不同鈍性分離擴(kuò)皮法在PICC置管中應(yīng)用效果的網(wǎng)狀Meta分析

Application effects of different blunt separation in PICC：a network Meta-analysis

LIU Jiahong，YANG Hong， ZHANG Jing，WANG Wenjuan，QIN Yuju

;henzhen Nanshan People'sHospital，Guangdong 518o52 China

Corresponding Author LIU Jiahong，E-mail： 568529450@qq.com

AbstractObjectie：Toevaluatetheaplicationefectofdiferentbluntseparationinperipherall insertedcentralcathete（PICC）bya networkmeta-aass.MetdsRadoedontrolldtrialsonCCinsertiousigtbluntseparatioeeetriedfrottabasef CNKI，Wanangataiaeicalieratureatabase，ubed，base，Webfiee，ndechaneLl timefromdatabaseestablishmenttoSeptember1，023.RevMan5.4wasusedforliteraturequalityevaluationAndStata17.Owasused fornetworkmeta-analysis.Results：Atotalof18literaturesourceswereincluded，involving7indsofbluntseparation.Therultsof the network Meta-analysis showed that there were statistically significant differences（all Plt;0.05 in terms ofbleedingvolume at 24 hours postcatheterizationandpuncturesiteleakagebetweentheblindpucturenedleseathandthecathetersheathasemblyforsidilation andtheinsertiosheathershathexpasionomparedtoonvetioalbladexpasionetods.Coclusios：Bluntseparaioodtain advantagesoverconventioalbladeexpansionmethodsinPICCinsertio.However，thetialbluntseparationrequiredfurthraidation through clinical trials.

Keywordsblunt separation;peripherally inserted central catheter，PICC; network meta-analysis

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）因操作安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、適用范圍廣、穿刺成功率高、可由護(hù)士操作完成等優(yōu)點(diǎn)在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1-3]。超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)（modifiedseldinger technique，MST）為PICC置管常規(guī)方法之一[4]。應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)置管時(shí)需擴(kuò)皮，傳統(tǒng)刀片擴(kuò)皮的方法易損傷皮下淋巴管，引起穿刺點(diǎn)滲血滲液。鈍性分離擴(kuò)皮法與傳統(tǒng)刀片擴(kuò)皮相比，可減少PICC穿刺點(diǎn)滲血滲液、7d內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)頻次、住院費(fèi)用等5，但不同鈍性分離擴(kuò)皮法在PICC置管中的效果排序不明確，不利于置管人員選擇最優(yōu)的鈍性分離擴(kuò)皮法。本研究擬通過(guò)網(wǎng)狀Meta分析方法對(duì)不同鈍性分離擴(kuò)皮法在PICC置管中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較并排序，以期尋找最佳鈍性分離擴(kuò)皮法，提高置管成功率，減少置管并發(fā)癥發(fā)生。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、WebofScience、theCochraneLibrary數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023年9月1日。中文檢索詞：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管/鈍性分離/擴(kuò)皮送鞘/微血管鞘技術(shù)。英文檢索詞：catheterization，central venous/central venouscatheters/catheterization，peripheral*/ peripherally insertedcentral catheter/PICC/peripheral venous catheterizations/skin expansion/blunt separation/insertion method。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并補(bǔ)充檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2研究對(duì)象：使用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置人PICC的病人，年齡gt;18歲；3）干預(yù)措施：鈍性分離擴(kuò)皮法或傳統(tǒng)刀片擴(kuò)皮；4）結(jié)局指標(biāo)：一次送鞘成功率、置管后 24h 出血情況、穿刺點(diǎn)滲液、置管7d維護(hù)次數(shù)；5）語(yǔ)種：來(lái)源于核心數(shù)據(jù)庫(kù)[北大核心、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)（CSCD）、中文社會(huì)科學(xué)引文索引（CSSCI、中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊的中文文獻(xiàn)及英文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）鈍性分離擴(kuò)皮法描述不詳細(xì)；2）不能獲取全文或無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)；3）評(píng)論、回顧性研究、觀察性研究、致編輯的信、會(huì)議摘要或?qū)W位論文；4）重復(fù)發(fā)表。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取

文獻(xiàn)去重后，由2名評(píng)價(jià)員依據(jù)研究目的與納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，再對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后復(fù)篩。如遇分歧，則與第3名研究員協(xié)商。資料提取內(nèi)容包括文獻(xiàn)第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、年齡、擴(kuò)皮方法、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane手冊(cè)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.4軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Stata17.0軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖并進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，對(duì)納入研究中的干預(yù)措施進(jìn)行直接證據(jù)或間接證據(jù)比較。二分類變量采用比值比（OR）及 95% 置信區(qū)間（CI表示，連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）及 95%CI 表示。網(wǎng)狀關(guān)系存在閉環(huán)時(shí)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)， Pgt;0.05 說(shuō)明不一致性模型不顯著，使用一致模型進(jìn)行分析，反之使用不一致模型。計(jì)算各擴(kuò)皮送鞘法的累積排序概率圖下面積（the surface under the cumulative rankingcurve，SUCRA），SUCRA值越大表示該擴(kuò)皮法效果越好。納入研究 ?9 篇時(shí)，使用比較-校正漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱表明發(fā)表偏倚可能性較小。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)216篇，使用NoteExpress軟件剔重后剩余文獻(xiàn)121篇，閱讀題目和摘要后排除文獻(xiàn)79篇，進(jìn)一步閱讀全文排除文獻(xiàn)24篇，最終納入文獻(xiàn)18篇[7-24]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入的18項(xiàng)[7-24]研究中，3臂研究3項(xiàng)[18-19，23]，2臂研究15項(xiàng)[7-17，20-224];涉及常規(guī)刀片擴(kuò)皮法（A）和7種鈍性分離擴(kuò)皮法[插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（B）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮（C）小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（D）、專用擴(kuò)皮鞘微創(chuàng)擴(kuò)皮（E）小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮（F）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮后再使用插管鞘擴(kuò)皮（G）、14號(hào)套管針擴(kuò)皮（H）」。納人研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，16篇文獻(xiàn)[7-10，12-15，17-24]報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法，10篇文獻(xiàn)[-10，12.14，18-19，21-2]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，4篇文獻(xiàn)[7，13.15，17]根據(jù)置管時(shí)間進(jìn)行隨機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)2使用拋硬幣法分組，1篇文獻(xiàn)[24使用區(qū)組隨機(jī)化法；1篇文獻(xiàn)[10對(duì)盲法進(jìn)行了具體描述，其余文獻(xiàn)未報(bào)告盲法。具體評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4不同鈍性分離擴(kuò)皮法的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1一次送鞘成功率

13篇文獻(xiàn)[10.12-14，16-24]報(bào)告了一次送鞘成功率，涉及7種擴(kuò)皮法，形成3個(gè)閉環(huán)，見(jiàn)圖3。不一致性結(jié)果顯示Pgt;0.05 ，故使用一致性模型進(jìn)行分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各種擴(kuò)皮法相互比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05） ，見(jiàn)圖4。SUCRA值排序由高到低依次為：專用擴(kuò)皮鞘微創(chuàng)擴(kuò)皮（ 78.9% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮后再使用插管鞘擴(kuò)皮（ 60.2% ）小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮 （57.7% 、小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮（ 55.6% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮（ 49.4% ）、常規(guī)刀片擴(kuò)皮法 34.0% ）、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（ 14.3% ，見(jiàn)圖5。

2.4.2 置管后 24h 出血情況

12 篇文獻(xiàn)[7，9-12.15-19，21.24]報(bào)告了置管后 24h 出血情況，本研究以少量出血為正性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共涉及6種擴(kuò)皮法，形成3個(gè)閉環(huán)，見(jiàn)圖6。不一致性結(jié)果顯示 Pgt;0.05 ，使用一致性模型進(jìn)行分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴(kuò)皮法相比，盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮 [2.99，95%CI（0.70，5.28）] 插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮 [2.77，95%CI（0.61，4.93） ]可以更好地減少置管后 24h 出血量，見(jiàn)圖7。SUCRA值由高到低依次為：盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮1 70.1% ）、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（ 65.0% ）、小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（ 57.6% ）、14號(hào)套管針擴(kuò)皮（ 55.2% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮后再使用插管鞘擴(kuò)皮（ 40.4% ）、常規(guī)刀片擴(kuò)皮法（ 11.7% ，見(jiàn)圖8。

2.4.3 穿刺點(diǎn)滲液

7篇文獻(xiàn)[9-13.20-21]報(bào)告了穿刺點(diǎn)滲液情況，涉及4種擴(kuò)皮法，各研究間未形成閉環(huán)，無(wú)須進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴(kuò)皮法相比，插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮 [-1.89，95%CI（-3.06，-0.73）]， 盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮 [-1.44，95%CI （-2.61，-0.26） ]可減少穿刺點(diǎn)滲液，見(jiàn)圖9。SUCRA值由大到小依次為：插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（ 78.2% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮（ 59.3% ）、專用擴(kuò)皮鞘微創(chuàng)擴(kuò)皮（ 58.9% ）、常規(guī)刀片擴(kuò)皮法（ 3.7% ），見(jiàn)圖10。

2.4.4置管7d維護(hù)次數(shù)

8篇文獻(xiàn)[8-9，13-15.17-18.23]報(bào)告了置管7d維護(hù)次數(shù)，涉及6種擴(kuò)皮法，形成3個(gè)閉環(huán)，見(jiàn)圖11。不一致性結(jié)果顯示 Pgt;0.05 ，故使用一致性模型進(jìn)行分析。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各種擴(kuò)皮法相互比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），見(jiàn)圖12。SUCRA值由大到小依次為：小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮1 73.5% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮（ 69.4% ）、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮后再使用插管鞘擴(kuò)皮（ 64.9% 、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮 （40.4% ）、小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮（ 35.5% ）、常規(guī)刀片擴(kuò)皮法 16.3% ，見(jiàn)圖13。

2.5 發(fā)表偏倚

納入研究中，以一次送鞘成功率為結(jié)局指標(biāo)的比較-校正漏斗圖基本對(duì)稱，只有1個(gè)點(diǎn)位于漏斗圖外側(cè)，說(shuō)明發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小，見(jiàn)圖14；以置管后 24h 出血情況為結(jié)局指標(biāo)的比較-校正漏斗圖有多個(gè)點(diǎn)在漏斗圖外側(cè)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大，見(jiàn)圖15。

3討論

3.1各擴(kuò)皮法一次送鞘成功率比較

PICC置管時(shí)擴(kuò)皮的目的是要穿過(guò)表皮層和少許真皮層，形成一個(gè)通道，以便導(dǎo)管鞘能夠順利沿著導(dǎo)絲進(jìn)入血管[25]。擴(kuò)皮后將導(dǎo)管鞘組件一次性送入血管視為一次送鞘成功。本研究比較了不同擴(kuò)皮法對(duì)PICC置管一次送鞘成功率的影響，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，各鈍性分離擴(kuò)皮法在提高一次送鞘成功率方面與常規(guī)刀片擴(kuò)皮法差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Pgt;0.05 ，與莫廣菊等5的研究結(jié)論一致；各鈍性分離擴(kuò)皮法在提高一次送鞘成功率方面差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。SUCRA值排序結(jié)果顯示，專用擴(kuò)皮鞘微創(chuàng)擴(kuò)皮的SUCRA值最高，這可能是因?yàn)閷Ｓ脭U(kuò)皮鞘的一級(jí)和二級(jí)擴(kuò)皮鞘分別與穿刺針、插管鞘無(wú)縫套接，利用皮膚彈性能暫時(shí)擴(kuò)張穿刺點(diǎn)內(nèi)徑，使其與插管鞘相匹配，穿刺阻力降低，有利于避免擴(kuò)皮不到位導(dǎo)致的送鞘困難[20]。但我國(guó)關(guān)于專用擴(kuò)皮鞘的研究較少，且樣本量較小，需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 各擴(kuò)皮法置管后 24h 出血情況比較

穿刺點(diǎn)出血是PICC置管早期并發(fā)癥之一[26]，發(fā)生率為 24.7%^[27] 。PICC穿刺點(diǎn)出血可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)和非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)，影響治療進(jìn)程，加重病人痛苦和維護(hù)成本[28]。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴(kuò)皮法相比，盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮可以更好地減少置管后 24h 出血量。常規(guī)刀片擴(kuò)皮法的擴(kuò)皮角度、范圍和深度難以把控，一次擴(kuò)皮不到位進(jìn)行的二次擴(kuò)皮或一次擴(kuò)皮過(guò)度均會(huì)造成出血量增多。鈍性分離擴(kuò)皮法利用皮膚彈性，順皮紋方向?qū)Υ┐厅c(diǎn)予以擴(kuò)張，可減少手術(shù)刀片對(duì)皮膚及皮下組織的損傷，出血相對(duì)較少。在不同鈍性分離擴(kuò)皮法中，盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮出血量較少，這可能是因?yàn)榕c導(dǎo)管鞘完全送人血管相比，導(dǎo)管鞘部分送人血管可有效減少穿刺點(diǎn)出血量[29]。盲穿針外鞘長(zhǎng) 3.2cm ，較可撕裂鞘 5.1cm 短，且盲穿針外鞘柔軟，送入時(shí)對(duì)血管的摩擦阻力較小，與擴(kuò)張器組裝后貼合性較好，可一次直接旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，將血管的損傷程度最小化[17]。

3.3各擴(kuò)皮法穿刺點(diǎn)滲液比較

PICC置管后穿刺點(diǎn)滲液的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中置管穿刺因素為重要因素[30]。超聲引導(dǎo)下結(jié)合賽丁格技術(shù)行PICC置管時(shí)，穿刺針、血管鞘和導(dǎo)管必須在皮下行走較長(zhǎng)一段距離[31]，常規(guī)刀片擴(kuò)皮法常由于擴(kuò)皮切口過(guò)大使導(dǎo)管和周圍組織存在間隙；橫向擴(kuò)皮時(shí)刀尖與淋巴管垂直，極易損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴液或組織液滲出，滲液發(fā)生率增高。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)刀片擴(kuò)皮法相比，插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮可減少穿刺點(diǎn)滲液。鈍性分離擴(kuò)皮法減少了局部皮下組織損傷，滲液發(fā)生率下降，使用插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮的病人滲液發(fā)生率最低。

3.4各擴(kuò)皮法置管7d維護(hù)次數(shù)比較

PICC置管7d維護(hù)次數(shù)與穿刺點(diǎn)滲血、滲液情況密切相關(guān)。維護(hù)次數(shù)增加，病人的置管及維護(hù)成本相應(yīng)增高[32-33]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)刀片擴(kuò)皮法與各種擴(kuò)皮法的置管7d維護(hù)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） 。SUCRA值排序結(jié)果顯示，小切口聯(lián)合盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮、盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮后再使用插管鞘擴(kuò)皮、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮、小切口聯(lián)合插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮的SUCRA值高于常規(guī)刀片擴(kuò)皮法。說(shuō)明鈍性分離擴(kuò)皮法有利于減少置管7d維護(hù)次數(shù)，增加病人帶管過(guò)程中的舒適感，進(jìn)而減輕護(hù)理工作量，降低維護(hù)費(fèi)用。

4本研究的局限性

1）本研究未檢索出英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全的情況。2）納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般，可能影響結(jié)果的可靠性。3）本研究?jī)H評(píng)估了4種結(jié)局指標(biāo)，其余結(jié)局指標(biāo)由于納入研究較少或評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一未進(jìn)行分析，可能影響研究結(jié)果的判斷，研究結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5小結(jié)

與常規(guī)刀片擴(kuò)皮法相比，鈍性分離擴(kuò)皮法在PICC置管中具有一定優(yōu)勢(shì)，其中盲穿針外套管與插管鞘內(nèi)鞘組裝擴(kuò)皮、插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮表現(xiàn)較佳。但受結(jié)局指

標(biāo)研究數(shù)量和各研究質(zhì)量限制，最優(yōu)鈍性分離擴(kuò)皮法的選擇有待開展更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖九R床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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