艾司氯胺酮復合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡婦科手術后患者惡心嘔吐及疼痛的影響

EffectsofEsketamine CombinedwithTransversusAbdominalPlane Block onNausea，Vomiting and PaininPatientsafterLaparoscopic Gynecological Surgery/HONGXiu.//Medical Innovationof China， 2025，22（18）：054-058

[Abstract]Objective：To investigate the efects of Esketamine combined with transversus abdominal plane block （TAPB）on nausea， vomiting and pain in patients after laparoscopic gynecological surgery.Method： The clinical dataof 88 patients whounderwentlaparoscopic gynecologicalsurgeryinFujianMedicalUniversityAffiliated Union Hospital from February 2O22 to February 2O24 were analyzed retrospectively.Thepatients weredivided into two groups according to different analgesic methods： the control group （ n =43，received TAPB analgesia） and the observation group （ n =45，received multimodal analgesia with Esketamine combined with TAPB）. The occurrence of nausea and vomiting，pain condition，postoperative recovery condition，dosage of anesthetic drugs and patient satisfaction werecompared between the two groups.Result： Compared with the control group，the incidence of nausea and vomiting in the observation group was lower，the diffrence was statistically significant （ P lt;0.05）. The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group in resting and coughing state at T，T2，' 1₃ and T₄ were lower than those of the control group，the extubation time，the stay time in postanesthesiacareunit and the hospital stay wereshorter thanthoseofthecontrol group，thefirst imeto getoutofbedandthethefirst timeofexhaust were earlier hanthose of thecontrol group，the dosages of Propofol and Remifentanil during theoperation were less than those in the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. Compared with the control group， satisfaction of the patient inthe observation group was higher，the diffrence was statistically significant （ P lt;0.05）.

Conclusion： Esketamine combined with TAPB can effectively reduce the incidence of nausea and vomiting in patients afterlaparoscopic gynecological surgery，alleviate the degree of pain，reduce the dosage of anesthetic drugs， promote postoperative recovery，and improve satisfaction of the patients.

隨著醫學技術迅速發展，微創手術逐漸應用于臨床，腹腔鏡手術作為典型微創術式，在婦科疾病診療中具有重要作用[1-2]。然而，腹腔鏡手術作為侵入性操作，會明顯影響患者血流動力學，且患者術后存在明顯的切口疼痛，嚴重影響患者身心健康[]。因此，臨床需重視圍手術期鎮痛，采取有效措施減輕患者疼痛以促進術后恢復。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種鎮痛技術，主要用于術后鎮痛，可針對切口痛進行有效控制，但對于深層的內臟疼痛效果有限，可能無法全面覆蓋腹腔鏡婦科手術后所有疼痛區域，難以滿足患者鎮痛需求[4]。艾司氯胺酮自氯胺酮中分離，具有鎮靜、鎮痛等作用，但其復合TAPB鎮痛的具體效果仍需進一步研究。基于此，本研究回顧性分析2022年2月一2024年2月于福建醫科大學附屬協和醫院行腹腔鏡婦科手術的88例患者，分析艾司氯胺酮復合TAPB的臨床效果，結果示下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2022年2月—2024年2月于本院行腹腔鏡婦科手術的88例患者的臨床資料。（1）納入標準：行腹腔鏡婦科手術；美國麻醉醫師協會（ASA）分級I、Ⅱ級；凝血功能正常；精神無障礙，可溝通；術前未使用過影響神經系統的藥物。（2）排除標準：已知麻醉藥物過敏史；合并肝、腎等功能損害；穿刺部位存在感染；存在自身免疫性疾病；合并肢體功能障礙；處于妊娠期、哺乳期；臨床資料不完整。根據鎮痛方式的不同將患者分為兩組：對照組（ n=43 ）、觀察組（ n=45 ）。本研究經福建醫科大學附屬協和醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受TAPB鎮痛，觀察組接受艾司氯胺酮復合TAPB的多模式鎮痛。患者術前 6h 禁食、 2h 禁水，入室后開放靜脈通道，加強心電監護。麻醉誘導前，靜脈泵注右美托咪定（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20183390， 2mL：200μg ），負荷量 0.4μg/kg ，于 10min 內完成。泵注完成后，觀察組靜脈注射 0.2mg/kg 艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336， 2mL ：50mg ），對照組予以同劑量生理鹽水。 5min 后，兩組均于超聲下實施雙側TAPB：穿刺點為髂嵴肋緣連線中點，采用高頻超聲探頭進行掃描、定位，在超聲引導下開始進針，確保能夠在圖像上清晰看到22G穿刺針進路，穿刺針前端處于患者腹內斜肌、腹橫肌筋膜間，然后將 5～10mL 生理鹽水注入，回抽若未出現出血情況，則予以 3mg/kg 的羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183151，10mL：50mg ） +5mg 地塞米松（西安風華藥業有限公司，國藥準字H61022225， 1mL：5mg ），將上述藥物注入腹橫肌筋膜內。TAPB結束后，進行麻醉誘導：依照 0.05mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037， 2mL：2mg ）（20 0.3μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171， 1mL：50μg ） 0.2mg/kg 依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511， 10mL：20mg ）、 0.6mg/kg 羅庫溴銨（海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20203679，2.5mL：25mg ）的順序靜脈注射給藥。當腦電雙頻指數（BIS） lt;60 時即可進行氣管插管，聽診確認雙肺呼吸音對稱，監測呼氣末二氧化碳確認導管位置，后加以固定，連接麻醉機，設置通氣參數為潮氣量 6～8mL/kg 、氧流量 2L/min ，維持呼氣末二氧化碳為 35～45mmHg ，術中適當調整。通過靜吸復合麻醉進行維持：七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172， 120mL ） 1%～2% ，靜脈泵入右美托咪定 （ kg?h ） + 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248，20mL：200mg ） 4～10mg/ （ kg?h ） + 瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，1mg ） （ kg?min ），維持BIS為40＼～60，期間間斷使用羅庫溴銨。術畢前 45min ，觀察組靜脈推注艾司氯胺酮 0.2mg/kg ，對照組則推注相同劑量的生理鹽水。術畢前 0.5h ，兩組均不再吸入麻醉藥，術畢前 5min ，兩組所有麻醉藥均停止使用。術畢前 5min ，當所有麻醉藥停止使用后，開始評估肌松恢復效果，通過四個成串刺激（TOF）判定，TOF比率 ?0.9 提示肌松恢復良好，若未達到理想肌松恢復效果，使用 0.5mg 阿托品（許昌未來制藥有限責任公司，國藥準字H41022449， 2mL：1mg ）+1mg 新斯的明（江蘇浦金藥業有限公司，國藥準字H20044812， 2mL：1mg ）拮抗，待肌力恢復后，患者對提出的指令有所反應，且BIS值達80，即可進行拔管，并轉運至麻醉恢復室，待患者完全清醒，能夠準確回答問題和執行指令，且呼吸功能良好、循環功能穩定、無并發癥即可轉出。術后放置患者自控靜脈鎮痛（PCIA）泵鎮痛，成分： 5mg 注射用鹽酸托烷司瓊（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20080601， 5mL：5mg ）、 1μg/mL 舒芬太尼、100mL 氯化鈉注射液，背景劑量為 2mL/h ，負荷劑量為 2mL ，鎖定時間 15min ，自控給藥量 1mL 次。

1.3觀察指標及判定標準

（1）惡心嘔吐發生情況：記錄兩組術后惡心嘔吐發生例數，計算發生率。（2）疼痛情況：術后 ^4h 0 T₁ ）、術后 12h（T₂） 、術后 24h（T₃） 、術后 ^48h （ T₄ ），患者靜息及咳嗽狀態下，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，總分0＼～10分，0分為無痛，10分為劇痛[。（3）術后恢復情況：記錄拔管時間、麻醉恢復室停留時間、首次下床活動時間、首次排氣時間及住院時間。（4）麻醉藥物用量：記錄兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼用量。（5）患者滿意度：采用院內自制滿意度調查表評價，總分0＼～100分，?60 分為不滿意，61＼～89分為部分滿意， ?90 分為非常滿意。總滿意 Σ=Σ 部分滿意 + 非常滿意。

1.4統計學處理

采用SPSS29.0軟件。計數資料用率（ % ）表示，用 χ² 檢驗；計量資料以（ ）表示，用 χ_t 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 基線資料

對照組年齡21＼～65歲，平均（ 43.78±3.59 ）歲；ASA分級：19例I級，24例Ⅱ級；手術時間65～220min ，平均（ 137.75±28.75）min ；體重指數17.8～28.6kg/m² ，平均（ 21.13±2.07 ） kg/m² 。觀察組年齡22＼～68歲，平均（ 43.82±3.63 ）歲；ASA分級：20例I級，25例Ⅱ級；手術時間 60～230min ，平均（ 135.91±29.27）m in；體重指數 17.5～28.2kg/m² 平均 （ 21.08±2.12 ） kg/m² 。兩組基線資料具有可比性（ .Pgt;0.05 ）。

2.2 惡心嘔吐發生情況

對照組發生8例惡心嘔吐，發生率為 18.60% 觀察組發生1例惡心嘔吐，發生率為 2.22% 。觀察組惡心嘔吐發生率較對照組低，差異有統計學意義（ χ²=4.767 ， P=0.029 ）。

2.3 疼痛情況

相較對照組，觀察組 T₁ 1 T₂ ！ T₃ ！ ΔT₄ 時靜息、咳嗽狀態下VAS評分均低，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表1。

2.4術后恢復情況、麻醉藥物用量

相較對照組，觀察組拔管時間、麻醉恢復室停留時間、住院時間均短，首次下床活動時間、首次排氣時間均早，術中丙泊酚、瑞芬太尼用量均少，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.5 患者滿意度

相較對照組，觀察組患者滿意度高，差異有統計學意義（ χ²=5.464 ， P=0.019 ），見表3。

3討論

腹腔鏡婦科手術作為現代婦科微創技術的重要組成部分，具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，現已成為治療子宮肌瘤、卵巢囊腫及子宮內膜異位癥等多種婦科疾病的首選方式[6-7。然而，腹腔鏡婦科手術后疼痛仍是患者普遍面臨的問題，故有效鎮痛成為保障手術效果、促進患者康復的重要環節[8]。

腹腔鏡婦科手術鎮痛方式較多，但采用何種鎮痛方式可達到更佳的鎮痛效果仍是目前臨床工作者亟須解決的難題[9-10]。本研究中，觀察組惡心嘔吐發生率較對照組低， T₁ 、 T₂ 、 T₃ 、 T₄ 時靜息、咳嗽狀態下VAS評分均較對照組低，提示在腹腔鏡婦科手術患者中予以艾司氯胺酮復合TAPB的多模式鎮痛對降低術后惡心嘔吐發生率、減輕疼痛效果顯著。其原因為：TAPB通過阻斷支配腹壁的神經傳導以減輕手術區域的疼痛刺激，可減少阿片類藥物用量，降低麻醉藥物引起的惡心嘔吐等副作用[-12]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體，通過競爭性拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體發揮鎮靜、鎮痛作用，與傳統氯胺酮相比，其具有更高的NMDA受體親和力，鎮痛強度更強，且不良反應更小，可調節神經遞質的釋放和傳遞，降低嘔吐中樞興奮性[13-14]。當艾司氯胺酮與 TAPB聯合應用時，艾司氯胺酮的鎮靜、鎮痛作用可減輕患者應激反應，而TAPB則能夠直接減少手術區域的疼痛刺激，兩者共同作用于患者神經系統，有助于進一步減少惡心嘔吐的發生[15]。同時，艾司氯胺酮較強的鎮痛作用，能顯著減輕患者疼痛感，而TAPB作為一種局部鎮痛方式，與艾司氯胺酮的中樞性鎮痛作用相結合，可形成多模式鎮痛體系，這種鎮痛方式能夠覆蓋不同疼痛傳導通路，顯著提高鎮痛效果[16-17]。本研究還顯示，觀察組術后恢復較對照組快，術中丙泊酚、瑞芬太尼用量均較對照組少，患者滿意度較對照組高，提示在腹腔鏡婦科手術患者中予以艾司氯胺酮復合TAPB對減少麻醉藥物的使用、促進術后恢復效果顯著，利于提升患者滿意度。其原因為：艾司氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑，具有顯著鎮痛作用，在腹腔鏡婦科手術中，其強效鎮痛作用可減少對阿片類等其他鎮痛藥物的依賴[18-19]。TAPB通過局部注射麻醉藥物，阻斷支配腹壁的神經傳導，可直接減輕手術區域疼痛，有效減少全身麻醉藥物的用量[20]。由于艾司氯胺酮復合TAPB可有效減輕術后疼痛，患者能夠更早地進行床上或下床活動，這有助于促進胃腸功能早期恢復，減少術后腸梗阻等并發癥的發生。同時，疼痛減輕和早期活動，使得患者可更快地達到出院標準，利于縮短住院時間，提升患者滿意度。

綜上所述，在腹腔鏡婦科手術患者中實施艾司氯胺酮復合TAPB的多模式鎮痛可減少麻醉藥物用量，減輕術后疼痛，降低惡心嘔吐發生率，加快術后恢復進程，進而提高患者滿意度。

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（收稿日期：2024-09-18）（本文編輯：陳韻）