基于離散選擇實驗的北京市社區嚴重精神障礙患者照護服務偏好分析

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1000-503X（2025）03-0425-09

DOI：10.3881/j. issn.1000-503X.16281

Analysis on Care Service Preferences of Community Patients With Severe Mental Disorders in Beijing Based on Discrete Choice Experiment

ZHU Jinqi1，LU Wei1，XIN Yu¹ ，CHEN Yun² ，HUANG Qingzhi ² ，ZHU Junli ¹ School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 10o069，China 2 Beijing Institute of Mental Health，Beijing 10o088，China

Corresponding author：ZHU Junli Tel：O10-83911578，E-mail：smallying@126.com

ABSTRACT： ObjectiveTo gain insights into the care service preferences and willingness of patients with severe mental disorders in Beijing，analyze the main factorsafecting their participation incare services，and provide data support and decision-making reference for the optimal design of care services for patients with severe mental disorders and the improvement of relevant policies.MethodsIn July 2O22，a questionnaire survey was conducted for a part of Beijing community patients with severe mental disorders selected by multi-stage stratified sampling，including the basic personal information and the preferences of discrete choice experiment.A mixed Logit model was used to perform regression analysis on the care service preferences，and the trade off between general and monetary atributes was quantified bywillingnessto pay（WTP）.ResultsA total of 242 questionnaires were distributed，and 181 valid questionnaires were collected，with a response rate of 74.79% . The regression coeffcients for the four atributes—service type，service content，service frequency，and service cost—all showed statistical significance （all Plt;0.05 ）.Patients’most preferred attribute level was a service frequency covering about 90% of the time per month/year （ β=1.059 ），while the least preferred was full-time residential care（ β=-1.025 ）.Increasing the service frequency from 30% to 90% corresponded to a WTP of 492.5 yuan，while changing the service type from home-based care to ful-time residential care resulted in a WTP of-476.6 yuan.Moreover，there were diferences in care service preferences and WTP among patient groups with different characteristics（all Plt;0.05 ）.ConclusionsService type，service content，service frequency，and service cost all significantly afect the care service preferences of patients with severe mental disorders.There is heterogeneity in care service preferences among patient groups with different characteristics.

Key words：discrete choice experiment；severe mental disorder；care service；preference

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：425-433

中國疾控中心數據顯示，精神障礙在我國疾病總負擔中排名居首位[1]。據測算，2013年我國因精神障礙造成的經濟負擔已相當于衛生總支出的 15% 左右[2]。盡管我國通過“686”等項目在極大程度上實現了嚴重精神障礙患者的治療保障[3]，但由于患者身心和社會功能出現異常，約 10% 的嚴重精神障礙患者可能出現破壞財物、傷害他人等嚴重危害社會穩定和安全的行為[4]。目前我國大多數嚴重精神障礙患者都由家庭成員照護[5]，給家庭照護者的生理和心理健康狀況帶來嚴重的負面影響[6-7]，患者的照護服務質量也難以得到保障[8]，因照護不到位而導致的嚴重精神障礙患者肇事肇禍等行為將直接威脅到公共社會的安全和穩定。因此，如何為他們提供適宜的監管與照護服務是當前亟待解決的難題。然而嚴重精神障礙患者是受社會歧視影響最大的一個群體，恥辱感常常成為他們接受醫療服務的主要障礙[9]，服務方案能否達到預期目標與患者自身的參與意愿息息相關。離散選擇實驗（discretechoiceexperiment，DCE）是用于量化個人和集體選擇偏好的一種方法，可研究不同的產品屬性對決策者選擇的影響程度，在醫療服務提供、公共衛生服務利用等多個領域的應用中都表現出了良好的有效性。因此，本研究從服務需求方視角出發，基于DCE方法調查北京市嚴重精神障礙患者對照護服務的需求與偏好，為照護服務方案的適宜設計提供政策建議。

1對象和方法

1.1 對象

調查對象為北京市在冊嚴重精神障礙患者，納入標準：（1）根據《國際疾病分類第11版》標準，診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙或其他類型的法律規定在檔管理的嚴重精神障礙類疾病。排除標準：（1）檔案信息存在缺失、狀態異常、失訪等特殊情況；（2）病情不穩定或有自殺、自殘等傾向，危險度評級較高；（3）交流、理解能力差或拒絕與外界交流，不能充分表達自己的意見傾向；（4）長期住院、目前正在住院或出院不足1個月。據Bridges等1°研究表明，處于未發病狀態的嚴重精神障礙患者有能力完成類似DCE等的調查任務。本研究通過首都醫科大學醫學倫理審查委員會批準（倫理審查編號：Z2020SY123）。

1. 2 調查方法

根據de Bekker-Grob 等[1]提出的Orme經驗法估計研究所需的最小樣本量，公式為 Ngt;500c/ （ （a×t） ，其中N為最小樣本量，c為屬性中最大的水平數（本研究 c=3 ），a為選擇方案數（本研究 a=2 ），t為每份問卷的選擇集數量（本研究 Δt=7 ），通過計算得出本研究所需的樣本量至少為108例。2022年7月采用多階段分層抽樣方法進行樣本抽取，根據北京市免費服藥政策的實施模式，可分為領取補助模式和直接領藥模式兩類，豐臺區是北京市唯一實行領取補助模式的行政區，直接進行樣本抽取；而直接領藥模式根據辦理手續的醫療機構又可再細分為社區和區級專科醫院兩層，每層中各隨機抽取1個區，最后從這3個區中各自隨機抽出1個社區，抽中社區所有符合納入排除標準的患者均作為本研究的樣本患者，3個社區抽取的總樣本量符合預期要求。通過線下問卷調查的方式獲取抽樣患者的人口學特征以及DCE結果等數據。

1.3 DCE設計

1.3.1 屬性與水平的設置

據研究表明衛生領域應用DCE所設定的屬性數量范圍大多是4～6項[12]，同時還要為每個屬性設置合理的水平，一般以2～4項為宜[13]。通過查閱相關文獻[14-15]以及對政策方案[16-17]進行分析，初步提取若干屬性作為影響患者照護服務選擇偏好的關鍵屬性，然后組織專家召開線下會議，對這些屬性進行討論，并論證水平設置的合理性，專家范圍涵蓋3名國家衛生健康委政策制定負責人、2名衛生政策與醫療保險領域教授、2名精神專科醫院的臨床醫生、2名基層醫療機構的精神科醫生，另外還訪談了3名嚴重精神障礙患者及其監護人代表。基于以上原則，經過綜合考慮最終確定服務形式（地點）、服務內容、服務頻次、服務費用為關鍵屬性，每個屬性包括3個水平（表1）。

1.3.2 問卷設計

本研究調查問卷由兩部分組成，第1部分為研究對象的個人基本信息，第2部分為選擇偏好問題（DCE）。若采用全因子設計將本研究所有的屬性及水平排列組合將產生 3×3×3×3=81 種選擇集，但在實際應用中，向被調查者提供所有的情景是不現實的。通常采用部分因子設計的實驗方法來優化設計選擇方案集，從而簡化患者的回答任務。本研究采用正交實驗設計，結合實際審查選擇集的合理性，最終設計7道題目，作為選擇偏好部分問卷。表2展示了其中一個題目作為示例。

1.4 質量控制

為了保證問卷的有效性，課題小組預先進行了1次預調查，以確保被調查者能夠清晰地理解問卷內容。同時，采用調查員與被調查者面對面交談的方式來完成電子問卷。調查員均為首都醫科大學學生且經過統一培訓，掌握與嚴重精神障礙患者及家屬溝通的技巧，能夠清楚地向患者解釋問卷內容。在數據的處理過程中，對收集到的數據進行認真清理，排除問卷全選方案A或方案B選項的患者，這類患者被認為未認真作答，其問卷被視為無效問卷。采用Excel2016軟件對原始數據進行清理。

1.5 統計學處理

采用Stata17.0軟件對數據進行統計分析。對調查對象的人口學資料進行描述性分析；采用混合Logit模型對患者的選擇偏好進行估計。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

1.5.1 混合Logit模型

將每月自付費用cost設定為固定參數，服務形式、服務內容、服務頻次等其他屬性均設定為隨機參數，采用mixlogit命令構建混合Logit模型進行估計分析，構建的嚴重精神障礙患者對照護服務選擇偏好的效用函數為：

（204號 （20

其中， U_people 為患者做出選擇后的效用值， ASC 為方案特定常數，表示效用函數中的均數， β1～7 是各屬性參數，反映該屬性對患者選擇偏好的影響程度和方向。

表1納入的屬性及水平

表2方案示例

1.5.2 支付意愿

支付意愿是指患者為了某一衛生服務的獲取或完善所愿意支付的費用，以研究被調查者在非經濟激勵要素和經濟激勵要素之間的權衡。在本研究中，將服務費用屬性作為貨幣屬性，研究嚴重精神障礙患者對照護服務不同屬性的偏好程度。其表達式為：

支付意愿 _Xa=β_Xa/β_cost

2 結果

2.1 基本情況

共發放問卷242份，剔除數據缺失以及全選相同選項的問卷，回收有效問卷181份，有效率為 74.79% 。181例患者中，男97例（ 53.59% ），女84例（ 46.41% ）；平均年齡 （ 52.59±14.57 ）歲，其中 lt;60 歲114例（62.98% ）， ?60 歲67例（ 37.02% ）；處于非貧困狀態150例（ 82.87% ），貧困狀態31例（ 17.13% ）；已婚98例（ 54.14% ），單身（未婚、離異或喪偶）83例中 45.86% ）；教育程度小學及以下56例（ 30.94% ），初中及以上125例（ 69.06% ）；在職在崗22例（ 12.15% ），退休無業159例（ 87.85% ）；存在殘疾140例 （77.35% ），非殘疾41例（ 22.65% ；軀體狀況良好106例（ 58.56% ），患有疾病75例 （41.44% ）；社會功能評定為正常或輕度受損145例（ 80.11%） 重度及以上36例（ 19.89% ）；111例（ 38.67% ）來自領取補助模式區，70例（ 61.33% ）來自直接領藥模式區。

2.2照護服務選擇偏好回歸分析

混合Logit模型回歸分析結果顯示，在服務形式上，相較于上門服務，患者明顯不偏好全托寄宿（ β=-1.025 ，P=0.009 ）；在服務內容上，相較于生活照料，患者明顯偏好生活照料 + 醫療服務 + 精神慰藉（ β= 0.333， P=0.037 ）；在服務頻次上，相較于每月/年30% 左右的時間，患者明顯偏好每月/年 60% 、 90% 左右時間的照護方案（ P 均 lt;0.001 ），并且隨著頻次的增高，偏好程度也逐漸加深；在服務費用上，患者不偏好于費用更高的照護方案（ Plt;0.001 ）（表3）。此外，日間照料、全托寄宿的隨機系數標準差的分布差異有統計學意義（ P 均 lt;0.001 ），提示相較于對照水平，患者對日間照料、全托寄宿的偏好存在異質性。

2.3 支付意愿分析

混合Logit模型回歸分析結果顯示，患者對服務頻次屬性的支付意愿最高（ Plt;0.001 ），將服務頻次從每月/年 30% 左右的時間提高到每月/年 90% 左右的時間，患者的支付意愿為492.6元（ Plt;0.001 ）；將服務內容從生活照料轉變為生活照料 + 醫療服務 + 精神慰藉，患者的支付意愿為154.9元（ P=0.034^? ；然而，將服務形式從上門服務轉為全托寄宿，患者的支付意愿為-476.7元（ P=0.036 ）（表4）。

2.4 亞組支付意愿分析

亞組支付意愿分析結果顯示，在服務形式上，非貧困、退休無業以及社會功能評定為正常及輕度的患者對全托寄宿的支付意愿分別為-667.2、-463.3、-543.9元（ P=0.046 ， P=0.046 ， P=0.042 ）；在服務內容上，女性、單身（未婚、離異或喪偶）、退休無業以及殘疾患者對含有精神慰藉服務內容的支付意愿分別為347.6、319.4、150.7、154.7元（ P=0.012 ， P= 0.004， P=0.041 ， P=0.040 ）；在服務頻次上，社會功能評定為重度及以上的患者的支付意愿最高，為826.3元（ Plt;0.001. ），相較于每月/年 90% 左右時間的服務頻次，年齡小于60歲、已婚、軀體狀況良好、社會功能評定為正常及輕度、領取補助的患者對每月/年 60% 左右時間的服務頻次的支付意愿更高（ Plt;0.001， P=0.002 ， P=0.002 ， P=0.001 ， P=0.014^?"），其他支付意愿隨著服務頻次的增加而增加，且單身以及社會功能評定為重度及以上的增長最為明顯，分別增長236.8、269.8元（表5）。

表3嚴重精神障礙患者偏好的混合Logit模型回歸分析結果

表4嚴重精神障礙患者支付意愿的回歸分析結果

表5各亞組的支付意愿分析結果（元）

注：： Plt;0.001 ；b： Plt;0.01 ;： Plt;0.05

3討論

3.1服務頻次是影響患者偏好的重要因素

本研究發現服務頻次是影響嚴重精神障礙患者照護服務偏好最重要的因素。這與精神障礙患者特殊的護理需求有關，一方面，嚴重精神障礙患者由于社會功能受損、缺乏自理能力，需要護理人員幫助他們進行日常活動；另一方面，患者由于精神狀況不穩定，照護者也往往需要防范患者意外行為（如肇事肇禍、自殺等行為）的發生，從而付出大量的時間與精力，55% 的家庭照護者甚至沒有時間顧及自身的健康狀況[18]，嚴重影響了患者家庭的正常生活與工作，也不利于嚴重精神障礙患者病情的穩定與康復。有研究表明，專業護理人員對于照護服務的更多參與能夠減輕患者家庭的照護壓力，有效地提升嚴重精神障礙患者的康復質量[19]。但我國社區精神衛生人力資源配置仍相對不足，存在人才緊缺、人員流動性大等問題[20]，難以滿足較重的精神衛生服務需求。因此建議政府推動殘疾人聯合會、民政部等多部門的積極參與，逐步將家庭醫生、護士及社會工作者等也納入精神衛生工作，以分擔精神衛生人力資源不足的壓力。同時可以以北京市嚴重精神障礙患者“關愛幫扶小組”為基礎，結合北京市免費服藥政策以及看護人補貼項目，在社區進一步構建多學科照護服務團隊，服務內容涵蓋應急處理、專業康復、心理咨詢、服藥指導、病情評估等多個方面[21]，完善嚴重精神障礙患者的照護服務方案，確保患者能夠得到高頻次、全方位的專業照護。

3.2患者更偏好基于社區的服務形式

本研究結果顯示，相較于上門服務，嚴重精神障礙患者明顯不偏好于全托寄宿服務形式，他們更傾向于社區日間照料或者上門服務的照護模式。這可能是因為目前我國大多嚴重精神障礙患者仍以居家照護為主，全托寄宿等服務形式往往會使患者感到被孤立，封閉的環境可能導致患者的癥狀進一步加劇[22]，而社區作為患者熟悉的活動場所，能夠更好地讓患者感受到來自家庭和社會的支持[23]。近年來，政府頒布了多份文件強調應加快精神障礙社區康復服務的發展[16]，這說明基于社區的康復照護服務不僅是嚴重精神障礙患者自身的選擇偏好，更是國家政策的大勢所趨。在社區康復服務建設的過程中，應當重視社會支持網絡的構建。已有研究表明，社會支持與心理健康之間存在明確關聯[24]。良好的社會支持不僅對于促進身心健康具有一定的作用，而且對精神疾病的發生、發展及預后有著重要的影響[25]。獲得社會支持越高，患者的生活質量和康復效果也就越好。

3.3精神慰藉是影響患者偏好的重要服務內容

本研究中患者表現出對于精神慰藉服務的顯著偏好，這可能是由于嚴重精神障礙疾病的特殊性，患者及其家庭往往容易遭受社會歧視，這使得其在職場以及婚姻中常常處于不利地位[26]。精神障礙患者長期承受來自外界的歧視，逐漸產生自我恥辱感，導致形成難以溝通交流的“孤島現象”。如何為其提供適宜的精神慰藉服務是照護方案優化設計中亟需解決的問題。因此，一方面可積極開展休閑娛樂活動，通過定期組織沙畫、棋牌、球類及體操等項目滿足患者的精神需求；另一方面組織心理疏導活動，通過宣講及閑聊等方式對患者進行科學教育，認識疾病本質，激發他們與疾病斗爭的積極情緒，從而逐漸適應并融入社會環境。此外，還可通過多部門協作，積極引進社會資源為患者進行職業培訓，并提供一定的社區工作崗位，幫助他們逐步恢復社會功能。同時，通過工作獲得收人，不僅能在一定程度上減輕患者家庭的經濟負擔，而且能讓患者在社會交往和經濟層面獲得更高的自尊感和滿足感[27]。照護服務不僅僅是簡單的看護照料，幫助患者恢復社會功能、積極地融入社會才是建設照護服務的最終目標。

3.4患者偏好服務費用更低的方案，但對不同服務維度的支付意愿存在差異

在既往探討患者或居民對公共衛生服務選擇偏好的研究中發現，大多數研究對象都偏好于服務費用更低的方案[28-29]。本研究中服務費用屬性的系數為負值也進一步驗證了這一觀點。從服務維度看，嚴重精神障礙患者對服務頻次的支付意愿最高，其次為服務形式，對服務內容的支付意愿最低。其原因可能是由于嚴重精神障礙患者的主要照護者存在照護知識缺乏、經濟負擔大、心理負擔重等諸多照護問題，希望得到專業人員的幫助與支持[30]，因此愿意支付更高的費用來增加服務頻次，以緩解家庭照護所面臨的困境。在服務形式方面，患者對上門服務存在偏好但支付意愿不高。有研究發現，部分老年患者受經濟因素的制約或認為政府及其他社會群體應承擔一部分的服務費用，不愿意為上門服務支付過多費用[31]，這可能在一定程度上降低了嚴重精神障礙患者對上門服務的支付意愿。在服務內容方面，增加醫療服務的方案并不能顯著提升患者的支付意愿，其原因可能是北京市免費服藥政策在一定程度上滿足了患者的醫療需求[32]，僅增加精神慰藉服務的方案雖然讓患者表現出一定的支付意愿，但由于現有社區康復服務質量差強人意，導致患者對此的期望以及支付意愿實際也并不高。總之，經濟條件仍是制約患者選擇照護服務的重要因素，因此為滿足患者參與照護服務的需求，應將嚴重精神障礙患者的照護服務納人長期護理保險或者以財政補貼的方式降低其個人支付水平，減輕患者參與照護服務的經濟負擔。而對于家庭經濟狀況良好的患者，也可設計更加優質的照護服務包，滿足部分患者對于更高品質照護服務的需求。

3.5相同服務維度不同特質患者的偏好與支付意愿也存在差異

不同特征人群的嚴重精神障礙患者對照護服務的偏好與支付意愿也存在差異。從性別來看，女性患者偏好含有精神慰藉的服務內容，同時在服務形式上，明顯不偏好全托寄宿。女性相較于男性在收入、身體機能等多個方面均處于弱勢地位[33]，其在生理和心理上的特征決定了女性對精神慰藉和社會支持等精神需求更為強烈[34]。從婚姻狀況來看，單身患者對含有精神慰藉的照護服務有明顯偏好。既往研究顯示，配偶在個體的社交網絡中占據著相對重要的地位，通常能給患者提供高質量的情緒支持[35]。因此對于那些缺乏此類情緒支持渠道的單身患者來說，適宜的精神慰藉服務是他們的迫切需求。身體機能較差（年齡越大、受疾病影響越明顯）的患者對服務頻次更為關注，其支付意愿也隨著服務頻次的增加而不斷上升。例如，社會功能評定為重度及以上的患者對每月/年90% 左右時間屬性水平的支付意愿高達826.3元。這部分人群健康狀況較差、自理能力較弱，家庭的照護負擔十分嚴重，對高頻次照護服務的需求尤為迫切。而對于年齡小于60歲、已婚、軀體狀況良好、社會功能評定為正常及輕度的患者群體，他們的照護問題并不突出，過高的照護頻次反而會降低他們的支付意愿。此外，非貧困患者對其所偏好的服務屬性表現出更高的支付意愿，這類患者對服務形式高度重視，相較于上門服務，非貧困患者需要獲得667.1元的補償，才可能愿意接受全托寄宿的服務形式。這說明相較于貨幣屬性，非貧困患者更愿意為優質的照護服務支付費用。不同特征群體患者的照護服務偏好與支付意愿大多存在一定的異質性，這提示我們應該認識到個體差異性，以患者需求為導向，推動服務方式從無差別向精準化轉變。一方面，建立數據庫收錄患者的基本信息并按照家庭情況、疾病特征等進行評估，進一步完善患者的個人健康數據檔案，創新基于數據驅動的嚴重精神障礙患者管理及病情監測的服務模式。另一方面，可基于健康數據檔案以及患者自身的偏好與需求，加強數據的融合創新，為患者制訂個性化的照護服務方案，全面滿足精神障礙患者多樣化的照護需求。

本研究也存在一定的局限性。首先，受限于DCE方法的限制，本研究僅納入服務形式、服務內容、服務頻次、服務費用4個屬性進行研究，而現實中影響患者選擇偏好的因素可能更加復雜。其次，本研究在抽樣時采用整群抽樣，最終只納入3個行政區的樣本，研究結果的代表性可能存在不足。再次，受限于經濟條件以及嚴重精神障礙患者調查的困難性，最終僅納入181份樣本，導致部分亞組的樣本量較少，可能會影響結果的檢驗效力。最后，僅納入嚴重精神障礙患者作為調查對象，未能收集到患者監護人、社區工作人員等與照護服務相關群體的意見，研究對象不夠全面。

綜上，本研究結果表明，服務形式、服務內容、服務頻次、服務費用4個屬性對嚴重精神障礙患者照護服務的選擇偏好均有顯著影響，患者偏好于服務頻次高、含有精神慰藉服務、費用更低及上門服務的照護方案。支付意愿最高的屬性為服務頻次，其次為服務形式，對服務內容屬性的支付意愿最低。此外，不同特征群體嚴重精神障礙患者的照護服務選擇偏好也存在一定的異質性。因此，為進一步提升嚴重精神障礙患者的服務保障，不僅應加強照護服務的體系建設、滿足患者的基本照護需求，同時也應關注患者的個體差異，探索基于數據驅動的精準照護服務模式。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明朱晉七：負責數據分析與論文撰寫；陸維：負責研究設計與數據收集；辛禹：負責數據的收集與清理工作；陳云：負責組織調研工作、對文章的內容進行修訂；黃慶之：負責研究選題、組織調研工作并對文章的內容進行修訂；朱俊利：負責研究的選題與設計，文章的質量控制及審校，對文章整體負責

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（收稿日期：2024-07-17）