不同針灸治療方式干預(yù)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫效果的網(wǎng)狀Meta分析

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；乳腺癌淋巴水腫；針灸；網(wǎng)狀 Meta 分析；有效率；周徑差值【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0181

Effectof Postoperative Upper ExtremityLymphedemaafter Breast Cancer Treated with Different Acupuncture and Moxibustion Therapies：aNetworkMeta-analysis

HE Yun¹ ，F(xiàn)AN Huanfang2， 3， MAPan² ， XU Shaoqing'，YANG ， JIN Mingzhe’，ZHANG Mingrui’，CHEN Jiaqil

1.Hebei UniversityofTraditional ChineseMedicine，Shijiazhuang O5oooo，China

2.TheFirstAfliatedHospitalofHebei UniversityofTraditional Chinese Medicine，Shijiazhuang O5oooo，China

3.Hebei Key Laboratory of Turbidity and Toxicology，Shijiazhuang O5oooo，China

Corresponding author：FAN Huanfang，Profesor/Doctoral supervisor；E-mail：fhf7Ol024@163.com

【Abstract】BackgroundPostoperative upper extremity lymphedema is acommon postoperative complication in breastcancerpatients，which greatlyafectspatientsqualityoflifeandconfidenceintreatment.Currently，westernmedicine haslimitedefectintreatingpostoperativeupperextremitylymphedemaafterbreastcancer，andacupuncturehasbeerefficacy intreatingthisdisease，however，thereisnoresearchonthechoiceofdiferentacupuncture treatment modalities.Objective To compare the eficacyof diferent acupuncture modalitieson upper extremitylymphedema afterbreast cancer surgeryusingreticulated meta-analysis，with aviewtoprovidinganevidence-based basis forthe selectionof clinicaltreatmentoptions. MethodsAcomputerized systematic search of the China national knowledge infrastructure，Wanfang Data，VIP，China BiomedicalLiteratureService，PubMed，Embase，MedlineandCochraneLibrarydatabasesofrandomizedcontroledtrials （RCT）on theinterventionofdifferentacupuncture modalities inpostoperativelymphedema afterbreastcancer wasconducted from the time of database construction to October 31，2023.The literature search was completed independently by two researchers，andtheinitialandre-screening were performedinstrictaccordance with theinclusionandexclusioncriteria. Afterthefinalinclusionoftheliteraturewascategorized，thebasicinformationanddatawereextractedandtheriskof bias was assesed，and the data were analyzed using software such as R 3.6.2 and Stata 14.0. ResultsFourteen papers were finally included，containing atotalof915patients withupper limb lymphedema afterbreastcancersurgery，including 459 casesinthe treatment groupand456cases inthecontrol group.Eleveninterventions were involved，including conventional treatment，ordinary acupuncture，warm acupuncture，milifire acupuncture，western medicine，acupuncture+moxa stick， conventional+abdominal acupuncture，conventional+warmacupuncture，conventional+acupuncture，conventional+guanxi， andconventional+forceful motionacupuncture.Theresultsoftherankingof thecumulativeprobabilityplotareaundertheurve （SUCRA）ofeach interventiononthediferencebetwee theafected-patientsidecircumferentialdiametersshowedthatthe results of routine + abdominal needling（ 100.0% ）gt;milli-fire needling（ 66.4% ）gt;routine + warm needling （ 58.2% ）gt;regular needling（ 19.0% ）gt;routine（ 6.5% ）.The results of SUCRA ranking of each intervention on the total efficiency showed that milli-fire acupuncture（ 90.1% ） gt; ordinary acupuncture（ 71.1% ）gt;routine+force-activated acupuncture（ 67.7% ）gt;warm acupuncture（ 62.1% ）gt;routine + warm acupuncture （ 57.9% ）gt;acupuncture+moxa sticks（ 50.7% ）gt;routine + off-needling （ 48.2% ）gt;routine+needling（ 47.7% ） gt; routine + abdominal needling（ 38.6% ）gt;western medicine （ 9.6% ）gt;routine（ 6.3% ） ConclusionAmongthe11interventions，thecombinedtotaleficiencyandtherankingof thediferencebetweentheffcted healthysidecicumferenceshowedthatmilipedeacupuncture isthebestchoiceforthetreatmentofupperextremitylymphedema after breast cancer surgery，but more high-quality RCTs are needed to confirm this.

【Key words】Breast cancer；Breast cancer lymphedema；Acupuncture；Mesh meta-analysis；Eficient；Diametel difference

乳腺癌作為中國(guó)女性高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均呈持續(xù)上升趨勢(shì)，并且其2020年全球發(fā)病率居惡性腫瘤之首[1-2]。手術(shù)是早期乳腺癌患者與部分晚期乳腺癌患者的主要治療方法，術(shù)中廣泛的切除和淋巴結(jié)清掃會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后上肢血液回流障礙、淋巴管路堵塞，組織液積聚于組織間隙，從而出現(xiàn)上肢淋巴水腫、持續(xù)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等多種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～50% 的術(shù)后患者會(huì)發(fā)生上肢淋巴水腫，嚴(yán)重危害女性的身心健康與生活質(zhì)量[3]。其中年齡、BMI、放化療、乳腺與腋窩的手術(shù)類(lèi)型、術(shù)后其他并發(fā)癥均為危險(xiǎn)因素，早期評(píng)估和預(yù)測(cè)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要，但目前仍缺乏權(quán)威且適于推廣的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[4-5]

目前臨床的治療方法主要以保守治療為主，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、繃帶加壓、推拿按摩、空氣壓力波理療等。針灸作為一種安全性高、操作便捷的中醫(yī)特色治法，可通過(guò)刺激穴位來(lái)疏通肢體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。JIN等［6]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明針灸療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫效果確切，其結(jié)果證明傳統(tǒng)針灸療法與西醫(yī)、理療和功能訓(xùn)練相比效果明顯更佳；與物理療法相比，傳統(tǒng)針灸療法在減輕水腫癥狀方面效果更好；此外，該結(jié)果表明，傳統(tǒng)針灸療法在提高乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的Karnofsky表現(xiàn)得分方面比功能訓(xùn)練和西醫(yī)效果更好。在國(guó)內(nèi)，針灸療法也作為一種有效的中醫(yī)防治方法被《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫中西醫(yī)結(jié)合診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［7]推薦應(yīng)用。

臨床針灸療法種類(lèi)繁多，各具特色，雖有相關(guān)研究證明不同的針刺方式對(duì)于乳腺癌上肢淋巴水腫的臂圍減少、疼痛緩解等均有一定的療效性，但目前關(guān)于不同針灸療法治療乳腺癌上肢淋巴水腫的比較研究較少。故選擇何種針灸方式治療乳腺癌上肢淋巴水腫療效最佳仍不清楚。本研究旨在通過(guò)貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析比較不同針刺方法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效，尋找最佳的針灸療法，以期為臨床治療決策提供一定的參考依據(jù)，也為針灸治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫提供循證支持。

1資料與方法

本研究嚴(yán)格遵循PRISMA報(bào)告準(zhǔn)則，以確保研究過(guò)程的透明度和可重復(fù)性，并已成功在PROSPERO平臺(tái)完成注冊(cè)，注冊(cè)編號(hào)為CRD42022327529。

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase、Medline和CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于不同針灸方式干預(yù)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023-10-31。除直接檢索外，追溯已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，進(jìn)行補(bǔ)充檢索以確保全面性。檢索過(guò)程采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括：針灸（電針、溫針、針刺、毫針、三棱針、耳穴貼壓、經(jīng)皮穴位電刺激）、乳腺癌術(shù)后淋巴水腫（乳腺癌相關(guān)淋巴水腫、乳腺癌患側(cè)上肢淋巴水腫、乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙、BCRL）和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（隨機(jī)法、臨床觀察）等。英文檢索詞包括：acupuncture、breast cancer、lymphedema of theupper extremities以及randomizedcontrolled trial。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型為RCT。（2）研究對(duì)象無(wú)性別、年齡限制，須為經(jīng)組織病理學(xué)診斷為乳腺癌并出現(xiàn)術(shù)后上肢淋巴水腫患者。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用指南所推薦的乳腺癌相關(guān)淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療手段，包括空氣壓力波、手法按摩等[7]，不同針灸療法的多臂比較亦納入研究；治療組采用不同針刺療法，或在對(duì)照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用普通針刺、溫針、毫火針、腹針、關(guān)刺、力動(dòng)針、針刺 + 艾條等針刺療法。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表或可能含有重疊數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，即由同一作者發(fā)表、數(shù)據(jù)來(lái)源和干預(yù)手段一致且時(shí)間線(xiàn)有所重疊的文獻(xiàn)；（2）僅可見(jiàn)摘要而無(wú)法提供完整研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)；（3）非中、英文文獻(xiàn)；（4）針灸療法自身前后對(duì)照，比如針刺深度、頻率、手法等。

1.4文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究人員遵循以上既定標(biāo)準(zhǔn)，各自獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取工作，同時(shí)進(jìn)行交叉驗(yàn)證以確保準(zhǔn)確性。如出現(xiàn)任何分歧，則引入第3名研究者協(xié)助裁決。資料提取的具體內(nèi)容為：（1）第一作者、發(fā)表年份等基本信息；（2）研究中所采用的對(duì)照及治療措施；（3）評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)所需的相關(guān)要素；（4）本研究所觀察結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)；（5）發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)及相應(yīng)處理手段。

1.5納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

以Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]中7個(gè)核心要素為指導(dǎo)，全面評(píng)估所納人文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，具體包括：隨機(jī)序列的生成方式、分配隱藏的實(shí)施情況、研究者和受試者的盲法處理、結(jié)局指標(biāo)中的盲法應(yīng)用、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整度、報(bào)告偏倚以及其他潛在的偏倚因素。針對(duì)每項(xiàng)評(píng)估條目，分別做出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”或“不明確”的判斷，以綜合評(píng)價(jià)文獻(xiàn)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan5.3對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，使用 R3.6.2 、Stata14.0進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析與發(fā)表偏倚漏斗圖的繪制。如結(jié)果模型存在閉合環(huán)則選用節(jié)點(diǎn)分析模型檢驗(yàn)不一致性， Pgt;0.05 則選用一致性模型，反之選用不一致模型。使用 I² 值分析異質(zhì)性， I²?50% 則選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析， I²?50% 則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)規(guī)模縮減因子（PSRF）評(píng)估模型的模擬效果， 1.00?PSRF?1.05 時(shí)，可認(rèn)為收斂滿(mǎn)意，PSRF 值越接近1提示結(jié)果穩(wěn)定性越高[9]。本研究中有效率的資料類(lèi)型屬于二分類(lèi)變量類(lèi)，結(jié)果采用比值比的對(duì)數(shù)（ lnOR ）及 95% 可信區(qū)間（ ?CI ）表示。結(jié)果解讀：聯(lián)賽圖表內(nèi)數(shù)據(jù)代表對(duì)應(yīng)列治療方法與行治療方法療效的 lnOR 值及 95%CI ，如 95%CI 置信區(qū)間不含0則認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如區(qū)間含0則認(rèn)為結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； lnORgt;0 代表其所對(duì)應(yīng)的列治療方法優(yōu)于行治療方法， 代表其所對(duì)應(yīng)的列治療方法劣于行治療方法；患－健側(cè)周徑差值的資料類(lèi)型屬于連續(xù)型變量類(lèi)，結(jié)果采用均數(shù)差（MD）及 95%CI 表示，結(jié)果解讀：如95%CI 不含0則認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如區(qū)間含0則認(rèn)為結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； MDlt;0 代表列治療方法優(yōu)于行治療方法， MDgt;0 則代表列治療方法劣于行治療方法。最后根據(jù)所得累計(jì)概率圖曲線(xiàn)下面積（SUCRA）數(shù)值，對(duì)各項(xiàng)治療措施的療效進(jìn)行排序，并生成累計(jì)概率排序圖。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)557篇，初篩剔除重復(fù)和明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，復(fù)篩進(jìn)一步對(duì)研究類(lèi)型、研究對(duì)象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等研究?jī)?nèi)容進(jìn)行篩選，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)14篇[10-23]。具體篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征

經(jīng)篩選，共納入14篇［10-23］雙臂RCT，總樣本量為915例，其中治療組459例，對(duì)照組456例。涉及11種干預(yù)措施，包括常規(guī)治療、普通針刺、溫針、毫火針、西藥、針刺 + 艾條、常規(guī) + 腹針、常規(guī) + 溫針、常規(guī) + 針刺、常規(guī) + 關(guān)刺、常規(guī) + 力動(dòng)針。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.3納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表，對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。其中，7篇文獻(xiàn)[10-11，14，16，18，20-21]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，2篇文獻(xiàn)[12，23]采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字法，1篇文獻(xiàn)[22]采用隨機(jī)雙色球法。對(duì)于其他僅提及隨機(jī)字樣或簡(jiǎn)單隨機(jī)法，而未具體描述隨機(jī)方法的研究[13、15.17，19]，判定隨機(jī)序列產(chǎn)生的偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明確。所有文獻(xiàn)未提及盲法處理及實(shí)施過(guò)程。1篇文獻(xiàn)［23]提到結(jié)局指標(biāo)通過(guò)“雙盲法評(píng)估”，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。2篇文獻(xiàn)[12，21]有病例脫落，但因缺失的結(jié)果數(shù)據(jù)比例較低，不足以影響干預(yù)效應(yīng)的評(píng)估，故失訪(fǎng)偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)。所有文獻(xiàn)未發(fā)表計(jì)劃書(shū)，但在發(fā)表文章中預(yù)先制定的指標(biāo)有報(bào)告，故報(bào)告偏倚評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。所

有文獻(xiàn)不明確是否存在其他可能的偏倚。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖見(jiàn)圖2、3。

2.4周徑差值

2.4.1網(wǎng)狀關(guān)系證據(jù)圖：共5篇文獻(xiàn)[14.16-17.20-21]的結(jié)局指標(biāo)提及周徑差值，涉及常規(guī)治療、普通針刺、毫火針、常規(guī) + 腹針、常規(guī) + 溫針共5種干預(yù)措施。在網(wǎng)狀證據(jù)圖示中，兩點(diǎn)經(jīng)直線(xiàn)連接代表干預(yù)措施之間存在直接比較關(guān)系，線(xiàn)條的粗細(xì)程度代表相應(yīng)研究數(shù)量，圖中點(diǎn)的大小代表相應(yīng)干預(yù)措施共包含的樣本數(shù)量（圖4）。2.4.2不一致性檢驗(yàn)及收斂診斷：本研究周徑差值證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖未形成閉合環(huán)，故無(wú)需進(jìn)行不一致檢驗(yàn)，各干預(yù)措施之間的間接比較采用一致性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜋z驗(yàn)。對(duì)該模型進(jìn)行收斂診斷： 1.00?PSRF?1.02 ，說(shuō)明分析結(jié)果可信度高。由軌跡圖可知，當(dāng)?shù)螖?shù)達(dá)到20000次時(shí)，MCMC鏈波動(dòng)穩(wěn)定并有良好的重疊；由密度圖可知，當(dāng)?shù)螖?shù)達(dá)到50000次時(shí)，Bandwith趨向于0并達(dá)到穩(wěn)定，綜合說(shuō)明模型收斂較好。

2.4.3不同治療措施對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患－健側(cè)周徑差值的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果：常規(guī)治療、普通針刺、毫火針、常規(guī) + 腹針、常規(guī) + 溫針5種治療措施間，形成直接比較和間接比較共10對(duì)，其中常規(guī)治療與毫火針、常規(guī)治療與常規(guī) + 溫針、普通針刺與常規(guī) + 腹針、毫火針與常規(guī) + 溫針治療措施間患-健側(cè)周徑差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表2。

對(duì)各干預(yù)措施的患－健側(cè)周徑差值進(jìn)行SUCRA概率排序，結(jié)果顯示常規(guī) + 腹針（ 100.0% ）gt;毫火針（ 66.4% ）gt; 常規(guī) + 溫針（ 58.2% ）gt;普通針刺（ 19.0% ）gt;常規(guī)（ 6.5% ）。2.4.4發(fā)表偏倚：以患-健側(cè)周徑差值為指標(biāo)繪制的“比較－校正”漏斗圖結(jié)果見(jiàn)圖5。圖中大部分分散點(diǎn)位于

漏斗圖的中上部，較均勻分布于紅色指示線(xiàn)的兩側(cè)，提示發(fā)表偏倚較小。

2.5 總有效率

2.5.1網(wǎng)狀關(guān)系圖：共12篇文獻(xiàn)[10-15，18-23]的結(jié)局指標(biāo)提及總有效率，涉及常規(guī)治療、普通針刺、溫針、毫火針、西藥、針刺 + 艾條、常規(guī) + 腹針、常規(guī) + 溫針、常規(guī) + 針刺、常規(guī) + 關(guān)刺、常規(guī) + 力動(dòng)針共11種干預(yù)措施。網(wǎng)狀證據(jù)圖見(jiàn)圖6。

2.5.2不一致性檢驗(yàn)及收斂診斷：本研究總有效率證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖未形成閉合環(huán)，故無(wú)需進(jìn)行不一致檢驗(yàn)，各干預(yù)措施之間的間接比較采用一致性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蜋z驗(yàn)。對(duì)該模型進(jìn)行收斂診斷： 1.00?PSRF?1.02 ，說(shuō)明分析結(jié)果可信度高。由軌跡圖可知，當(dāng)?shù)螖?shù)達(dá)到20000次時(shí)，MCMC鏈波動(dòng)穩(wěn)定并有良好的重疊；由密度圖可知，當(dāng)?shù)螖?shù)達(dá)到50000次時(shí)，Bandwith趨向于0并達(dá)到穩(wěn)定，綜合說(shuō)明模型收斂較好。

2.5.3不同治療措施對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫總有效率的

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果：常規(guī)治療、西藥、普通針刺、溫針、毫火針、常規(guī) + 針刺、常規(guī) + 腹針、常規(guī) + 力動(dòng)針、常規(guī) + 關(guān)刺、針刺 + 艾條、常規(guī) + 溫針等11種治療措施間，形成直接比較和間接比較共56對(duì)，其中常規(guī)治療與常規(guī) + 腹針、常規(guī)與普通針刺、常規(guī)與毫火針、常規(guī)與針刺 + 艾條、常規(guī)與常規(guī) + 力動(dòng)針、常規(guī)與常規(guī) + 針刺、常規(guī)與常規(guī) + 關(guān)刺、常規(guī) + 腹針與常規(guī) + 溫針、普通針刺與常規(guī) + 溫針、毫火針與常規(guī) + 溫針、常規(guī) + 溫針與針刺 + 艾條、常規(guī) + 溫針與常規(guī) + 關(guān)刺的總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表3。

對(duì)各干預(yù)措施的總有效率進(jìn)行SUCRA概率排序，結(jié)果顯示毫火針（ 90.1% ） ∣gt; 普通針刺（ 71.1% ） ∣gt; 常規(guī) + 力動(dòng)針（ 67.7% ） gt; 溫針（ 62.1% ） gt; 常規(guī) + 溫針（ 57.9% ）gt; 針刺 + 艾條（ 50.7% ） gt; 常規(guī) + 關(guān)刺（ 48.2% ） gt; 常規(guī)+ 針刺（ 47.7% ） gt; 常規(guī) + 腹針（ 38.6% ） gt; 西藥（ 9.6% ）gt; 常規(guī)治療（ 6.3% ）。

2.5.4發(fā)表偏倚：以總有效率為指標(biāo)繪制的“比較－校正”漏斗圖結(jié)果見(jiàn)圖7。總有效率結(jié)局指標(biāo)共涉及10項(xiàng)研究，包含11個(gè)治療措施，大部分分散點(diǎn)位于漏斗圖的中部，較均勻分布于紅色指示線(xiàn)的兩側(cè)，提示發(fā)表偏倚較小。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)中，4篇[16，19，21，23]報(bào)告了不良反應(yīng)，其中多數(shù)以輕度血腫和瘀傷為主，經(jīng)分析與乳腺癌術(shù)后患者血管彈性減弱有關(guān)，血腫通過(guò)按壓數(shù)分鐘后基本可消退，傷均可自行緩解，不影響后續(xù)治療。除此之外，楊小慧［2]的研究中1例患者在治療結(jié)束 5min 后出現(xiàn)輕度暈針，經(jīng)休息后好轉(zhuǎn)；巴特[19］的研究中1例患者因體位變動(dòng)而不慎受到輕度燙傷，經(jīng)及時(shí)局部涂抹萬(wàn)花油后繼續(xù)接受治療；BAO等［16］的研究中1例患者出現(xiàn)皮膚感染，2例患者出現(xiàn)輕度疼痛；余患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

中醫(yī)學(xué)根據(jù)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫臨床表現(xiàn)將其歸于“水腫”“脈痹”范疇，其病因不離“虛”“瘀”“濕”。乳腺癌患者多肝氣郁結(jié)，疏泄失常，肝氣橫犯脾土，脾運(yùn)化失調(diào)則水液輸布功能失司，停而成濕，聚而成，阻滯脈絡(luò)；加之手術(shù)治療、腋窩放療等外因致使脈絡(luò)損傷，上肢經(jīng)脈津液輸布不暢，瘀血、水濕滯阻于脈絡(luò)，停聚日久則脈絡(luò)阻塞，發(fā)為上肢水腫。目前，針對(duì)防治乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐指南較少，同時(shí)，現(xiàn)有指南中關(guān)于預(yù)防淋巴水腫的具體行為建議也缺乏明確性，例如需采取的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間等并無(wú)論述［24]。該病的治療方案主要包括保守治療和外科手術(shù)兩大類(lèi)。保守治療包括人工淋巴疏通、使用多層低張力繃帶纏繞、佩戴彈力袖帶、間歇?dú)鈮罕弥委煛⒓す庵委熞约斑\(yùn)動(dòng)鍛煉等多種方法，而外科手術(shù)則主要分為淋巴管重建術(shù)和切除性手術(shù)[7]。盡管如此，這些治療手段的療效有限且難以長(zhǎng)期維持。中醫(yī)以“早期干預(yù)、長(zhǎng)期維持、個(gè)體化治療”為治則，從整體和局部出發(fā)，在減輕水腫癥狀，保護(hù)患肢功能，穩(wěn)固治療效果，延緩甚至逆轉(zhuǎn)病程發(fā)展方面具有一定的優(yōu)勢(shì)［25]。選用何種中醫(yī)外治法才能更好地提高臨床療效是臨床關(guān)注的問(wèn)題之一。患者患肢臂圍周徑的測(cè)量直觀有效，多數(shù)研究者將臂圍周徑的改變作為評(píng)價(jià)淋巴水腫的主要方法；而有效率可綜合評(píng)估其療效性。故本研究創(chuàng)新性地采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，將周徑差值與總有效率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)不同干預(yù)措施進(jìn)行間接比較并排序，以期為臨床醫(yī)生在選擇針灸治療方案時(shí)，提供更為精準(zhǔn)與確鑿的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究涉及常規(guī)治療、普通針刺、溫針、毫火針、西藥、針刺 + 艾條、常規(guī) + 腹針、常規(guī) + 溫針、常規(guī) + 針刺、常規(guī) + 關(guān)刺、常規(guī) + 力動(dòng)針共11種不同的干預(yù)措施。經(jīng)分析，總有效率最佳的前6種措施為毫火針、普通針刺、常規(guī) + 力動(dòng)針、溫針、常規(guī) + 溫針、針刺 + 艾條；改善患-健側(cè)周徑差值最佳的前3種措施為常規(guī) + 腹針、毫火針、常規(guī) + 溫針。雖然結(jié)果顯示，不同治療措施在以上兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)中的SUCRA值與概率排序并不完全相同，但是“毫火針”“常規(guī) + 溫針”均位居前列。這兩種療法可通過(guò)將針具進(jìn)行加熱后作用于腧穴或病變部位，兼具刺激作用和溫?zé)嶙饔茫捎行Т龠M(jìn)穴位周?chē)汉土馨脱h(huán)，起到溫經(jīng)通絡(luò)止痛、行氣活血消腫的作用，充分體現(xiàn)出了中醫(yī)學(xué)“溫通”的原則。毫火針、溫針通過(guò)借“火”之溫通之力，激發(fā)并疏通人體經(jīng)絡(luò)之氣，以助氣血運(yùn)營(yíng)推動(dòng)，溫陽(yáng)化氣行水，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。根據(jù)本研究的排序結(jié)果，可以合理地推斷，在未來(lái)本病的臨床治療中，結(jié)合應(yīng)用“毫火針”“溫針”等溫?zé)嵝再|(zhì)的針?lè)ǎ軌蛉〉酶玫闹委熜Ч４送猓ㄗh進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以深入探究不同針灸治療的療效與機(jī)制，同時(shí)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。本研究存在一定的局限性：一是本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)有限，且缺乏高質(zhì)量的研究，其中關(guān)于具體的分配隱藏方案大多未明確闡述，因此可能導(dǎo)致一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)整體研究的準(zhǔn)確度與可信度產(chǎn)生不利影響；二是研究中隨訪(fǎng)工作普遍不充分，無(wú)法對(duì)治療結(jié)束后的療效持久性進(jìn)行評(píng)估分析；三為所納入相關(guān)研究在治療選穴上，大多依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏相關(guān)治療取穴處方的規(guī)范。本研究應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行該病相關(guān)針灸處方發(fā)掘，以助其處方體系建立的規(guī)范合理。最后，在相關(guān)的基礎(chǔ)研究中應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)和方法，深入探索針刺治療腫瘤及其并發(fā)癥的機(jī)制，為針灸在腫瘤及其并發(fā)癥的治療、運(yùn)用和研究奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：何蕓提出研究命題與研究思路，進(jìn)行研究設(shè)計(jì)和論文撰寫(xiě)；范煥芳負(fù)責(zé)思路指導(dǎo)與論文修訂；馬盼負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，解讀統(tǒng)計(jì)結(jié)果；許紹青負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；楊柳、金明哲負(fù)責(zé)論文檢索與篩選；張明蕊、陳佳琪負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理及核對(duì)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2024-04-12；修回日期：2024-07-16）