主動健康視角下糖尿病前期中西醫結合治療和管理的現狀與挑戰

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0242

The Current Status and Challenges of Integrative Chinese and Western Medicine in the Treatment andManagementofPrediabetesfromaProactiveHealthPerspective

PENG Hongye1，2，3，LUChunli1，2*

1.GuangdongPharmaceuticalUniversity/GuangdongMetabolicDiseasesResearch CenterofIntegrated ChineseandWestern

Medicine（InstituteofTraditional ChineseMedicine），Guangzhou 51Ooo6，China

2.KeyLaboratoryofGlucolipidMetabolic Disorder，MinistryofEducationofChina，Guangzhou51Oo06，China

3.Graduate School，Beijing UniversityofChinese Medicine，Beijing1Ooo29，China

Corresponding author：LU Chunli，Assistant researcher/Master supervisor; E -mail：Jennylu@bucm.edu.cn

【Abstract】As anearly stage ofdiabetes，prediabetes is closely relatedtothe increased riskof diabetes，cardiovascular disease，andevendeath，whichseriouslyharms nationalhealthandhasbecomethecoreofmajorchronicdisease management. Proactive healthemphasizes individual healthasthecenter，withthecharacteristicsofprevention，autonomy，precision，and personalization，covering prevention，diagnosis，treatment，rehabilitation，andotheraspects，and isan importantstrategy topromotethestrategyof HealthyChina.Through systematiccombingofrelevantdomesticand foreignguidelines，itwas found thattheconceptofproactivehealthiswidelyusedinthetreatmentandmanagementofprediabetes，coveringavarietyofaspects suchaslifestyleadjustment（diet，exercise，weight management），traditional Chinese medicine（Chinese herbal medicine compound，proprietary Chinese medicines，teareplacement，acupuncture，acupuncture point embedding，tuina massage， etc.），and western medicine（metformin，acarbose，glucagon-likepeptide1receptor agonists，etc.）.Thecombination of Chineseandwesternmedicineinthetreatmentof pre-diabetescanachieveanorganicintegrationof \"overallregulation\"and \"precisetreatment\".Thisapproachcanreduce the dosage of westemn medicines，minimize toxic sideeffects，andlower medical costs，enabling patients to maintainahealthystateinthelong term.However，duetotheproblemsoflowpublic awarenesand atentionandthelackofquantifiableandstandardizedclinical practiceguidelinesforlifestyleandtreatmentstrategiescombining TCMandwesternmedicine，itis necessarytousesocialmediatoraise publicawarenessinthefuture，tocarrouthighquality， large-sample，whole-population，randomized controlledtrails，and to formulate practical guidelines forlifestyle guidance accordingly.Combining modernscienceandtechnologytoexplainthe mechanismofChinese medicine，topromote itsapplication inthetreatmentofpre-diabetes，torealizetheefectiveintegrationofChineseandwesternmedicine，toenhancetheeffciencyof comprehensive management of the disease.

【Key words】Prediabetic state；Proactive health；Patient management； Integrated traditional Chinese medicine amp; western medicine；Diabetes prevention

主動健康是指個體積極參與和管理自身健康的行為和態度，具有預防性、精準性、個性化、主動性、共建共享性和自主自律性，是推進健康中國戰略的關鍵策略之—［1-2］。主動健康強調以個體健康為中心、以“預防為主，防治結合”的基本防控原則，構建“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷”的一體化健康管理服務，涵蓋預防、診斷、治療、康復、護理、養生等多方面[3-4]。相比于傳統被動醫療模式，主動健康更強調通過主動改善生活方式而減少疾病發生，屬中醫“治未病”范疇，符合“未病先防、已病防變、搓后防復”的理念[5]。2017年“主動健康”被正式列入國家科技創新專項規劃，此后逐漸成為我國居民健康保障體系的重要組成部分，被廣泛應用于各類慢性病的預防和管理中。

糖尿病前期與糖尿病、心血管事件乃至死亡風險增加密切相關，嚴重危害人類健康[6]。自2016年起，糖尿病前期［又稱中間型高血糖，國際疾病分類（ICD）-10-CM編碼R73.03」正式成為一種明確的疾病。到2023年，ICD-11進一步細化了這一分類，將糖尿病前期編碼調整為5A40，包括空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）（5A40.O）和糖耐量異常（impairedglucosetolerance，IGT）（5A40.1）。隨著生活模式的改變，糖尿病前期的患病率不斷攀升，流行病學數據顯示，2021年全球20歲以上成人IGT和IFG的患病率分別為9.1% （4.64億例）和 5.8% （2.98億例）［7]。為推進健康中國建設，提高國民健康水平，早在2016年我國頒布《“健康中國2030”規劃綱要》，將“糖尿病防治行動”列入“健康中國十五項專項行動”之一，旨在到2030年使糖尿病患者規范管理率達到 70% 及以上《“十四五”國民健康規劃》進一步明確實施慢性病綜合防控策略，提出推進“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）共管，提高2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者基層規范管理服務率；推動“互聯網 + 慢性病（糖尿病、高血壓）管理”，充分發揮中醫藥在健康服務中的作用，提高糖尿病各類人群的自我管理能力。

因此，糖尿病前期同樣需要在主動健康理念的指導下，結合中西醫相關治療策略，推動和促進患者的早期干預和自我管理，實現早診斷、早治療、早康復。本文通過系統且全面地檢索國內外主要的醫學文獻數據庫以及國際指南數據平臺，梳理并分析了目前美國糖尿病協會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）和世界衛生組織（WorldHealthOrganization，WHO）在內已發布的22部糖尿病前期和糖尿病防治的國際臨床實踐指南，以及我國發布的14部指南（詳見附件1），對比國內外相關指南差異及當前臨床需求，同時結合當前已發表的重要循證證據，為我國未來進一步規范糖尿病前期的管理、降低國家慢性病負擔提供證據支持和建議。

糖尿病前期的分層治療與管理

主動健康強調個人是健康的“首要責任人”，應當充分發揮個人主觀能動性與積極性，只有通過全民參與健康的生活方式，提升自我健康素養，才能達到普及健康的目標。主動健康的理念與糖尿病前期的治療原則不謀而合。目前，國內外指南均強調生活方式干預在糖尿病前期治療中的首要地位，尤其是飲食和運動管理。雖然睡眠時長和質量與胰島素抵抗、內分泌代謝密切相關，但至今指南尚未明確睡眠在糖尿病前期治療中的重要作用。對于某些特殊高危群體或單純生活方式干預療效欠佳患者，指南一致建議結合藥物治療，如二甲雙胍和阿卡波糖。在西藥的選擇上，國內指南通常遵循國際推薦;但在中醫藥治療領域，則展現出獨特優勢，涵蓋中藥復方、中成藥、代茶飲、針灸、推拿按摩和功法等多種治療途徑。綜合各指南意見，建議依據風險分層選擇合適的治療方式，需要注意各層級風險人群均應做到主動調整健康的生活方式，見表1。

2 生活方式干預

生活方式干預是最能體現“主動健康”預防性、自主性、個性化等理念的疾病預防和治療手段之一。ADA明確將持久的生活方式干預作為糖尿病預防的首要措施，并推薦對超重或肥胖的成年人（糖尿病高風險群體）進行強化生活方式干預，即通過健康的低熱量飲食和每周至少 150min 的中等強度體力活動，實現并維持至少 7% 的初始體質量減少；同時，推薦使用多種飲食模式預防糖尿病的發生[8]。國內指南同樣強調生活方式改變在治療中的關鍵作用[9-13]。國內外多項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）均表明強化生活方式干預可以明顯預防或延遲T2DM和心血管疾病的發生發展。如我國大慶研究表明，生活方式干預在30年內可將糖尿病、心血管事件和卒中風險分別降低39% 、 26% 和 25%^[14]"。美國糖尿病預防項目（DiabetesPreventionProgram，DPP）研究發現，強化生活方式干預可使糖尿病發病率下降 58% ，且療效明顯優于二甲雙胍[15]。因此，生活方式干預，憑借其高度的個體參與性、較低的實施成本以及明顯的經濟效益，已成為糖尿病防治中的關鍵環節（表2）。

表1糖尿病前期風險分層管理方式推薦建議

Table1 Recommendations for a risk-stratified management approach to prediabetes

注：低風險人群包括單純的空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）人群，以及血糖正常的糖尿病高危人群；高風險人群包括IFG+IGT 人群或合并1種及以上風險因素人群，如超重或肥胖、糖尿病家族史、心血管疾病家族史、高血壓、血脂異常、妊娠期糖尿病病史、心血管疾病、久坐不動的生活方式、代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征；極高風險人群指糖化血紅蛋白（ HbA_le ） gt;6.0% 的人群。 √ 表示建議采用；一表示不建議采用。

2.1 飲食調整

主動健康理念強調通過積極的生活方式管理自身健康，而健康飲食是其中的重要組成部分。通過積極主動的選擇健康均衡的飲食模式，可以有效管理糖尿病前期，維持健康狀態。值得強調的是，ADA不推薦采取任何單一的膳食計劃或特定的宏觀營養素比例以降低糖尿病風險，而是建議根據飲食模式、偏好和代謝目標進行個性化評估[16-17]。國內指南或共識則推薦糖尿病前期人群合理膳食，即以谷類食物為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式「18]；每日所需總熱量中 45%～60% 來自碳水化合物， 25%～35% 來自脂肪，15%～20%來自蛋白質[12，18]

基于既往RCT結果，某些特定的飲食模式也可能適用于糖尿病前期患者。如一項基于3541例糖尿病高危人群的RCT發現，與低脂飲食相比，采用添加橄欖油的地中海飲食和添加混合堅果的地中海飲食受試者的新發糖尿病風險分別降低 40% 和 18% 。基于24名糖尿病前期患者、為期半年的RCT發現，高蛋白飲食（ 30% 蛋白質、 30% 脂肪、 40% 碳水化合物）可使 100% 的糖尿病前期患者恢復至正常糖耐量，而高碳水飲食（ 15% 蛋白質、 30% 脂肪、 55% 碳水化合物）僅可使 33.3% 的患者恢復至正常糖耐量[19]。基于2918名一般人群的隊列研究發現，與非素食者相比，長期素食者的糖尿病風險降低 35%^[20] 。一項基于30萬余名受試者的 Meta分析表明，植物性飲食模式與糖尿病風險之間存在明顯負相關（ RR=0.77 ， 95%CI=0.71～0.84 ）［21］。近年抗炎／抗氧化飲食與糖尿病風險的關聯也受到越來越多關注，基于6萬余例中年女性、長達15年的隊列研究發現，富含抗氧化劑（水果、蔬菜、茶）的飲食習慣可以明顯降低 T2DM的患病風險[22]。基于14萬余例成年人、長達15年的隊列研究發現，低炎性飲食（如堅果、淀粉、麥片、魚、果汁等）可使血糖正常者的T2DM患病時間延長2.20年，使糖尿病前期患者的T2DM患病時間延長1.11年[23]。此外，提高全谷物、豆類、堅果、水果和蔬菜的攝入，減少食用精制和加工食品，也與較低的糖尿病風險相關。《中國成人糖尿病前期干預的專家共識（2023版）》強調，特定的膳食模式，如地中海飲食、素食、低脂低熱量飲食等可以在短期干預時有效改善胰島素抵抗和代謝狀態，但要求在專業人員的指導下完成，同時監測血脂、腎功能以及內臟脂肪的變化[12]。因而，均衡飲食、營養搭配、合理控制熱量在糖尿病前期和糖尿病高危人群的防治中至關重要。

2.2 運動干預

規律運動是實現“主動健康”理念的關鍵手段之一。雖然減輕體質量是降低糖尿病發病風險的關鍵因素，但運動干預在此過程中也扮演著極其重要的角色。就運動方式而言，鑒于有氧運動通過增強胰島素敏感性增加肌肉對葡萄糖的攝取，而不依賴于肌肉質量的增加或機體有氧代謝能力的改變；抗阻運動引起的肌肉質量增加有利于肌肉對葡萄糖的攝取，且不依賴改變肌肉固有的胰島素應答能力；多樣的運動形式可以避免運動干預的單一性，提高干預依從性，國內外指南多推薦有氧運動和抗阻運動的聯合運動干預方式[12，18，24-25]就運動時間和強度，指南大多推薦每周至少 150min 的中等強度體力活動，如快走、慢跑、太極拳、乒乓球等[9，12，26]。就運動頻率，多項指南推薦[9，12，18]，每周至少5次的規律有氧運動（如快走、慢跑、騎自行車、游泳、醫療體操、健身操、木蘭拳等，每次運動持續時間不少于 30min ）結合每周至少2次的抗阻運動（如啞鈴、杠鈴等，每次2～3組，每組8～10遍重復的抗阻運動，組間休息 2～3min ，2次抗阻運動應間隔 1～2d ，每周3次更理想）。

一項基于1079名成年人、為期3.2年的RCT發現，即使未達到減重目標，每周至少進行 150min 的體育活動可將糖尿病的發病率降低 44%^[27] 。此外，體質量每減輕 1kg ，糖尿病的發生風險下降 16% ；而減輕 7%～10% 的體質量可以最大限度地預防糖尿病。然而，當體質量下降幅度較大，如通過低熱量飲食［28］或減肥手術［29]使體質量下降達到或超過 15% ，且糖尿病接近完全緩解時，運動訓練的重要性可能會降低。除有氧運動外，抗阻訓練也被認為是預防糖尿病的有效措施之一。多項RCT發現，有氧訓練和抗阻訓練均能有效降低體脂百分比和腰圍，使糖尿病前期患者發生糖尿病的風險分別降低72%和65%;聯合訓練使風險進一步降低至74%[30-31]。此外，體育活動對糖尿病的有益影響，與總能量消耗有關，而不僅取決于運動持續時間或強度。與此同時，妊娠期間的體力活動對妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）患者同樣具有保護作用，能使糖尿病發生風險下降 28%^[32] 。ADA和《中國成人糖尿病前期干預的專家共識（2023版）》也明確指出對于糖尿病前期患者，應增加靜息運動，避免久坐的生活方式[12]基于23例超重和肥胖人員的RCT發現，避免久坐行為（如交替站立和坐立30min）可明顯降低餐后血糖[33]。

運動作為生活方式干預的關鍵組成部分，能夠提高胰島素敏感性，促進血糖控制，在糖尿病前期的預防和治療中發揮至關重要的作用。然而，由于個體差異，如何確定最適合個人的運動類型、時間和強度極具挑戰。此外，作為臨床研究的一項干預措施，如何對其進行規范化、標準化、定量化評估是亟待解決的重要科學難題。

3 中醫治療

主動健康不僅強調預防疾病的重要性，也追求精準的健康管理。其倡導綜合運用健康促進措施減少疾病發生，并結合現代科技與傳統醫學，全面評估個體健康風險，提供高效、安全、經濟的服務，以實現個人和社會的最大健康效益[3]。傳統的中醫學倡導“治未病”理念，主張因人施治，辨證化個體治療，這與主動健康的特點高度契合。目前基于中醫藥相關臨床研究結果，國內指南多推薦采用中藥復方、中成藥、代茶飲、針灸、八段錦、太極拳等應用于糖尿病前期的防治[11，34-35]，同時這些干預方式大部分可以人群自主實現，但是國外指南尚未推薦或提及任何中醫的療法。

3.1中藥復方

中藥復方是治療糖尿病前期的重要策略之一，國內各指南推薦處方基本統一。對于濕熱蘊結型，多推薦半夏瀉心湯加減（推薦級別B）；脾虛痰濕型，多推薦六君子湯加減（推薦級別B）；肝郁氣滯型，多推薦四逆散加減（推薦級別B）[11，34-35]。半夏瀉心湯是出自《傷寒論》的經典名方，基于120例IFG患者的RCT表明，其可以明顯改善糖脂代謝指標［36]。基于160例脾虛痰濕證糖尿病前期患者的RCT發現，六君子湯可以改善臨床癥狀及血糖情況，提高患者的生活質量，具有一定的遠期療效，且安全性良好［37]。陳翔飛［38]基于26例糖尿病前期患者的RCT發現，與單純生活方式相比，聯合四逆散加減治療3個月，可以明顯提高患者的血糖正常化率（ 30.8% 比 18.2% ），降低空腹和餐后血糖水平。

對于氣陰兩虛型糖尿病前期患者，2017年《糖尿病前期中醫藥循證臨床實踐指南》推薦采用七味白術散（弱推薦）（黃芪、沙參、山藥、白術、葛根、陳皮、麥冬）加減［35］，2021年《糖尿病前期病證結合診療指南》推薦采用玉液湯（黃芪、山藥、知母、五味子、葛根、天花粉）加減（推薦級別B）［34」，盡管具體處方略有不同，但實則方藥組成和功效相近。基于80例肥胖型T2DM患者的RCT表明，在常規西醫治療基礎上，聯合七味白術散可以明顯降低空腹血糖（fastingplasma glucose，FPG）、餐后 ^2h 血糖（2-hours plasmaglucose，2 hPG）、HbAlc水平，改善胰島素抵抗[39]一項基于68例糖耐量受損患者的RCT發現，玉液湯加減治療可有效改善糖脂代謝水平，延緩糖尿病發生［40]。

此外，2021年《糖尿病前期病證結合診療指南》在強調辨證分型治療的同時，也注重結合癥狀、體征、指標等綜合治療［34]。中藥復方具有多靶點、多環節、多通路治療疾病的優勢，在糖尿病前期的治療中顯示出明顯療效。然而，整體而言，盡管中醫指南推薦了相關中藥復方，但是其臨床研究質量普遍較低，缺乏設計嚴格、大樣本、多中心的前瞻性研究。因此，未來有待開展更多、更大規模的RCT以充分證實和評估中藥復方在糖尿病前期治療中的療效。

表2生活方式調整在糖尿病前期治療和管理中的應用

Table2Lifestyle modification inthe treatment and management of prediabetes

3.2 中成藥

中成藥具有簡便、易攜帶、副作用小等優勢，是疾病防治的重要手段。基于RCT結果，國內多個指南推薦中成藥，如金芪降糖片、天芪降糖膠囊、降糖消脂膠囊、越鞠丸、參術調脾顆粒、津力達顆粒、參芪降糖顆粒（膠囊）、天麥消渴片、糖脈康顆粒等用于糖尿病前期的治療［34-35]，以期豐富、優化治療途徑，有效降低糖尿病的發生風險（表3）。

盡管中成藥在疾病防治中的地位有所提升，但由于中藥復方在臨床研究上普遍面臨著大樣本、多中心臨床試驗的缺乏，以及循證醫學證據等級較低的問題，無法對中醫藥的療效做出一個客觀和全面的評估；此外，一些中藥，特別是動物來源和具有毒性的藥物，可能存在安全性問題，這些限制了中醫藥在國際上的推廣和使用。為了更有效地推動和發展中醫藥在糖尿病前期治療中的優勢，除了需要開展大規模、多中心的RCT，完善中藥的安全性評估也必不可少。

3.3中藥代茶飲

中藥代茶飲是遵循傳統醫學辨證論治和理法方藥配伍原則制備而成的一種傳統劑型，具有飲用方便、口感較佳、藥效平和等優勢，同時，代茶飲的形式充分體現了主動健康的理念，將健康生活方式融人日常行為活動。國內已有多個指南推薦中藥代茶飲，如健脾消茶、益氣生津袋泡茶用于糖尿病前期的治療，建議每天泡服，每日2～3次，以12～16周為1個療程[11，34]（表4）。同時，中藥代茶飲以便捷的使用方式和較高的安全性，成為糖尿病和高血壓等慢性病防治的一個潛在優勢選擇，值得廣泛推廣。然而，目前仍然缺乏相關療效驗證的高質量、大樣本的臨床研究。

3.4非藥物治療

除口服中藥復方或中成藥外，辨體化裁、靈活選用針灸、穴位埋線、傳統功法等手段，對改善糖尿病前期患者的糖脂代謝狀態、提高生活質量同樣具有重要意義。國內多項指南推薦糖尿病前期患者合理運用針灸、穴位埋線、推拿按摩等非藥物療法，多推薦使用脾俞、胃俞、三陰交等穴位，平補平瀉，療程不等[11，34-35]。此外，《國家糖尿病基層中醫防治管理指南》也推薦采用艾灸（溫和灸或隔姜灸，1次/d，每次 20～30min ，2周為1個療程）

表3糖尿病前期治療的中成藥使用指南推薦

Table 3Recommended guidelines fortheuse of proprietary Chinese medicines inthe treatment of prediabetes

注： FPG= 空腹血糖， 2hPG= 餐后2h血糖，HDL- .c= 高密度脂蛋白膽固醇，BMI=體質指數， TG= 三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL- .c= 低密度脂蛋白膽固醇，HOMA- .IR= 胰島素抵抗指數；一表示相應指南未提及。

表4推薦用于糖尿病前期治療的代茶飲

Table4Recommended teareplacementforprediabetestreatment

注： RCT= 隨機對照試驗。

以改善糖尿病前期患者的體質，調節代謝[1]。2021年《糖尿病前期病證結合診療指南》將傳統功法（包括太極拳／八段錦，練習 3～5d/ 周，練習 60min 或2～3次/d，3個月為1個療程）推薦用于糖尿病前期的預防［34]而國內諸多其他指南將太極拳作為一種運動方式，推薦用于糖尿病前期的干預[9，12，18] 。

一項基于11項研究、970名受試者的Meta分析表明，針灸治療明顯改善糖尿病前期患者的FPG、2hPG 水平，且安全性較高；常選用足三里、脾俞、三陰交、腎俞、胃皖、天樞等穴位［41]。另一項綜合8項RCT、791例受試者數據的研究表明，穴位埋線可以明顯提高糖尿病前期患者的臨床有效率、降低FPG、 2hPG 和（204號 HbA_ic 等水平[42]。基于80 例脾虛痰濕型糖尿病前期患者的RCT發現，太極六合穴位埋線明顯降低FPG和2hPG ，且具有長期效應［43］。同樣，中醫經絡按摩在改善糖尿病前期患者的血糖控制情況，降低其轉變為糖尿病的風險方面也具有明顯優勢。一項基于60例糖調節受損患者的RCT表明，在生活方式干預基礎上聯合艾灸可以有效控制血糖、血脂水平，改善胰島素抵抗，降低腰、臀圍比和體質指數（body massindex，BMI）[44]。另一項基于100例糖尿病前期患者的RCT表明，與步行和健康宣教相比，八段錦可有效控制糖尿病前期患者的BMI，調節血糖和 HbA_lc 水平，改善心理健康狀態[45]。綜合15項病例對照研究或RCT，1159例受試者的臨床數據結果表明，太極拳明顯改善血糖異常患者的糖代謝功能（FPG、2hPG、HbAlc水平）、增加胰島素敏感性[46]

然而，雖然針灸、穴位埋線、艾灸和傳統功法等非藥物干預措施在糖尿病前期的防治中具有明顯療效，但應用存在一定條件限制。如針灸、穴位埋線和艾灸需要特定的環境（適當的設備和專業醫師）來實施；八段錦、太極拳等傳統功法雖不需醫師介入，但需要專業帶教組織練習，同時需要動作熟練、標準才能發揮有效作用。

此外，這些方法的相關研究文獻質量普遍偏低、樣本量較少。其中，太極拳已獲得國際認可，是改善認知功能和睡眠障礙［47]等問題的強有力治療手段。而糖尿病前期作為一個龐大的患病群體，且處于疾病早期階段，在其防治中推廣應用中醫非藥物干預措施極具臨床意義。為了確保干預的有效性和安全性，優化治療環境，配備專業的醫師團隊必不可少。

4 西藥

西藥通常通過針對特定的靶點發揮治療作用，這與主動健康所強調的“精準性”相吻合。考慮到僅憑生活方式干預難以長期維持體質量減輕，對于某些特定人群，國內外指南建議在實施生活方式改變的同時，輔以藥物治療以達到更佳的防治效果［48-49]。就干預時機，2023年ADA建議，對于糖尿病高危人群，尤其是25～59歲、BMI?35kg/m² 、 FPG?110mg/dL 、 HbA_1c?6.0% 以及有GDM病史的群體，應考慮服用二甲雙胍以預防T2DM[8］。國內指南多推薦：低風險人群（單純IFG或IGT），生活方式干預6個月后未達到控制目標（超重或肥胖者BMI達到或接近 24kg/m² ，或體質量至少下降7% ；IFG者 FPGgt;6.1mmol/L ，IGT者口服葡萄糖耐量試驗 2hPGgt;7.8mmol/L ），或高血糖進展和/或無法嚴格遵守生活方式者啟動藥物干預；較高風險（ IGT+IFG IGT/IFG+ 糖尿病危險因素， HbA_lcgt;6.0% ）或具有健康需求（如年齡 lt;60 歲）、有經濟和醫療條件者，可考慮在生活方式干預的同時啟動藥物干預[9.12-13，18]。就藥物選擇而言，盡管ADA提到 α-β 葡萄糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑、噻唑烷二酮類、睪酮等可以有效降低糖尿病發病率，但其僅推薦二甲雙胍用于糖尿病的預防。根據國內指南[9.12.18]，二甲雙胍、 α- 糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、GLP-1受體激動劑、奧利司他等藥物均可以降低糖尿病前期患者進展為糖尿病的風險（表5）。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期患者中長期使用的安全性證據較為充分，因此其在推薦使用中排在前列。然而，美國食品和藥品管理局尚未批準任何藥物用于預防T2DM或糖尿病前期的治療。

4.1 二甲雙胍

二甲雙胍具有不促進胰島素分泌、不易引起低血糖的特點，并有助于控制體質量，尤其適用于伴有超重或肥胖的受試者，是國內外指南首要或第二推薦的治療藥物，其常見副作用包括胃腸道不適、惡心和腹瀉。關于使用劑量，ADA指南尚未明確提及。2014年《中國成人2型糖尿病預防的專家共識精要》指出，對于IFG，推薦常規劑量 750～1 700mg/d ，減重劑量2000～2550mg/d ；對于 IFG+IGT ，推薦常規劑量 1750mg/d ，減重劑量 2000～2550mg/d^[13] 。2019 年《中國糖尿病前期臨床干預專家共識》指出，對于單純IFG或 IFG+IGT 患者，推薦常規劑量 1500～2000mg/d ，減重劑量 2000～ 2550mg/d^[9] 。此后，指南暫未明確說明具體推薦使用劑量。

DPP研究發現，經過3年隨訪，與安慰劑相比，服用二甲雙胍可使糖尿病的發病率下降 31% [15]。來自中國的一項多中心RCT表明，與單純生活方式干預相比，二甲雙胍聯合生活方式干預可使糖尿病發生風險進一步降低 17%^[50] 。美國一項為期10年隨訪的大型RCT發現，二甲雙胍可使有GDM病史女性的糖尿病進展風險降低40% ，但對無GDM病史的患者無明顯效果[51］。然而，另一項基于364名受試者的RCT表明，為期一年的二甲雙胍干預對伴有艾滋病病毒感染的糖尿病前期患者的FPG 和 2hPG 水平無明顯影響[52]。二甲雙胍臨床應用專家共識（2023年版）指出，二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發生 T2DM的風險［52]。因此，進一步探索和細化適用于二甲雙胍以降低糖尿病發生風險的目標人群可能是未來一個值得深人研究的方向。此外，長期服用二甲雙胍可能與維生素 B₁₂ 缺乏和貧血有關；對于接受二甲雙胍治療的患者，尤其是有貧血或周圍神經病變的患者，應考慮定期檢測維生素 B₁₂ 水平。

4.2 阿卡波糖

阿卡波糖作為一種 ∝- 葡萄糖苷酶抑制劑，是目前唯一在我國獲得IGT適應證的藥物。就使用劑量而言，2014年《中國成人2型糖尿病預防的專家共識精要》指出，對于IFG或IGT或 IGT+IFG ，推薦常規劑量150～300mg/d ，減重劑量 300mg/d^[13] 。2019年《中國糖尿病前期臨床干預專家共識》指出，對于單純IFG或IGT或 IFG+IGT 患者，推薦常規劑量 150～300mg/d ；減重劑量 300mg/d^[9] 。此后，指南暫未寫明推薦使用劑量。

STOP-NIDDM試驗進一步表明，阿卡波糖可以使糖耐量受損患者發生糖尿病的相對風險下降 25% ，其常見的不良反應是胃脹氣和腹瀉[51]。另一項基于中國176家醫院，6522例冠心病合并糖耐量受損患者的RCT表明，與安慰劑相比，阿卡波糖（3次 /d ！ 50mg/ 次）可以使糖尿病的年發病率下降 0.67% ，但不能降低主要不良心血管事件的發生風險[53] ○

4.3噻唑烷二酮類

2014年《中國成人2型糖尿病預防的專家共識精要》指出，對于二甲雙胍或阿卡波糖不耐受的IFG或IGT或IGT+IFG 患者，可考慮噻唑烷二酮類，推薦使用劑量為羅格列酮 4～8mg/d 、吡格列酮 15～45mg/d^[13] 。此后國內指南指出噻唑烷二酮類可以降低糖尿病發病率，但考慮到藥物相關副作用，以及起效時間長等因素，不作為首選藥物推薦。一項基于602例受試者，中位隨訪時間長達2.4年的RCT表明，與安慰劑相比，吡格列酮可以使糖耐量受損成人2年糖尿病的年發病率降低 5.5% 糖尿病發生風險降低 72% ，同時明顯降低FPG、 2hPG 和 HbA_lc 水平［54]。另一項基于982名受試者的RCT表明[55］，羅格列酮可以明顯改善IFG和/或IGT患者的胰島 β 細胞功能。

表5糖尿病前期治療的西藥使用指南推薦

Table5Recommended guidelines for the use of western drugs in the treatment of prediabetes

注： DBP= 舒張壓。

4.4 GLP-1受體激動劑

GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽、替西帕肽）是臨床常見的降糖藥，已有一些RCT發現其在降低糖尿病發生風險方面具有明顯療效。如SCALE計劃表明，與安慰劑相比，利拉魯肽可以明顯降低肥胖的糖尿病前期患者的體質量和糖尿病發生率（ 2% 比 6% ），但其安全性有待進一步研究（不良反應事件發生率 15% 比 13% ）[56］。司美格魯肽聯合生活方式干預可以使糖尿病高危人群（肥胖）的體質量下降 14.9% ，同時在改善腰圍、血壓、血脂、 HbA_lc 、FPG和C反應蛋白等方面也具有明顯療效，但常見不良反應為惡心和腹瀉[57]。一項為期72周的RCT表明[58］，替西帕肽干預72周可以使 95.3% 的糖尿病前期患者恢復至正常血糖，而在安慰劑組這一占比為 61.9% ，其最常報告的不良事件是胃腸道反應，如惡心、腹瀉和便秘。一項針對183例患有多囊卵巢綜合征的糖尿病前期患者，為期12周的RCT發現，艾塞那肽（ 10～20μg/d ）、二甲雙胍（ 1.5～2.0g/d ））和聯合用藥組的糖尿病前期緩解率分別為 56% 、 32% 和64% ，這可能與艾塞那肽引起更高的餐后胰島素分泌有關［59]。盡管GLP-1受體激動劑在糖尿病前期和糖尿病高危人群的防治中展示出明顯療效，但其潛在的不良反應，如惡心、腹瀉、便秘等，限制了其在臨床中的應用。

4.5其他

一些補充劑，如維生素D和煙酰胺單核苷酸，可能有助于降低糖尿病前期患者的糖尿病風險，但目前國內外指南暫未將其納入推薦藥物。一項基于1256名受試者的RCT表明，艾地骨化醇（活性維生素D類似物）對胰島素分泌不足的人，可能具有潛在的益處[60]。基于4896名受試者的Meta分析進一步表明，補充維生素D可以降低糖尿病前期患者T2DM的發生風險，并提高糖尿病前期轉為正常血糖的逆轉率[61]。煙酰胺單核苷酸是一種由核糖、煙酰胺、煙酰胺核苷和煙酸衍生的核苷酸，被認為是潛在的神經保護和抗衰老劑。一項為期10周的雙盲RCT表明，煙酰胺單核苷酸能有效提高超重或肥胖的糖尿病前期婦女的肌肉胰島素敏感性，并改善胰島素信號傳遞［62]。未來研究需致力于闡明補充劑在胰島素信號傳遞中的具體作用機制，以準確界定其臨床療效和潛在受益群體。

由此可見，糖尿病前期和糖尿病高危人群的可選用治療西藥種類繁多，但以二甲雙胍和阿卡波糖為首選，其他藥物，如噻唑烷二酮類、GLP-1受體激動劑、補充劑，因副作用明顯或療效未確切，暫不作為首選推薦。

5糖尿病前期中西醫結合治療的優勢及面臨的挑 戰與對策

5.1中西醫結合治療的優勢

隨著生活模式的改變和對疾病認識的提升，糖尿病前期已成為影響人類健康的重大慢性病之一，其與糖尿病預后和危害相當，需同等管理。隨著“健康中國、慢病防治”等相關政策的出臺，主動健康服務模式應運而生，與糖尿病前期的防治原則高度一致，成為降低糖尿病發病率、延緩疾病發生發展的關鍵舉措之一。主動健康理念與中醫“治未病”思想具有高度一致性，中西醫結合治療糖尿病前期可以突破中醫學和西醫學的各自局限，實現“ 1+1gt;2^′ 的效果。其一，中醫學注重整體觀、辨證論治；西醫學強調注重局部、精準治療，中西醫結合治療可以實現“整體調節”與“精準治療”的有機結合。其二，中醫藥具有多種治療手段，包括中藥復方、代茶飲、中成藥、針灸、推拿等。此外，中藥具有多靶點、多環節、多通路治療疾病的優勢。因此，中西醫結合治療可以降低對西藥的需求，減少用藥劑量，并減輕毒副作用。其三，中醫藥具有“簡、便、廉”的優勢，中西醫結合治療可以有效降低疾病治療成本，使患者長期持久的維持健康狀態。綜上，中西醫結合治療可以更全面地考慮到患者的整體狀態，實現優化治療方案，減少對單一治療方法的依賴，改善患者的整體健康狀況。

5.2中西醫結合治療面臨的挑戰與對策

此外，盡管國內外指南一致強調改善生活方式是糖尿病前期的首要且最有效的治療方法，但在適宜人群、藥物選擇、用法用量、療程等方面仍然存在差異，且缺少可量化的評估標準和實踐細節。盡管糖尿病的防治趨于規范化，治療方式趨向完善，但仍存在一些挑戰。5.2.1公眾認知度和重視度低，基層醫生教育工作投入不足：主動健康背景下，治療主責逐漸從醫師轉向患者本人，強調患者的主觀能動性和自我管理的重要性。然而，公眾對糖尿病前期的認知度和重視度普遍不足，依從性差；此外，基層醫生相關教育工作的投入也有所欠缺。這要求社會借助電視、網絡、社交媒體、公共講座等多種渠道開展針對糖尿病前期的公共健康教育，普及相關知識，增強公眾意識；在社區層面組織開展糖尿病篩查和預防活動，鼓勵居民親身參與體檢和健康咨詢等舉措；同時，為基層醫護人員提供糖尿病前期的專業培訓，建議采用內分泌糖尿病專科醫師、中醫師、健康管理師共同參與的“三師共管”診療模式，以期使糖尿病患者的規范管理率達到 70% 及以上。此外，還需要探索新的管理模式，如借助數字化設備實現遠程醫療，縮短醫患間空間距離，提高治療依從性。

5.2.2缺乏可量化、可操作化、標準化的生活方式臨床實踐指南：改善生活方式是糖尿病前期的首選治療方法，包括飲食、運動、體質量管理等。作為一門以生活方式轉變為核心進行疾病預防和治療的新興醫學領域，生活方式醫學（lifestylemedicine，LM）正處于起步發展階段。盡管已經發布了一些指南和RCT探討生活方式改變對糖尿病（前期）的臨床療效，但缺乏具體的可操作性、可量化標準和規范化流程。因此，亟待開展高質量、大樣本的整群RCT，以評估不同生活方式干預措施的效果。基于最新研究成果，制定相應的詳細且實用的生活方式指導指南，其中包含具體的、可實施的建議，如飲食內容、運動類型及其頻率，并根據新的研究結果不斷更新。5.2.3當前的治療模式和理念尚未與中醫技術深度融合：中醫憑借其悠久的歷史底蘊和豐富的治療手段（包括藥物治療和非藥物治療）獲得公眾的廣泛認可。國家亦大力推進中醫藥的發展，并強調其在健康服務體系中的重要作用。然而，當前中醫藥研究的證據等級和質量普遍偏低，臨床療效不夠明確，這一定程度制約了中醫藥在國際領域的發展和認可。呼呼研究者采取循證醫學方法，開展大樣本、整群RCT，以客觀評估中醫藥的臨床療效。此外，結合現代科學技術闡釋中醫藥的作用機制，解讀中醫藥原理，推動中醫藥的國際化、現代化發展。5.2.4西藥使用適宜人群有限，缺乏中西醫結合治療策略：西藥的使用具有多種限制，需考慮潛在的不良反應和精確界定適用人群范圍；能否用于糖尿病前期患者的治療也需綜合患者整體情況進行準確評估；此外，缺乏真正的中西醫結合治療策略。探索如何有效結合中醫和西醫的治療理念和方法，以實現真正意義上的中西醫融合，是當前面臨的一大挑戰。建立中西醫共享研究平臺，促進信息、技術和方法的交流與合作；研究中西醫結合的個體化治療模式，探索基于患者具體情況的定制化治療方案；為在職醫務人員提供中西醫結合的持續教育和培訓，提高在實際工作中的應用能力，將有望加強中醫與西醫的有機和有效整合，提高防治效力。

6小結

隨著對疾病認識的加深和研究的深人，糖尿病前期的中西醫結合治療和管理方法在不斷豐富和完善，涵蓋生活方式調整、中西醫治療等多個方面。盡管中西醫結合治療和管理糖尿病前期可以突破各自的局限，實現“ 1+1gt;2^′ ”的效果，但是目前仍面臨一些挑戰，如公眾認知度和重視度低，基層醫生教育工作投入不足；缺乏可量化、可操作化、標準化的生活方式臨床實踐指南；當前的治療模式和理念尚未與中醫技術深度融合；西藥的使用需進一步精確界定適用人群，缺乏真正的中西醫結合治療策略等問題。未來有望借助社交媒體增強公眾意識；開展高質量RCT、制定生活方式指導指南；用現代科學技術闡釋中醫藥原理，實現中西醫的有效融合；推廣“三師共管”診療模式，實現早治療、早康復。

作者貢獻：彭紅葉負責資料收集、圖表繪制、文章撰寫；魯春麗負責文章構思與設計、文章修訂、文章的質量控制，對論文整體負責。

本文無利益沖突。

彭紅葉D https：//orcid.org/0000-0001-7980-683X 魯春麗D https：//orcid.org/0000-0003-2939-1327

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