全科醫生亞專長培養模式的國際經驗及對中國的啟示

【中圖分類號】 R192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0358

【Abstract】 Cultivating excellnt general practitioners is an important guarantee for promoting their role as \"gatekeepers\" of thepopulation's health，andsub-specialtytraining for general practitioners isanimportant measure forbridging thegap betweenprimaryhealth-careservicesandsecondaryandtertiaryhealth-careservices.Thetrainingsystemofgeneralpractioner subspecialtyinforeigncountrieshasbecomemature，whilethetrainingofgeneralpractitionersubspecialtyinChinaisstillin theinitialstage.Thispaper focusesontheframeworkofforeigngeneralpractitionersubspecialtytraining，systematicallsorting outthecorecontentof trainingcontent，assessment methods，etc.，andthenbasedonthecurrent situationofChina'sgeneral practitionersubspecialtytrainingpractice inrecent years，summarizes theexistingdeficienciesandbstaclestothedevelopment ofthesystem，andonthisbasis，drawsontheexperienceofforeigngeneralpractitionersubspecialtytraining toputforward strategiestoimproveandpromotethedevelopmentofChina'sgeneralpractitionersubspecialtytraining model.Basedonthis，we proposeoptiizationstrategiestoimproveandpromotethedevelopmentofChina'sgeneralpractitionersubspecialtyrainingmodel.

【Key words 】 General practitioners；Special interest；Training programme；Education，medical

基層醫療衛生機構承擔著我國居民健康“守門人”的重要職責，面臨著居民多樣化、多層次健康需求的現實背景，以全科醫生為主的人才隊伍能力建設顯得尤為重要。近年來，我國衛生行政部門相繼頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》等全科醫學人才培養相關政策文件，為增強全科醫生崗位勝任力、提升基層醫療衛生服務能力指明了發展方向[1-2]。既往研究表明，全科醫生開展亞專長培養既有利于個人職業發展（包括提升崗位勝任力和競爭力），也能緩解上級醫院的就診負荷[3］。為適應現代醫療需求和響應國家政策，目前國內已有部分地區開始探索全科醫生亞專長發展路徑和方向，但與國外實踐相比，我國全科醫生亞專長培訓發展較為緩慢，也尚未形成完善的培養體系［4］。通過全面梳理現有文獻發現，涉及全科醫生亞專長培訓的研究主要涵蓋培訓態度［5］、國內外培訓現況［4，6]及如何將其嵌入全科醫學專業研究生培養［等方面，而針對具體培訓內涵、培訓流程及優化策略等系統性的研究較為匱乏。鑒于此，本文系統梳理了國外具有特殊興趣的全科醫生（general practitioners with special interests，GPwSI）職業發展項目和國內全科醫生亞專長培養模式及特點，以期為我國有效開展全科醫生亞專長培養提供依據。

我國全科醫生亞專長培養的現實需求

2000年，英國國家衛生服務計劃提出了GPwSI概念，指擁有全科執業資質（或具備全科醫療實踐經驗）的全科醫生，在綜合考慮個人興趣及所在機構崗位分工職責的基礎上，選擇發展某項特長進行學習與培訓，經過規范化培訓后達到相當專業水平，從而實現全科醫生的崗位勝任力目標。這類全科醫生充當著初級護理和二級護理之間的中間人角色[8]。2015年，英國皇家全科學院將其重新命名為“具有擴展角色的全科醫生（generalpractitionerswithextendedrole，GPwER）”，指既承擔初級醫療保健職責，也從事部分超出全科醫生執業范圍工作的執業全科醫師[9]。既往實踐證明，GPwSI的發展具有優化醫療資源配置、彌合全-專服務裂痕、降低患者醫療服務費用等優勢，也有利于促進分級診療制度實現[10]

囿于英聯邦國家與我國醫療衛生體制背景的不同，英國GPwSI或GPwER與我國的“亞專長全科醫生”概念不同，所起的作用也不同。王永晨[]對“全科醫生專長化”做出如下定義：以人的全生命周期和器官系統為依據，全科醫生（或者從事全科醫療實踐的醫生）在自主興趣選擇及所屬機構分工統籌的情況下，確定1～2個專長發展方向，經規范化培訓達到相當專業水平，以此實現崗位勝任力目標，進而最大限度地滿足患者的基本診療需求。其中，專長只是在某一器官／系統領域具備的較為深人、精細的診療技能，是全科理念下的專長。在我國醫藥衛生體制改革持續推進的背景下，落實全科醫生亞專長培養具有必要性，主要表現在以下三個方面。

第一，順應醫療服務體系改革趨勢。一方面，分級診療的落實在于發揮全科醫療服務的連續性和協調性，彌合綜合醫院與基層醫療衛生機構雙向轉診的裂痕，在全科醫生數量緊缺的現狀下，提升現有全科醫生崗位勝任力培養的適用性、發展全科醫生亞專長對保障和維系分級診療模式具有重要意義[1-12]；另一方面，隨著社區慢性病共病發生率的增長，以及居民健康需求的多樣化、復雜化，對全科醫生疾病管理能力提出了更高要求，全科醫生亞專長培養將會對基層醫療衛生機構開展醫防融合工作起到推動作用[13]

第二，完善全科醫學人才培養模式。研究表明，我國全科住院醫師專業化培訓模式較為單一，突出表現為畢業后的全科醫生對社區常見病、多發病治療理念及先進治療方法知曉度不足，無法獨立處理或使用一些適宜技術解決臨床實際問題，整體培訓效果欠佳[14]，無法滿足當下對于新型全科人才的培養需求。全科醫生作為基層健康“守門人”的主力軍，亞專長培養在醫改中作為新興的教學方向具有意義重大[15]。全科醫生專長化教育或將成為完善全科繼續醫學教育（continuingmedicaleducation，CME）、提升全科醫生崗位勝任力的靶向性全新模式。

第三，提升全科醫生職業認同與職業前景。目前，我國衛生人才培養現狀不容樂觀，尤其是作為居民健康“守門人”的全科醫生，職業發展前景不明、整體素質偏低、社會認可和信任度不高[16]。截至2022年底，我國注冊為全科醫學專業的人數為36.7萬人，注冊為鄉村全科執業（助理）醫師的有9.6萬人，平均每萬人口擁有 3.28名全科醫生[17]。但與居民日益增長的健康需求相比，我國全科醫生隊伍建設仍需在數量和質量方面有所提升。既往研究提示，職業認同感不高是制約我國全科醫生數量匱乏的重要影響因素之一，而開展CME 是提高全科醫生職業認同感的重要途徑[18]。由此，為增強崗位勝任力和核心競爭力，針對全科醫生開展有關亞專長方面的培養，可逐步改善居民對基層全科醫生的認可與信任，進而提升全科醫生的職業認同感與職業前景，有利于全科醫生人才隊伍的穩定。

2 國內外全科醫生亞專長培養模式及特點

自GPwSI概念提出以來，英國[19]、德國[20]]加拿大[21]、澳大利亞［2]、美國［23]等相繼將其引入全科醫生持續職業發展，經過多年嘗試與探索，各國GPwSI持續職業發展培養體系已日漸完善，并且在認證標準和執業范圍等方面出臺了規范性文件[8]。而我國全科醫師亞專長培養目前仍處于起步階段，僅在經濟相對較發達的北京市、浙江省、深圳市、四川省等地區嘗試探索與實踐。值得強調的是，國際上的GPwSI與我國亞專長全科醫生在具體內涵和培養背景上有所不同。首先，國際上多數國家呈現出全科醫生數量較多、專科醫生相對稀缺的特點，為滿足居民獲取專科醫療資源的需求，提出了GPwSI持續職業發展培訓計劃；其次，國外的全科醫生承擔了其所在國家 90% 左右的常見病和健康問題診療工作，且全科醫生所提供的服務質量關系到后續醫保是否購買服務，這對全科醫生的醫療服務水平提出了更高要求；最后，我國全科醫療服務體系發展較為緩慢，面臨著全科人才數量與質量的雙重困境，難以滿足居民日益增長的醫療服務需求，開展亞專長全科醫生培養對于我國全科醫生而言，具有完善知識結構、提高自身能力素質、提升崗位勝任力、增強職業發展前景的重要現實意義。

全科醫生亞專長培養亟待明確的關鍵問題包括：由誰培訓？哪個階段培訓？培訓對象是誰？培訓內容是什么？如何考核？因此，本文按照國內外全科醫生亞專長培養實踐的培訓主體、階段、對象、內容及考核措施5個維度歸納內容，具體見表1、2。通過對比分析，發現國內外具有特殊興趣的全科醫師或全科醫生亞專長培訓模式具有以下特點：（1）專業機構參與力度不同。國外多由其全科醫學委員會或部分專科學會負責，而我國全科醫生亞專長培養多由具有住院醫師規范化培訓（簡稱住培）資質的三級醫療機構自行組織，僅少部分地區嘗試與當地醫學會、基層衛生協會、衛生健康能力建設與繼續教育中心等機構主辦或協同當地醫院聯合籌辦，行業機構的參與度不足。（2）培養方案規范性不一。國外GPwSI培養有一套包含培訓內容和考核評估的詳細計劃，而我國全科醫生亞專長培訓內容及考核主要由各培訓機構自行設計與組織，使得其在規范性上表現各異。（3）培養階段側重點不一。從國外實踐來看，GPwSI開展培養的階段多為獲得職業資質后的持續職業發展（continuing professional development，CPD）階段，國內多在CME階段開展全科醫生亞專長培訓。鑒于此，本文在緊密結合既往國內外實踐經驗基礎上，總結并構建了較為完備的我國全科醫生亞專長培養模式（圖1）。

3 我國開展全科醫生亞專長培養的困境

3.1培養內容有待優化

鑒于理論課程學習是亞專長培養的核心內容之一，我國多數培訓機構都將亞專長理論課程培訓作為重要部分，但結合實踐來看，其共性問題表現為：課程內容較多[16]，培訓時間較緊張，短期培訓難以消化等[3]。盡管少部分地區試圖將理論課程時間延長，但仍然反映出時間過長、持續性較弱且操作性不高等問題，尤其是對于在崗全科醫生而言，此類現象更為明顯[6]。此外，臨床實踐時間較短，未能滿足學員需求等問題也被提及[24]

3.2培養標準有待規范

我國全科醫生亞專長培養還處于初期探索階段，實施機構、評價體系、資質認證等尚未達成共識，不同單位理解與執行存有偏差，從而導致規范程度不高[3]具體表現在以下3個方面：（1）培養機構標準不明。國內全科醫生亞專長培養多為三級醫院，少數通過醫學會或協會舉辦，缺乏統一的機構準人標準。（2）評價體系形式不一。實踐表明理論和理論 + 實踐兩種考核是國內全科醫生亞專長培養的主要評價方式，但目前上述兩種考核形式的流程、標準是由培養單位自行制定的，形式不一將難以保證培訓質量。（3）資質認證效力不足。在已完成亞專長培養的學員中，多由培養醫院頒發合格證書，缺乏專業機構認證，會導致證書效力不足，進而表現出提供學員開拓新的執業范圍和獲取相關業務報酬方面支撐程度不強的問題。

圖1我國全科醫生亞專長培養模式

Figure1 Special interest trainingmodel for general practitionersin China

注：住培 Σ=Σ 住院醫師規范化培訓。

注： 具有特殊興趣的全科醫生， CPD= 持續職業發展，CME=繼續醫學教育，住培 Σ=Σ 住院醫師規范化培訓， RACGP= 澳大利亞皇家全科醫生協會。

表1國外GPwSI的CPD階段培養模式 Table1Foreig modelsof training forcontinuing professionaldevelopmentof generalpractitioners withspecialinterests

表2國內典型地區的全科醫生亞專長培養模式

Table2Special interest training model for general practitioners in typical regions of China

3.3激勵機制有待建立

研究表明，經濟激勵是住培、專科醫師培訓的阻力因素［25］。一方面，對學員而言，我國尚無全科醫生亞專長培養相關的激勵措施，由于目前亞專長在個人收入和職業發展方面實效發揮不足，影響了其積極性；另一方面，對學員單位而言，存在時間成本和用人成本的雙重制約，比如培養學員在培期間的薪酬保障和交通補貼、培養機構人財務等投入多由學員單位承擔。通過國內實踐發現，部分亞專長培養項目參與人數較少，機構培養負擔較大、積極性不高[16]

4對我國開展全科醫生亞專長培養的建議

4.1明確亞專長培養定位，規范培養方案

既往研究表明，亞專長培養可能會造成全科醫生精力分配不均，過多注重亞專長部分而忽略了其作為全科醫生的整體系統部分［26]。因此，要深刻把握亞專長培養不能過于強調“求多求專”的原則，在嘗試開展全科醫生亞專長培養時，必須界定其培養定位，這將有助于建立清晰的培養體系，在此基礎上明確后續具體培養范疇。建議在參考國外GPwSI培養體系的基礎上，遵循我國國情、省情及國內醫學教育特點，結合我國現實醫療服務情況和居民健康需求，制定適合我國基層全科醫生的亞專長培養定位和培養體系。此外，除全科醫生亞專長培養外，可以引入“小專長”（即專項醫療技能）培養，其涵蓋的知識技能范圍小于亞專長，培養耗時更短。因此，可將我國常見慢性病（如糖尿病、高血壓、心功能不全等疾病）診治與長期管理作為“小專長”培養項目[27]

4.2結合現實健康需求，優化培養內容

鑒于全科醫生提供健康服務的“全面性”，在培訓內容設置上應以具體的崗位需求為指導原則，結合實際制定全科醫生亞專長培養計劃，從而有針對性地開展培訓。首先，可根據基層醫療衛生機構服務人群的健康需求，將一些常見病、多發病所需的專業知識、操作技能貫穿理論課程培養階段，并綜合運用小組學習、病例討論、以問題為導向的教學（PBL）等方法進行授課［28]同時，理論課程模塊可結合線上、線下的授課形式。其次，鑒于部分操作性、實踐性較強的亞專長方向（如兒科、眼科），建議在課程內容上增設臨床實踐環節，通過合理設置實踐時間、靈活安排學員臨床科室或門診見習來保證培養內容的完整性。

4.3協同多方專業部門，提升培養質量

全科醫生亞專長培養涉及多主體、多環節，建議衛生行政部門、專業學會和醫院等多方參與，以保證培訓的可持續發展。一是制定培訓機構準入標準。可借鑒國外經驗，由衛生行政部門對計劃開展全科醫生亞專長培訓的單位進行準入評估，注重考察申請機構資質、師資團隊能力等［29]，機構在滿足標準后才能開展亞專長培訓。二是建立考核評價機制。科學的評價體系是保證培訓質量的前提，國外GPwSI培養考核是依據醫學會制定的評估框架執行，避免了培訓機構考核的隨意性。建議在試行全科醫生亞專長培養計劃時，通過醫學會和培訓醫院共同討論，擬定適用于我國實際情況的全科醫生亞專長評估體系。三是規范資質認證程序。建立全科醫生亞專長的發展與認證機構，可由基地層面或省（市）級衛生健康委員會作為資質認證的專業機構，為通過亞專長培養考核的學員頒發證書[16]。此外，建議以培養機構和單位共同組織的形式，動態監測結業學員在從業機構的醫療服務能力和在崗作用，并定期進行資格再認證，多種形式來提高全科醫生亞專長培養質量。

4.4完善各類激勵舉措，保障培養持續

相關研究表明，全科醫生執業后再培訓機制欠缺制約了我國全科醫生質量的提高［29]。人才培養不僅耗時、耗力，也需要投入大量培養資金。為保障培養的可持續性，應對培養人員（學員、帶教師資）采取不同形式的激勵方案。一方面，建議由衛生行政部門、社會保障部門及用人單位等在內的有關機構建立有效的培養經費保障體系，確保學員在培訓期間的工資、福利及社會保障等，并賦予獲得亞專長資質的醫生更多權限，提高其薪酬待遇，以提升其培養獲得感，增強亞專長培養的外部吸引力［24］；另一方面，建立帶教師資的激勵機制，可采用與職稱晉升掛鉤的制約機制等措施，將師資的教學工作完成情況納人個人績效考核評價維度，并根據帶教工作實際情況，在評優評獎、普職普級等方面優先考慮。

作者貢獻：崔瓏嚴提出主要研究目標，負責研究的構思、設計、實施，撰寫論文；代高嵐歆進行資料的收集與整理；陶紅兵負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

崔瓏嚴D https：//orcid.org/0009-0008-9348-8434

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