剖宮產后子宮瘢痕憩室的MRI量化參數 與經期延長關系的探討

Explorationofcorrelationbetween MRIquantitativeparametersofcesareanscar diverticulumand menstrual extension HUANG Yanwen'，ZHANG Xin² ，WANG Hui^′ ，KANGYingjie'，CHENG Jianmingl，TANWenli'，GONGZhigang'，ZHAN Songhua' 'DepartmentofRadiologyhuguangHospitalAfliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseedicine，hanghi 200021，China;epructiedicienterendspitalfatedtaldicalUesitygi [Abstract]Objective：ToevaluatethecorrelationbetweenMRIquantiativeparametersofcesareanscardiverticulum（CSD） andmenstrualextension.Methods：NinetypatientswithCSDwereenroled.ClinicaldataandMRIimagesofthesepatients werecolectedandanalyzedretrospectively.Thesepatientsweredividedintothenormal-menstruationgroup（lessthan7days， 36cases）and theprolonged-menstruationgroup（morethan7days，54cases）.Theuterineposition （anteversionorretroposition） andtheshapeofCSD（triangle，papilaryorothershapes）wereobservedandrecorded.Theparameters includingthemaximum depth，length，volumeofCSDandresidualmyometrialthickness（RMT）weremeasured.TheratioofRMTtothethickness of theadjacentnormalmyometriumwascalculated.Results：Among the9Ocases，42caseshadanteversionand48caseshad retroposition，3O cases with triangular CSD，40 cases with papillary CSD，and 2O cases with other shapes.No significant difference was found in uterine position or the CSD shape between the two groups（both Pgt;0.05 ）.The maximum depth， length，volume of CSD in the prolonged-menstruation group were （5.38±2.11）mm ， （8.87±3.33）mm ， （361.92±342.41）mm³ ， while those in the normal-menstruation group were （4.19±1.30）mm ， （7.02±2.16）mm ， （236.27±176.97）mm³ ，respectively，with significant differences between the two groups （all Plt;0.05 ）.The RMT，predicted value of the original myometrium，or ratio of RMTtothethicknessof theadjacentnormal myometriumhadnosignificant diferencesbetweenthetwogroups（all Pgt; 0.05）.Conclusion：Thedepth，length andvolume of CSD are significantlyassociated with the menstrual extension. [Key words] Caesarean scar diverticulum;Prolonged menstruation; Magnetic resonance imaging

WHO推薦剖宮產率應控制在 10% 左右，但近年來剖宮產率在全球范圍內呈顯著上升趨勢，已達21.7%^[1] 。據報道，剖宮產后子宮瘢痕憩室（cesareanscar diverticulum，CSD）的發生率為 56%^[2] 。CSD可導致經期延長、月經量增加、痛經及繼發不孕等[3-4]，其影像診斷方法主要包括超聲、MRI及子宮輸卵管碘油造影術等，其中MRI因無創、軟組織分辨力高，可很好評估CSD而被推薦[5-6]。目前，關于CSD與經期延長的相關性研究較少，且結論存在爭議。故本研究回顧性分析90例CSD患者的臨床資料和MRI圖像，探討CSD的MRI參數與經期延長的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2021年6月至2023年5月上海中醫藥大學附屬曙光醫院90例剖宮產1次伴CSD患者的臨床資料。依據經期是否延長，將患者分為正常組（ （?7d） 和延長組（ gt;7d 。正常組36例，年齡 24～43 歲，平均 （35.1±0.5） 歲；延長組54例，年齡 28～43 歲，平均 （34.5±0.5） 歲，差異無統計學意義（ ）

納入標準： ①?28 周子宮下段剖宮產手術史；（2）BMI?28kg/m² ③ 行MRI檢查，且圖像清晰完整。排除標準： ① 存在引起經期延長的其他疾病（子宮內膜增生、子宮內膜息肉及內分泌疾病等）； ② 剖宮產≥2次； ③ 無CSD。本研究經醫院倫理委員會批準（批號：2024SL138），且患者知情同意。

1.2 儀器與方法

應用聯影U7803.0TMRI掃描儀進行掃描。 掃描序列及參數見表1。

表1盆腔MRI掃描序列及參數

注：DWI掃描時 b=1000s/mm² 。

1.3 圖像分析

由2位放射科醫師獨立閱片，應用聯影后處理工作站，通過矢狀面 T₂WI 評估子宮位置（前傾/后傾）、憩室形狀（三角形、乳頭狀或其他形態），測量、計算憩室各項參數（圖1）： ① 最深徑，選擇憩室深度最大的矢狀面，測量憩室宮腔側至漿膜側的最大距離。② 最長徑，是與憩室最深徑垂直的縱向最長距離。③ 殘存肌層厚度（residualmyometrial thickness，RMT），憩室頂點至子宮漿膜面的肌層厚度。 ④ 殘存肌層比值，測量憩室上、下鄰近正常子宮肌層厚度取兩者的平均值作為原子宮肌層厚度的預估值，再計算RMT與預估值的比值，即殘存肌層比值。在后處理工作站上通過矢狀位MPR圖像逐層勾畫，再由軟件三維重建自動計算出憩室體積，取2位醫師的平均值作為最終結果；主觀性數據由2位醫師共同討論后決定。

1.4統計學分析

采用SPSS22.0軟件分析數據。計量資料以 表示，組間比較行獨立樣本 Ξ_t 檢驗。計數資料以例表示，組間比較行 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

90例中，子宮前傾42例，后傾48例；三角形憩室30例（圖2），乳頭狀40例（圖3），其他形態20例。2組子宮位置及憩室形狀差異均無統計學意義（均Pgt;0.05 （表2）。

表2正常組和延長組的子宮位置及憩室形狀比較例

2組憩室最深徑、最長徑及體積差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 ）；RMT、原子宮肌層預估值、殘存肌層比值比較，差異均無統計學意義（均 Pgt; 0.05）（表3）。

3討論

CSD是指剖宮產后子宮切口愈合不良，形成的與宮腔相通的袋狀凹陷，是剖宮產術后的遠期并發癥，可引起經期延長等臨床癥狀[2-3.7]，其形成可能與以下幾種狀況相關： ① 子宮切口上緣比下緣厚； ② 剖宮產術中縫合材料和技術存在缺陷； ③ 在產程后期、分娩時間過長和/或宮頸擴大時行剖宮產術； ④ 胎兒入盆后再行剖宮產術； ⑤ 剖宮產次數較多。因此，采用恰當的剖宮產術中手術方式并合理控制剖宮產率可有效預防CSD的發生。

表3正常組和延長組的憩室參數比較

注：RMT為殘存肌層厚度。

圖1剖宮產術后子宮瘢痕憩室（CSD）各徑線測量方法注：憩室最深徑為憩室宮腔側至漿膜側的最大距離（黑粗箭）;憩室最長徑為與憩室最深徑垂直的縱向最長徑（黑細箭）;RMT為憩室頂點至子宮漿膜面的肌層厚度（白箭）;測量憩室上、下鄰近正常子宮肌層的厚度（白線）圖2，3不同形狀CSD的MRI圖像注：圖2顯示子宮前傾，子宮前壁CSD呈三角形（虛線箭），子宮前壁殘存肌層（實線箭）。圖3顯示子宮前傾，子宮前壁CSD呈乳頭狀（虛線箭），子宮前壁殘存肌層（實線箭）

CSD的大小一直是研究的重點。有學者發現，有癥狀組的CSD長徑、寬徑均大于無癥狀組[8]，而Yang等[9研究發現CSD的長徑、寬徑與經期延長的嚴重程度相關。說明CSD的長徑和寬徑與經期是否延長及其嚴重程度相關。本研究延長組的CSD最長徑[ （8.87±3.33）mm 大于正常組[ （7.02±2.16）mm] 差異有統計學意義（ （Plt;0.05 ），與既往研究結果基本一致。而本研究未評估CSD寬徑與經期延長的關系，因2位觀察者的測量結果分歧較大，意見無法統一，故未納入研究。CSD最長徑是指憩室縱向延續的范圍，而最深徑則反映憩室突人子宮肌層的深度。本研究延長組CSD最深徑[ （5.38±2.11）mm] 大于正常組[ （4.19±1.30）mm] ，差異有統計學意義（ Plt; 0.05）。推測原因可能為： ① 當經期內膜出血時，最深徑越大，CSD凹陷處越易造成經血淤積； ② 剖宮產切口周圍存在大量增生修復的瘢痕組織，導致CSD區子宮肌層收縮力及排血能力下降，使CSD內淤積的經血不能與正常經血同步排出。而當正常經血排出結束后，患者因體位變化、運動、膀胱不同充盈狀態造成子宮位置變化或子宮肌層再次收縮等因素，可能導致CSD內淤積經血間歇性排出，出現月經淋漓不盡、經期延長等癥狀。因此，本研究認為，CSD最長徑和最深徑在一定程度上反映了憩室大小及憩室嵌入子宮肌層的深度，是與經期延長相關有價值的MRI參數。

CSD的最長徑和最深徑對經期延長有一定的臨床意義，但存在局限性。有研究認為，CSD的長度、寬度及深度與陰道異常出血無關，僅其體積與陰道異常出血相關[5]。陳珊珊等[10]發現，CSD的體積是患者是否出現臨床癥狀的風險因素之一。本研究中，延長組的憩室體積大于正常組 （Plt;0.05 ）。CSD體積越大，說明剖宮產后自身修復、異常增生的子宮內膜范圍越廣；CSD體積越大，即囊袋狀越顯著，經期時發生經血淤積的可能性越高，淤積經血的量也就越多，患者在經期結束后，出現陰道異常出血的可能性也就越高。且剖宮產術區的瘢痕修復增生影響子宮肌層的收縮力及CSD區子宮內膜的正常血供。有學者認為經期延長可能與CSD周圍瘢痕血運較差、內膜生長欠佳相關，且因內膜缺乏基底部的螺旋動脈，對激素反應較差，內膜剝脫與宮腔正常內膜不同步，恢復時間長，造成經期延長[1]。基于上述觀點，本研究進一步觀察MRI上CSD及其周圍瘢痕的關系，發現CSD體積越大，其周圍增生修復的瘢痕組織范圍越廣，但在MRI上難以準確勾畫瘢痕組織的范圍，故此推論尚需進一步驗證。

剖宮產后子宮肌層遭到破壞，殘存子宮肌層均較原正常肌層變薄。張弘琴等8研究發現，剖宮產后，有癥狀組的RMT小于無癥狀組（ ）。張靜等[12-13]對經期延長的輕癥組和重癥組對比發現，RMT與經期延長的嚴重程度相關，即RMT越薄，經期延長可從輕癥轉向重癥。Yao等[13]應用生理鹽水注入宮腔作為對比劑行MRI檢查，對比經期 ?14d 和經期 gt;14 dCSD患者的MRI參數，結果顯示RMT為2.15mm 是經期延長 gt;14d 相關度最好的界值參數。在本研究中，RMT組間比較差異無統計學意義（ P= 0.915）。為了標準化數據，本研究進一步測量憩室上、下鄰近正常子宮肌層的厚度，取兩者平均值作為術區原正常子宮肌層厚度的預估值，計算殘存肌層比值，比較發現組間差異無統計學意義（ P=0.773 ），與既往研究[8，12]結果不同。研究對象的差異可能是造成結果不一致的原因。Qi等[14研究發現，子宮瘢痕在剖宮產術后的1年內存在動態變化，一般在剖宮產1年后穩定。可見，剖宮產雖造成子宮肌層損傷，但術后子宮肌層存在重塑現象，即機體的修復能力可抵消部分手術創傷對機體的影響。因此，剖宮產后RMT在機體可代償范圍內，經期受影響不明顯；而當RMT薄于機體可代償范圍時，則引起經期延長，且RMT越薄，經期延長則越重。

既往研究發現子宮位置在剖宮產后2年可趨向正常[14]，這也解釋了子宮位置與經期延長不相關的原因。CSD的形狀分類目前尚未統一，大多學者認為CSD的形狀與經期延長無相關性。本研究中子宮位置、憩室形狀的組間比較差異均無統計學意義。

本研究的局限性： ① 研究對象為剖宮產后擬再次妊娠的人群，故研究對象存在一定局限性； ② 因樣本量有限，故僅將研究對象分為經期正常組和延長組，未根據經期延長程度進一步等級分組； ③ 未結合超聲對CSD的各個參數進行校準。

綜上所述，剖宮產術后子宮瘢痕憩室的最長徑、最深徑及體積與經期延長相關，是有價值的MRI觀測參數。

[參考文獻]

[1]BOATIN A A，SCHLOTHEUBER A，BETRAN AP，et al.Within countryinequalities in caesarean section rates：observational study of 72 low and middle income countries[J].BMJ，2018，360：k55.

[2]BIJ DEVAATE A J，BRLMANN H A，VAN DER VOET Lr，et ai. Uitrasound evaiuauion oI tne cesarean scar：relation between a niche and postmenstrual spotting [J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37（1） ：93-99.

[3]VAN DER VOET LF，BIJ DE VAATE AM，VEERSEMA S，etal. Long-term complications of caesarean section. the niche in the scar：a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[J].BJOG，2014，121（2） ：236-244.

[4] MC GOWAN S，GOUMALATSOU C，KENT A. Fantastic niches and where to find them：the current diagnosis and management of uterine niche[J].Facts Views Vis Obgyn，2022，14（1） ：37-47.

[5］田曉梅，陳守真，張國富，等．MRI對剖宮產切口憩室的 診斷價值[J]．腫瘤影像學，2014，32（2）：91-94.

[6］史麗靜，張琨，逯巧慧，等．剖宮產術后子宮瘢痕的高場 強MRI表現[J]．解放軍醫學雜志，2019，44（9）：808-810.

[7]MURJI A，SANDERS A P，MONTEIRO I，et al. Cesarean scar defects and abnormal uterine bleeding：a systematic review and meta-analysis[J].Fertil Steril，2022，118 （4）：758-766.

[8］張弘琴，周毓青．剖宮產后子宮切口憩室的超聲“四維” 特征及其診斷價值[J].中國醫學影像技術，2018，（S1）： 58-61.

[9]YANG Q，REN M，LV X，et al. Association of menstrual extension and surgery effectivenesswith ultrasound parameters of cesarean section scar diverticulum in patients undergoing transvaginal uterine diverticulum repair[J]. Mediators Inflamm，2019，2019：7415891.

[10］陳珊珊，夏飛，周瑩，等．經陰道三維超聲在剖宮產術后 有無臨床癥狀的切口憩室中的診斷價值[J].醫學臨床 研究，2017，34（12）：2336-2338.

[11]丁勇利，彭秀紅.宮腔鏡電切及經陰道子宮瘢痕憩室切 除縫合術在子宮瘢痕憩室治療中的作用[J]．中國婦幼 衛生雜志，2013，4（2）：20-23.

[12]張靜，趙書會，張忠陽，等．剖宮產后子宮瘢痕憩室的 MRI評估[J]．醫學影像學雜志，2022，32（8）：1365-1368.

[13]YAO M，WANG W，ZHOU J，et al. Cesarean section scardiverticulumevaluationbysalinecontrastenhanced magnetic resonance imaging： the relationship between variableparametersandlongermenstrual bleeding[J]. JObstet Gynaecol Res，2017，43（4） ：696- 704.

[14]QI Y F，HE Y L，DING N，et al.Assessment of changes in the cesarean scar and uterus between one and two yearsafter cesarean section using 3D T2W SPACE MRI[J].Chin Med Sci J，2022，37（2）：151- 158.