食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的影響因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

【中圖分類號】R735.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.12.0020.04

DOI： 10.3969/j.issn.2096-2665.2025.12.007

食管癌的早期癥狀通常較為隱匿，患者在吞咽食物時可能會出現(xiàn)異物感或哽咽感，隨著病情進展，中晚期患者會出現(xiàn)進行性吞咽困難，同時伴有胸骨后疼痛、嘔吐、營養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重時可能因無法進食導(dǎo)致機體水、電解質(zhì)紊亂[1]。目前，食管癌根治術(shù)是臨床治療食管癌的常用術(shù)式，其通過切除病變食管組織及周圍淋巴結(jié)，清除癌癥病灶，從而防止癌細胞進一步擴散和轉(zhuǎn)移[2]。該術(shù)式雖能有效延長患者生存期，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)周期長，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，其中，靜脈血栓栓塞癥（venousthrombosisembolism，VTE）是食管癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制涉及血管內(nèi)皮損傷、腫瘤細胞誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活等多重機制，同時受手術(shù)創(chuàng)傷、長期臥床等多因素影響。食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE可能會引發(fā)血栓后綜合征，影響患者恢復(fù)進程及預(yù)后，嚴(yán)重時VTE 甚至?xí)＜吧黐3]。因此，如何有效預(yù)防和管理食管癌根治術(shù)后VTE的發(fā)生，是目前臨床需關(guān)注的重點問題，但現(xiàn)有VTE風(fēng)險預(yù)測模型的臨床應(yīng)用價值仍存在局限，難以滿足個體化精準(zhǔn)預(yù)防的需求，其預(yù)測效果和臨床應(yīng)用價值仍有待進一步驗證和優(yōu)化。基于此，本研究分析食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的影響因素，構(gòu)建預(yù)測模型并對預(yù)測效果進行驗證，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年2月至2024年8月于泰興市中醫(yī)院行根治術(shù)的120例食管癌患者的臨床資料，進行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)VTE分為非VTE組（89例）與VTE組（31例）。兩組患者一般資料，見表1。本研究經(jīng)泰興市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4，存在手術(shù)指征；（2臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性疾病者；（②合并免疫系統(tǒng)疾病者；（③合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；（④合并其他惡性腫瘤者；（5合并凝血功能障礙者；（6合并精神疾病者。

1.2研究方法于食管癌根治術(shù)前后，采集患者空腹靜脈血 5mL ，以 3500r/min 的轉(zhuǎn)速（離心半徑 8cm ）離心10min ，取血清，采用免疫比濁法測量D-二聚體水平，若術(shù)后D-二聚體水平 gt;0.5mg/L ，則提示有血栓發(fā)生風(fēng)險，進行下肢深靜脈超聲檢查、計算機斷層肺動脈造影（CTPA）、磁共振靜脈成像（MRV）、放射性核素顯像等檢查，綜合評估明確是否存在VTE。

通過查閱電子病歷系統(tǒng)獲取患者臨床資料，包括性別（男、女）、年齡（ ?60 歲、 lt;60 歲）、高血壓史（有、無）、糖尿病史（有、無）、腫瘤病理類型（鱗癌、腺癌、其他）、腫瘤分期（ I～I 期、 I|_～N 期）、血栓史（有、無）、手術(shù)時間（ ?3h ！ lt;3h ）、術(shù)中輸血（是、否）、新輔助化療（NACT）（是、否）、術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物（是、否）、白蛋白水平、血紅蛋白水平、凝血酶原時間、白細胞計數(shù)、術(shù)前D-二聚體水平。

1.3觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者臨床資料，單因素分析影響食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的因素。（②采用多因素Logistic回歸分析影響食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的獨立危險因素。（3構(gòu)建食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的風(fēng)險預(yù)測模型。（4另選取2019年2月至2021年8月泰興市中醫(yī)院行根治術(shù)的60例食管癌患者作為外部驗證，采用Hosmer-Lemeshow檢驗判斷預(yù)測模型的擬合優(yōu)度。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS27.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例 （%）] 表示，行 χ² 檢驗；計量資料以（ ）表示，行 t 檢驗；多因素采用Logistic回歸模型分析；采用受試者操作特征（ROC）曲線評估模型的預(yù)測價值，當(dāng) Plt;0.05 時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用Hosmer-Lemeshow驗證模型的擬合度， P 值越大說明擬合度越優(yōu)。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料比較兩組患者性別、年齡、高血壓史、腫瘤病理類型、血栓史、術(shù)中輸血、白蛋白水平、血紅蛋白水平、凝血酶原時間、白細胞計數(shù)、術(shù)前D-二聚體水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。VTE組患者有糖尿病史、腫瘤分期Ⅱ～Ⅳ期、手術(shù)時間 ?3h 、采用NACT、術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物的占比均高于非VTE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ），見表1。

2.2影響食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的多因素Logistic回歸分析將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，將食管癌患者根治術(shù)后VTE的發(fā)生情況作為因變量（是 ⁼¹ ，否 =0 ），進行量化賦值，見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：有糖尿病史、腫瘤分期Ⅱ＼～IV期、手術(shù)時間 ?3h 、采用NACT、術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物均為影響食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的獨立危險因素（均 Plt;0.05 ），見表3。

2.3構(gòu)建食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的風(fēng)險預(yù)測模型根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型的回歸方程為：術(shù)后并發(fā) VTElogit（P）=-1.627+1.127× 糖尿病（是 ^-1 ，否 =0）11.418× 腫瘤分期（II＼～IV期 ^-1 ， I～ Ⅱ期=0）/+1.319× 手術(shù)時間 （?3h=1，lt;3h=0）+1.175× 采用NACT（是 ⁼¹ ，否 =0）+1.187× 術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物（是 ⁼¹ 否 =0 ）。

2.4食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的風(fēng)險預(yù)測模型效能驗證ROC曲線分析結(jié)果顯示：術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)測模型的曲線下面積（AUC）為0.722， 95%CI 為 0.622～0.823 ，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.051，敏感度為0.774，特異度為0.337。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果提示預(yù)測模型的擬合度較好，預(yù)測價值高（ χ² 值 =2.703 ， Pgt;0.05 ），見圖1。60例驗證組患者中，術(shù)后實際發(fā)生13例VTE。將驗證組60例患者有糖尿病史、腫瘤分期 II～N 期、手術(shù)時間 ?3h 、采用NACT、術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物的對應(yīng)值代入預(yù)測模型進行外部驗證，結(jié)果顯示：驗證組患者術(shù)后發(fā)生15例VTE，敏感度為0.769，特異度為 0.894 。

注：VTE：靜脈血栓栓塞癥；ROC：受試者操作特征。

3討論

食管癌是一種原發(fā)于食管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤中其發(fā)病率和死亡率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。食管癌的高發(fā)病率與地域飲食、生活習(xí)慣（如長期食用過燙、腌制食物）及慢性食管疾病密切相關(guān)。自前，食管癌根治術(shù)是臨床治療食管癌的主要術(shù)式，該術(shù)式通過切除腫瘤及周圍受累組織，可有效控制癌細胞的擴散，但部分患者術(shù)后易并發(fā) VTE^[6-7] 。因此，臨床需明確食管癌患者根治術(shù)后患者并發(fā)VTE的相關(guān)影響因素，并采取科學(xué)有效的預(yù)防措施，以降低VTE的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，有糖尿病史、腫瘤分期 I|_～N 期、手術(shù)時間 ?3h 、采用NACT、術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物均為影響食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的獨立危險因素；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測模型的回歸方程為： Logit（P）=-1.627+1.127× 糖尿?。ㄊ?⁼¹ ，否 =0 ） +1.418× 腫瘤分期（ I～N 期 ⁼¹ ， I～II 期 =0 ） +1.319× 手術(shù)時間（ ?3h=1 ， lt;3h=0 ） +1.175× 采用NACT（是 ⁼¹ ，否 =0 ） +1.187× 術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物（是 ⁼¹ ，否 =0 ）；ROC曲線分析結(jié)果顯示：術(shù)后并發(fā)VTE預(yù)測模型的AUC為0.722， 95%CI 為0.622＼～0.823，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.051，敏感度為0.774，特異度為0.337；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果提示預(yù)測模型的擬合度較好，預(yù)測價值高；外部驗證預(yù)測模型的敏感度為 0.769 ，特異度為0.894。分析原因如下：（1）糖尿病患者的血糖水平較高，且高血糖狀態(tài)會增加血黏度，減緩血液流速，使血小板的聚集和黏附能力增強，從而增加血栓形成的風(fēng)險；同時，長期高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，這種損傷是血栓形成的重要因素，受損的血管內(nèi)皮組織會暴露內(nèi)皮下膠原，激活血小板和凝血系統(tǒng)，促使血栓形成[8-9]。此外，糖尿病患者通常伴隨全身性炎癥反應(yīng)，這種炎癥反應(yīng)會激活凝血系統(tǒng)，進一步增加血栓形成的風(fēng)險。（2）II～IV期食管癌患者腫瘤負荷較大，腫瘤組織會釋放促凝物質(zhì)，這些物質(zhì)會激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成；同時，隨著腫瘤分期進展，患者身體機能逐漸下降，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能逐漸減弱，從而增加血栓形成的風(fēng)險。此外，Ⅱ～Ⅳ期食管癌患者通常需接受復(fù)雜的手術(shù)和輔助治療，如化療、放療等，這些治療手段可能進一步損傷血管內(nèi)皮，激活凝血系統(tǒng)，增加血栓形成風(fēng)險[10-11]。（3）手術(shù)時間延長會加劇機體應(yīng)激反應(yīng)，從而促使凝血系統(tǒng)激活，增加血栓形成的風(fēng)險；同時，手術(shù)過程中患者需長時間保持固定體位，術(shù)后也需長期臥床休息，從而導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，促使血栓形成。（4）NACT使用的藥物（如鉑類、紫杉類藥物）可通過直接與間接機制損傷血管內(nèi)皮。鉑類藥物可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞釋放炎癥因子，上調(diào)組織因子表達，從而增加促凝作用，促使血栓形成；紫杉類藥物則可抑制微管解聚，破壞內(nèi)皮細胞骨架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細胞間連接蛋白降解，進一步增加血栓形成風(fēng)險。此外，采用化療藥物后，血小板計數(shù)升高可使血液處于高凝狀態(tài)，顯著增加血栓形成風(fēng)險。同時，化療藥物可能對血管內(nèi)皮造成損傷，進一步升高VTE的發(fā)生風(fēng)險[12]。（5）凝血酶原復(fù)合物是一種用于治療凝血功能障礙的藥物，使用后可增加血液凝固能力，增加血栓形成的風(fēng)險。同時，食管癌根治術(shù)后患者血液系統(tǒng)多處于高凝狀態(tài)，此時使用凝血酶原復(fù)合物會加速血栓形成[13]。

綜上所述，有糖尿病史、腫瘤分期Ⅲ～V期、手術(shù)時間 ?3h 、采用NACT、術(shù)后使用凝血酶原復(fù)合物均為食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的獨立危險因素，通過構(gòu)建和驗證食管癌患者根治術(shù)后并發(fā)VTE的風(fēng)險預(yù)測模型，能有效識別高風(fēng)險患者，為臨床采取針對性預(yù)防措施提供指導(dǎo)。

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