CPTM及CBL在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓教學中的聯(lián)合應用

[摘要] 目的 探討臨床路徑教學法（clinical pathway teaching method，CPTM）聯(lián)合基于病例教學法（case-based learning，CBL）在綜合性醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓教學中的作用。方法 選取2021年3月至2023年8月在嘉興大學附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓基地參加住院醫(yī)師培訓的80名學員作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為教學試驗組（n=40）和對照組（n=40），教學試驗組采用CPTM聯(lián)合CBL教學模式，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。比較兩組學員的出科成績和形成性評價成績，并收集學員及患者滿意度數(shù)據(jù)進行比較。結(jié)果 教學試驗組的理論考試成績、形成性評價均優(yōu)于對照組（Plt;0.05），問卷調(diào)查結(jié)果顯示教學試驗組學員的滿意度評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論 CPTM聯(lián)合CBL教學模式可提升教學質(zhì)量，提高住院醫(yī)師培訓學員的滿意度。

[關鍵詞] 臨床路徑教學法；病例導入式教學法；兒科規(guī)范化培訓；教學質(zhì)量

[中圖分類號] G420" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.015

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，在醫(yī)學教育中有承前啟后的重要作用^[1]。兒科住院醫(yī)師培訓帶教工作近年來越來越受到重視，尤其在目前兒科醫(yī)生緊缺的大背景下。從學科特點來看，兒童年齡小、免疫力低，兒科疾病有較強的季節(jié)性，且起病急、變化快，醫(yī)患關系復雜^[2]。傳統(tǒng)的教學方法目標性不強，學員參與度差，積極性不高，存在教學難點，這都要求臨床教師改進教學方法，有效培養(yǎng)學員的崗位勝任力，幫助學員順利完成培訓^[3]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是一組由醫(yī)院的專業(yè)人員以循證醫(yī)學和臨床指南為指導設計的針對某一疾病的標準化治療模式，旨在幫助疾病治療和管理，促進康復，降低成本。將CP理念引入臨床教學的臨床路徑教學法（clinical pathway teaching method，CPTM）可更好地將理論知識融入臨床實踐^[4]。基于病例教學法（case-based learning，CBL）早已被國內(nèi)眾多醫(yī)學院校的本科教育廣泛使用^[5]。CPTM聯(lián)合CBL應用于兒科住院醫(yī)師培訓教學的報道較少。本研究旨在探討CPTM聯(lián)合CBL應用于住院醫(yī)師培訓教學的效果。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2021年3月至2023年8月在嘉興大學附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓基地進行規(guī)范化培訓的80名住院醫(yī)師為研究對象。納入標準：①在嘉興大學附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院培訓基地參加規(guī)范化培訓的學員，含兒科專業(yè)基地及全科專業(yè)基地學員；②學歷均為本科；③參與本次教改周期為2個月；④兒科學員選擇兒童呼吸、兒科消化、兒童神經(jīng)亞專科輪轉(zhuǎn)時間，全科學員為整個兒科輪轉(zhuǎn)周期。選擇的課程內(nèi)容為嘉興大學附屬醫(yī)院/嘉興市第一醫(yī)院制定并實行CP治療方案的社區(qū)獲得性肺炎、輪狀病毒性腸炎、手足口病普通型等疾病。排除標準：①入科考核不合格者；②拒絕參加研究者。采用隨機數(shù)字表法將所有學員分為教學試驗組（n=40）和對照組（n=40），兩組學員的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。

1.2 "研究方法

對照組學員由帶教老師采用多媒體教學進行理論授課，結(jié)合典型病例提出問題，學員討論后總結(jié)出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療計劃，并進行相應的臨床技能操作訓練，帶教老師給予點評反饋。教學試驗組學員由帶教老師帶到患兒床旁進行問診、體檢，并提供輔助檢查、實驗室檢查等；學員圍繞病例開展討論，提出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療計劃。帶教老師根據(jù)學員培訓大綱，結(jié)合病例再進行相關知識系統(tǒng)講解及臨床技能操作訓練。學員根據(jù)反饋再次進行討論、分析，并最終得出結(jié)論。

1.3 "效果評價

根據(jù)住院醫(yī)師培訓大綱要求出科時進行理論知識考試及技能考核，考試內(nèi)容包括疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則、對應的臨床指南及相關的基礎醫(yī)學知識。技能考核內(nèi)容為臨床實踐技能，包括體格檢查和操作技能（如常用的穿刺、插管等操作）。理論考試題型為標準化選擇題，有A型題、B型題和病例分析題，滿分100分。本研究選擇筆試成績進行對比分析。臨床能力評定因技能考核打分更易受到考官主觀影響，故未選擇技能考核成績，而選擇較為客觀的迷你臨床演練評估方案進行形成性評價，共包含7個方面，分別為醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關懷、組織效能、整體評價，標準為3等級、9分制。1～3分為低于預期，4～6分為達到預期，7～9分為高于預期。本研究選擇醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、整體評價4個方面進行比較。

1.4 "滿意度調(diào)查

教學結(jié)束后，對所有入選的學員進行滿意度問卷調(diào)查：采用Likert 5級評分法進行評估，即非常不同意（1分）、不同意（2分）、中立（3分）、同意（4分）和非常同意（5分）。患者滿意度調(diào)查在出科時進行，由患者家屬完成，包含7個問題，分別計為0～5分，滿分35分。

1.5 "統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，組間比較用t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組學員的成績比較

教學試驗組學員的理論知識考試出科成績?yōu)椋?7.85±6.08）分，對照組為（82.18±10.06）分，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01）；形成性評價結(jié)果顯示教學試驗組學員在醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、整體表現(xiàn)4個維度的得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01）。見表1。

2.2 "兩組學員及患者滿意度比較

教學滿意度方面，教學試驗組學員的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.01）；患者滿意度方面，兩組學員的得分差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

3 "討論

住院醫(yī)師培訓傳統(tǒng)教學模式注重教師的講授，以教師為中心，學員被動接受，這種教學模式的優(yōu)點是可同時教授較多學員，學員在短時間內(nèi)能掌握較多新的知識內(nèi)容^[6]；但對學員的自主學習積極性、獨立思考問題能力、文獻檢索及團隊合作能力等的培養(yǎng)較少，學員的主觀能動性得不到充分發(fā)揮。教學過程包含同時進行教與學兩方面，互動是其中非常重要的一環(huán)^[7]。CBL教學模式是一種案例式教學方法^[8]。具體應用于臨床醫(yī)學教學時，學員先接觸典型病例，再進行系統(tǒng)學習，有助于理論和實踐相結(jié)合，加速對知識的理解。在CBL模式中，學員是主體，需要自主進行分析或決策，教師發(fā)揮指導作用，由學員先自主對教學內(nèi)容進行總結(jié)，教師再補充、點評，這就有效調(diào)動學員的主動性和積極性，激發(fā)臨床興趣，優(yōu)化教學方式，可獲得更好的教學效果^[9-10]。

兒科醫(yī)學教學有著與內(nèi)外科不同的特點。兒童生長發(fā)育期有其自身特點，兒科學涉及內(nèi)容多、范圍廣，學員掌握有較大難點^[11]。同時綜合性醫(yī)院兒科基地有規(guī)模小、亞專科分布不均等問題^[12]。通過教學使學員盡快提高臨床能力是住院醫(yī)師培訓的重要目的，CPTM通過運用CP理念組織臨床教學，將教學過程規(guī)范化、標準化，對重點教學內(nèi)容進行強化，幫助學員在有限的時間內(nèi)掌握教學重點，提高學員綜合分析解決臨床問題的能力。

這兩種教學方法各有其優(yōu)勢，但CBL的教學效果受病例、學員能力及教師教學水平等因素的影響和制約，且存在知識點碎片化的缺點^[13]；CPTM在制定過程中因限定疾病種類，無法涵蓋全部教學內(nèi)容，且綜合性醫(yī)院的兒科專業(yè)基地在總床位數(shù)、亞專科病種等方面均不如兒童專科醫(yī)院豐富^[14]。故本研究嘗試將這兩種教學法聯(lián)合應用于住院醫(yī)師培訓臨床教學。教師根據(jù)住院醫(yī)師培訓教學大綱要求篩選出典型案例，把相關CP表單發(fā)給學員進行課前準備和分組討論，并在課堂上交流討論結(jié)果，教師再進行總結(jié)。將CPTM嵌入CBL的模式可讓學員更主動有效地處理教學內(nèi)容，通過獨立的思考及相互交流，更流暢地總結(jié)出治療方案，解決臨床問題，加深對理論知識的理解，激發(fā)學員的學習熱情，培養(yǎng)臨床思維能力，也相應提高對教學的滿意度，教學效果得到改善。兩種教學法聯(lián)合應用也更適合臨床教師自身的工作特點，可激發(fā)教師的學習興趣，實現(xiàn)教學相長，提高帶教能力，也有益于對教學質(zhì)量的提高。

單純的CBL教學模式在活躍課堂氣氛的同時，如教師不加以適當引導，可造成學員的討論拘泥于當前案例，對理解學習內(nèi)容的整體知識體系缺乏系統(tǒng)性和完整性。如果在討論過程中學員分組討論時間過多，可能出現(xiàn)個別學員參與討論不積極甚至全程不參與，同時若學員對教學目標不明確還會出現(xiàn)討論方向偏離教學內(nèi)容和教學目標的情況^[15]。所以兩種教學模式聯(lián)合應用時，需要教師深刻領會教學法的精髓和實質(zhì)，在課前進行充分教學準備，制定好教學目標，精心選擇教學內(nèi)容、討論案例并設置一定的問題列表。這對教師的專業(yè)知識、帶教能力和綜合素養(yǎng)等均提出較高的要求，在具體開展教學活動過程中要有較強的把控討論局面、引導學員討論、啟發(fā)學員思維及糾正錯誤的能力，這也需進行一定的培訓^[16]。

住院醫(yī)師培訓效果評估是書面考試成績結(jié)合臨床實踐表現(xiàn)的綜合評價^[17]。本研究教學試驗組學員在理論考試成績、形成性評價表現(xiàn)均優(yōu)于對照組，問卷調(diào)查結(jié)果顯示教學試驗組學員的滿意度評價均優(yōu)于對照組，提示CPTM聯(lián)合CBL對提升教學質(zhì)量是有幫助的，還可提高學員的學習興趣，提升學員對教學過程的滿意度，應用效果較好。但本研究存在一定不足：①作為綜合性醫(yī)院，學員相比專科醫(yī)院數(shù)量較少，參與本研究的人數(shù)有限，目前參與樣本量不大。②學員滿意度調(diào)查通過問卷調(diào)查打分方式進行，評價方式較單一；③患者家屬及體驗度不同，對此類打分大多賦分偏高，區(qū)分度不足。綜上，CPTM和CBL兩種教學模式各有優(yōu)點，CPTM與CBL教學模式聯(lián)合應用可發(fā)揮教學優(yōu)勢疊加作用，可有效提升住院醫(yī)師培訓教學質(zhì)量，提高住院醫(yī)師培訓學員滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–20）

（修回日期：2025–04–28）

基金項目：嘉興市第一醫(yī)院教學改革研究項目（2021-JG-05）；浙江省教育廳一般科研項目（Y202352194）

通信作者：毛順峰，電子信箱：709750822@qq.com