全靜脈麻醉與吸入麻醉對經鼻蝶入路垂體手術患者術后恢復影響的系統綜述

中圖分類號：R619；R614 文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）03-0434-07

DOI：10.3881/j. issn.1000-503X.16159

Effects of Total Intravenous Anesthesia and Inhalational Anesthesia on Postoperative Recovery in Patients Undergoing Transsphenoidal Pituitary Surgery ： A Systematic Review

FENG Yunying'， ZHANG Yupei2， ZHANG Yuelun3， XING Bing4，LIAN Wei4， GUO Xiaopeng4，MA Lulu'， HUANG Yuguang

¹ Department of Anesthesiology， ² Department of Pulmonary and Critical Care Medicine， ³ Center for Prevention and Early Intervention， NationalInfrastructuresforTranslationalMedicine，InstituteofClinicalMedicine，Departmentof Neurosugery，PUHospial， CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：MA Lulu Tel：O10-69152020，E-mail：malulu@pumch.cn

ABSTRACT：ObjectiveTo systematically evaluate the effects of total intravenous anesthesia and inhalational anesthesia onpostoperative recovery in patients undergoing transsphenoidal pituitary tumor resection.MethodsA comprehensivesearch wasconducted in international biomedical databases including Ovid Medline，Embase，CINAHL （EBSCO），Cochrane Library，and Web of Science，from inception to July 4， 2023.Aditionally，ClinicalTrials.govand the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform were searched for ongoing and completed trials.The randomized controlled trials（RCT）comparing total intravenous anesthesia andinhalational anesthesia in patientsundergoing transshenoidal surgery forpituitary tumors were included.The methodological qualityof the included studies was evaluated by the Cochrane Collaboration tool.Relevant data were extractedand synthesized foranalysis.ResultsAtotal of327records were identified，of which eight RCTs met the inclusion criteria.Four studies showed that the patients receiving desflurane or sevoflurane anesthesia experienced faster emergence from anesthesia than those receiving propofol.Two studies indicated that patients in the propofol group had lower levels of emergence agitation anda lower incidence of early postoperative nausea and vomiting.The results on postoperative cognitive function were inconsistent across studies.No differences were found between the groups in terms of postoperativecomplications or overallrecoveryquality during hospitalization. ConclusionsInhalational anesthesia appears to provide an advantage in promoting faster emergence following transsphenoidal pituitary surgery，whereas total intravenous anesthesia maycontribute to smootherand more stablerecovery.Further high-qualitystudiesareneeded to clarifytheefects of diferent anesthetic techniques on both short- and long-term postoperative recovery.

Keywords：inhalational anesthesia；total intravenous anesthesia；pituitary tumor；postoperative recovery

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：434-440

垂體瘤是常見的原發性腦腫瘤，占成人鞍區病變的 90% [1]，根據激素分泌類型分為無功能性腺瘤和功能性腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤等）[2]。1907 年奧地利外科醫生Schloffer[3]報道1例成功實施經鼻蝶入路垂體瘤切除手術的病例，之后該術式在垂體外科得到長足發展[4]。經鼻蝶入路術式能夠通過鼻腔這一通道快速、直接到達鞍區，具有創傷小、術后恢復較快的優勢[5]，目前是可切除垂體瘤的首選治療方式[6]，但同時對手術麻醉的需求量也大幅增加。吸人麻醉和基于丙泊酚的全靜脈麻醉是臨床上最常用的兩種全身麻醉方法，盡管已有較多研究探討了他們在不同類型手術中的差異，但這些研究多為回顧性分析，且對于經鼻蝶人路垂體瘤切除手術的麻醉選擇尚無明確定論[7-9]。近年來，越來越多的前瞻性研究報道經鼻蝶入路垂體瘤手術中采用不同麻醉方式對患者術后恢復的影響[10-12]。如何確保經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者的平穩麻醉和術后快速康復是當前亟待解決的關鍵問題。本研究系統評價全靜脈麻醉與吸人麻醉對經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者術后恢復的影響，以期為臨床實踐及后續相關領域研究提供參考依據。

1資料和方法

本研究依據系統綜述和meta分析優先報告條目（preferredreportingitemsforsystematicreviewsand meta-analyses，PRISMA）規范[13]進行報告，研究方案已在PROSPERO平臺注冊（注冊編碼：CRD42023441491）。

1.1 納入和排除標準

納人標準：（1）研究設計：隨機對照試驗（ran-domizedcontrolledtrial，RCT）；（2）研究人群：接受擇期、限期或急診經鼻蝶入路垂體瘤切除術的患者；（3）干預措施及對照：干預措施為試驗組手術中行全靜脈麻醉，對照組行靜脈誘導麻醉及吸人維持麻醉；（4）包含患者術后恢復相關結局指標。排除標準：（1）提供信息不完整，無法準確判斷是否符合本研究提出的臨床問題；（2）重復發表的文獻；（3）動物實驗研究。

1.2 數據庫與檢索策略

檢索外文生物醫學數據庫OvidMedline、Embase、CINAHL（EBSCO）、Cochrane Library 及Web of Sci-ence，檢索關鍵詞包括“pituitaryadenoma”“anesthe-sia”“randomizedcontrolled trial”，采用主題詞和自由詞相結合的檢索策略，檢索時限為建庫至2023年7月4日，同時在ClinicalTrials.gov及世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺（International Clinical Trials RegistryPlatform，ICTRP）檢索正在進行和已完成的臨床試驗。本研究檢索對語言不設限制。

1.3文獻篩選和數據提取

將數據庫檢索獲取的文獻導人Endnote20.5軟件，刪除重復文獻后，根據納人和排除標準進行標題及摘要初步篩選，排除明顯不符合納入標準的文獻后，再進行全文篩選以確定最終納入的文獻。核對納入文獻的結果，若存在分歧而難以確定是否納入時交由第三方決定。根據預先設計的提取表格進行資料收集，包括：（1）一般資料：文獻標題、第一作者、發表時間、研究地點等；（2）研究特征：研究設計類型、研究人群特征、麻醉方法選擇等；（3）結局指標：術后蘇醒時間、拔管時間、術后認知評分、手術并發癥發生率、術后恢復質量評分、住院時長。文獻篩選和資料提取過程由兩名評價員獨立操作并進行交叉核對，以保證研究的客觀性，減少人為偏倚。

1.4 文獻質量評價

納人RCT研究依照Cochrane評價手冊中的評價標準[14]進行偏倚風險評估：（1）隨機序列生成；（2）分配隱藏；（3）盲法；（4）結果數據完整性；（5）報告偏倚。文獻評價由兩名評價員獨立完成并進行交叉核對，有分歧的評價文獻將交由第三方決定。

2 結果

2.1納入研究的基本情況

從外文生物醫學數據庫中共檢索到408篇關于經鼻蝶人路垂體手術全靜脈麻醉和吸人麻醉比較的RCT文獻，去除89篇重復文獻后，得到319篇待篩選文獻。另通過檢索ClinicalTrials.gov及ICTRP，得到8項相關注冊試驗。經標題及摘要的初步篩選排除310篇文獻，再進行全文篩選后最終納入8項研究。

在納入的8項研究中，全靜脈麻醉組均采用丙泊酚作為主要麻醉藥物，吸入麻醉組采用七氟醚[10-12，15-7]地氟醚[1，17-19]或異氟醚[15]作為主要麻醉藥物，6項研究重點關注手術過程中患者血流動力學變化及蘇醒期的功能評估，僅2項研究報告了術后1d或住院期間的評估結果。納入研究均為單中心研究，每個試驗組患者人數為 12～56 例。

2.2納入研究的質量評估

納入研究的偏倚風險整體較低，其中2項研究未報告足夠的信息以判斷分配隱藏方式，因此無法評估這2項研究是否存在選擇偏倚；2項研究因受試者術后未立即拔管以及出現其他嚴重不良事件導致無法進行功能評估而在結果分析中被排除，因此認為存在較高隨訪偏倚風險；1項研究未報告術后蘇醒期的并發癥結果，尚不確定對報告偏倚的影響（圖1）。

2.3不同麻醉方式對患者術后恢復的影響

總結8項研究的報告數據（表1），結果顯示，在加快垂體手術患者蘇醒和拔管方面，麻醉維持期間使用地氟醚的效果要顯著優于七氟醚或丙泊酚。而在七氟醚和丙泊酚的比較中，Cafiero等[1°]和Kim等[1]研究表明，使用七氟醚維持麻醉的患者蘇醒速度更快；Kim等[2還發現七氟醚組患者拔管時間更短，與Caf-iero 等[10]及Chowdhury等[16]研究結果不一致。此外，使用異氟醚麻醉患者的蘇醒和拔管時間顯著長于七氟醚組和丙泊酚組[15]。

在麻醉蘇醒期躁動程度方面，Kapil等[1]通過評估使用七氟醚、地氟醚和丙泊酚維持麻醉的3組垂體手術患者發現，各組在蘇醒期的躁動程度差異無統計學意義，而Fu等[19]和Kim等[12]研究顯示丙泊酚全靜脈維持麻醉的患者蘇醒期躁動程度低于地氟醚或七氟醚吸人維持麻醉組。

圖1偏倚風險圖

在麻醉蘇醒期認知功能方面，Ali等[15]比較了分別使用七氟醚、異氟醚和丙泊酚維持麻醉的差異，結果表明丙泊酚組蘇醒期認知功能評分優于七氟醚組和異氟醚組。Kapil等[認為使用七氟醚、地氟醚和丙泊酚維持麻醉對垂體手術患者麻醉蘇醒期認知功能的影響差異無統計學意義，而Bharadwaj等[18]研究結果顯示地氟醚組患者在拔管 10min 后的認知功能評分優于丙泊酚組。

在麻醉蘇醒期其他并發癥方面，Fu等[9]研究結果提示丙泊酚維持麻醉的垂體手術患者短期術后惡心嘔吐（postoperativenauseaandvomiting，PONV）發生率低于地氟醚組；而在七氟醚和丙泊酚維持麻醉的比較研究中，Cafiero等[10]和Kim等[12]研究結論不一致。目前尚無研究表明不同麻醉維持方式會導致垂體手術患者麻醉蘇醒期低氧血癥、術后寒戰等并發癥的發生率存在差異。

表1納入研究的特征總結

在術后患者恢復情況方面，Oguz等[17]評估了垂體手術患者使用七氟醚、地氟醚或丙泊酚維持麻醉術后1d內的肺功能狀況及血氣分析指標，結果顯示3組之間差異無統計學意義。Kim等[12比較了使用七氟醚和丙泊酚維持麻醉的垂體手術患者術后40項恢復質量評分、院內并發癥和住院時長，未發現差異。

3討論

本研究系統評價全靜脈麻醉與吸入麻醉對經鼻蝶人路垂體手術患者術后恢復的影響，通過對納人的8項RCT研究分析表明，與全靜脈麻醉相比，七氟醚或地氟醚吸入維持麻醉可讓經鼻蝶入路垂體手術患者術后更快蘇醒，而丙泊酚對于減少患者蘇醒期躁動程度、降低PONV發生率方面可能更有優勢；目前未發現不同麻醉維持方式在經鼻蝶入路垂體手術后麻醉蘇醒期其他并發癥、術后院內并發癥、患者恢復質量和住院時長方面存在差異。

經鼻蝶人路垂體手術的麻醉管理存在獨特挑戰。有功能的垂體瘤可導致患者心血管疾病風險和困難氣道管理風險增加[20-21]；手術過程中的操作對患者具有強刺激性，易引起出血及血流動力學改變[22]；手術結束后須盡快讓患者蘇醒，恢復自主呼吸功能后再拔除氣管插管[23]；垂體瘤經手術切除后仍有復發風險，如垂體瘤復發符合再次手術指征，手術的難度會明顯高于初次手術[24]，對麻醉管理也提出了更高要求。

本系統綜述所納人的研究在比較不同麻醉維持方式對經鼻蝶入路垂體手術患者術后拔管時間、蘇醒期躁動程度、認知功能和PONV的影響方面結論不一致，這可能是由于不同手術環境、不同麻醉深度監測方法造成的；麻醉醫生在患者術中及蘇醒期的給藥方案會直接影響患者的麻醉蘇醒速度以及蘇醒期并發癥的發生；此外，患者生理因素也會對相關結果產生影響。關于全靜脈麻醉與吸入麻醉對經鼻蝶入路垂體手術患者術后恢復影響差異的證據尚不充分，僅有8項相關RCT研究，且均為小型單中心試驗，共納入579例患者，由于樣本量較小，各項研究中術后恢復的主要研究結果及次要研究結果設計不同，結局指標異質性較大，無法進一步進行meta分析。因此，本研究的證據強度有限，在臨床實踐時仍需結合患者個體狀況、醫療條件以及其他具體因素進行決策。

不同全身麻醉用藥的影響一直是麻醉學界關注的重點問題，既往已有研究報道全靜脈麻醉與吸入麻醉在多種類型手術中的差異。Gupta等25總結16項RCT的麻醉用藥情況，結果發現吸人麻醉有助于門診手術患者更快蘇醒，而丙泊酚引起的PONV等并發癥較少；Kumar等[26]對18項RCT的全靜脈麻醉和吸入麻醉用藥進行比較，結果表明使用丙泊酚麻醉的門診手術患者PONV發生率較低，而術后疼痛和出院后惡心嘔吐發生率與吸入麻醉組相似。本研究對納人的8項RCT進行總結分析，也發現吸人麻醉能夠使經鼻蝶入路垂體手術患者更快蘇醒，而丙泊酚可降低PONV的發生率。Herling等[27]對3項機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術相關RCT進行總結，結果提示與七氟醚相比，使用丙泊酚麻醉可減少PONV發生，并預防腹腔鏡手術頭低位和建立氣腹導致的眼壓升高，而兩種麻醉方式對術后疼痛的影響差異無統計學意義。控制性降壓可以減少術中出血、提供較清晰的手術視野，多項研究指出，對于擇期開顱手術患者，與吸入麻醉相比，異丙酚麻醉具有更低的術中平均顱內壓和更高的腦灌注壓，可減少腦腫脹的發生[28-29]。而經鼻蝶入路對腦組織創傷較小，患者很少出現顱內壓升高，因此通常不采用有創顱內壓監測，這導致難以評估不同麻醉藥物對經鼻蝶人路垂體手術顱內壓的影響。本系統綜述納入的RCT研究未發現使用七氟醚或丙泊酚維持麻醉會對經鼻蝶人路垂體手術患者術后恢復質量評分產生不同影響[12]，而Shui等[7]的一項系統綜述與meta分析納入了包括腹腔鏡、耳鼻喉、甲狀腺、眼科和整形手術在內的9項RCT，結果顯示使用丙泊酚進行全靜脈麻醉可能會改善患者術后當天的恢復質量評分。在垂體瘤手術的全身麻醉方案和預后方面，已有回顧性研究分析了89例接受經鼻蝶入路垂體瘤切除術患者使用七氟醚或丙泊酚麻醉術后神經內分泌應激反應的情況，發現丙泊酚麻醉導致促腎上腺皮質激素釋放減少并增加三碘甲狀腺原氨酸、黃體生成素和催乳素的釋放[30]。而另一項針對184 例患者進行的傾向性評分匹配分析研究顯示，使用七氟醚或丙泊酚的垂體瘤患者在術后3個月的隨訪中，其神經內分泌功能差異無統計學意義[31]，但相關結論仍需大規模前瞻性研究進行驗證。

綜上，本研究結果表明，吸入麻醉能讓經鼻蝶入路垂體手術患者更快蘇醒，而全靜脈麻醉能讓患者蘇醒更平穩；不同麻醉維持方式對經鼻蝶入路垂體手術術后短期和長期恢復情況的影響仍有待更多高質量RCT進一步驗證。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明馮蕓穎、張鈺佩：提出研究思路、文獻檢索和篩選、數據分析和文章撰寫；張越倫：研究設計、數據分析、文章修改；幸兵、連偉、郭曉鵬：研究選題和設計；馬璐璐、黃宇光：文章修改和審查、同意對研究工作誠信負責

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（收稿日期：2024-05-09）