術前APD/PT比值預測重度腎積水患兒腹腔鏡腎盂成形術后腎功能恢復的臨床價值

Clinical valueof preoperative APD/PTinpredictingrenal functionrecoveryafter laparoscopicpyeloplastyinchildren with severe hydronephrosis

LIUYangl，ZHANGLingling2，ZHANGLei2

'DepartmentofRadiology，AfliatedHospitalofhandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan5ol4，China; DepartmentoallsiUoalrdre'ssialflddst [Abstract]Objective：Toinvestigatethepredictivevalueofapreoperativeindicator，theratioofanteroposteriordiameterto parenchymalthickness（APD/PT），forrenalfunctionrecoveryafterlaparoscopicpyeloplastyinchildrenwithseverehydronephrosis. Methods：Aretrospectiveanalysiswasconstructedon29childrenwithunilateralureteropelvicjunctionobstruction（UPJO）and SFUgradeIVhydronephrosiswhounderwentlaparoscopicpyeloplasty.29casesweredividedintoahighratiogroup（4cases， APD/PT ≥15）and a low-ratio group （15 cases，APD/PT lt;15 ）.The improvement in differential renal function （△DRF）after surgerywas comparedbetween the two groups.Results：The high-ratio group had a significantlylower ΔDRF than the low-ratio group ?（4.12±5.87）% vs. （9.78±7.23）%，P=0.021. 1.Preoperative APD/PT was negatively correlated with △DRF（ r= -0.451，P=0.014 ）and was an independent predictor for DRF improvement （OR=1.28，95%CI 1.09-1.51， P =0.009）. Conclusions： ThepreoperativeAPD/PTisareliablepredictorofrenalfunctionrecoveryfolowinglaparoscopicpyeloplastyinchildren withseverehydronephrosis．PatientswithanAPD/PT≥15experiencepoorerrecovery.Thissimple，non-invasivemetricis recommended for inclusion in preoperative assessments.

[Keywords]Severehydronephosis;Laparoscopicpyeloplasty;Renalfunctionrecovery;Children;Ultrasonography;Toogaph， emission-computed，single-photon

兒童重度腎積水多由輸尿管腎盂連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）引起。長期梗阻致腎盂內壓持續升高、腎實質進行性萎縮，最終誘發不可逆的腎單位丟失[1]。腹腔鏡腎盂成形術創傷小、視野佳，可徹底解除梗阻、恢復尿液引流，成為UPJO患兒的標準治療方法[2-3]。然而，術后差異側腎功能（differentialrenalfunction，DRF）改善幅度在個體間差異顯著[4]。 ^99mTc -DTPA 腎動態顯像雖是評估DRF的金標準，但輻射風險和高成本限制了其在嬰幼兒中的重復應用[5]。超聲檢查無創、經濟且易于隨訪，可測量腎孟前后徑（anteroposteriordiameter，

APD）和腎實質厚度（parenchymalthickness，PT），反映腎臟結構變化[6]。研究提示APD聯合PT可提高術后對腎功能恢復的預測準確性[7-8]。APD與PT的比值同時反映腎盂擴張與腎實質變薄的程度，對結構損傷有較高預測價值，比值越高，術后DRF改善越受限[8-9]。本研究旨在探討術前APD/PT對胎兒泌尿外科協會（SocietyofFetalUrology，SFU）IV級患兒腹腔鏡腎盂成形術后腎功能恢復的預測價值，為臨床提供簡便、無創的評估方法。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2018年1月至2022年12月于山東大學附屬兒童醫院接受腹腔鏡腎盂成形術的30例單側UPJO（SFUV級）患兒，因1例術后隨訪資料不完整，最終納入29例，其中男18例，女11例，中位年齡6個月（IQR3～12個月）。

納入標準： ① 術前超聲確診為SFUV級腎積水；② 術前DRF lt;40% ③ 術后隨訪1年資料完整。排除標準： ① 合并膀胱輸尿管反流、腎發育不良或其他泌尿系統畸形； ② 術前存在嚴重感染或腎功能衰竭；③ 臨床資料不完整者。

本研究經醫院倫理委員會批準（批號：SDFEIRB/T-2024107），患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查患兒術前均行泌尿系統超聲檢查。采用PhilipsEpiq7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 3～12MHz ，于排空膀胱后 30min 內進行，避免膀胱充盈對上尿路造成的影響。患兒取俯臥位，在腎門水平橫切面測量患腎最大APD，并在同一切面選取腎皮質最薄處垂直測量PT，計算APD/PT比值（圖1）。檢查過程中盡量使患兒保持安靜，必要時給予鎮靜以減少哭鬧和體動對測量的影響。每例患兒均由2位具有5年以上小兒泌尿系統超聲檢查經驗的醫師獨立測量后取平均值作為最終結果。

圖1腎盂前后徑（APD）與腎實質厚度（PT）測量圖像注：患兒，男，6個月。圖1a于腎門橫切面上通過綠色測量線標示最大APD，反映腎盂擴張程度；圖1b于同一切面測得患側腎皮質最薄處的PT，評估腎實質保留情況，輔助判斷術后腎功能恢復潛力

1.2.2腎動態顯像術前及術后1年分別行腎圖像學功能評估。采用 ^99mTc -DTPA放射性腎動態顯像（靜脈注射示蹤劑后行Gates法計算DRF），儀器為GEInfiniaSPECT雙探頭 γ 相機。

1.2.3 手術方法

由同一泌尿外科團隊在全身麻醉下實施經腹腔鏡Anderson-Hynes腎盂成形術?；純喝〗厥唬浉骨荤R下顯露并橫行切除狹窄的腎盂輸尿管連接部，游離并適當縮減腎盂，行腎盂與輸尿管端端吻合重建通路。術中留置雙J型輸尿管內支架管，在手術結束前于腹腔內放置引流管并固定。術后給予預防性抗生素治療，密切觀察引流情況及患兒生命體征。支架管于術后4～6周拔除。

1.3隨訪

術后3、6、12個月行超聲檢查，術后1年復查DRF。記錄術前及術后1年的APD、PT和DRF，計算術后DRF改善幅度 ∠ΔDRF= （術后DRF-術前DRF）/術前 DRF×100% ]。以術前 APD/PT=15 為界（基于Cost等[12.14]的研究結果，并結合本中心臨床經驗），分為高比值組14例（ APD/PT?15 和低比值組15例 APD/PTlt;15） 。

1.4統計學分析

采用SPSS25.0軟件分析數據。計量資料以 表示，組間比較行獨立樣本 Φ_t 檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。多因素分析采用logistic回歸模型。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

29例患兒術前APD為 （51.2±8.3）mm ，PT為 （2.8± 1.2）mm ，DRF為 （28.5±6.7）% 。術后1年APD降至 （16.8±4.5）mm（Plt;0.001） ，DRF改善至（ 35.2± 7.9）% 。

高比值組術前APD/PT為 22.4±9.8 ，低比值組為 11.3±2.5 。2組在年齡、性別、術前DRF等方面差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。高比值組術后Δ DRF顯著低于低比值組 （4.12±5.87）% vs. （9.78± 7.23）%]（t=2.463，P=0.021） （圖2）。

Pearson相關分析顯示，術前APD/PT與 Δ DRF呈負相關 r=-0.451，P=0.014） ，提示APD/PT比值越高，術后恢復越差；而 APD（r=-0.312，P=0.098 和 PT（r=0 ）.285，P=0.134， 與 Δ DRF之間均無相關性（圖3）。

logistic回歸分析顯示，APD/PT比值是術后DRF改善的獨立預測因子（ OR=1.28 ， 95%CI 1.09～1.51 ，P=0.009 ），而年齡、性別等因素無顯著影響。

圖2高比值組與低比值組術后DRF改善幅度的箱線圖注：APD/PT為腎盂前后經與腎實質厚度比值，DRF為差異側腎功能， Δ DRF為DRF改善幅度圖3術前APD/PT比值與術后DRF改善幅度間關系的散點圖注：兩者呈顯著負相關（ r=-0.451 P=0.014 ） Δ DRF為DRF改善幅度

3討論

本研究證實，術前 APD/PT?15 的患兒術后DRF改善幅度顯著低于APD/PT lt;15 組。APD增大代表腎盂長期擴張，PT變薄提示腎實質受壓減少，兩者之比可綜合量化“梗阻強度-腎臟儲備\"關系。梗阻引發的機械壓迫、腎血流減少及TGF- ?β /Smad介導的纖維化共同加速腎單位損失[1]，因而高比值意味著可逆實質較少、恢復潛力有限。

Li等9研究指出，APD/PT比值是術后DRF改善的獨立預測因子； Han 等7亦證實，聯合PT可顯著提高預測準確性。Kazlauskas等l8利用APD/PT結合尿生物標志物，同樣提高了對腎功能受損的預警能力。本研究結果證明高閾值 （APD/PT?15 在極高風險人（SFUV級）群中的適用性。Soukup等5發現超聲結構參數與核素腎圖所獲DRF高度相關。

多項隨訪研究顯示，解除梗阻后大多數高分級腎積水患兒DRF能保持穩定甚至提升。Zhang等[2]報道，SFUⅣ級患兒術后1年約 48% 的DRF上升 ? 5% ，且術前功能越低，改善越明顯；Varela等3隨訪131例患兒發現，DRF惡化率僅 4% ; Nordenstrom等[4]研究發現術后2年DRF多維持穩定。以上研究提示，腎功能具有一定“追趕”能力，但恢復幅度受初始實質儲備限制。本研究進一步證實APD/PT比值可量化這一儲備。

APD/PT ?15 且DRF下降者應盡早手術；APD/PTlt;15且 DRFgt;40% 者可在嚴密隨訪下擇期手術。高APD/PT比值患兒術后3、6、12個月行超聲及必要時核素評估；低比值者可適當延長隨訪間隔。在基層缺乏核醫學設備地區，常規超聲即可計算APD/PT，用于篩選高風險患兒并轉診。

Ahmed等[10]發現腎盂成形術可顯著改善DRFlt;35% 患兒的腎功能，但難以恢復正常水平；Baturu等[1]報道腎小球濾過率 ?15mL/min 時APD/PT與手術成功率相關性不明顯，但依舊建議積極解除梗阻，支持進一步對低功能腎采取手術治療[12]。因此，高比值-低功能并非禁忌，但應在不可逆損傷發生前干預。

本研究存在的不足：為單中心、回顧性、小樣本分析，僅隨訪1年，難以評估長期結局；超聲測量存在操作者差異。未來需行多中心、大樣本的前瞻性研究，并結合人工智能自動測量、fMRI及尿液生物標志物等，構建多參數預測模型[13-14];同時應探索不同年齡段最優閾值并延長隨訪，以進一步完善APD/PT的臨床應用[15]

綜上所述，術前APD/PT比值可有效預測重度腎積水兒童腹腔鏡腎盂成形術后腎功能恢復潛力。APD/PT ?15 者術后恢復較差，提示需盡早干預或密切隨訪。該指標簡便無創，推薦在臨床上納入術前評估體系，為臨床決策提供重要參考。未來應行多中心、大樣本的長期驗證研究，并探索與其他評估方法的聯合應用，以進一步提高預測準確性。

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（收稿日期 2024-08-13）