老年高血壓患者可避免住院的影響因素研究

【摘要】背景目前對高血壓患者住院費用開展的研究較多，但少有學者基于大數據開展高血壓患者可避免住院的相關研究。目的了解廣東省老年高血壓患者可避免住院現狀，為我省緊密型醫共體整合優化醫療衛生資源提供參考。方法通過廣東省基層醫療衛生信息管理系統、廣東省全民健康信息平臺、住院病案首頁數據等集成獲取全省65歲及以上老年人健康信息及2022年住院信息，人均國內生產總值（GDP）、全科醫生、在職職工等數據來自《2022廣東省衛生健康統計年鑒》《廣東統計年鑒 2022年》，以地市為單位將統計年鑒的數據匹配到個案中。采用Logistic回歸分析探討老年高血壓患者可避免住院的影響因素。結果廣東省老年高血壓患者可避免住院率為 8.76% ，老年女性高血壓患者可避免住院發生的可能性較男性更大［OR（ 95%CI）=1.231 （1.217＼～1.246）]，65＼～69歲、70＼～74歲、75＼～79歲、80＼～84歲的高血壓患者可避免住院的可能性分別是90歲老年高血壓患者的2.044倍[ OR （ 95%CI ） =2.044 （1.981＼～2.109）]、1.640倍［OR（ 95%CI ） =1.640 （1.590＼～1.693）]、1.288倍[OR（ 95%CI ）） =1.288 （1.248＼～1.329）]、1.110倍[OR（ 95%CI ） =1.110 （1.073＼～1.147）」，人均GDP在10萬元及以上的高血壓患者可避免住院發生的可能性是人均GDP低于10萬元的1.314倍［OR（ 95%CI ） =1.314 （1.278＼～1.350）]，全科醫生數 ?4 人/萬人口時高血壓患者可避免住院的可能性是低于4人/萬人口的1.039倍「OR（ 95%CI ） =1.039 （1.105＼～1.063）」；二、三級醫院擁有量 ?0.20 人/萬人口時，高血壓患者可避免住院發生的可能性將降低 40.60% [ OR （ 95%CI ） =0.594 （0.570＼～0.619）]；二、三級醫院就診人次數 ?3 人次時，高血壓患者可避免住院的可能性是二、三級醫院人均就診人次數 ^lt;3 人次的1.047倍[OR（ 95%CI ） =1.047 （1.021＼～1.074）」；當基層機構人均就診人次數 ?3 人次時，高血壓患者可避免住院的可能性是人均就診人次數 lt;3 人次的1.229倍［OR（ 95%CI ） =1.229 （1.191＼～1.268）」。結論性別、年齡等為老年高血壓患者可避免住院的影響因素。人均GDP水平越高、就診次數越多、全科醫生數量越多，可避免住院發生的可能性增大。

【關鍵詞】高血壓；老年人；可避免住院；影響因素分析；廣東省【中圖分類號】 R 544.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0252

【Abstract】BackgroundWhilemanystudies have focused onthe hospitalization costs ofhypertensive patients， fewhaveexaminedavoidable hospitalizationinhypertensivepatientsusingbigdata.ObjectiveThis studyaims toassessthe prevalence ofavoidable hospitalizationamong elderly hypertensivepatients inGuangdong Province，providing insights forthe integrationandoptimizationof healthcareresources inthe province's medicalcommunities.MethodsHealthdataforelderly individualsinGuangdongandhospitalizationrecords from2O22 wereintegratedusing theGuangdong ProvincePrimary Healthcare Information Management System，the Guangdong Province Universal Health Information Platform，and inpatientcase data. Influencing factorssuchas thenumberof general practitioners（GPs）per10OOpopulationandthe numberofvisits toprimary healthcarinstitutionswereobtaiedfromthe2O22GuangdongProvincialHealthStatisticsYearbook.ALogisticregressionmodel was usedtoanalyze thefactors contributing to avoidable hospitalization.ResultsTherateof avoidable hospitalizationamong elderlyhypertensivepatientsinGuangdongProvinceas8.76%.Thelikelioodofavoidablehospitalzationwassignificantlyhigher in females[OR（95%CI）=1.231（1.217-1.246）]compared to males.Using 90 yearsandolder asareference，hypertensive patients aged 65-69，70-74，75-79，and 80-84 years were 2.044[OR（95%CI）=2.044（1.981-2.109）]，and 1.640 timesmorelikely toavoidtheoccurrenceofhospitalizationthanolderhypertensivepatientsaged9Oyearsandolder，respectively [OR（95%CI）=1.640（1.590-1.693）]，1.288times[OR（95%CI）=1.288（1.248-1.329）]，and1.110 times[OR （95%CI） ≡ 1.110（1.073-1.147）]. Using a GDP per capita of lessthan 100 00O yuan as a reference，hypertensive patients withaGDPpercapitaofOoOyuanandabove were1.314timesmorelikelytohaveanavoidableincidenceof hospitalization thanthose withaGDPpercapitaoflessthan100000 yuan[OR（95%CI）=1.314（1.278-1.350）].When the numberof GPs was ?4 per10 00O population，hypertensive patients were1.O39 times more likely to haveavoidable hospitalization compared to thosein areas with fewerthan 4 GPs per 10000 population[OR（95%CI）=1.039（1.105-1.063）].The probabilityof avoidablehospitalizationdecreasedby40.6O%whenthenumberofsecondaryandtertiaryhospitalsper1OOopopulationwasless than 0.20[ OR （ 95%CI ）=0.594（O.57O-O.619）].Finally，compared to areas with fewer than 3 visits per capita to secondary and tertiary hospitals or grassroots institutions，those with ?3 visitsper capita had a1.O47 timeshigher probability ofavoidable hospitalization in secondaryand tertiary hospitals[OR（95%CI）=1.047（1.021-1.074）]，anda1.229 times higher probability in grasroots institutions[OR（95%CI）=1.229（1.191-1.268）].ConclusionGenderand age are significant factorsinfluencingavoidable hospitalization inelderlyhypertensive patients.Higher GDPpercapita，greatervisitfrequency， andmoreGPswere associatedwithincreasedlikelihoodofavoidablehospitalization，whilethenumberofsecondaryandtertiary hospitals did not contribute to this risk.

【Key words】 Hypertension；Aged；Avoidable hospitalization；Root cause analysis；Guangdong province

高血壓是最常見的慢性疾病，已被WHO確定為心腦血管疾病死亡的主要原因[1]。中國 ?60 歲老年人高血壓患病率為 58.3%^[2] ，張海波等[3]報道老年高血壓患者住院費用從2017年的1.15萬元增加到2020年的1.41萬元。可見高血壓的治療導致了醫療和社會資源的大量消耗。高血壓被公認為可避免住院的疾病，2020年我國高血壓可避免住院費用為297.89億元，主要發生于60歲以上人群[4]。及時有效的初級衛生保健可以預防高血壓在內的許多慢性病并發癥的發生，降低急性發作的風險，并防止住院[5]。目前，關于高血壓患者住院費用開展的研究較多，但少有學者基于大數據開展高血壓患者可避免住院率的相關研究。為了解廣東省老年高血壓患者的可避免住院情況，為廣東省緊密型醫共體整合優化醫療衛生資源、開展可避免住院疾病相關研究提供依據，特開展本次研究。

資料與方法

1.1 資料來源

通過廣東省基層醫療衛生信息管理系統、廣東省全民健康信息平臺、住院病案首頁收集數據，使用Oracle數據庫將收集的數據導人數據庫，以廣東省公安人口數據庫為基礎，其他數據使用身份證匹配的方式做人群標記，通過身份證號精確匹配以關聯不同的數據集，輸出以身份證號為關鍵字段的全省65歲及以上老年人健康信息及2022年住院信息，包含姓名、性別、身份證號、家庭住址、手機號，因冠心病、腦卒中、高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）、腫瘤、免疫功能缺陷性疾病、失能、透析、放化療等住院記錄。人均國內生產總值（GDP）、全科醫生、在職職工等數據來自《2022廣東省衛生健康統計年鑒》［6]《廣東統計年鑒2022年》［7］，以地市為單位將統計年

鑒的數據匹配到個案中。

1.2研究內容及指標定義

本研究的主要內容為2022年65歲及以上高血壓患者可避免住院率。由于住院病案首頁匯總表中缺少患者入院指征，無法采用經濟合作與發展組織（OECD）定義的可避免人院標準。基于數據的可得性及參考國內外相關文獻[5，8]，本研究將高血壓可避免住院定義為高血壓患者，無冠心病、腦卒中并發癥且未合并糖尿病、慢性腎病、慢阻肺、腫瘤等任意一種疾病。根據中國衛生統計年鑒關于居民住院率的統計方法[9]，高血壓可避免住院率為可避免住院的人次數與調查人口數之比。

1.3資料整理

本研究僅保留年齡65＼～94歲的患者，刪除死亡標識“不詳”樣本、刪除家庭住址與住院地點不一致數據。基于疾病診斷名稱，篩選出院診斷為高血壓的患者（ICD-10編碼：I10-I15）。共篩選出6200349名65歲及以上老年人，其中2022年出院診斷含有高血壓的老年人715909例。根據本研究定義，篩選出的可避免住院高血壓患者543044例。基層機構地理可及性（ km² ），地市二、三級醫院數量擁有量（萬人口），人均GDP等指標的分組情況，依據本研究資料所呈現結果確定2＼～4個分類；全科醫生擁有量（萬人口）根據《國家衛生健康委基層司關于開展2022年基層衛生健康發展主要指標評價工作的通知》中，每萬人口全科醫生數量理想值為 ?4 人分為 lt;4 人組和 ?4 人組；診療人次數根據2022年廣東省衛生統計年鑒基層門急診人次為2.99，分為 ^lt;3 人次組和 ?3 人次組。本研究通過廣東省疾病預防控制中心醫學科研倫理審查委員會審查。

1.4 統計學方法

使用R4.3.0軟件進行數據清理和分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用 χ² 檢驗，多組間組內比較使用Bonferroni法。非正態分布的計量資料以 M （QR）表示。對有序多分類資料采用Cochran-Armitage趨勢檢驗。使用多因素Logistic回歸分析研究可避免住院的影響因素。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1調查對象基本情況

2022年，廣東省65歲及以上老年人住院病案首頁診斷為高血壓（ICD-10編碼I10-I15）的有715909例，中位年齡73（10）歲。男314412例，占 43.92% 65＼～69歲老年人217810例，占 30.42% ；地域分布中，珠三角老年人618055例，占 86.33% 。高血壓可避免住院543044例，可避免住院率 8.76% ，高血壓可避免住院占高血壓總住院的比例為 75.85% 。不同性別、地區、年齡、地市人均GDP、醫院地理可及性、地市全科醫生擁有量、地市二三級醫院數量擁有量、人均二三級醫院就診次數老年人高血壓可避免住院率比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；不同基層機構地理可及性、人均基層機構就診次數老年人高血壓可避免住院率比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2老年高血壓可避免住院影響因素的Logistic回歸分析

以是否可避免住院（賦值：是 ⁼¹ ，否 =0 ）作為因變量，單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行Logistic回歸分析。將相關系數 ?0.7 且統計檢驗有意義的指標進行刪減，最終納入Logistic回歸方程的變量為性別，年齡，人均GDP，全科醫生數，二、三級醫院數量，二、三級醫院就診人次數等。單因素分析中基層就診人次數無統計學意義，但實際工作中基層就診人次數和高血壓住院相關，故將其也納入多因素Logistic回歸分析。

老年女性高血壓患者[OR（ 95%CI ） =1.231 （1.217＼～1.246）]可避免住院發生的可能性較男性更大，65＼～69歲、70＼～74歲、75＼～79歲、80＼～84歲的高血壓患者可避免住院的可能性分別是90歲老年高血壓患者的2.044倍[OR（ 95%CI ） =2.044 （1.981＼～2.109）]、1.640倍OR（ 95%CI ） =1.640 （1.590＼～1.693）]、1.288倍[OR（ 95%CI ）） _=1.288 （1.248＼～1.329）]、1.110倍[OR（ 95%CI ）=1.110 （1.073＼～1.147）]，人均GDP在10萬元及以上的高血壓患者可避免住院發生的可能性是人均GDP低于10萬元的1.314倍 （1.278＼～1.350）];全科醫生數 ?4 人／萬人口時高血壓患者可避免住院的可能性是低于4人/萬人口的1.039倍［OR（ 95%CI ）=1.039 （1.105＼～1.063）]；二、三級醫院擁有量 ?0.20 人／萬人口時，高血壓患者可避免住院發生的可能性將降低 40.60% [ OR （ 95%CI ） =0.594 （0.570＼～0.619）];二、三級醫院就診人次數 ?3 人次時，高血壓患者可避免住院的可能性是二、三級醫院人均就診人次數 ^lt;3 人次的1.047倍［OR（ 95%CI ） =1.047 （1.021＼～1.074）]；當基層機構人均就診人次數 ?3 人次時，高血壓患者可避免住院的可能性是人均就診人次數 ^lt;3 人次的1.229倍［OR（ 95%CI ） τ=1.229 （1.191＼～1.268）]，見表2。

3討論

3.1 可避免住院

可避免住院疾病是指在及時有效的初級衛生保健和疾病管理情況下，原本可以避免利用住院服務的疾病[10-12]。本研究首次使用廣東省 2022年住院病案首頁數據及全省基層醫療衛生信息管理系統的大數據開展老年高血壓患者可避免住院分析，是省級層面利用健康檔案、住院病案大數據進行數據挖掘、數據分析的一次有意義的嘗試工作。

結果顯示，我省老年高血壓患者可避免住院率為 8.76% ，65＼～74歲老年高血壓可避免住院率為 8.17% （ 327947/4014513 ），遠高于加拿大65＼～74歲無并發癥高血壓住院率 3.6%o^[5] 。奧地利 2013年慢性病可避免住院率為 7% [13]，美國 2011年 Medicare 參保者平均可避免住院率為 7.16%^[14] 。本研究中只包含了高血壓，其可避免住院率已超過 8% ，若納入其他慢性病病種，可避免住院率可能會更高。國內相關研究顯示，我國高血壓、慢阻肺、充血性心力衰竭3種慢性病的可避免疾病住院率為 13.01%^[8] ，慢性病可避免住院發生率較高，每9個住院患者中約1個可以避免入院，每100元住院花費中近9元本可以節省[15]。綜合上述研究結果，我省高血壓可避免住院問題需要引起足夠的重視，不合理住院產生了大量的醫療費用，造成醫療資源的嚴重浪費。

3.2性別及年齡影響可避免住院的發生

本研究結果顯示，老年女性高血壓患者可避免住院顯著高于男性，原因有待進一步調查。65＼～69歲老年高血壓患者可避免住院發生的可能性最高，提示對這一年齡段的老年高血壓患者要仔細甄別是否有必要住院。有研究觀察到家庭智慧醫療干預肺功能水平與傳統住院治療相當[16]。針對可避免住院的老年人，可建議他們使用可穿戴設備，由可穿戴設備收集人體各項生理指標，通過傳輸數據，對各項指標進行分析并生成警報，最后將信息反饋給患者及醫療保健的提供者[17]。一方面促進患者參與主動自我健康管理，另一方面醫護的參與增加了患者信心，直接增加了患者的正確自我管理行為，從而改善患者預后，降低醫療花費，且主要降低住院費用[18］。醫保基金、商業保險基金等應與時俱進，可從可避免的住院費用中為高血壓等慢病患者購買/報銷可穿戴設備，讓可穿戴設備助力健康管理。這是以健康為中心理念的轉變，將以前為治病買單的醫保基金，轉變為預防為主、投資健康的行為，是落實預防為主工作方針、以小錢辦大事的做法。將醫保資源從治療轉向預防，將會以更低的成本帶來更好的健康結果。此外，應組織專家制定符合中國國情的本土化可避免住院疾病指標，規范醫院判斷患者住院的指征，并通過績效考核等方式強化醫院規范執行住院指征，避免資源浪費。

3.3就診人次數及全科醫生數量影響可避免住院的發生

門診和住院之間存在正相關關系［19］。本研究也顯示了同樣的結果，即無論是二、三級醫院還是基層醫療衛生機構，就診次數 ?3 次較就診次數 lt;3 次，發生可避免住院的可能性增大。陳芮等「\"9]研究指出，城鄉居民醫保提高了中老年人的住院服務利用率，但存在過度利用住院服務的問題。加之增加住院患者依然是基層機構增加收入的主要來源，住院報銷比例高于門診的醫保政策，誘導過度住院服務利用[20]。全科醫生隊伍建設近年來受到極大關注，全科醫生數量持續增長。然而本研究顯示，每方人口全科醫生數量 ?4 人，發生高血壓可避免住院的可能性是每萬人口全科醫生數量 lt;4 人的1.039倍，全科醫生數量越多，發生可避免住院的可能性越大。這一結果與國外研究結果相反，國外研究結果為全科醫生數量與可避免住院數量存在顯著的負相關關系，每千居民的全科醫生增加一個標準差，就意味著可避免住院平均減少 8.7% [11]。相反的結果，是因為目前全科醫生隊伍以通過轉崗培訓“速成”的全科醫生占主體，雖然身份已轉為全科醫生，但并不具備全科醫生的理念，以治病為中心的單項思維沒有得到根本轉變，通過“治病”而從醫保獲得收入的固有機構運營模式沒有改變。在這種定式下，全科醫生越多，患者就診次數越多，可避免住院發生的可能性越大。可避免住院類疾病整體呈現出“患病人數多、經濟負擔大和可干預性強”的特征，及時有效的門診服務、健康管理和公共衛生干預，可以減少住院需求，促進我國分級診療的完善和良性運行。國家衛生健康委2024-05-23新聞發布會，介紹推廣“福建三明醫改經驗”，旨在推動緊密型醫共體建設全面推開。在醫共體內通過“結余留用”政策引導，將促進醫共體內各級醫療衛生機構控制可避免住院的發生，真正實現“結余留用”。全科醫生在高血壓等慢性病防控、控費等方面具有舉足輕重的地位。因此現階段，廣東省仍需在全科醫生隊伍建設中加大投入，為全科醫生全方位賦能，使其成為新質生產力，為居民提供公共衛生、基本醫療和健康管理相融合的服務，當好“健康守門人、醫保控費人”，讓全科醫生在管理慢性病方面，幫助患者獲得自我疾病管理技能以達到預期健康狀態，降低可避免住院率，體現自身價值和職業榮譽感。

3.4人均GDP是影響可避免住院的因素之一

本研究以人均GDP度量人均收人的情況[21]LOFQVIST等[2]、PAPPAS等［23]報道，中低收入地區的居民比最富裕地區的居民更有可能住院。其是從低收人人群缺乏及時、有效的衛生保健，導致潛在可避免的住院發生的角度來探討原因。本研究與陳婷［24]研究結果相似，人均GDP越高，可避免住院發生的可能性越大。趙小雙[25報道，人均GDP與糖尿病可避免住院呈正相關關系，人均GDP每增加 10% ，糖尿病可避免住院率約增加7.70人/10萬人。收入越高的人群住院率越高[26]，反映出高收入者更加關注健康，對醫療衛生服務的需求更大。提示在今后的工作中，應加強家庭醫生與居民的密切關系，關注低收人人群的健康狀況，為低收人人群及時提供預防保健服務，降低可避免住院疾病的發生。對高收入人群，通過提供優質的門診服務和健康教育，避免擠占醫療衛生資源。

3.5二、三級醫院數量影響可避免住院的發生

二、三級醫院數量超過0.2/萬人口，較二、三級醫院數量低于0.2/萬人口發生可避免住院的可能性降低40.60% 。2017年廣東省政府出臺《廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》，2018年在全國率先全省推開按病種分值付費改革工作，同年廣東省推動高水平醫院建設，省財政先后共投入215億元支持70家高水平醫院建設和高水平醫院跨區域聯動項目，已實現全省21個地市全覆蓋。按病種分值付費系數在二、三級醫院和基層醫療衛生機構不同，《進一步推動高水平醫院建設發展的實施方案》（粵府辦［2021]6號）要求按病種分值付費系數向高水平醫院重點學科創新技術傾斜。在政策引導下，盡管廣東省大醫院數量增加，但發生高血壓可避免住院的可能性降低了。

4小結

廣東省老年高血壓患者可避免住院率為 8.76% ，老年人高血壓單病種可避免住院率高于美國、奧地利等國家慢性病可避免住院率的總和。不合理住院造成的醫療資源的嚴重浪費，應給予足夠的重視。

本研究局限性：限于數據可得性，疾病分類僅基于ICD-10代碼，可能存在部分診斷編碼不準確的情況此外，集成數據時未獲取有關教育水平、醫保報銷類型等人口學信息。使用集成數據中的高血壓可避免住院作為因變量，匹配各地市的全科醫生數量、人均GDP等統計年鑒數據，精確度不夠。盡管存在局限性，本研究使用大數據揭示了廣東省老年高血壓患者可避免住院現狀，為醫保基金改革和確立我省可避免住院疾病清單的緊迫性提供了觀點，為醫共體內控費提供了思路。

作者貢獻：郝愛華、楊穎負責研究設計、實施、結果分析與解釋、論文撰寫與修訂，對文章負責；曾子瑩負責英文摘要翻譯；金愛瓊、唐玲玲、鄭梓壺、馬景泰、趙建國、曾韋霖、肖建鵬負責前期數據預處理、數量分析；聶輝負責協調數據收集。

本文無利益沖突。

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