選擇性單開門椎板成形術治療多節段脊髓型 頸椎病的療效

中圖分類號：R681.531.1 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20242402

Efficacy of selective expansive opendoor laminoplasty in the treatment of multisegmental cervical spondylotic myelopathy

JIANG Zehua，ZHANG Boyu， ZHANG Hongjie2，CUI Haojun ?^，3 ，REN Zhishuai1，YU Hao1， ZHOU Mengmeng， ZHU Rusen△

Tianjin3Oo，China; ， rsityAffliated ; 3 Graduate School of Tianjin rsity △Corresponding Author E-mail： zrsspine@63.com

Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical efficacyof selective expansive open-door laminoplasty （SEOLP） with preservationofC7spinous process inthetreatment of multisegmental cervical spondylotic myelopathyand its impacton changes insagitalparametersofcervicalspine.MethodsAretrospectiveanalysis wasconductedontheclinicaldataand radiological informationof 73patients whounderwent expansiveopen-door laminoplasty（EOLP）for cervical spondylotic myelopathy inourdepartment between March O8 and June 0.Patients were divided into the SEOLP group （ n =35）and the EOLP group （ n =38）based on the surgical method.Folow-up was conducted forone year.The operation time，blood loss， axial symptom scores，JOAscores，VASscores and neck disabilityindex （NDI） were recorded in two groupsof patients. Radiological datawere also recordedforboth groupsduring the perioperative period，and theC-7Cobbangle，C-7 SVA and T slope were measured.Thecervical curvature index（CCI）andcervical range of motion （ROM）were calculated.The perioperative clinical outcomes andchanges in cervical sagital parameterswere observed，and their corelations were analyzed.ResultsThere were nosignificant differences inbloodloss，operationtime，JOA scores atvarious follow-uptime points between the two groups （ Pgt;0.05 ）.During postoperative follow-up，axial symptoms were observed in 5 patients in SEOLP groupand4 patients in EOLPgroup.There were statistically significant diferences in axial symptom scores， incidence and severity of axial symptoms between the two groups （ Plt;0.05 ）. The NDI indices at one year after operation were .±.3 for SEOLP group and 4.8±3.5 for EOLP group respectively （ Plt;0.0 ）.There were no statistically significant diffrences in T slope andC-7Cobbangle atvarious follow-up time pointsaftersurgerybetween the two groups （ Pgt; 0.05）.Oneyearafteroperation，CCIindicesfortwogroups were（3.4±.7）and（.±.4），respectively，with astatistically significant difference （t=.78， Plt;0.05 ）. The C-C7 SVA values for two groups at one year after operation were （.4±3.8） mm and （6.7±5.9） mm，respectively （t=3.667， Plt;0.0 ）. The results of the correlation analysis showed that there was a significantnegativecoelationbetweenclinicalfunctional improvement （ND）andchangesof theradiologicalparameterC- C7SVA inboth groupsof patients.ConclusionAfter SEOLP，the recoveryof C-C7 SVA is fasterand haslessimpacton cervical spine function，and the occurrence degree and incidence of axial symptoms are lower.

Key Words： cervical spondylotic myelopathy; posterior cervical single open-door laminoplasty; axial symptoms;sagital parameters; clinical efficacy

脊髓型頸椎病主要表現有四肢麻木無力，活動受限，精細動作減退，大小便障礙等，嚴重影響患者的生活質量[。頸后路單開門椎管擴大成形術（expansive open-door laminoplasty，EOLP）被認為是治療脊髓型頸椎病的經典手術方法，它能有效解除脊髓受壓，緩解臨床癥狀。但是，長期隨訪發現該手術會造成頸部后方的肌肉和韌帶受損，改變正常的頸椎曲度，導致頸背部出現僵硬、疼痛以及活動受限等軸性癥狀[]，嚴重者可致脊柱后凸畸形，進而出現頸椎的矢狀位失衡3]。維持矢狀位平衡對于改善頸椎術后相關臨床癥狀非常重要，其有助于維持頸椎的穩定性[4]。為了盡量保留頸后部肌肉韌帶復合體，減少對矢狀位平衡的破壞，改良術式選擇性頸后路單開門椎管擴大成形術（EOLP）在進行椎管擴大的同時保留頸7（C7）棘突和椎板[5]。關于這種術式對患者術后神經功能恢復、軸性癥狀的發生程度、頸椎矢狀位參數變化等方面的對比，目前缺乏系統和深入的研究。本文回顧性分析了接受SEOLP與EOLP手術患者的臨床效果，對比了兩者的臨床數據及影像學資料，旨在探討保留C7棘突的EOLP對術后頸椎穩定性的影響，以及保留C7棘突與患者術后臨床癥狀及頸椎功能之間的相關性。

對象與方法

.研究對象收集08年3月一0年6月天津市人民醫院脊柱外科接受手術治療的73例脊髓型頸椎病患者的臨床及影像學資料，其中男40例，女33例，年齡4～78歲，平均（54.±6.5） 歲，病程3個月 ～4 年，平均 （3.5±0.9） 年，隨訪時間年。所有患者手術由同一組醫師完成。根據術中保留C7棘突與否分為SEOLP組（35例）和EOLP組（38例）。SEOLP組行選擇性頸后路單開門手術，即C3—C6和C4—C6單開門椎管成形術，EOLP組行傳統的C3一C7單開門椎管成形術。本研究得到天津市人民醫院學術和倫理委員會批準通過（倫理編號：04年快審第C39號），所有患者均簽署知情同意書。

.納入標準滿足脊髓型頸椎病診斷標準[5]。通過 保守治療至少3個月，癥狀無緩解或加重。（3）病歷及影像學 資料無缺失。

.3排除標準神經根型、椎動脈型、交感型等其他類型頸椎病。患有其他能引起頸肩痛的疾病，如凍結肩等。3）頸椎管內占位病變，脊髓空洞癥等引起類似于脊髓型頸椎病的臨床表現的各種神經內科疾病。（4）頸椎手術史、頸椎外傷及頸椎感染性疾病。（5）頸椎發育畸形或椎體突變。（6）隨訪期間接受二次手術。（7）合并多種系統性疾病或者其他原因不能堅持復查。

.4手術方法EOLP組患者均取俯臥位，于頸后正中切口依次切開皮膚及皮下組織。解剖標志為切口上方的最高且分叉的C棘突。C3一C7椎板采用常規骨膜下剝離法暴露，以暴露椎板。預先制備C3—C7椎板單開門骨槽及門軸，使用卡爾松咬骨鉗小心咬除C/3以及C7/T之間的黃韌帶。之后將C3一C7椎板翻轉并固定于原位，使用關節突固定。滿意后沖洗，縫合切口。SEOLP組術中保留C7的椎板棘突，行C3—C6或者C4一C6椎板翻轉并固定在關節突上，其他手術操作步驟與EOLP組相同。

.5觀察指標

.5.臨床觀察指標 記錄組患者手術時間及出血量。神經功能恢復：圍手術期采用日本骨科協會（JapaneseOrthopaedicAssociation，JOA）頸椎功能評分評估組患者的神經功能恢復情況。評分范圍為0＼～7分，分數越高表示患者情況越好，神經功能恢復越佳。計算組患者的神經功能恢復情況，以評估各組神經功能改善程度。（3）軸性癥狀（axialsymptoms，AS）：術后隨訪記錄組患者軸性癥狀（頸痛 + 肩痛）發生的時間，嚴重程度（輕、中、重），發生率及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分（0＼～0分，0分表示無痛；0分表示劇烈疼痛）。（4）頸椎功能障礙指數（neckdisabilityindex，NDI）：包括疼痛程度、個人生活料理、抬物、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂共0項。每項5分，總分從0分（無障礙）至50分（完全癱瘓），分值越高，功能障礙越重。

.5.影像學觀察指標頸椎曲度指數（cervicalcurvatureindex，CCI）：于術前及術后年分別采用CCI測量組患者的頸椎畸形序列變化，CCI指數越小表示頸椎曲度丟失越大。同時比較組患者的頸椎曲度丟失程度。頸椎活動度（ROM）：SEOLP組與EOLP組在頸椎過伸和過屈位置時C一C7的活動度。同時比較組患者的ROM丟失情況。（3）頸椎矢狀面參數：由名影像科醫師收集組患者的影像學數據，包括頸椎前凸角（C一C7Cobb角，沿C和C7下終板繪制條水平線，然后分別繪制與前條線垂直的附加線，條垂直線所成的角度）T傾斜角（TS，T椎體上終板的延長線與水平線之間的夾角）、C一C7矢狀位垂直軸（C一C7SVA，過C椎體中心的鉛垂線到C7椎體上終板后端之間的距離）及頸椎活動度（ROM，C—C7Cobb后伸位-C—C7Cobb前屈位）。見圖。

.6統計學方法采用SPSS4.0軟件進行數據分析，計量數據均做正態分布和方差齊性檢驗，以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以例或例 （%） 表示，比較用 χ 檢驗或秩和檢驗。使用Pearson相關性分析組患者臨床指標NDI指數的變化值與影像學指標C一C7SVA變化值之間的相關性，以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

結果

.組患者一般資料比較SEOLP組手術時間短于EOLP組（ ?Plt;0.05 ），其他基線資料比較差異無統計學意義（ （Pgt;0.05 ，見表。

.組患者臨床療效比較見表。術前組間JOA評分比較差異無統計學意義，術后年，SEOLP組與EOLP組均高于術前，但組間差異無統計學意義 ?Plt;0.05 ）。術前組間NDI指數比較差異無統計學意義（ （Pgt;0.05） ），術后年組NDI指數均較術前降低，且SEOLP組低于EOLP組 （Plt;0.0 。與EOLP組比較，SEOLP組軸性癥狀發生率較低，嚴重程度較輕，軸性癥狀疼痛VAS較低 （Plt;0.05 ），組軸性癥狀出現時間比較差異無統計學意義（ ?Pgt;0.05 ）。.3組患者手術前后影像學參數比較組患者術前C—C7SVA、TS、C—C7Cobb角、ROM和CCI指數差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ）。術后年，組CCI指數與ROM較術前降低，TS較術前升高；EOLP組C-C7SVA較術前升高， C-C7Cobb 角較術前降低（ Plt;0.05， ，且EOLP組CCI指數明顯低于SEOLP組，C—C7SVA高于SEOLP組 （Plt;0.05） ，組間TS、C—C7Cobb角、ROM比較差異無統計學意義，見表3。行SEOLP患者手術前后影像學參數變化情況見圖。

.4組患者臨床指標與影像學參數的關系組患者NDI指數變化值與C—C7SVA變化值均存在負相關，見表4。

3討論

3.多節段脊髓型頸椎病的治療多節段脊髓型頸椎病（MCSM）通常指存在個及以上節段出現脊髓受壓的頸椎病。如椎間盤突出、黃韌帶骨化、關節骨質增生等，這些病理改變導致脊髓受壓，引發一系列臨床癥狀，如頸部疼痛、麻木無力或肌肉萎縮、活動受限、走路不穩甚至大小便功能障礙，影響患者的生活質量[6。手術旨在解除脊髓的壓迫，促進脊髓功能的恢復[]。頸椎后路手術適用于病變廣泛、涉及多個節段椎管狹窄的患者。常用的后路手術方法包括后路椎板成形術（如單開門、雙開門等）和后路椎板減壓固定手術。其中，EOLP是臨床上最經典的一種頸后路手術方式，應用于治療頸椎管狹窄、脊髓型頸椎病等頸椎疾患。通過擴大椎管以解除脊髓壓迫，同時脊髓后移，依靠脊髓的“弓弦效應”從而達到間接減壓的效果[8]

患者男，54歲。脊髓型頸椎病入院，行C3—C6單開門椎管成形鈦板內固定術。a：術前頸椎側位X線;b：術前頸椎橫斷面CT;c：術前頸椎 矢狀面CT;d：術前頸椎矢狀面MRI;e：術后頸椎側位X線;f：術后頸椎正位X線;g：術后頸椎矢狀面CT;h與i;術后頸椎橫斷面CT。 Fig.Changes in imaging parameters before and after surgery in a patient underwent SEOLPSEOLP手術在保留C7棘突的同時進行椎管擴大成形術，減少了切口暴露對頸后部肌肉韌帶復合體的破壞，有助于維持頸椎的穩定性，減少并發癥。Lin等9研究發現，保留C7棘突可更好地保持頸椎活動度和矢狀位穩定，減少術中失血，提高手術的滿意度；雖然SEOLP手術不能直接消除壓迫物，但它實現了更廣泛的減壓，使脊髓向后飄移；長期隨訪顯示頸椎穩定性良好，神經功能恢復較好。

3.種手術方式的療效對于行椎管成形術患者，軸性癥狀是困擾術后頸椎功能的重要因素[0]。很多學者提出了減輕術后軸性癥狀的方法。Kudo等[]提出，頸椎椎板成形術聯合C3椎板切除術可降低術后軸性癥狀。頸椎后部肌肉韌帶復合體的起止點分別在C和C7棘突椎板，傳統的EOLP手術切除了C7棘突，破壞了頸后部的肌肉韌帶復合體的完整性，術后出現頸后部疼痛的時間、程度以及軸性癥狀的發生率均高于SEOLP手術[]。本研究中SEOLP組患者軸性癥狀疼痛VAS、軸性癥狀嚴重程度明顯好于EOLP組，這與Macdowall等3的研究結果類似。同時，患者術后頸椎活動度的減小也可能與頸椎的肌肉韌帶復合體破壞后導致的軸性癥狀有關[4]。本研究組患者術后均出現頸椎活動度（ROM）減小，也可能是術后軸性癥狀導致的結果。

頸椎NDI指數是公認的一種評估頸椎功能的簡便且可靠指標。組患者手術后頸椎功能均明顯改善，說明單開門手術在改善頸椎功能方面起到了很好的作用。但是術后年SEOLP組NDI指數明顯優于EOLP組，可能的原因是SEOLP術后保護了頸后部頸椎肌肉韌帶，避免了頸后部肌群的過度萎縮和瘢痕僵硬，降低了軸性癥狀發生程度和發生率[5]。

Uehara等[6]研究結果顯示，術后早期鍛煉可有效防止頸后肌萎縮和瘢痕組織增生，減少術后頸部僵硬和疼痛的發生。因此，根據患者的情況進行早期頸部肌肉鍛煉是非常有益的，尤其對于切口愈合良好且沒有明顯并發癥的患者，建議從術后就開始鍛煉。3.3組患者手術前后頸椎矢狀位參數的變化頸椎矢狀位平衡是指頸椎在矢狀面上保持的一種穩定的狀態，這種狀態對于維持正常的頸部功能和脊柱的整體穩定性至關重要。在矢狀面上，頸椎曲度有助于分散頸部的負荷，保護脊髓和神經根。頸椎矢狀面平衡通常用多個參數來評估，包括C一C7SVA、C—C7Cobb角、TS。其中，C—C7SVA是評估頸椎矢狀面平衡最常用的參數。正常健康成人C—C7SVA約為 0mm ，而當C-C7SVA超過40mm 時，表明頸椎矢狀面平衡受到破壞[7]。

EOLP手術在術中可能會對頸部肌肉韌帶復合體造成損傷，從而影響頸椎矢狀面平衡。研究表明，接受該手術的患者在術后會出現矢狀位參數的變化[8]。本研究中EOLP組患者術后C—C7SVA和TS出現升高，C—C7Cobb角下降，即矢狀位失衡。從這些參數變化可以看出，EOLP導致頸椎前傾程度增加，主要是C一C7SVA升高。這種升高可能與手術過程中頸椎結構的改變以及術后頸椎的代償性變化有關。同時，TS的升高與C一C7SVA的增加值呈正相關，也表明頸胸段后凸程度的增加可能是引起頸椎前傾的關鍵因素之一[9]。術后隨著隨訪時間的延長，頸后部結構重新趨于穩定，肌肉韌帶復合體重新排列，達到了新的平衡。

3.4術后臨床療效與頸椎矢狀位參數的關系頸椎C—C7SVA是評估頸椎矢狀面平衡的一個重要參數。研究顯示，C—C7SVA與頸椎功能密切相關[0]。頸椎生理曲度的情況下，頸后部肌肉韌帶復合體以及頸后部骨性結構都處于放松的狀態。當頸后部骨性結構和肌肉韌帶破壞時，伴隨的是頸椎前傾，長時間前傾會造成頸后部肌肉韌帶的疲勞、酸痛，最后出現軸性癥狀，嚴重時可影響術后頸椎功能，術后滿意度也會降低[]。本研究結果顯示組患者NDI指數變化值與C—C7SVA變化值存在負相關，這表明C一C7SVA的不平衡影響頸椎術后的功能狀態，從而導致患者頸椎術后的滿意度降低。原因可能是頸椎C—C7SVA失衡導致頸椎肌肉和韌帶的持續緊張，進而引發頸部疼痛和功能受限。頸椎矢狀面失衡還可能影響頸椎的生物力學特性，增加頸椎承受的壓力和負荷，從而加速頸椎退變和損傷的過程，這些都會影響頸椎的功能[]

本研究證實了SEOLP手術在治療多節斷脊髓型頸椎病患者中的有效性，該術式降低了術后頸椎軸性癥狀的風險，術后頸椎矢狀位參數變化較少，維持了頸椎矢狀面平衡。在綜合考慮手術適應證、手術效果、預后、手術并發癥以及對頸椎穩定性影響后，臨床醫生在選擇該手術時，還應充分評判患者的具體情況和手術風險，以利于制定個性化的治療方案，在解除脊髓壓迫的同時最大限度地減少患者的術后不適感。

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