階段性康復操聯合持續負壓引流在乳腺癌改良根治術后病人中的應用

Keywordsbreastcancer;modifiedradicalsurgery;continuousnegativepressredrainage;phasedrehabiltation exerciseupperlimb function; shoulder range of motion

摘要目的：探究階段性康復操聯合持續負壓引流在乳腺癌改良根治術后病人中的應用效果。方法：采用隨機數字表法將某院2020年1月—2023年12月接受改良根治術治療的120例乳腺癌病人分為觀察組、對照組，各60例。所有病人術后接受持續負壓引流，在此基礎上對照組接受常規康復訓練，觀察組接受階段性康復操訓練，持續干預6個月。比較兩組術前、術后6個月肩關節活動度、上肢功能[上肢功能障礙評定簡表（DASH）]及生存質量[乳腺癌病人生命質量測定量表（FACT-B）]，記錄術后并發癥發生情況。結果：術后6個月，兩組前屈、后伸、外展角度均減小，但觀察組大于對照組；術后6個月，兩組DASH評分均升高，但觀察組低于對照組;觀察組術后上肢水腫發生率低于對照組；術后6個月，兩組FACT-B評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義 ?Plt;0.05） 。結論：階段性康復操聯合持續負壓引流能促進乳腺癌改良根治術后病人肩關節活動度及上肢功能恢復，減少上肢水腫發生，提高其生存質量。

關鍵詞乳腺癌；改良根治術;持續負壓引流;階段性康復操;上肢功能；肩關節活動度doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.14.021

改良根治術是當前乳腺癌治療的主流術式之一，其在提高病人生存率的同時，也會形成上肢水腫、皮下積液等諸多并發癥，影響病人上肢功能，降低其生存質量[1]。有研究指出，乳腺癌改良根治術后予以合理的引流措施，能促進創面滲液排出，加速創面愈合[2]。持續負壓引流不僅能充分吸引創面積液，還能減少病原菌入侵，已被證實在改善上肢水腫，促進康復方面有一定效果[3]。隨著現代醫療的發展，運動療法在乳腺癌病人術后康復中的重要性逐漸顯現[4]。但常規康復訓練多進行一些基礎的康復活動，且持續時間較短，干預效果有待提高。階段性康復操是根據病人恢復階段展開的針對性康復訓練，強調康復訓練的持續性與個體化原則，可確保康復訓練的高效性與可持續性，使病人能逐步恢復身體功能[5]。階段性康復操與持續負壓引流聯合應用，或可從非運動與運動2個方面起到增敏提效的目的。鑒于此，本研究將階段性康復操與持續負壓引流聯合用于乳腺癌改良根治術后病人中，觀察其對病人術后康復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隨機對照研究，采用隨機數字表法將2020年1月—2023年12月于某院行改良根治術的120例乳腺癌病人分為觀察組、對照組，各60例。納入標準：1）符合乳腺癌相關診斷標準[6，均為女性；2）單側病變；3）符合改良根治術適應證，首次接受手術治療；4）意識清楚，認知功能正常，可正常交流;5）自愿簽署知情同意書。排除標準：1）患有癲癇、自主神經功能紊亂等神經系統疾病；2）伴有其他惡性腫瘤；3）既往有四肢殘疾或上肢功能障礙；4）伴有脊椎滑脫癥、椎間盤突出等運動禁忌證。剔除、脫落標準：1）術后隨訪期間失訪；2）出院后接受其他康復訓練；3）研究期間主動要求退出。所有病人均完成研究，無剔除、脫落病例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 。見表1。根據預先設置的小樣本量試驗結果計算本研究所需的樣本量，將病人術后并發癥發生率作為主要觀察指標，預估觀察組與對照組術后并發癥發生率分別為

4.50% 、 18.50% ，按照公式 計算，式中： n₁，n₂ 分別代表觀察組與對照組樣本量，P₁，P₂ 代表觀察組與對照組并發癥發生率， Z_α 和 Z_β 為統計量， Z_α=1.96，Z_β=1.28 ，將上述數值代人公式，得到兩組樣本量各為54例，考慮到研究過程中 10% 無效率，兩組樣本量各為60例，共120例。本研究已通過醫院倫理委員會審批（審批號：倫研批第2025-073-01號）。

1.2 方法

兩組均實施術后常規護理，包括密切監測病人各項生命體征，為病人提供疾病相關知識的健康宣教，指導病人健康飲食等。

1.2.1 對照組

實施持續負壓引流聯合常規康復訓練。

1.2.1.1 持續負壓引流

病人術后，胸壁放置硅膠管接普通負壓器引流，腋窩放置去除泡沫吸附材料的負壓封閉引流裝置，并予以固定建立負壓。病人術后回到病房后，護理人員將1000mL 生理鹽水連接負壓封閉引流沖洗管進行 24h 持續創腔沖洗，沖洗液及創腔滲液均由負壓封閉引流裝置自帶的吸引器流出，沖洗過程中維持裝置負壓在 -60kPa 左右。持續負壓引流期間，病人臥床時將引流管固定于床邊，病人起床時將其固定于上衣，同時護理人員密切觀察創面及引流管狀況，定時擠壓引流管，避免管道堵塞、引流管受壓或扭曲，若患側出現局部積液、皮瓣無法緊貼胸壁且有波動感，及時報告醫生處理。當引流液轉為淡黃色，且連續3d引流量少于10～15mL ，創面與皮膚緊貼，手指按壓切口周圍皮膚無空虛感時，可拔除引流管，并使用負壓封閉引流醫用薄膜封閉引流管處留下的創口。

1.2.1.2 常規康復訓練

1）術后 24h 內：病人術后麻醉消退后，指導其作伸指握拳（患側手五指用力伸直，然后用力握拳）、屈腕（上下活動腕部，配合內外旋轉）等手部及腕部活動，5～10次/組，每天3組。2）術后 1～3d ：指導病人進行患側上肢肌肉等長收縮訓練及曲肘、伸臂等訓練，并逐漸過渡到肩關節的小范圍前屈、后伸活動（前屈 lt;30^° ，后伸 lt;15^°），5～10 次/組，每天3組。3）術后4～7d：鼓勵病人做以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。4）出院時：指導病人出院后進行肩關節活動，包括抬高患肢（將患側肘關節伸屈、手掌置于健側肩部，直至患側肘關節與肩齊平）梳頭（以患側手越過頭頂梳對側頭發、捫對側耳朵）手指爬墻（足尖抵墻，面對墻站立，患側手中指指尖觸碰墻面，逐漸上舉，至所能達到最高位置，并作標記，每日逐漸遞增幅度，直至患側手指能高舉過頭），每次 10～20min ，每天3次，并根據自身情況逐漸增加運動量。

病人出院后，每周1次電話隨訪，詢問其康復訓練完成情況，并囑附其定期到院復查，連續干預至術后6個月。

1.2.2 觀察組

實施持續負壓引流聯合階段性康復操訓練。持續負壓引流方法同對照組。階段性康復操參照辛云輝等[5]研究中階段性康復操實施方案進行。

1.2.2.1 第1階段（術后1個月內）

進行伸指握拳、屈腕、上肢肌肉等長收縮、曲肘、伸臂、抬高患側上肢、梳頭、手指爬墻等運動，方法同對照組。

1.2.2.2 第2階段（術后 2～3 個月）

1）收展運動：雙手伸直向兩側展開約 45^° ，兩手向腹部方向斜下方運動，于腹前交叉，保持5s后向兩側展開至 45^° 位置。2）翻掌、推掌運動：雙手腹前伸直交叉后上抬，當出現輕微疼痛感時，手心對胸部翻掌，上體前屈、推掌，保持5s后復位。3）側推拉運動：健側手握住患側手腕后于胸前平屈雙臂，做向健側拉、患側推的動作。4）甩手運動：雙上肢向前伸直抬起至與地面平行，雙臂向下后方擺動至最大角度，保持5s后復位。5）擴胸運動：雙臂于胸前平屈，上臂用力向兩側展開至最大角度，保持5s后復位。6）側舉運動：雙上肢側平舉至與地面平行，屈肘至前臂地面垂直，保持5s后復位。7）上舉運動：健側手握住患側手腕，雙上肢逐漸抬高至平屈位，然后上舉過頭，保持5s后復位。8）腹背運動：雙手置于同側肩部，向上側舉，弓步，彎腰，雙臂伸直下垂，保持5s后復位。9）體轉運動：雙臂上舉，一手叉腰，同時向叉腰手方向旋轉，目光跟隨上舉手平移，旋轉至最大角度后保持5s復位，兩手交替叉腰運動。

1.2.2.3第3階段（術后 3～6 個月）

1）頸部運動：雙手枕后抱頭，低頭至最大角度，保持5s后復位，仰頭至最大角度，保持5s后復位，左側轉頭至最大角度，保持5s后復位，右側轉頭至最大角度，保持5s后復位。2）站姿前平舉運動：借助彈力帶，站于彈力帶中間，每只手抓住彈力帶一端，將手臂伸直放置于身體兩側，手掌朝向大腿，調整抓力，將彈力帶繃直，并緩慢向前抬起手臂至最大角度（不超過肩部高度），保持5s后復位。3）水平壓胸運動：取坐位，頭部與上背部保持挺直，將彈力帶放置于上背部中間的后面，雙手在肩部前方自腋下抓住彈力帶兩端，慢慢向前拉彈力帶，直至手臂在身前完全伸直，保持5s后復位。4）站姿臂彎舉運動：站在彈力帶中間，兩手抓住彈力帶兩端，掌心向前用力繃緊彈力帶，雙肘靠近肋骨，彎曲手臂，慢慢將手掌拉向肩膀方向至最大角度，保持5s后復位。上述運動每次 10～20min ，每天3次。

病人出院前，由責任護士建立微信群，將病人及家屬拉入群中，囑咐病人每日康復操訓練結束后在群內簽到，每周上傳1次階段性康復操指導訓練視頻，對于未按時簽到者，責任護士及時通過微信消息或電話方式詢問相關情況，對于視頻中病人動作不到位處，及時予以糾正。每個階段康復操訓練結束后，病人及時到院復查，并根據病人的具體恢復情況明確是否進行下一階段康復操訓練。連續干預至術后6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩關節活動度

于術前、術后6個月時，采用專業關節量角器測量病人肩關節前屈、后伸、外展的活動角度。

1.3.2 上肢功能

于術前、術后6個月時采用上肢功能障礙評定簡表（DisabilitiesoftheArm，Shoulderand HandShortForm，DASH）評估，該量表由Beaton等研制，由廖春麗等8引進并漢化，量表共2個維度，分別為日常生活功能（6個條目）及上肢癥狀部分（5個條目），共11個條目，每個條目計 1～5 分，并經DASH計分公式：[（實際得分/應答條目） -1]×25 ，轉換為標準得分，總分為0～100 分，得分越高表明上肢功能越差。該量表的Cronbach'sα系數為O.911。

1.3.3 術后并發癥

觀察并記錄兩組術后6個月皮下積液、上肢水腫、切口感染、皮瓣壞死等并發癥發生情況。1）皮下積液：引流管拔除后，腋窩皮下可捫及波動感，用空針可抽出不凝固積液。2）上肢水腫：自覺腫脹、沉重感等不適，患側上臂圍周長較健側長 3cm 以上。3）切口感染：切口出現紅腫，伴或不伴有疼痛、發熱等不適癥狀，實驗室指標結果異常。4皮瓣壞死：腋窩皮瓣呈灰白色、紫紅色或黑色，無彈性，皮膚溫度低且（或）觸摸無感覺。

1.3.4 生存質量

于術前、術后6個月時采用乳腺癌病人生命質量測定量表（the Functional Assessment of Cancer TherapyBreast，FACT-B）評估，該量表由Cella等研制[9，由萬崇華等[10引進并漢化，量表共36個條目，每個條目計0～4分，總分為 0～144 分，得分越高表明生存質量越好。該量表的Cronbach'sα系數為 0.920 。

1.4 質量控制

研究人員均經統一培訓，了解研究目的、研究主要內容、病人出院后隨訪方法，并熟練掌握量表評估方法、注意事項等內容。相關量表調查前，研究人員向病人及家屬詳細介紹量表調查目的及主要內容，取得其同意后，當場發放量表，并采用統一指導用語指導病人填寫，每份量表填寫時間 10～15min ，填寫完畢后統一回收，并檢查量表完整性，對于漏填之處，及時指出并指導病人補充完整。

1.5 統計學方法

采用SPSS25.0軟件處理數據。正態分布的定量資料采用均數 ± 標準差 描述，行 t 檢驗。定性資

料采用例數、百分比 （% ）描述，行 χ² 檢驗或連續校正 χ² 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05 。

2 結果

2.1肩關節活動度

術后6個月，兩組前屈、后伸、外展角度較術前減小，但觀察組大于對照組，差異有統計學意義（ Plt; 0.001）。見表2。

2.2 DASH及FACT-B評分

術后6個月，兩組DASH評分均較術前升高，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.001） 。兩

組FACT-B評分均較術前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.001） 。見表3。

單位：分

2.3 術后并發癥

觀察組術后上肢水腫發生率低于對照組，差異有

統計學意義 （Plt;0.05） ；兩組術后其他并發癥發生率比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 。見表4。

3 討論

3.1階段性康復操聯合持續負壓引流有利于增加病人肩關節活動度，促進上肢功能恢復

乳腺癌病人改良根治術后肩關節活動度有不同程度下降，這也是導致病人術后上肢功能障礙的主要原因[11]。如何促進病人術后上肢功能康復是臨床亟須解決的重要問題。持續負壓引流具有擴張血管、降低組織水腫、改善微循環的作用，有助于促進肉芽生長及創面愈合[12]。階段性康復操是一種易于各種場景實施的康復訓練方法，可根據病人身體恢復情況不斷調整訓練強度及內容，使病人生理適應水平逐步提高，而后機體健康狀態與功能隨之改善，最終達到促進康復的目的[13]。本研究將上述2種干預方法聯合用于乳腺癌改良根治術后病人的康復干預中，結果顯示，觀察組術后6個月的患側肩關節前屈、后伸、外展角度大于對照組，DASH評分低于對照組，與周珊[14]研究中早期階段性功能鍛煉能促進乳腺癌病人術后患肢關節活動度增強及功能恢復的結果相似。持續負壓引流術通過持續性負壓吸引，可增加創面周圍組織中血管內皮細胞及成纖維細胞數量，促進微血管形成，恢復完整的血管基膜，改善局部微循環，促進創面愈合，改善肩關節活動度及上肢功能[15]。此外，Duan等[16]的研究發現，持續負壓引流技術能通過抑制線粒體膜電位的活性來促進基質金屬蛋白酶的表達，并能激活創面中血管內皮生長因子表達，降低膠原酶水平，進而減少細胞外基質的損耗，起到促進創面細胞增殖修復，改善肩關節活動度及上肢功能的作用。而階段性康復操根據臨床實際，指導病人在恰當時機進行適宜、科學的患肢功能訓練，并循序漸進地增加抗阻訓練內容，能在有效保護切口的同時使患肢肌力得到逐步增強，從而促進肩關節活動度及上肢功能的恢復[17]。其次，階段性康復操動作多樣、全面，能使三角肌、肱二頭肌等多肌群均得到訓練，而這些肌群的收縮是帶動肩關節活動的關鍵，其肌力提升能增強患側肩關節屈曲、外展力量及角度，改善上肢功能。此外，周珊[14通過健身體操視頻對病人進行康復訓練指導，缺乏有效的院外監測與隨訪手段，可能會影響病人依從性，最終影響干預效果。而本研究病人在進行階段性康復訓練過程中，責任護士對病人進行長期且有計劃的監測與隨訪，能促進病人居家期間也能有效執行康復訓練計劃，確保康復效果，這也為本研究較既往研究的改進與完善之處[18]。

3.2階段性康復操聯合持續負壓引流有利于降低病人術后上肢水腫發生率，提高病人生存質量

有研究顯示，僅有1/3的乳腺癌病人術后能獲得滿意的生存質量，生存質量的下降可能會增加病人病死風險，而術后并發癥的發生又是導致病人術后生存質量下降的重要原因[19]。因此，減少乳腺癌改良根治術后并發癥的發生，提高病人生存質量十分必要。本研究結果顯示，觀察組術后上肢水腫發生率低于對照組，術后6個月FACT-B評分高于對照組，說明階段性康復操聯合持續負壓引流有利于降低病人術后上肢水腫發生率，提高病人生存質量。Li等[20]研究顯示，持續負壓引流可有效清除創面所產生的滲血滲液、細菌及壞死物，使創面局部接近濕潤的生理環境，有利于促進新生肉芽組織生長及局部微循環建立，減少術后上肢水腫、皮下積液、皮瓣壞死等發生。此外，持續負壓引流產生的高負壓吸力能抑制細菌向創面深部侵襲，且敷料覆蓋后形成的相對密閉、負壓、低氧的環境可阻礙細菌繁殖，降低切口感染風險[21]。而在此基礎上進行階段性康復操訓練，第1階段的手指、手腕及肩關節運動能促進患肢血液循環，減少組織滲液，使淋巴回流障礙得到緩解，減輕上肢水腫[22]。第2階段繼續強化肩關節訓練，能預防瘢痕組織收縮，促進局部微循環建立，并能促進更多抗炎細胞因子的產生，抑制炎癥反應引起的淋巴水腫，降低上肢水腫發生率。第3階段增加抗阻力運動，能使患肢肌肉力量增強，通過肌肉泵的作用促進淋巴回流，減少上肢水腫發生。陳燦燦等[23]研究也指出，乳腺癌術后病人進行分階段的改良式乳腺功能鍛煉，能減輕患側肢體水腫程度，促進肩關節功能的改善。這也從側面佐證本研究結論，提示階段性康復操聯合持續負壓引流有利于降低乳腺癌病人改良根治術后上肢水腫發生率。但乳腺癌術后3個月左右為瘢痕攣縮區，此后一段時間病人仍可能會出現術后相關并發癥，仍需繼續進行康復訓練，以避免并發癥的發生。而陳燦燦等[2]研究干預時間僅為3個月，干預時間較短，可能會影響病人術后并發癥的預防效果。而本研究延長病人干預及隨訪時間至6個月，能持續增強病人肌肉劑量，進一步促進淋巴回流，從而對術后上肢水腫達到更好的預防效果。而病人術后并發癥的減少能促進病人身體康復，使其能正常生活與工作，提高生存質量。

4小結

為乳腺癌改良根治術后病人實施階段性康復操聯合持續負壓引流，能促進病人肩關節活動度及上肢功能恢復，降低術后上肢水腫發生率，提高病人生存質量。但本研究病人均來自單中心，這可能會導致研究結論具有一定地區局限性，且乳腺癌病人術后康復訓練是一個相對長期的過程，病人康復依從性也是影響干預結果的一個重要因素，但本研究并未對病人依從性進行追蹤隨訪，未來還需增加多中心樣本，并加強病人干預期間依從性的監督，進一步證實本研究結論的準確性與推廣價值。

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