特發性孤立腎及輸尿管重度積水一例

中圖分類號：R692.2文獻標識碼：B 文章編號：1000-503X（2025）03-0492-05

DOI： 10. 3881/j. issn.1000-503X.16276

Severe Hydrops of an Idiopathic Solitary Kidney and Ureter： Report of One Case

XIA Shasha1，SHEN Jun1'2，SHEN Kaiwen2，WANG Qiang1，CEN Weihu'

（204 ¹ Department of Urology，The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 55oo00，China （204 ² Department of Urology，Guizhou Hospitalof TheFirst Afiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guiyang 550o，China

Correspondingauthor：SHEN Jun Tel：O851-86773195，E-mail：shenjun@gmc.edu.cn

ABSTRACT：Hydronephrosis is a common urological disease，and pregnancy with hydronephrosis is also common.However，it is extremelyrare that patients suffering from hydronephrosis afterdelivery cannot recoveron theirown.Moreover，due to theno specificity of clinical manifestations，itiseasy to be ignored by clinicians.This paper reports a solitary kidney patient with severe dilatation and hydronephrosis ofthe kidney and ureter that were caused by latepregnancy，and the hydropscould not recover spontaneouslyafter delivery.In adition，the methods of open surgery，ureteroscopy，and ureteral stent placement for many times in other hospital were ineffective for her.The purpose of this study is to improve the attention of clinicians to hydronephrosis during pregnancy and after delivery and provide the reference for clinical treatment.

Key Words：solitary kidney；pregnancy；twisted and constricted ureter；giant hydronephrosis

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：492-496

腎積水是由于尿路梗阻導致尿液無法從腎臟正常排出，從而在腎臟內積聚，引起單側或雙側腎盂和腎盞的擴張。當合并輸尿管擴張時，稱為輸尿管積水。妊娠期上尿路積水在臨床上較為常見，主要與妊娠相關的生理性因素以及輸尿管結石等病理性因素有關。因妊娠本身導致的上尿路積水在產后不能自行恢復的病例較為罕見，其臨床表現缺乏特異性，容易被臨床醫生忽視，從而導致巨大腎積水的發生，目前治療上尚無相關的臨床共識或指南。本文報道1例產后上尿路積水不能自行恢復，且經開放手術及多次輸尿管支架植人術治療無效的病例，旨在提高臨床醫生對妊娠及產后合并腎積水的重視程度，并為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

患者女，35歲，2023年7月因“檢查發現右腎積水、左腎萎縮13年”收住貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科。患者13年前孕28周時產前檢查未見異常，孕36周時檢查發現右腎及輸尿管擴張積水，待足月后于外院行剖宮產術，術后持續 20h 無尿，故轉入泌尿外科治療，診斷：（1）右側輸尿管狹窄并右腎輸尿管積水，（2）左腎萎縮。予右側腎盂輸尿管成形術 + 右側輸尿管支架置入術，術后排尿狀況尚可。拔除輸尿管支架后患者反復出現排尿困難及右側腰腹部脹痛，時有發熱，嚴重時需坐位擠壓右側腹部輔助排尿。期間曾多次于外院行右側輸尿管支架置入治療，但效果欠佳。近1個月患者右側腰腹部脹痛明顯，尿液渾濁，為進一步治療遂來我院就診。患者既往兒時高墜傷史，導致左側腰背部損傷，當時并發咳血癥狀。

入院體格檢查示右側腹部膨隆、偏硬，右腎區叩痛 Ξ（Λ+Λ） 。腹部CT檢查示右腎明顯增大，右腎及右側輸尿管腹段及盆段重度擴張積水，下段輸尿管顯示不清；左腎呈明顯萎縮改變（圖1）。腎功能檢查示血肌酐 73.3μmol/L 、胱抑素 C1.2mg/L 、腎小球濾過率79.8mL/min 。尿常規檢查示白細胞 1.869×10⁹ 個/L、尿蛋白 （?+?+?） 。

予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉控制感染后行經尿道右側輸尿管鏡檢查 + 狹窄段球囊導管擴張術 + 右側輸尿管支架置人術。術中發現右側輸尿管中段明顯扭曲，親水導絲無法通過，加大沖洗水壓至 200kPa 、流速0.5L/min ，經多次嘗試后成功置入導絲，沿其引導輸尿管鏡擴張上行，見狹窄段輸尿管明顯扭曲，呈Z字形折疊，長約 3cm ，其上方輸尿管極度擴張積水，液體渾濁，負壓吸引出積液，沿導絲置入F30可視球囊導管，反復2次加壓（ 1215.9kPa ）擴開輸尿管扭曲狹窄段，撤出球囊導管，置入3根F5輸尿管支架（上至腎盂，下達膀胱），并留置F16雙腔導尿管，手術順利完成。

術后患者腰腹部脹痛緩解，體格檢查示右側腹部明顯塌陷，右腎區叩痛（-）。復查腹部CT平掃示右腎輕度積水，右側輸尿管擴張完全消失（圖2）。復查尿常規示白細胞 0.062×10⁹ 個/L、尿蛋白 （+/-） 。復查腎功能檢查示血肌酐 88.7μmol/L 、胱抑素C1.15mg/L 、腎小球濾過率 92.3mL/min 。術后第4天拔出導尿管，患者排尿正常，術后第5天出院。隨訪3個月后拔出輸尿管支架，1個月后再次復查腹部CT示未見右側輸尿管擴張及腎積水增多復發現象（圖3）。拔出輸尿管支架后繼續隨訪觀察6個月，期間患者多次于當地醫院復查尿常規、腎功能及泌尿系超聲檢查，結果示各項相關指標均正常，未見腎積水復發征象。

2 討論

腎積水是泌尿外科常見疾病，單側腎積水的先天性病變常見為腎盂輸尿管連接處狹窄，而后天性因素主要為感染、結石、腫瘤或缺血等；雙側腎積水主要由良性前列腺增生或妊娠等因素引起[1]。妊娠期合并腎臟及輸尿管積水主要發生于妊娠中晚期，且以右側積水多見，具體原因包括：（1）妊娠期子宮體積明顯增大，妊娠晚期子宮發生輕度右旋，壓迫右側輸尿管，導致腎臟及輸尿管積水[2]；（2）妊娠期體內雌孕激素水平發生變化，在孕激素作用下，輸尿管平滑肌張力下降，其擴張力和收縮力均減弱，導致輸尿管增粗、蠕動減慢，尿液流速變緩，在妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴張，當子宮壓迫輸尿管時會導致腎積水[3]。Green等4發現大多數產前診斷的單純性上尿路擴張積水病例通常不需要手術干預，分娩后積水多可自行消退。但本例孤立腎患者產后輸尿管扭曲折疊段未能自行恢復，右腎及輸尿管積水程度持續加重，甚至出現無尿癥狀。結合患者孕28周時產前檢查未見異常，至孕36周時發現右腎及輸尿管擴張積水，考慮可能是由于妊娠中晚期不斷增大的子宮向上推移并壓迫輸尿管下段，使其扭曲折疊，且剖宮產術后創面及周圍組織粘連進一步加重了輸尿管梗阻程度。

圖1腹部CT示右腎、右側輸尿管腹段及盆段重度擴張積水

圖2輸尿管支架置入術后，腹部平片示支架上起腎盂，下至膀胱（A）；CT平掃軸位（B）和矢狀位（C）示右腎輕度積水，左腎未見顯影

圖3拔出輸尿管支架1個月后，復查腹部CT示右腎輕度積水，右側輸尿管無明顯擴張

孤立腎分為先天性和獲得性，先天性孤立腎主要是由于先天性腎臟及尿路發育異常引起[5]，獲得性孤立腎是因后天性因素導致一側腎臟被切除所致。本例患者孕期檢查發現左腎明顯萎縮，結合患者兒時高處墜落傷史（左側腰背部損傷及咳血癥狀），考慮獲得性孤立腎可能性大，但先天性腎發育異常亦不能完全排除。對于孤立腎患者，代償性適應過程會導致單個腎臟濾過功能的過度增強，進而逐漸發生纖維化，部分患者會出現蛋白尿、血壓升高和腎功能受損等癥狀，需要對這類患者的血壓、蛋白尿、腎小球濾過率等指標進行終身監測[6]。本例患者人院術前尿常規檢查顯示尿蛋白 Ξ（Λ+Λ+Λ） ，術后出院前復查尿蛋白 （+/-） ，提示梗阻解除后腎功能損害具有可逆性。研究表明，對于孤立腎患者，早期診斷并配合健康生活方式、控制體重、監測血尿酸，可以改善單腎的腎功能狀態[7]因此，除手術成功解除梗阻外，術后患者的依從性及長期隨訪對保護殘余腎功能同樣至關重要。

腎積水的臨床診斷主要依靠超聲、CT、MRI等影像學檢查手段。研究發現，超聲對腎積水的判斷有較高的準確性[8]；CT檢查不僅能判斷腎積水，還能在一定程度上預測腎內感染情況[9]，增強CT可以反映腎功能狀況[10]；動態對比增強 MRI有可能成為評估腎小球濾過率的成像檢查技術[1]。由于每種診斷方法都有各自的優缺點，故在臨床實踐中應充分考慮患者的經濟能力及診療需求，選擇合適的檢查方法。本例患者來自農村，因經濟條件較差，選擇腹部CT平掃檢查，結果顯示右腎及輸尿管明顯擴張積水，未見感染征象，左腎明顯萎縮。

目前，腎積水的治療方法較多，根據其發病原因不同采取的治療方式也不同，主要目標是解除梗阻、緩解癥狀、維持或改善腎功能。石峰等[12]研究發現經皮腎鏡取石術和逆行腎內輸尿管軟鏡碎石術對腎盂輸尿管交界處結石伴高度腎積水的治療均安全有效，但經皮腎鏡取石術后尿毒癥發生率和輸尿管狹窄/閉鎖發生率更低。劉冠雅[13]認為腔鏡下輸尿管松解術對腹膜后纖維化導致腎積水治療的創傷更小、康復更快、臨床應用價值更高。Petelytska等[14]研究顯示輸尿管支架置人術是腹膜后纖維化導致腎積水的最佳治療選擇。Krajewski等[15]提出對于腎盂輸尿管連接部梗阻導致的腎積水，可選擇開放式、腹腔鏡或機器人輔助下腎盂輸尿管成形術進行治療。對于腎盂及輸尿管尿路上皮腫瘤導致的腎積水，非浸潤性的低級別腫瘤可以采用局部腫瘤切除術，浸潤性腫瘤或高級別腫瘤推薦采用包括腎臟、全段輸尿管以及輸尿管開口附近膀胱壁在內的半尿路根治性切除治療，而無法進行根治性手術治療的患者可行姑息性腔內腫瘤切除術，以降低腫瘤負荷、緩解腎積水[16]。對于妊娠合并3～4級腎積水或腎功能損害者，應盡早進行干預，首選手術方式為輸尿管支架置人術[17]。本例患者孕晚期檢查發現右腎積水，無明顯癥狀，直至剖宮產后進一步檢查發現右側輸尿管狹窄并右腎輸尿管重度擴張積水，予開放右側腎盂輸尿管成形術 + 右側輸尿管支架置入術。術后13年來腎積水反復發作且逐漸加重。本次入院后，行經尿道右側輸尿管鏡檢查，術中見右側輸尿管中段明顯扭曲，重度狹窄，呈Z字形折疊，經反復加壓沖水成功置人導絲，球囊導管擴張后置入3根F5輸尿管支架。術后右腎及輸尿管積水明顯減輕。隨訪期間復查尿常規及腎功能指標未見異常，泌尿系超聲檢查未見腎積水復發征象，后續定期進行腎功能及泌尿系超聲監測。

綜上，本例患者為功能性孤立腎，妊娠晚期導致腎及輸尿管重度擴張積水，且產后不能自行恢復，臨床上較為罕見。因此，對于產后合并腎積水的患者，需警惕妊娠導致輸尿管扭曲狹窄的情況，需及時采用輸尿管鏡檢擴張并置入輸尿管支架引流，同時進行長期隨訪觀察，如治療效果不佳時，可以選擇輸尿管狹窄段切除 + 端端吻合術或輸尿管膀胱再植術，有條件的患者也可以考慮扭曲狹窄段擴張后留置永久性局部支架。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明夏莎莎：臨床資料收集、資料整理、論文撰寫；沈俊：手術操作、研究指導、論文修改、獲取經費；申開文：臨床資料收集和整理、數據收集及分析；王強、岑威虎：病例隨訪、圖片整理

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（收稿日期：2024-07-15）