糖尿病共同照護模式下門診規律隨訪和院外APP活躍度對2型糖尿病患者代謝指標的影響研究

【關鍵詞】糖尿病，2型；共同照護模式；門診隨訪；APP活躍度；代謝指標 【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0490

【Abstract】BackgroundThe global prevalence of type 2 diabetes melitus（T2DM）continues to rise，posing a significanpublichealthchalenge.Thesharedcare modelfordiabeteshasshownsubstantialclinicalvalueinmanagingT2DM. However，mostresearch focuses onthe short-term efects，whilelong-termoutcomesremain underexplored.Additionally， thereisalackoflongitudinalstudiesexamining therelationshipbetweenfollw-upfrequency，appactivitylevels，andmetabolic indicators in T2DMpatients.ObjectiveTo assess the impactofregularoutpatientfollow-upandoff-siteappactivityon the metabolic indicators of T2DM patients within the sharedcare model，andto identifyfactors influencing regularfollow-up， providingareference forpromoting regular folow-up inT2DM management.MethodsAtotalof 448 TDM patients managed inthesharedcareoutpatientclinicofatertiaryhospitalin GansuProvincefrom2O21 to2O23were included.Basedonclinical records，patients were divided into two groups： the regular follow-up group （ ε?1 visit every 3 months）and the non-regular follow-upgroup.Healthrecords fromthe previous 3years werereviewed，andmetabolic indicators（BMI，waistcircumference， hip circumference， HbA_lclevels ），complication screening data，and off-site app activity levels were collected.The differences in metabolic indicators between the two follow-up groups and the varying app activity levels werecompared，and Logistic regression was performed to identify factors influencing regular follw-up.ResultsAmong the 448 patients，90（ 20.1% ） were in the regular follow-up group，and 358（ 79.9% ）were in the non-regular follow-up group. The regular follow-up group exhibited significantly higher app activity levels than the non-regular follow-up group（ Plt;0.05 ）.Significant time，group，and interaction effects on HbA_lc levels were observed in the regular follow-up group （ Plt;0.05 ）.After 3 years，the regular followup group had higher HbA_lc target achievement rates，and more frequent active screening （ Plt;0.05 ）. Among patients with high APP activity levels（measured byonline communicationtime，blood glucose monitoring frequency，meal tracking frequency， and app login duration），significant time and group effects on HbA_lc levelswere also observed（ Plt;0.05 ），but the interaction between APP activity and time was not significant （ Pgt;0.05 ）.Multivariate Logistic regression analysis revealed that patients with a monthly household income ?2 OOO yuan，those undergoing medication therapy，and those with higher baseline HbA_lc levels were more likely to engage in regular follow-up （ Plt;0.05 ）.Conclusion In the shared care model，regular outpatient follow-up isanefectivestrategyforcontrollingblood glucoseinT2DMpatients.Patientsshouldbeencouragedtoengageinregularfollowupvisits.Furthermore，activeparticipationintheapiscoselyasociatedwithimprovedbloodglucosecontrol.Promotingonline engagement，especiallyforpatientswithlimitedaccesstohealthcare，providesaneonomicallyfasibleandefectiveapproachto diabetes management.

【Key words】 Diabetes，type 2；Co-care model；Outpatient follow-up；APP activity；Metabolic indicators

中國已成為全球2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）最流行的國家，患病率高達11%[1]隨著科技的快速發展及患者健康需求的多樣化增多，面對巨大的糖尿病管理壓力與有限的醫療資源，出現了互聯網技術與醫療的跨界融合。HICKMAN等[2]提出糖尿病共同照護模式，該模式是一種從醫院走向家庭的延伸醫療服務模式[3]，有效減少了糖尿病并發癥的發生，具有良好的社會效益和經濟效益［4-6]。國內通過不斷探索，北京大學第一醫院搭建起成熟的糖尿病共同照護模式，甘肅省于2021年引進，該模式從院內延伸至院外，院內采用“面對面”門診隨訪，一般隨訪頻率為3個月1次，患者在就診時，給予“一對一”的飲食、運動、藥物、血糖監測等現場教育，并檢查患者的生化指標等。院外采用共同照護APP線上管理，包括同步居家血糖數值，對異常血糖患者給予進一步指導與處理；照護師指導患者完成自我管理，患者上傳食物圖片、運動情況，根據患者個體化問題，給予解答。從院內門診隨訪延續到共同照護APP線上管理，可及時調整治療方案，做到跟蹤治療，長期照護。然而，目前支持使用移動醫療APP來有效控制院外T2DM患者血糖的證據主要來自國外的學術醫療中心[7]，門診隨訪頻率和線上APP活躍度能否改善代謝指標尚不明確。本研究通過分析共同照護門診隨訪規律與院外APP活躍度情況，了解該模式對糖尿病患者代謝指標的控制效果，以便逐步引導糖尿病患者規律隨訪，積極規避各項不良因素，提升患者的自我管理能力，使其更好地控制血糖，提高其生活質量。

對象與方法

1.1 研究對象

選取2021—2023年甘肅省某三級甲等醫院共同照護模式管理的448例T2DM患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020）》中的T2DM診斷標準[8]；（2）年齡 ?18 歲；（3）溝通能力較好，能夠熟練操作智能手機；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有認知功能障礙或精神疾病等，無法配合研究；（2）無法下載、安裝共同照護APP端（無智能手機等）。本研究經甘肅省人民醫院醫學倫理委員會審查（審批號：2024-382）。

1.2 研究方法

1.2.1成立門診共同照護團隊。團隊由6名糖尿病門診專家、3名糖尿病照護師、2名糖尿病專科護士、1名營養師、1名運動指導師、1名后臺工作者組成。其中，門診專家主要負責門診看診及醫療方面的指導；專科護士負責糖尿病健康宣教、患者登記、數據收集、電話聯系、統計數據等工作；照護師、營養師、運動指導師負責線上咨詢、互動及評價等；后臺工作者負責后臺維護及上傳視頻等健康教育內容。團隊成員均經過《中國健康促進與教育協會糖尿病教育學組》一培訓，能夠熟練掌握工作內容和平臺的使用。

1.2.2構建門診共同照護管理模式。本研究對入組患者實行院內定期門診隨訪到院外長期APP線上管理。院內管理為“面對面”門診隨訪，建議頻率為每3個月1次，主要包括糖尿病專家看診、專科護士測量患者相關指標［包括BMI、腰圍、臀圍、糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）、血常規等]、共同照護團隊提供的個體化健康指導（包括運動、飲食、血糖監測、用藥、低血糖預防與處理等自我管理方面）。院外管理為照護師通過手機APP進行線上溝通，追蹤患者原有問題的變化或新出現的問題，使照護模式具有連續性，主要包括線上交流（線上照護師給予患者糖尿病管理指導，患者通過文字、圖片的形式與照護師互動交流）、飲食點評（患者上傳飲食圖片，照護師結合血糖情況進行總評分、主食、蛋白質和蔬菜等評分，并配合文字健康指導）、同步血糖監測記錄表（患者使用配備的血糖儀進行血糖監測，建議每周至少監測1次用餐前后配對血糖，與平臺實現同步數據）、科普學習（查看平臺推送的健康宣教資料）、隨訪服務提醒（平臺自動發送消息提醒患者進行門診隨訪，若超過時間未隨訪者，專科護士電話聯系患者詢問原因）。1.2.3分組方法。《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》建議確診為T2DM患者至少3個月參與“面對面”隨訪1次[9]。本研究查閱患者在共同照護門診系統的就診記錄，將 ?1 次/3個月的患者定義為規律隨訪組，^lt;1 次 13 個月者定義為非規律隨訪組。

1.2.4資料收集與評價指標。（1）一般資料：患者入組共同照護管理時，為患者建立電子健康檔案收集一般資料。其中，吸煙史指目前正在吸煙（ ?5 支 /d ），吸煙時間達10年以上，而戒煙不滿1年[10]。飲酒史指過1年內每周飲酒 ?1 次[1]。共病是指同一患者體內兩種或兩種以上慢性病（高血壓、心血管疾病、慢性腎病等）共存[12]。（2）代謝指標：包括腰圍、臀圍、BMI和 HbA_lc 。于患者入組時、3個月門診隨訪時，由門診護士使用軟尺繞過肚臍水平位置及臀部最寬處測量腰圍和臀圍。使用標準體重秤及立式身高計測量患者體重和身高，并計算BMI。采集患者的清晨空腹靜脈血5mL，使用全自動生化分析儀檢測 HbA_lc 水平（ HbA_1clt;7.0% 即為達標[13]）。（3）APP活躍度：以時長或次數作為主要活躍度依據。通過查閱患者電子健康檔案，收集3年間每位患者配對血糖監測次數、飲食打卡次數、線上溝通時長、登錄APP時長，根據各指標中位數將其分為高、低2個強度，以 ? 中位數為高強度。（4）并發癥篩查情況：要求患者每年固定時間內在共同照護門診進行至少1次糖尿病腎病、糖尿病神經病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病血管病變等篩查項目，根據患者主動參與并發癥篩查頻次及并發癥發生率來定義并發癥篩

查情況。

1.3 統計學方法

采用Excel進行數據錄人，采用SPSS28.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布計量資料以 表示，組間比較采用 Φ_t 檢驗；呈非正態分布計量資料以 M （ P₂₅ P₇₅ ）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用 χ² 檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；采用重復測量方差分析，比較不同隨訪規律及APP活躍度患者的代謝指標變化情況；采用逐步Logistic回歸分析規律隨訪的影響因素。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1是否規律隨訪T2DM患者的基線資料比較

448例T2DM患者中，男332例（ 74.1% ），女116例（ 25.9% ）；平均年齡為（ 54.3±12.8 ）歲，中青年（18～59歲）278例（ 62.1% ），老年（ ?60 歲）170例（ 38.0% ）；平均病程為（ 9.7±6.7 ）年；平均BMI為（ 24.7±3.1 ） kg/m² ；平均腰圍為（ 89.7±8.6 ）cm;平均臀圍為（ 95.4±6.9 ）cm；入組時均無糖尿病并發癥，平均 HbA_lc 水平為（ 8.6±2.3 ） % 。規律隨訪組和非規律隨訪組患者的基線性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、家庭人均月收人、工作狀態、糖尿病家族史、治療方式、吸煙史、飲酒史、病程、腰圍、臀圍、BMI、共病情況、HbA_lc 水平比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2是否規律隨訪T2DM患者的APP活躍度比較

規律隨訪組與非規律隨訪組患者的血糖監測次數、飲食打卡次數、線上溝通時長、登錄APP時長比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3是否規律隨訪T2DM患者的代謝指標比較

規律隨訪組和非規律隨訪組患者隨訪3年的BMI、腰圍、臀圍比較，差異無統計學意義（ P_{H}1JJgt;0.05 ），但BMI的時間效應顯著（ ）；兩組患者隨訪3年的 HbA_lc 水平在時間效應、組間效應及交互效應上均表現出顯著差異（ Plt;0.05 ），見表3。

規律隨訪組3次測量的 HbA_lc 達標率分別為44.4% 、 74.4% 、 85.6% ，均高于非規律隨訪組的同期達標率（分別為 29.61% 、 62.29% 、 69.55% ），差異有統計學意義（ χ² 值依次為7.205、4.654、9.294， P 均lt;0.05 ），見圖1。

2.4是否規律隨訪T2DM患者的并發癥篩查情況比較

規律隨訪組與非規律隨訪組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；主動篩查頻次比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表4。

2.5不同APP活躍度患者的 HbA_1c 水平比較

根據各指標中位數，以配對血糖監測次數 ?26.91 次／月，飲食打卡次數 ?4.06 次／月，線上溝通時長?0.89h 月，登錄APP時長 ?4.23h 月為高強度。不同血糖監測次數、飲食打卡次數、線上溝通時長、登錄APP時長強度患者隨訪3年的 HbA_1c 水平顯示出顯著的組間效應和時間效應（ Plt;0.05 ），但強度與時間的交互效應不顯著（ Pgt;0.05 ），見表5。

表1是否規律隨訪2型糖尿病患者的基線資料比較

Table1 Comparisonof baselinedata of type2diabetespatientswith regular follow-up and non-regular follow-up

注： HbA_lc= 糖化血紅蛋白，“表示 χ_t 值。

2.6T2DM患者規律隨訪的影響因素分析

以T2DM患者是否規律隨訪為因變量（賦值：規律隨訪 ⁼¹ ，非規律隨訪 =0 ），將性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、家庭人均月收入、工作狀態、糖尿病家族史、治療方式、吸煙史、飲酒史、病程、腰圍、臀圍、BMI、慢性病共病情況、基線 HbA_lc 水平納入逐步Logistic回歸方程。結果顯示：治療方式為生活控制的T2DM患者比藥物治療的患者規律隨訪的可能性更低（ OR=0.053 ， 95%CI=0.005～0.548 ）；基線 HbA_lc 水平較高的T2DM患者規律隨訪的可能性較高（ OR=1.785 ，95%CI=1.064～2.992 ）；家庭人均月收入 ?2000 元的患者更傾向于規律隨訪（0R=0.136～0.142， Plt;0.05 ），見表 6

注： HbA_1e= 糖化血紅蛋白。

圖1是否規律隨訪2型糖尿病患者隨訪3年的 HbA_le 達標率比較 Figure1Comparison of HbA_lc targetachievement ratesover3yearsof follow-up in type 2 diabetes patientswith regular and non-regular follow-up

3討論

3.1線下門診規律隨訪是控制T2DM患者血糖的有效方式

糖尿病是一種終身性疾病，需長期治療控制，定期隨訪管理是控制血糖的重要措施「14]。《國家基本公共衛生服務規范》關于T2DM患者規范化管理規定，每年應至少完成4次門診“面對面”隨訪[9]。中國糖尿病防治指南關于患者隨訪也建議每年至少隨訪4次[8]]從 HbA_lc 能夠覆蓋的時間看，每3個月隨訪1次對患者自身可能發生的問題會暴露得更充分[15]。多項研究表明，定期門診隨訪對T2DM患者的長期生存影響明顯，包括相關實驗室指標及生活質量方面[14，16-20]。本研究中，規律隨訪組患者的控制 HbA_lc 水平和提高 HbA_lc 達標率效果明顯高于非規律隨訪組，T2DM患者診斷后要定期接受治療，進行針對性的健康教育，有助于改善患者臨床惰性[21]。規律隨訪的患者，醫護人員可以定期評估患者身體指標，進行 HbA_lc 檢測，根據患者血糖控制情況糾正、調適其血糖監測行為、飲食行為、運動行為及降糖方案等，與患者溝通達成一致，提高治療依從性，從而更好地控制患者的血糖[22]。但是全國 T2DM患者門診隨訪不夠理想，北京市共同照護門診隨訪數據顯示，隨訪 ?1 次/3個月 T2DM 患者占 66.53% [19]，本研究僅占 20.09% 。由此可見，絕大多數患者線下門診隨訪頻率未達到國家基本公共衛生服務規范的要求。故建議加強T2DM患者的門診隨訪管理，提高門診隨訪率，以更好地控制血糖，延緩并發癥發生，提高其生活質量。

表2是否規律隨訪2型糖尿病患者的APP活躍度比較［M（ P₂₅ ， P₇₅ ）] [able 2Comparisonof APPactivity levels between type2 diabetes patients with regular folow-upand non-regular follow-up

表3是否規律隨訪2型糖尿病患者隨訪3年的代謝指標比較""）ble3Comparisonof metabolicidicatorsover3yearsofollow-upintype2diabetes patients withregularandnon-reglarfllov

表4是否規律隨訪2型糖尿病患者的并發癥篩查情況比較［例 （% ] Table4 Comparison of complication screening status between type 2 diabetes patients with regular and non-regular follow-up

注：‘表示 χ² 值。

3.2線下門診規律隨訪的影響因素分析

本研究多因素分析結果顯示，家庭人均月收人?2000 元、藥物治療、入組時 HbA_lc 水平較高的T2DM患者規律隨訪傾向更高。與本研究存在不同，ZHAO等［23的研究表明教育因素可能會影響T2DM患者規律隨訪行為，受教育程度較高（高中及以上）的患者可能具有更好的治療依從性。造成差異的原因可能是在“互聯網 + 共同照護管理”模式下，患者門診隨訪原因多為藥物劑量的調節，還受到醫護人員和共同照護APP對患者血糖控制效果的雙重監測，若血糖值波動較大，控制效果不佳，會督促患者到門診隨訪，幫助患者建立良好的飲食習慣，強化血糖管理的意識。與家庭人均月收入相關，可能原因是門診隨訪涉及門診專家掛號、血液生化檢查、藥物收費等相關費用，患者會從短期經濟角度考慮門診隨訪的頻率。因此，醫護人員應該引導患者注重長期的經濟成本，雖然門診和藥物費用較高，但可減少急診、住院和再住院次數，具有更多的成本效益[4]；對于低收入人群，門診隨訪自付費用的財政支持是必要的，以促進控制欠佳患者的規律隨訪[24]；引導生活治療的患者進行規律隨訪，告知規律隨訪對糖尿病前期和血糖控制的優勢，規律隨訪可使從糖尿病狀態轉變為糖尿病前期狀態的概率增加 4.3% ，從糖尿病前期轉變為非糖尿病狀態的概率增加 3.2% [25]。逐步引導患者意識到隨訪對血糖控制的重要性，加強宣傳教育，促使患者規律隨訪。

表5不同APP活躍度患者隨訪3年的 HbA_lc 水平比較（ ， % ）Table5Comparison of HbA_1c levels over 3 years of follow-up amongpatients with different app activity levels

表62型糖尿病患者規律隨訪影響因素的多因素Logistic回歸分析 Table6 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing regularfollow-up in type2diabetespatients

3.3線下門診規律隨訪和線上高活躍度對T2DM患者有積極的健康影響

本研究結果顯示，門診隨訪 ?1 次/3個月的T2DM患者在APP中的活躍度高于門診隨訪 ^lt;1 次/3個月的患者，表現為APP的登錄時間更長、線上溝通時間更長、配對血糖監測次數更多、飲食打卡次數更多。進一步分析發現，規律隨訪的患者 HbA_lc 水平較非規律隨訪患者控制更好；線上高活躍度（登錄時間更長或線上溝通時間更長或配對血糖監測次數更多或飲食打卡次數更多）的患者 HbA_lc 水平較低活躍度患者控制更好，表明線上與線下支持具有不可忽視的積極作用。線上與線下結合管理模式相比傳統模式具有更好的監測反饋實時性，共同照護管理模式中，線上通過患者上傳血糖監測結果，醫護人員能隨時隨地與患者進行溝通交流，發現問題及時糾正，共同確定下一步生活方式指導及藥物治療措施。線上平臺能夠實現血糖數據的同步、日常飲食打卡、運動指導、藥物指導、心理調適等信息網絡化功能，通過醫護人員及時的、專業的反饋在一定程度上促進患者自我管理，提高患者對疾病的認知，不僅建立了良好的醫患關系，更有利于提高患者對治療的依從性，從而促進醫療指導下的自我管理，是共同照護管理的創新點[26]同時，醫護人員發現目前的措施不能很好地控制血糖時，督促患者到線下門診就診，便于醫生調整治療方案，最終獲得良好的血糖控制效果。多項Meta分析發現，線上與線上結合管理具有實時性優勢，對T2DM患者血糖控制越早得到干預，越能得到更好的控制[27-29]。但這些研究隨訪時間在較短（3～12個月），本研究隨訪時間為3年，進一步證明了線上與線上結合管理對慢性病管理的適用性和重要性。

3.4線上與線下結合管理模式對T2DM患者自我健康管理具有優勢

本研究結果顯示，規律隨訪組T2DM患者主動參與并發癥篩查的頻次高于非規律隨訪組，能做到早篩查、早發現、早治療，說明線上線下結合的管理模式可以更好地提升患者的自我健康管理意識，促進其轉變為更健康的生活方式。線上與線下結合管理模式打破了時間和空間的限制，將線下有限的溝通時長利用技術在院外大幅度延長，讓患者能在生活工作空暇時間進行“一對一”針對性健康指導，促進患者健康行為改變；同時線上平臺豐富了糖尿病生活指導內容，促進患者主動參與飲食打卡、血糖監測、展開雙向溝通等一系列形式，在潛移默化中滲透糖尿病自我管理知識，激發患者自我健康意識，這對患者自我健康管理至關重要。

4小結

共同照護門診線下規律隨訪、線上高活躍度能提供更多的醫患溝通機會，使醫護能及時評估患者，做出合理的治療方案和及時的健康指導，從而更好地控制血糖，尤其適用于醫療資源可及性較差的患者，不失為一種經濟、有效的管理模式。然而我國T2DM患者線下規律隨訪和線上參與度均較低，因此，需要鼓勵患者規律線下門診隨訪和線上積極參與管理，充分發揮互聯網的作用，醫患協力控糖，提高患者生活質量，降低醫療經濟負擔。

本研究存在一定局限性：一方面樣本量較小，且納人患者相對集中，與大規模調查結果存在一定偏差。研究結果顯示，在隨訪1年末、2年末和3年末，兩組患者的腰圍、臀圍、BMI及并發癥發生率差異均無統計學意義。分析可能原因是：第一，本研究根據患者隨訪頻率分為規律隨訪組和非規律隨訪組，從分組結果看，兩組患者數量相差甚大；第二，納入的研究對象入組時均沒發生并發癥，本研究共觀察了3年，觀察時間較短，不足以觀察并發癥發生率的差異；第三，從本研究結果看，雖然兩組患者的BMI、腰圍、臀圍差異沒有統計學意義，但指標數值，規律隨訪組優于非規律隨訪組。另一方面，本研究設計決定了結論不能導向因果推斷，研究結果顯示規律隨訪組和非規律隨訪組在血糖控制方面存在顯著差異，但并不能證明規律隨訪是導致血糖控制改善的直接原因。建議進一步開展大樣本、多中心、長期隨訪；考慮在隊列研究中設計隨機對照試驗，將患者隨機分配到規律隨訪組和非規律隨訪組，并控制潛在的混雜因素，以更準確地評估規律隨訪對血糖控制的影響。

作者貢獻：陳琳鳳負責研究設計、數據收集與統計分析，對結果進行解釋，撰寫并修改論文的主要部分；賀金鵬協助分析結果和撰寫討論部分，參與論文修改；王晨霞參與研究設計，協助論文修改和最終定稿，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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