婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫運(yùn)動干預(yù)的范圍綜述

Keywordsgynecological malignant tumors; lower limb lymphedema; exercise; scoping review; nursing

婦科惡性腫瘤（gynecologicalmalignant tumors）是指發(fā)生在女性生殖器官的惡性腫瘤，以子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌、外陰癌為主。據(jù)2020年全球癌癥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，在全球范圍內(nèi)每年約新增133萬例婦科惡性腫瘤病人，約有54萬例病人死亡[1]。我國2022年新增婦科惡性腫瘤人約29萬例，死亡約9萬例[2]。婦科惡性腫瘤主要以手術(shù)治療為主，然而有研究表明，廣泛根治性切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃可能會損傷淋巴循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，造成富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在組織間，病人早期表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、沉重，嚴(yán)重影響日常生活[3]。下肢淋巴水腫作為婦科惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 1.2% ＼～47.6%^[4-5] ，臨床上主要采用手法淋巴引流綜合消腫法（completedecongestivetherapy，CDT）對早期和中期淋巴水腫進(jìn)行治療[，而功能鍛煉作為CDT的重要組成部分，多數(shù)被用于乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的研究，應(yīng)用于婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫的研究甚少，現(xiàn)尚未有研究探討婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫規(guī)范化運(yùn)動干預(yù)方案。范圍綜述（scopingreview）能通過系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)、篩選和綜合已有知識來描述某一研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和不足之處，以解決探索性問題[7]。因此，本研究根據(jù)范圍綜述的方法學(xué)框架[8]，對婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫運(yùn)動干預(yù)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，旨在為臨床構(gòu)建下肢淋巴水腫精準(zhǔn)護(hù)理新方案提供理論參考和借鑒。

L 資料與方法

1.1 研究問題的確定

通過查閱資料確定研究問題：1）婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫運(yùn)動干預(yù)的具體內(nèi)容有哪些（方式、時(shí)

機(jī)、時(shí)長、頻率、強(qiáng)度）？2）運(yùn)動干預(yù)涉及哪些結(jié)局指標(biāo)？干預(yù)的應(yīng)用效果如何（安全性、療效）。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞十自由詞相結(jié)合的方式系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、EMbase等中英文數(shù)據(jù)庫，搜集與婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫運(yùn)動干預(yù)相關(guān)的文獻(xiàn)，同時(shí)手工檢索參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充相關(guān)資料。檢索時(shí)限為建庫至2024年5月3日。中文檢索詞包括：婦科惡性腫瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、外陰癌、婦科癌癥、腫瘤、癌癥/淋巴水腫、下肢水腫、下肢淋巴水腫、下肢象皮腫、下肢腫脹/運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動、有氧運(yùn)動、鍛煉、力量訓(xùn)練、運(yùn)動療法、體育運(yùn)動。英文檢索詞包括：ovarian cancer、cervical cancer、endometrial cancer、gynecologic cancer、vulvar cancer、gynecological tumor/lymphedema、lowerlimblymphedema、lymphoedemaelephantiasis、swelling edema、edema/exercise、exercisetherapy、aerobic*、physical activity、physical exercise、physical endurance、endurance、resistancetraining、strength*、walking、movement、bicycling。中文數(shù)據(jù)庫檢索以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（主題：婦科惡性腫瘤 + 宮頸癌 + 子宮內(nèi)膜癌 + 卵巢癌十外陰癌 + 婦科癌癥 + 腫瘤 + 癌癥）AND（主題：淋巴水腫＋下肢淋巴水腫 + 下肢象皮腫 + 下肢腫脹十下肢水腫）AND（主題：運(yùn)動十鍛煉十抗阻力運(yùn)動 + 有氧運(yùn)動十力量訓(xùn)練十運(yùn)動療法 + 體育運(yùn)動）。英文數(shù)據(jù)庫檢索以PubMed為例，檢索策略如下。

#1（（（ovarian neoplasms[MeSH]）OR（uterine cervical

neoplasms[MeSH]））OR（endometrial neoplasms[MeSH]））OR

（vulvar neoplasms[MeSH]） #2（（（（（ovariancancer[Title/Abstract]）OR（cervical

cancer[Title/Abstract]））OR（endometrial cancer[Title/

Abstract]））OR（gynecologiccancer[Title/Abstract]））OR

（vulvar cancer[Title/Abstract]））OR（gynecological tumor[Title/

Abstract]） #3 #1OR #2 #4（lymphedema[MeSH]）OR（edema[MeSH]） #5（（（（lymphedema[Title/Abstract]）OR（lower limb

lymphedema［Title/Abstract]））OR（lymphoedemaelephantiasis

[Title/Abstract]））OR（swellingedema[Title/Abstract]））OR

（edema[Title/Abstract]） #6 #4OR #5

#7（（（exercise[MeSH]）OR（exercise therapy[MeSH]）） OR（physical endurance[MeSH]））OR（resistance training [MeSH]）

#8（（（（（（（（（（（exercise[Title/Abstract]）OR（exercise therapy[Title/Abstract]））OR（\"aerobic*\"[Title/Abstract]）） OR（physical activity[Title/Abstract]））OR（physical exercise [Title/Abstract]））OR（physical endurance[Title/Abstract]）） OR（endurance［Title/Abstract]））OR（resistance training [Title/Abstract]））OR（\"strength*\"[Title/Abstract]））OR （walking[Title/Abstract]））OR（movement[Title/Abstract]）） OR（bicycling[Title/Abstract]）

#9 #7OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納人標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象為婦科惡性腫瘤病人，包括卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、外陰癌;2）干預(yù)措施為婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫的運(yùn)動干預(yù)，運(yùn)動干預(yù)可單獨(dú)進(jìn)行，也可作為綜合康復(fù)的組成部分；3）文獻(xiàn)類型為原始研究，包括隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和類試驗(yàn)研究；4）文獻(xiàn)語種為中文或英文。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）無法獲取全文文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）缺乏運(yùn)動十預(yù)內(nèi)容詳細(xì)描述的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名接受過循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)并且考核合格研究人員獨(dú)立采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最后相互交叉核對，若產(chǎn)生分歧時(shí)，則由第3名研究人員決策，依據(jù)Arksey等8范圍綜述方法學(xué)框架制作Excel表格對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行提取，提取內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、對照組干預(yù)方法、運(yùn)動類型、運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動頻率、運(yùn)動結(jié)局、十預(yù)周期、結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索共獲得1304篇相關(guān)文獻(xiàn)，使用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行查重并剔除369篇重復(fù)文獻(xiàn)；在閱讀文題和摘要后，根據(jù)納人和排除標(biāo)準(zhǔn)，刪除872篇不相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納人23篇文獻(xiàn)[9-31]，其中有11篇為RCT，12篇為類試驗(yàn)研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

注：T為試驗(yàn)組;C為對照組。PRT為漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練（progresive resistance training）；AE為有氧運(yùn)動（aerobic exercise）；;RT為抗阻訓(xùn)練（resistance training）;CDT為手法引流綜合消腫療法（complete decongestive therapy）。 ① 為下肢周徑； ② 為下肢淋巴水腫發(fā)生率； ③ 為下肢淋巴水腫相關(guān)癥狀發(fā)生率； ④ 為焦慮評分； ⑤ 為疼痛評分； ⑥ 為下肢淋巴水腫分級； ⑦ 為水腫自我感覺癥狀； ⑧ 為體質(zhì)指數(shù)（BMI）; ⑨ 為癌因性疲乏； ⑩ 為生活質(zhì)量； ① 為 6min 步行距離； ? 為人體水分含量（生物電阻抗、細(xì)胞外水分、節(jié)段水分、細(xì)胞外水分比率）; ? 為下肢肌肉力量； ? 為日常身體功能； ① 為實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)； ? 為不良事件（蜂窩織炎感染）； ① 為下肢活動范圍。

a 類試驗(yàn)（自身前后對照）。

2.3 運(yùn)動干預(yù)的具體內(nèi)容

2.3.1 運(yùn)動干預(yù)方式

23項(xiàng)研究運(yùn)動干預(yù)對象為經(jīng)病理組織學(xué)確診的婦科惡性腫瘤病人，以宮頸癌、卵巢癌、外陰癌為主。運(yùn)動干預(yù)方式主要為 AE^{[10，14，16，20-21，24，31]} RT及 PRT[9-14.30]活動關(guān)節(jié)運(yùn)動 [12，15-17，19-20，23-26，28-29，31] 、柔韌性運(yùn)動[10.27]，且水上運(yùn)動[22.27]及凱格爾訓(xùn)練[18]也逐漸應(yīng)用于下肢淋巴水腫的干預(yù)研究中。AE主要包括慢跑、散步、快走、游泳、固定自行車等；RT包括坐式劃船、胸部按壓、仰臥起坐、彈力帶、舉重、髖關(guān)節(jié)屈曲、小腿拾高等方式；活動關(guān)節(jié)運(yùn)動由髖關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動（踝泵操、雙側(cè)或單側(cè)膝到胸運(yùn)動、股四頭肌運(yùn)動、髖外展、空中下肢運(yùn)動）組成；凱格爾訓(xùn)練涉及平躺抬臀運(yùn)動、仰臥髖關(guān)節(jié)運(yùn)動、臥位屈膝扭轉(zhuǎn)運(yùn)動、仰臥抱腿靠胸運(yùn)動、仰臥踩單車運(yùn)動等[18]；水上運(yùn)動包括水上瑜伽、水上慢跑、水上踏步、水上自行車等運(yùn)動方式[22.27]；而柔韌性運(yùn)動是以跳舞、拉伸運(yùn)動為主，可幫助拉伸肌肉，改善身體的柔韌性[10.27]。下肢淋巴水腫的運(yùn)動干預(yù)不僅只是采取單一模式運(yùn)動，其中有7項(xiàng)研究[12.14，16.20，24，27，31]聯(lián)合2種運(yùn)動模式進(jìn)行干預(yù)，1項(xiàng)研究[10]采用3種運(yùn)動方式結(jié)合干預(yù)，干預(yù)效果均能減輕淋巴水腫程度。此外，Lindquist等[27]采用類試驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究方法，將下肢淋巴水腫病人分為水上運(yùn)動組、陸上運(yùn)動組及常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)水上運(yùn)動訓(xùn)練組病人下肢淋巴水腫減輕效果更為明顯，而陸上運(yùn)動組病人手臂及肩部淋巴水腫改善效果較佳，這提示對淋巴水腫病人的運(yùn)動干預(yù)可根據(jù)病人需求選擇不同的運(yùn)動方式。

2.3.2運(yùn)動干預(yù)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率及周期

在運(yùn)動方案干預(yù)實(shí)施的過程中，僅有10項(xiàng)研究[10-12，14，21-224-25.30-3]描述了運(yùn)動強(qiáng)度；其中有4項(xiàng)研究[10，12，25，30]以病人耐受度為主確定運(yùn)動強(qiáng)度（如感到疲勞、疼痛等），2項(xiàng)研究[11.14]遵循漸進(jìn)式原則，運(yùn)動強(qiáng)度由低強(qiáng)度開始，之后逐漸過渡到中等或者劇烈強(qiáng)度，1項(xiàng)研究[31]以踩自行車速度 5min90 轉(zhuǎn)為運(yùn)動干預(yù)強(qiáng)度；Do等[24]研究以有氧運(yùn)動最大心率的 64%～76% 確定有氧運(yùn)動強(qiáng)度，柏格自我感知量表評分為 13～14 分確定活動關(guān)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度；Dionne等[22]則以 12～15 分為運(yùn)動強(qiáng)度。13項(xiàng)研究[9，13，15-20.23，26-29]未說明運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動強(qiáng)度作為運(yùn)動康復(fù)和日常鍛煉效果的關(guān)鍵因素，對病人的健康狀況和康復(fù)進(jìn)程至關(guān)重要，不同的病人因疾病種類、病情及個(gè)體差異，對運(yùn)動強(qiáng)度的適應(yīng)性和反應(yīng)也各不相同。因此，建議今后相關(guān)學(xué)者對婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)研究時(shí)，應(yīng)詳細(xì)報(bào)告具體的干預(yù)方案，以便于在臨床上推廣與應(yīng)用。在運(yùn)動頻率方面，12項(xiàng)研究 [13，15-20，23，25-26，28-29] 報(bào)道了干預(yù)頻率為每天2次或3次或每天2組或3組，6項(xiàng)研究[10-11，14，22.30-31]病人運(yùn)動頻率為每周2d或3d或每周2次或3次。在運(yùn)動時(shí)間方面，23項(xiàng)研究存在較大的差異，其中3項(xiàng)研究[11，21.31]未報(bào)告干預(yù)時(shí)間，9項(xiàng)研究[10，12.14，16-18，20，25，28]的運(yùn)動時(shí)間為每次 20～30min， 3項(xiàng)研究[22.24，27]將運(yùn)動干預(yù)時(shí)間定為每次 40～50min，1 項(xiàng)研究[30]的運(yùn)動時(shí)間則長達(dá)每次 90min ，這是因?yàn)樵撗芯坎∪嗽谶\(yùn)動開始前及運(yùn)動結(jié)束后均接受了熱身和拉伸運(yùn)動，接受熱身運(yùn)動可提升運(yùn)動效果。在干預(yù)周期方面，7項(xiàng)研究[9，1，13-14，19，21，26]以干預(yù)6個(gè)月為主。不同研究運(yùn)動時(shí)間、頻率及干預(yù)周期存在差異與選擇的運(yùn)動干預(yù)方式、病人的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，較為劇烈的運(yùn)動類型，病人運(yùn)動時(shí)間也會相應(yīng)縮短。

2.3.3 運(yùn)動過程中的評估與監(jiān)測

下肢淋巴水腫是婦科惡性腫瘤病人手術(shù)或放療、化療后不可逆轉(zhuǎn)的慢性并發(fā)癥[6，其不僅影響病人的身體恢復(fù)，還可能會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步加重病人的心理負(fù)擔(dān)，因而針對下肢淋巴水腫的運(yùn)動康復(fù)顯得尤為重要，在這一過程中，科學(xué)評估和監(jiān)測是確保運(yùn)動干預(yù)效果和安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。評估內(nèi)容包括病人運(yùn)動前、中、后的癥狀和體征，如評估病人的生命體征、意識、面色、精神狀況、心肺功能、皮膚狀況等[9，16，29]；而4項(xiàng)研究[10，12，25.30]關(guān)注于評估病人的自我感覺癥狀，如疲乏、疼痛等；1項(xiàng)研究以評估病人最大運(yùn)動心率24調(diào)整運(yùn)動量，2項(xiàng)研究以柏格自我感知量表評分[22.24]調(diào)整運(yùn)動量。在活動期間也需要監(jiān)測病人運(yùn)動的依從性及活動情況，主要通過定時(shí)鬧鐘提醒及圖表提醒[9，26]、電話隨訪[14-15，21，23.26，30]、微信群[9，14]等方式監(jiān)測病人運(yùn)動依從性。通過訓(xùn)練檔案、每日活動日志記錄（運(yùn)動類型、運(yùn)動時(shí)間、強(qiáng)度、組數(shù)、自我感覺）等方式監(jiān)測活動情況。此外，在活動過程中若監(jiān)測到病人出現(xiàn)不良事件，則立即中止運(yùn)動鍛煉[9.30]

2.4運(yùn)動干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)及效果

1）運(yùn)動安全性方面，22項(xiàng)研究[9-29，31]均未發(fā)生不良事件，而Katz等[30]研究報(bào)道在干預(yù)的前2個(gè)月內(nèi)有2例病人發(fā)生蜂窩織炎感染事件，通過口服抗生素和完成減充血治療后，2例病人均得到緩解，但該研究并未做出解釋發(fā)生蜂窩織炎的原因，因此建議相關(guān)學(xué)者在今后的研究中可深入探討發(fā)生不良事件的原因，同時(shí)也需重點(diǎn)關(guān)注病人的安全，始終把病人生命安全放在第一位。2）運(yùn)動療效方面。23項(xiàng)研究[9-31]均說明了運(yùn)動干預(yù)的效果，運(yùn)動對病人下肢肢體周徑、下肢淋巴水腫發(fā)生率、下肢淋巴水腫分級、下肢淋巴水腫相關(guān)癥狀發(fā)生率、焦慮、疼痛、水腫自我感覺癥狀、BMI、癌因性疲乏、身體成分、生活質(zhì)量等有不同程度地改善。然而，目前對下肢淋巴水腫的評估和診斷方法未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評估方法主要有客觀評估法和主觀評估法[32]，客觀評估方法包括周徑測量、體積測量、生物電阻測量、下肢淋巴水腫指數(shù)等，主觀評估法包括自感癥狀評估問卷及下肢淋巴水腫自感癥狀評估問卷。因此，建議在臨床實(shí)踐研究中，需對相關(guān)測量者進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，并且需考慮病人的病情特點(diǎn)選用較為合適的評估方法，同時(shí)也可采取多種評估方法相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，從而提高評估的準(zhǔn)確性。

3 討論

3.1運(yùn)動康復(fù)在婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫中的應(yīng)用效果

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2023年的一項(xiàng)指南指出，淋巴水腫不是運(yùn)動的禁忌證[33]。2項(xiàng)研究顯示，運(yùn)動鍛煉是下肢淋巴水腫的保護(hù)因素[34-35]。由此可見，運(yùn)動干預(yù)對于改善病人的淋巴水腫程度，提高病人的生活質(zhì)量是可行的；且運(yùn)動相對于淋巴水腫其他治療方式具有簡單易行、成本低廉的特點(diǎn)。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析顯示，運(yùn)動干預(yù)結(jié)合常規(guī)護(hù)理組病人下肢淋巴水腫發(fā)生率最低[36]。然而，盡管運(yùn)動在下肢淋巴水腫的干預(yù)研究中能表現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，但其安全性不容忽視；運(yùn)動干預(yù)方案若不適用于病人本身，不但不能發(fā)揮療效，還可能對病人的生命安全造成威脅。因此，建議在運(yùn)動干預(yù)前，應(yīng)對病人進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評估，針對病人的具體情況制訂個(gè)性化的干預(yù)方案，對于存在高風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如可降低運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時(shí)間、增加運(yùn)動前的熱身活動等。此外，對于病情較重的病人，運(yùn)動干預(yù)應(yīng)在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保運(yùn)動的安全性及合理性。

3.2規(guī)范運(yùn)動康復(fù)內(nèi)容，開展即時(shí)適配訓(xùn)練，達(dá)到淋巴水腫精準(zhǔn)干預(yù)

目前，盡管運(yùn)動干預(yù)在減輕婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫的重要性和價(jià)值已獲得研究者的肯定，但通過對相關(guān)文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)內(nèi)容尚無全面、系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待相關(guān)研究者下一步深入研究。下肢淋巴水腫的運(yùn)動干預(yù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，其涉及淋巴系統(tǒng)的生理、病理機(jī)制、運(yùn)動醫(yī)學(xué)的原理及康復(fù)訓(xùn)練的技巧和方法等多個(gè)領(lǐng)域。提示在未來的研究中需將這些領(lǐng)域知識結(jié)合起來，才能制訂出更為科學(xué)和有效的運(yùn)動干預(yù)方法，團(tuán)隊(duì)成員之間的學(xué)科交叉融合，有助于打破學(xué)科壁壘，促進(jìn)知識的共享和創(chuàng)新。也有相關(guān)研究證實(shí)，基于多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理干預(yù)模式可有效緩解淋巴水腫程度[37]，值得臨床實(shí)踐推廣與應(yīng)用。在運(yùn)動干預(yù)類型方面，主要包含活動關(guān)節(jié)運(yùn)動、AE、RT、柔韌性運(yùn)動及水上運(yùn)動等。研究發(fā)現(xiàn)，這些運(yùn)動類型均能不同程度地改善病人下肢淋巴水腫，但不同的運(yùn)動方式仍有其獨(dú)特的優(yōu)勢和臨床適用情景[27]。因此，在運(yùn)動方式的選擇中建議應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況及需求，選擇恰當(dāng)?shù)腻憻掝愋停部商剿鞫嘣碌倪\(yùn)動方式。運(yùn)動的頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、周期作為運(yùn)動干預(yù)的核心部分，目前尚未探索出一套規(guī)范化的運(yùn)動方案，多數(shù)研究運(yùn)動頻率以每天2次或3次，時(shí)間以每次 20～30min ，周期以干預(yù)6個(gè)月為主，而對于運(yùn)動強(qiáng)度大部分研究未具體說明運(yùn)動強(qiáng)度的觀察指標(biāo)，主要以病人的自我感受疲勞程度為主，只有極少數(shù)研究以病人最大心率[24]或柏格自我感知量表評分[22.24]確定運(yùn)動強(qiáng)度，這可能在很大程度上造成病人運(yùn)動依從性下降，從而導(dǎo)致運(yùn)動康復(fù)鍛煉在緩解淋巴水腫程度上效果不佳。因此，為了對婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫病人進(jìn)行精準(zhǔn)靶向干預(yù)，建議在后續(xù)的研究中可探討即時(shí)適配在下肢淋巴水腫運(yùn)動干預(yù)研究中的應(yīng)用效果，從而提高病人生活質(zhì)量。即時(shí)適配干預(yù)（just-intimeadaptiveintervention，JITAI是指在個(gè)體最需要或最易接受干預(yù)的時(shí)機(jī)根據(jù)個(gè)體需求和情境即時(shí)調(diào)整干預(yù)的類型及強(qiáng)度，其具有高可信度、靈活性及個(gè)性化的特點(diǎn)，現(xiàn)階段主要應(yīng)用于藥物成癮、促進(jìn)體力活動、飲食管理、心理健康管理等方面[38]

3.3構(gòu)建腫瘤病人居家照護(hù)新模式，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理全覆蓋

下肢淋巴水腫呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，往往出現(xiàn)在術(shù)后幾個(gè)月甚至數(shù)年，目前仍不能治愈，居家運(yùn)動康復(fù)是決定病人水腫長期有效控制的關(guān)鍵[39]。同時(shí)，婦科惡性腫瘤病人往往面臨著巨大的心理壓力，下肢水腫的出現(xiàn)更有可能進(jìn)一步加重其焦慮與恐懼的情緒，需要醫(yī)護(hù)人員和家屬長期的關(guān)注；而延續(xù)性護(hù)理作為一種從醫(yī)院到家庭無縫銜接的護(hù)理模式，旨在通過跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)之間的合作，為病人提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)，從而改善病人的健康狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。然而，目前關(guān)于婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫居家護(hù)理服務(wù)內(nèi)容國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且國內(nèi)對下肢淋巴水腫的管理仍處于起步階段[40]。因此，該范圍綜述可為后續(xù)開展居家延續(xù)性護(hù)理提供理論支撐，同時(shí)建議在未來的研究中，可通過定期隨訪、電話咨詢或遠(yuǎn)程監(jiān)測等方式，為病人提供連貫、協(xié)調(diào)的照護(hù)，提高病人居家自我護(hù)理效能，促進(jìn)病人康復(fù)。

4小結(jié)

本研究按照范圍綜述的方法學(xué)框架，系統(tǒng)分析了婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動鍛煉在下肢淋巴水腫的應(yīng)用中是有效、可行的，能夠減輕下肢淋巴水腫程度，改善病人的生活質(zhì)量，但發(fā)現(xiàn)抗阻力運(yùn)動干預(yù)方案設(shè)計(jì)安全性有待深人研究。因此，未來可進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)存的運(yùn)動干預(yù)方案，開展大樣本、多中心RCT，以尋找標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動干預(yù)方案，延長干預(yù)周期，評價(jià)運(yùn)動干預(yù)對病人生活質(zhì)量、淋巴水腫復(fù)發(fā)率以及長期生存期的影響，密切加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，共同推動構(gòu)建婦科惡性腫瘤病人下肢淋巴水腫精準(zhǔn)干預(yù)新方案。

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（本文編輯賈小越）