不同針灸治療方式干預乳腺癌術后上肢淋巴水腫效果的網狀Meta分析

【關鍵詞】乳腺癌；乳腺癌淋巴水腫；針灸；網狀 Meta 分析；有效率；周徑差值【中圖分類號】R737.9【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0181

Effectof Postoperative Upper ExtremityLymphedemaafter Breast Cancer Treated with Different Acupuncture and Moxibustion Therapies：aNetworkMeta-analysis

HE Yun¹ ，FAN Huanfang2， 3， MAPan² ， XU Shaoqing'，YANG ， JIN Mingzhe’，ZHANG Mingrui’，CHEN Jiaqil

1.Hebei UniversityofTraditional ChineseMedicine，Shijiazhuang O5oooo，China

2.TheFirstAfliatedHospitalofHebei UniversityofTraditional Chinese Medicine，Shijiazhuang O5oooo，China

3.Hebei Key Laboratory of Turbidity and Toxicology，Shijiazhuang O5oooo，China

Corresponding author：FAN Huanfang，Profesor/Doctoral supervisor；E-mail：fhf7Ol024@163.com

【Abstract】BackgroundPostoperative upper extremity lymphedema is acommon postoperative complication in breastcancerpatients，which greatlyafectspatientsqualityoflifeandconfidenceintreatment.Currently，westernmedicine haslimitedefectintreatingpostoperativeupperextremitylymphedemaafterbreastcancer，andacupuncturehasbeerefficacy intreatingthisdisease，however，thereisnoresearchonthechoiceofdiferentacupuncture treatment modalities.Objective To compare the eficacyof diferent acupuncture modalitieson upper extremitylymphedema afterbreast cancer surgeryusingreticulated meta-analysis，with aviewtoprovidinganevidence-based basis forthe selectionof clinicaltreatmentoptions. MethodsAcomputerized systematic search of the China national knowledge infrastructure，Wanfang Data，VIP，China BiomedicalLiteratureService，PubMed，Embase，MedlineandCochraneLibrarydatabasesofrandomizedcontroledtrials （RCT）on theinterventionofdifferentacupuncture modalities inpostoperativelymphedema afterbreastcancer wasconducted from the time of database construction to October 31，2023.The literature search was completed independently by two researchers，andtheinitialandre-screening were performedinstrictaccordance with theinclusionandexclusioncriteria. Afterthefinalinclusionoftheliteraturewascategorized，thebasicinformationanddatawereextractedandtheriskof bias was assesed，and the data were analyzed using software such as R 3.6.2 and Stata 14.0. ResultsFourteen papers were finally included，containing atotalof915patients withupper limb lymphedema afterbreastcancersurgery，including 459 casesinthe treatment groupand456cases inthecontrol group.Eleveninterventions were involved，including conventional treatment，ordinary acupuncture，warm acupuncture，milifire acupuncture，western medicine，acupuncture+moxa stick， conventional+abdominal acupuncture，conventional+warmacupuncture，conventional+acupuncture，conventional+guanxi， andconventional+forceful motionacupuncture.Theresultsoftherankingof thecumulativeprobabilityplotareaundertheurve （SUCRA）ofeach interventiononthediferencebetwee theafected-patientsidecircumferentialdiametersshowedthatthe results of routine + abdominal needling（ 100.0% ）gt;milli-fire needling（ 66.4% ）gt;routine + warm needling （ 58.2% ）gt;regular needling（ 19.0% ）gt;routine（ 6.5% ）.The results of SUCRA ranking of each intervention on the total efficiency showed that milli-fire acupuncture（ 90.1% ） gt; ordinary acupuncture（ 71.1% ）gt;routine+force-activated acupuncture（ 67.7% ）gt;warm acupuncture（ 62.1% ）gt;routine + warm acupuncture （ 57.9% ）gt;acupuncture+moxa sticks（ 50.7% ）gt;routine + off-needling （ 48.2% ）gt;routine+needling（ 47.7% ） gt; routine + abdominal needling（ 38.6% ）gt;western medicine （ 9.6% ）gt;routine（ 6.3% ） ConclusionAmongthe11interventions，thecombinedtotaleficiencyandtherankingof thediferencebetweentheffcted healthysidecicumferenceshowedthatmilipedeacupuncture isthebestchoiceforthetreatmentofupperextremitylymphedema after breast cancer surgery，but more high-quality RCTs are needed to confirm this.

【Key words】Breast cancer；Breast cancer lymphedema；Acupuncture；Mesh meta-analysis；Eficient；Diametel difference

乳腺癌作為中國女性高發的惡性腫瘤，其發病率和死亡率均呈持續上升趨勢，并且其2020年全球發病率居惡性腫瘤之首[1-2]。手術是早期乳腺癌患者與部分晚期乳腺癌患者的主要治療方法，術中廣泛的切除和淋巴結清掃會導致患者術后上肢血液回流障礙、淋巴管路堵塞，組織液積聚于組織間隙，從而出現上肢淋巴水腫、持續疼痛、肩關節活動受限等多種并發癥。據統計，30%～50% 的術后患者會發生上肢淋巴水腫，嚴重危害女性的身心健康與生活質量[3]。其中年齡、BMI、放化療、乳腺與腋窩的手術類型、術后其他并發癥均為危險因素，早期評估和預測其發生風險尤為重要，但目前仍缺乏權威且適于推廣的風險預測模型[4-5]

目前臨床的治療方法主要以保守治療為主，包括運動康復、繃帶加壓、推拿按摩、空氣壓力波理療等。針灸作為一種安全性高、操作便捷的中醫特色治法，可通過刺激穴位來疏通肢體經絡，調節氣血運行。JIN等［6]通過系統評價證明針灸療法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫效果確切，其結果證明傳統針灸療法與西醫、理療和功能訓練相比效果明顯更佳；與物理療法相比，傳統針灸療法在減輕水腫癥狀方面效果更好；此外，該結果表明，傳統針灸療法在提高乳腺癌術后淋巴水腫患者的Karnofsky表現得分方面比功能訓練和西醫效果更好。在國內，針灸療法也作為一種有效的中醫防治方法被《乳腺癌術后淋巴水腫中西醫結合診治中國專家共識》［7]推薦應用。

臨床針灸療法種類繁多，各具特色，雖有相關研究證明不同的針刺方式對于乳腺癌上肢淋巴水腫的臂圍減少、疼痛緩解等均有一定的療效性，但目前關于不同針灸療法治療乳腺癌上肢淋巴水腫的比較研究較少。故選擇何種針灸方式治療乳腺癌上肢淋巴水腫療效最佳仍不清楚。本研究旨在通過貝葉斯網狀Meta分析比較不同針刺方法治療乳腺癌術后淋巴水腫的療效，尋找最佳的針灸療法，以期為臨床治療決策提供一定的參考依據，也為針灸治療乳腺癌術后淋巴水腫提供循證支持。

1資料與方法

本研究嚴格遵循PRISMA報告準則，以確保研究過程的透明度和可重復性，并已成功在PROSPERO平臺完成注冊，注冊編號為CRD42022327529。

1.1文獻檢索策略

計算機系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Embase、Medline和CochraneLibrary數據庫中關于不同針灸方式干預乳腺癌術后淋巴水腫的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2023-10-31。除直接檢索外，追溯已納入文獻的參考文獻，進行補充檢索以確保全面性。檢索過程采用主題詞結合自由詞的方式進行。中文檢索詞包括：針灸（電針、溫針、針刺、毫針、三棱針、耳穴貼壓、經皮穴位電刺激）、乳腺癌術后淋巴水腫（乳腺癌相關淋巴水腫、乳腺癌患側上肢淋巴水腫、乳腺癌術后上肢功能障礙、BCRL）和隨機對照試驗（隨機法、臨床觀察）等。英文檢索詞包括：acupuncture、breast cancer、lymphedema of theupper extremities以及randomizedcontrolled trial。

1.2納入標準

（1）研究類型為RCT。（2）研究對象無性別、年齡限制，須為經組織病理學診斷為乳腺癌并出現術后上肢淋巴水腫患者。（3）干預措施：對照組采用指南所推薦的乳腺癌相關淋巴水腫標準康復治療手段，包括空氣壓力波、手法按摩等[7]，不同針灸療法的多臂比較亦納入研究；治療組采用不同針刺療法，或在對照組康復治療基礎上聯合應用普通針刺、溫針、毫火針、腹針、關刺、力動針、針刺 + 艾條等針刺療法。

1.3排除標準

（1）重復發表或可能含有重疊數據的文獻，即由同一作者發表、數據來源和干預手段一致且時間線有所重疊的文獻；（2）僅可見摘要而無法提供完整研究內容的文獻；（3）非中、英文文獻；（4）針灸療法自身前后對照，比如針刺深度、頻率、手法等。

1.4文獻篩選及資料提取

由2名研究人員遵循以上既定標準，各自獨立地進行文獻篩選與資料提取工作，同時進行交叉驗證以確保準確性。如出現任何分歧，則引入第3名研究者協助裁決。資料提取的具體內容為：（1）第一作者、發表年份等基本信息；（2）研究中所采用的對照及治療措施；（3）評價偏倚風險所需的相關要素；（4）本研究所觀察結局指標的數據；（5）發生不良反應的例數及相應處理手段。

1.5納入研究的偏倚風險評價

以Cochrane偏倚風險評估工具[8]中7個核心要素為指導，全面評估所納人文獻的偏倚風險，具體包括：隨機序列的生成方式、分配隱藏的實施情況、研究者和受試者的盲法處理、結局指標中的盲法應用、數據結果的完整度、報告偏倚以及其他潛在的偏倚因素。針對每項評估條目，分別做出“低風險”“高風險”或“不明確”的判斷，以綜合評價文獻結果的客觀性和準確性。

1.6 統計學方法

運用RevMan5.3對納入文獻進行偏倚風險分析，使用 R3.6.2 、Stata14.0進行貝葉斯網狀Meta分析與發表偏倚漏斗圖的繪制。如結果模型存在閉合環則選用節點分析模型檢驗不一致性， Pgt;0.05 則選用一致性模型，反之選用不一致模型。使用 I² 值分析異質性， I²?50% 則選用固定效應模型進行分析， I²?50% 則選用隨機效應模型。根據規模縮減因子（PSRF）評估模型的模擬效果， 1.00?PSRF?1.05 時，可認為收斂滿意，PSRF 值越接近1提示結果穩定性越高[9]。本研究中有效率的資料類型屬于二分類變量類，結果采用比值比的對數（ lnOR ）及 95% 可信區間（ ?CI ）表示。結果解讀：聯賽圖表內數據代表對應列治療方法與行治療方法療效的 lnOR 值及 95%CI ，如 95%CI 置信區間不含0則認為結果有統計學意義，如區間含0則認為結果無統計學意義； lnORgt;0 代表其所對應的列治療方法優于行治療方法， 代表其所對應的列治療方法劣于行治療方法；患－健側周徑差值的資料類型屬于連續型變量類，結果采用均數差（MD）及 95%CI 表示，結果解讀：如95%CI 不含0則認為結果有統計學意義，如區間含0則認為結果無統計學意義； MDlt;0 代表列治療方法優于行治療方法， MDgt;0 則代表列治療方法劣于行治療方法。最后根據所得累計概率圖曲線下面積（SUCRA）數值，對各項治療措施的療效進行排序，并生成累計概率排序圖。

2結果

2.1文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻557篇，初篩剔除重復和明顯不相關文獻，復篩進一步對研究類型、研究對象、干預措施、結局指標等研究內容進行篩選，最終納入符合標準的文獻14篇[10-23]。具體篩選流程見圖1。

2.2納入文獻的基本特征

經篩選，共納入14篇［10-23］雙臂RCT，總樣本量為915例，其中治療組459例，對照組456例。涉及11種干預措施，包括常規治療、普通針刺、溫針、毫火針、西藥、針刺 + 艾條、常規 + 腹針、常規 + 溫針、常規 + 針刺、常規 + 關刺、常規 + 力動針。納入研究的基本特征見表1。

2.3納入研究偏倚風險評估結果

根據Cochrane風險評價表，對納入研究進行偏倚風險評估。其中，7篇文獻[10-11，14，16，18，20-21]采用隨機數字表法進行隨機分配，2篇文獻[12，23]采用計算機產生的隨機數字法，1篇文獻[22]采用隨機雙色球法。對于其他僅提及隨機字樣或簡單隨機法，而未具體描述隨機方法的研究[13、15.17，19]，判定隨機序列產生的偏倚風險不明確。所有文獻未提及盲法處理及實施過程。1篇文獻［23]提到結局指標通過“雙盲法評估”，評價為低風險。2篇文獻[12，21]有病例脫落，但因缺失的結果數據比例較低，不足以影響干預效應的評估，故失訪偏倚為低風險。所有文獻未發表計劃書，但在發表文章中預先制定的指標有報告，故報告偏倚評價為低風險。所

有文獻不明確是否存在其他可能的偏倚。納入文獻偏倚風險圖見圖2、3。

2.4周徑差值

2.4.1網狀關系證據圖：共5篇文獻[14.16-17.20-21]的結局指標提及周徑差值，涉及常規治療、普通針刺、毫火針、常規 + 腹針、常規 + 溫針共5種干預措施。在網狀證據圖示中，兩點經直線連接代表干預措施之間存在直接比較關系，線條的粗細程度代表相應研究數量，圖中點的大小代表相應干預措施共包含的樣本數量（圖4）。2.4.2不一致性檢驗及收斂診斷：本研究周徑差值證據網絡圖未形成閉合環，故無需進行不一致檢驗，各干預措施之間的間接比較采用一致性檢驗模型檢驗。對該模型進行收斂診斷： 1.00?PSRF?1.02 ，說明分析結果可信度高。由軌跡圖可知，當迭代次數達到20000次時，MCMC鏈波動穩定并有良好的重疊；由密度圖可知，當迭代次數達到50000次時，Bandwith趨向于0并達到穩定，綜合說明模型收斂較好。

2.4.3不同治療措施對乳腺癌術后淋巴水腫患－健側周徑差值的網狀Meta分析結果：常規治療、普通針刺、毫火針、常規 + 腹針、常規 + 溫針5種治療措施間，形成直接比較和間接比較共10對，其中常規治療與毫火針、常規治療與常規 + 溫針、普通針刺與常規 + 腹針、毫火針與常規 + 溫針治療措施間患-健側周徑差值比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

對各干預措施的患－健側周徑差值進行SUCRA概率排序，結果顯示常規 + 腹針（ 100.0% ）gt;毫火針（ 66.4% ）gt; 常規 + 溫針（ 58.2% ）gt;普通針刺（ 19.0% ）gt;常規（ 6.5% ）。2.4.4發表偏倚：以患-健側周徑差值為指標繪制的“比較－校正”漏斗圖結果見圖5。圖中大部分分散點位于

漏斗圖的中上部，較均勻分布于紅色指示線的兩側，提示發表偏倚較小。

2.5 總有效率

2.5.1網狀關系圖：共12篇文獻[10-15，18-23]的結局指標提及總有效率，涉及常規治療、普通針刺、溫針、毫火針、西藥、針刺 + 艾條、常規 + 腹針、常規 + 溫針、常規 + 針刺、常規 + 關刺、常規 + 力動針共11種干預措施。網狀證據圖見圖6。

2.5.2不一致性檢驗及收斂診斷：本研究總有效率證據網絡圖未形成閉合環，故無需進行不一致檢驗，各干預措施之間的間接比較采用一致性檢驗模型檢驗。對該模型進行收斂診斷： 1.00?PSRF?1.02 ，說明分析結果可信度高。由軌跡圖可知，當迭代次數達到20000次時，MCMC鏈波動穩定并有良好的重疊；由密度圖可知，當迭代次數達到50000次時，Bandwith趨向于0并達到穩定，綜合說明模型收斂較好。

2.5.3不同治療措施對乳腺癌術后淋巴水腫總有效率的

網狀Meta分析結果：常規治療、西藥、普通針刺、溫針、毫火針、常規 + 針刺、常規 + 腹針、常規 + 力動針、常規 + 關刺、針刺 + 艾條、常規 + 溫針等11種治療措施間，形成直接比較和間接比較共56對，其中常規治療與常規 + 腹針、常規與普通針刺、常規與毫火針、常規與針刺 + 艾條、常規與常規 + 力動針、常規與常規 + 針刺、常規與常規 + 關刺、常規 + 腹針與常規 + 溫針、普通針刺與常規 + 溫針、毫火針與常規 + 溫針、常規 + 溫針與針刺 + 艾條、常規 + 溫針與常規 + 關刺的總有效率比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

對各干預措施的總有效率進行SUCRA概率排序，結果顯示毫火針（ 90.1% ） ∣gt; 普通針刺（ 71.1% ） ∣gt; 常規 + 力動針（ 67.7% ） gt; 溫針（ 62.1% ） gt; 常規 + 溫針（ 57.9% ）gt; 針刺 + 艾條（ 50.7% ） gt; 常規 + 關刺（ 48.2% ） gt; 常規+ 針刺（ 47.7% ） gt; 常規 + 腹針（ 38.6% ） gt; 西藥（ 9.6% ）gt; 常規治療（ 6.3% ）。

2.5.4發表偏倚：以總有效率為指標繪制的“比較－校正”漏斗圖結果見圖7。總有效率結局指標共涉及10項研究，包含11個治療措施，大部分分散點位于漏斗圖的中部，較均勻分布于紅色指示線的兩側，提示發表偏倚較小。

2.6 安全性評價

納入的12篇文獻中，4篇[16，19，21，23]報告了不良反應，其中多數以輕度血腫和瘀傷為主，經分析與乳腺癌術后患者血管彈性減弱有關，血腫通過按壓數分鐘后基本可消退，傷均可自行緩解，不影響后續治療。除此之外，楊小慧［2]的研究中1例患者在治療結束 5min 后出現輕度暈針，經休息后好轉；巴特[19］的研究中1例患者因體位變動而不慎受到輕度燙傷，經及時局部涂抹萬花油后繼續接受治療；BAO等［16］的研究中1例患者出現皮膚感染，2例患者出現輕度疼痛；余患者均未發生嚴重不良反應。

3討論

中醫學根據乳腺癌術后淋巴水腫臨床表現將其歸于“水腫”“脈痹”范疇，其病因不離“虛”“瘀”“濕”。乳腺癌患者多肝氣郁結，疏泄失常，肝氣橫犯脾土，脾運化失調則水液輸布功能失司，停而成濕，聚而成，阻滯脈絡；加之手術治療、腋窩放療等外因致使脈絡損傷，上肢經脈津液輸布不暢，瘀血、水濕滯阻于脈絡，停聚日久則脈絡阻塞，發為上肢水腫。目前，針對防治乳腺癌相關性淋巴水腫的專業臨床實踐指南較少，同時，現有指南中關于預防淋巴水腫的具體行為建議也缺乏明確性，例如需采取的運動方式、運動強度及時間等并無論述［24]。該病的治療方案主要包括保守治療和外科手術兩大類。保守治療包括人工淋巴疏通、使用多層低張力繃帶纏繞、佩戴彈力袖帶、間歇氣壓泵治療、激光治療以及運動鍛煉等多種方法，而外科手術則主要分為淋巴管重建術和切除性手術[7]。盡管如此，這些治療手段的療效有限且難以長期維持。中醫以“早期干預、長期維持、個體化治療”為治則，從整體和局部出發，在減輕水腫癥狀，保護患肢功能，穩固治療效果，延緩甚至逆轉病程發展方面具有一定的優勢［25]。選用何種中醫外治法才能更好地提高臨床療效是臨床關注的問題之一。患者患肢臂圍周徑的測量直觀有效，多數研究者將臂圍周徑的改變作為評價淋巴水腫的主要方法；而有效率可綜合評估其療效性。故本研究創新性地采用網狀Meta分析的方法，將周徑差值與總有效率作為評價指標，對不同干預措施進行間接比較并排序，以期為臨床醫生在選擇針灸治療方案時，提供更為精準與確鑿的循證醫學依據。

本研究涉及常規治療、普通針刺、溫針、毫火針、西藥、針刺 + 艾條、常規 + 腹針、常規 + 溫針、常規 + 針刺、常規 + 關刺、常規 + 力動針共11種不同的干預措施。經分析，總有效率最佳的前6種措施為毫火針、普通針刺、常規 + 力動針、溫針、常規 + 溫針、針刺 + 艾條；改善患-健側周徑差值最佳的前3種措施為常規 + 腹針、毫火針、常規 + 溫針。雖然結果顯示，不同治療措施在以上兩個結局指標中的SUCRA值與概率排序并不完全相同，但是“毫火針”“常規 + 溫針”均位居前列。這兩種療法可通過將針具進行加熱后作用于腧穴或病變部位，兼具刺激作用和溫熱作用，可有效促進穴位周圍血液和淋巴循環，起到溫經通絡止痛、行氣活血消腫的作用，充分體現出了中醫學“溫通”的原則。毫火針、溫針通過借“火”之溫通之力，激發并疏通人體經絡之氣，以助氣血運營推動，溫陽化氣行水，溫經通絡止痛。根據本研究的排序結果，可以合理地推斷，在未來本病的臨床治療中，結合應用“毫火針”“溫針”等溫熱性質的針法，能夠取得更好的治療效果。此外，建議進一步開展多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗，以深入探究不同針灸治療的療效與機制，同時進一步驗證本研究結果。本研究存在一定的局限性：一是本研究納入文獻數量相對有限，且缺乏高質量的研究，其中關于具體的分配隱藏方案大多未明確闡述，因此可能導致一定的偏倚風險，進而對整體研究的準確度與可信度產生不利影響；二是研究中隨訪工作普遍不充分，無法對治療結束后的療效持久性進行評估分析；三為所納入相關研究在治療選穴上，大多依據個人經驗，缺乏相關治療取穴處方的規范。本研究應進一步進行該病相關針灸處方發掘，以助其處方體系建立的規范合理。最后，在相關的基礎研究中應結合現代生物學技術和方法，深入探索針刺治療腫瘤及其并發癥的機制，為針灸在腫瘤及其并發癥的治療、運用和研究奠定基礎。

作者貢獻：何蕓提出研究命題與研究思路，進行研究設計和論文撰寫；范煥芳負責思路指導與論文修訂；馬盼負責統計學分析，解讀統計結果；許紹青負責統計學分析、繪制圖表；楊柳、金明哲負責論文檢索與篩選；張明蕊、陳佳琪負責數據收集整理及核對。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-04-12；修回日期：2024-07-16）