廣西壯族自治區經“5+3”路徑培養的農村訂單定向畢業生在鄉鎮衛生院應診能力的評價性研究

【中圖分類號】 R192.3 【文獻標識碼】 ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0335

【Abstract】BackgroundRural-oriented Free Tuition Medical Education（RTME）program is a key policy in Chinaaimingtorelieve general practitioner（GP）deficiencyinruralareasand toenhanceeffectivelycompetence trainingsof rural primary healthcare workforce.However，itslong-termefectsofcompetencecultivationhavenotbeenexamined soundly. ObjectiveTheresearch，via evaluating consultation competence ofRTME graduates trainedbythe\"5+3\"pathway inreal rural townshiphealthcentersetings in Guangxi Zhuang Autonomous Region，aimed toexaminereliablyefects of RTMEupon talentcompetencecultivationand toprovideoptimizationstrategiesforenhancingcompetence trainingsofruralprimaryhealth careworkforce.MethodsFrom July to August，2O23，theresearch，bycombining stratified sampling with clusterampling， included75RTME graduatesasthestudygroup who were working in townshiphealthcentersamidfourcities in Guangxi Zhuang Autonomous Region，as referenced to Nanning，Wuzhou，Guigang，and Chongzuo，and 41 GPsand assistant GPs as the controlgroupwhohadnotbeentrainedbythe\"5+3\"pathwayandwere workinginthesametownshiphealthcentersasthestudy group.Atotalof 8standardized patients（SPs）withqualifidsimulations hadbeensent to thesampledtownship healthcenters， visited allthesubjects，andvideoedthe wholeprocessofeachencounterbetweensubjectandSP.Relevantexpertswereivited to evaluate subjects'performance in videotapes according tothe assessment indicatorsystemforconsultationcompetencyof GP developed inour previous study.Cumulative Logistic model was used to identify potential factors influencing consultation competence.ResultsThe study groupshowed significantly higher total scorefordomain1-7combinedandfordomain1-6 combinedaswellasforanysingledimensionthanthecontrol groupdid.However，thescoreforthedimensionofencountering andtakig history，of patient management，of doctorbehaviorandrelationship with patients，andof preventive care in the studygroupfailedtopassandsodidallthe7dimensions intecontrolgroup.Teconsultationcompetenceofsubjectscoelated withatendanceofresidency program，writing healthrecord，academic degree，consultation duration，andlocation，and the consultationcompetenceof RTME graduates withacademicdegreeand wring healthrecord.ConclusionTheRTME graduates trainedviathe\"5+3\"pathwaydisplayedsignificantlyhigherconsultationcompetenceinpracticalruralprimaryhealthcaresings than didlocal GPsand asistant GPs withoutthe \"5+3\"cultivation，which suggests thatthe RTME program'slong-termeffects on competence cultivation have lived up to expectations.But，several measures，including sustainable implementationof RTME，reforming continuing medical education pattern inrural，enhancing trainings of basic clinicalmedicine knowledgeand skills，amplifyingundergraduateand postgraduatemedicaleducationwith practices inruralprimaryhealthcaresetings，and emphasizing importanceof writinghealthrecord，areneeded tosustainablypromoteRTMEgraduates'clinicalcompetenceandto enhance competence cultivation of rural primary health care workforce.

【Key words】General practitioners；Consultation competence；Rural primary health care human resource；RTME graduates； The assessment indicator system for GP consultation competence； 15+3 \" pathway

農村訂單定向醫學生免費培養工作是我國改善農村地區全科醫生匱乏，增強基層醫療衛生隊伍整體素質，提高基層醫療衛生服務質量和水平的一項重要舉措[1-2]。2018年，首批完成5年本科醫學教育和3年全科醫學專業住院醫師規范化培訓的農村訂單定向畢業生正式回到農村鄉鎮衛生院履約服務，肩負起為當地居民提供優質基層醫療衛生服務的重任。經過長達8年醫學教育培訓的農村訂單定向畢業生們能否勝任農村鄉鎮衛生院的醫療衛生工作是關系農村訂單定向醫學生免費培養工作人才培養成效的重要問題，且我國農村訂單生所采用的“ 5+3 ”培養路徑鮮少納入農村鄉鎮衛生院作為臨床教學基地［3-5]，這意味著在本科醫學教育和畢業后教育階段均缺少農村基層醫療環節的培訓與實踐，極大增加了農村訂單定向畢業生們對鄉鎮衛生院環境及農村臨床工作的適應難度；也使其能否在農村基層醫療衛生機構中展現出合格的崗位勝任力變得不確定。評價農村訂單定向畢業生在農村鄉鎮衛生院實境中的應診能力是客觀檢驗農村訂單定向醫學生免費培養工作遠期人才培養成效的重要方面，準確鑒定農村訂單定向畢業生在農村基層環境中應診能力的優劣勢，對改進訂單生培養工作，增強基層醫療衛生隊伍能力建設具有重要的現實意義［6-9]。但是，受限于缺乏適合我國國情的臨床能力評價量表和實施基于工作場所評價（workplace-basedassessment，WPBA）具有一定難度，國內極少開展此類研究。

本文以前期基于國際廣泛使用的Leicester評估套件（leicester assessment package，LAP）［10-12]而構建的基層全科醫生應診能力指標體系［13-14]作為評價工具，在廣西壯族自治區農村鄉鎮衛生院實境下測評農村訂單定向畢業生和當地非‘ 5+3^′ 路徑培養的全科醫生的應診能力，以期有效檢驗農村訂單定向醫學生免費培養工作的遠期人才能力培養成效，探討影響農村全科醫生及農村訂單定向畢業生應診能力的人口學因素，為加強基層醫療衛生隊伍能力建設提供優化策略。

對象與方法

1.1 研究對象

納入廣西壯族自治區經“ 5+3^′ ”路徑培養，現正在鄉鎮衛生院履約服務的農村訂單定向畢業生作為研究組，同在當地鄉鎮衛生院工作的非‘ 5+3 ”培養的全科醫生或助理全科醫生為對照組。研究組納入標準：（1）完成5年本科醫學教育和3年全科專業住院醫師規范化培訓的農村訂單定向畢業生；（2）正在鄉鎮衛生院履約服務；（3）具備執業醫師資格證，且注冊范圍包括全科醫學；（4）提供自愿參與本研究的書面知情同意書。排除標準：（1）現場調研期間不從事臨床一線工作；（2）現場調研期間不在鄉鎮衛生院工作（如：進修、休產假、調休等）；（3）現場調研時識別出為標準化患者（standardizedpatient，SP）而非真實患者就診。對照組納入標準：（1）與納入的農村訂單定向畢業生在同一鄉鎮衛生院工作；（2）具備執業醫師資格證或助理醫師資格證，且注冊范圍包括全科醫學；（3）提供自愿參與本研究的書面知情同意書。排除標準同研究組。課題組提前向研究對象（現正在鄉鎮衛生院履約服務的農村訂單定向畢業生和非“ 5+3 ”培養的全科醫生及助理全科醫生）發出科研邀請和知情同意書，告知本研究的目的意義、方法及結果使用等，如研究對象同意錄像應診過程，則需簽署知情同意書，掃描后發回。研究對象可在任何階段選擇退出研究。本研究獲廣西醫科大學倫理委員會批準（倫理審批號：20220202）。

1.2樣本抽樣、分組和最低樣本量計算

采用分層抽樣法和整群抽樣法于2023年7一8月抽取研究對象。以東、南、西、北地理方位和2021年廣西壯族自治區各地市GDP總量[15］高低為分層標志，整群抽樣南寧市、梧州市、貴港市和崇左市4城市中正在鄉鎮衛生院履約服務的全體農村訂單定向畢業生作為研究組，同時按 2：1 比例納入與農村訂單定向畢業生在同一鄉鎮衛生院工作的非‘ 5+3 ”基層全科醫生或助理全科醫生作為對照組。最小樣本量計算過程如下：抽取南寧市16名農村訂單定向畢業生和8名非‘ 5+3^′ 基層全科醫生進行預調查，采用兩獨立樣本秩和檢驗樣本含量估算方法計算最低樣本量。據預調查結果，總體標準差（ σ ）為9.91，均數差（δ）為7。設定 α=0.05，1-β=0.9 應用PASS2021軟件計算研究組和對照組的最低樣本量分別是70名和35名。

1.3應診能力評分表和評分等級

基于前期依據LAP構建的基層全科醫生應診能力評價指標體系［13-14]，設計各級指標的臨床觀測點，形成應診能力評分表初稿，再交予4名具備全科醫療經驗的高級職稱醫師修訂后定稿。評分表包含7個維度和42個評價條目，第1～7維度分別是患者接診和病史采集、體格檢查、患者管理、解決患者問題、醫生行為和與患者關系、預防性照顧、病歷記錄（詳細見附表1）。每個條目賦分0～4分，0分為無任何正確行為，1分為有正確行為，2分為有一定的正確行為，但有明顯遺漏，3分為有較多正確行為，但有一定遺漏，4分為有充分的正確行為，無遺漏。應診能力評分表總得分為0～164分，其最高分本應是168分，但因評價病例不適用于評價條目3.4“恰當利用時間診治”，故不計入該條目分數，最高分為164分。此外，評分表將每個條目的得分分為5個等級：0～1.0分界定為極低，1.0～2.0分為低，2.0～2.5分為合格，2.5～3.0分為好，3.0～4.0分為非常好。以第1～6維度總分為例，0分 ? 總分 lt;34.0 分為極低，34.0分 ? 總分 lt;68.0 分為低，68.0分 ? 總分 lt;85.0 分為合格，85.0分 ? 總分 lt;102.0 分為好，102.0分 ? 總分為非常好；以第1～7維度總分為例，0分 ? 總分 lt;41.0 分為極低，41.0分 ? 總分 lt;82.0 分為低，82.0分 ? 總分 lt;102.5 分為合格，102.5分 ? 總分 lt;123.0 分為好， 123.0? 總分為非常好。除評價研究對象的應診能力外，本研究還收集性別、年齡、學歷、執業資格、職稱、規培經歷、工作城市及工作年限等人口學信息，以供后續分析。

1.4評價病例和標準化患者評價

依據前期研究所揭示的廣西壯族自治區基層全科醫生最常接診的十大病種[16]，本研究選擇冠心病和2型糖尿病作為評價病種，基于評價病種的2個評價病例均可滿足評價應診能力7個維度內容的要求。評價病例初稿完成后交予2名三甲醫院高級職稱醫師審核修訂后定稿使用。

本研究最終招聘了8名SP，均為女性，年齡在45～63歲，學歷最低為初中，最高為大專。所有SP參加了為期2d的關于SP的工作內容及要求、評價病例內容和電子錄像設備培訓，培訓之后，使用標準化患者模擬質量評估量表（SimulatedQualityofStandardizedPatient Scale，SQSPS）［17]評價SP模擬質量。8名SP最終模擬質量總分為90～93分，中位數為91分，每名SP每條目得分最低4分，最高5分，達到可執行評價任務標準[18-20]。2023年7—8月，8名SP分為4組，2人/組，課題組成員和4組SP分別到南寧市、梧州市、貴港市和崇左市等4個抽樣城市進行后續調查。SP扮演穩定型心絞痛或2型糖尿病患者求診于研究組及對照組醫生，并視頻錄像應診全過程以供后續評價。

1.5專家評判應診過程視頻

2023年10一11月，4名專家通過觀看視頻，依據應診能力評分表，分別評價研究組和對照組的應診能力情況。專家遴選標準：（1）具備高級職稱； （2）?5 年的全科醫療工作經驗，且熟悉基層醫療工作；（3）熟悉基層衛生人才能力評價，并具實踐經驗；（4）自愿參與課題研究。專家評判流程如下：（1）邀請專家修訂并熟悉應診能力評價表；（2）專家背靠背獨立評價10個相同的視頻，視頻的文件名隱去鄉鎮衛生院地點、醫生姓名及是否經‘ 5+3 ”路徑培養等信息，以便盲評；（3）根據專家對10個視頻的各維度評分及總分數據，計算組內相關系數（intraclasscorrelationcoefficient， ICC ），以此檢驗評分者間信度（intraraterreliability， IR ）， ICC 計算公式：

ICC=MS_R-MS_E/[MS_R+（Ωk-1Ω）MS_E+k/n（ΩMS_C-MS_E）]

其中， MS_R 表示均方行， MS_E 表示均方誤差， MS_c 表示均方列， n 表示受試者數量， k 表示評估者/測量次數。應診能力總分 ICC 或各維度評分 ICClt;0.5，IR 較差;0.5 ≤ICC ≤0.75，IR 中等；ICCgt;0.75，IR較好［21-23] O如總分或某維度評分 ICClt;0.75 ，4名專家將討論協商評分差異較大的指標，統一意見后再次評價，直至ICCgt;0.75 ；ICC達標之后，專家再評價余下視頻。每個專家評價29個視頻，視頻的城市及研究對象分布相似，均含4個抽樣城市和兩組醫生。

1.6 統計學方法

采用EpiData軟件錄入數據，采用SPSS27.0分析數據，采用ORIGIN2024軟件制作雷達圖，直觀呈現兩組各維度得分及總分的中位數與滿分之間的差距。符合正態分布的計量資料以 ）表示；不符合正態分布的計量資料采用 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，組間比較采用

Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用相對數描述，組間比較采用 χ² 檢驗或Fisher's確切概率法，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；單因素相關分析采用Pearson相關性分析或Spearman秩相關，采用有序多分類變量Logistic回歸分析模型探討農村訂單定向畢業生應診能力的影響因素，以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1專家基本信息和評分者間信度

4名評價應診視頻的專家中，3名為女，1名為男，均為博士研究生學歷，工作年限均 ?20 年，均為高級職稱，專業領域分別是全科醫學、心血管疾病、內分泌疾病及急診醫學。10個視頻的首輪評分中，患者接診和病史采集、體格檢查、患者管理、解決患者問題、醫生行為和與患者關系、預防性照顧、病歷記錄等7個維度的ICC均未達到0.75，總分ICC為0.795；隨后4名專家討論評分的異同，協商不一致之處，形成統一意見之后，對之前評價的10個視頻開始第2輪評分，第2輪各維度ICC為 0.766～0.895 ，總分ICC為0.932，高于首輪（表1），說明專家評分達到較高的一致性。

2.2研究組和對照組基本人口學信息情況

本研究納人102名農村訂單定向畢業生和61名非4 5+3 ”培養的全科醫生及助理全科醫生，因拒絕參加研究、離職、進修及休產假等原因，研究組最終納入75名，對照組納入41名，共計116名，滿足最低樣本量要求。研究對象分布覆蓋廣西壯族自治區4市，39縣和72家鄉鎮衛生院。研究組與對照組的性別、學歷、年齡、基層工作年限、資格證類型、規培情況比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3研究組和對照組評價維度完成情況

全體研究對象均完成應診能力評分表中患者接診和病史采集、體格檢查、患者管理、解決患者問題、醫生行為和與患者關系、預防性照顧等前6個維度的評測。在第7維度“病歷記錄”中，研究組44名（ 58.7% ）完成病歷書寫，對照組11名（ 26.8% ）完成。

2.4研究組和對照組應診能力得分和應診時長

研究組和對照組在第1～6維度總分的得分范圍是19.0～103.0分和8.0～67.0分；研究組和對照組第1維度至第7維度的得分范圍分別是7.0～40.0分和5.0～28.0分，0～10.0分和0～6.0分，3.0～19.0分和0～12.0分，4.0～18.0分和0～13.0分，2.0～12.0分和0～9.0分，0～12.0分和0～12.0分，11.0～25.0分和5.0～19.0分。研究組和對照組中完成第1～7維度總分的得分范圍是48.0～126.0分和17.0～71.0分。研究組1～7各維度得分、總得分1和總得分2的平均得分均高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.001 ），見表3。

表1專家的評分者間信度Table1The inter-rater reliability

注： ICC= 組內相關系數。

表2研究組和對照組基本人口學信息情況［名（ 90 ）]Table 2The basic demography of the study group and the control group

注：“表示 χ² 值；一表示采用Fisher's確切概率法。

研究組第2、4、7維度得分及第1～7維度總分的中位數分別達到滿分的 50.0% ！ 60.0% 、 75.0% 和 51.2% ，為合格或好的水平；但第1、3、5、6維度得分及第1維度至第6維度總分的中位數分別占滿分的 33.9% 、41.7% 、 33.3% 、 25.0% 和 39.7% ，為低水平，見表4。說明農村訂單定向畢業生在患者接診和病史采集、患者管理、醫生行為和與患者關系、預防性照顧等維度的能力偏低，但病歷書寫能力相對較好；對照組在所有維度及總體的應診能力分別為低或極低。研究組和對照組得分 lt;2 分的具體條目詳見附表2，研究組在條目1.1、1.7、1.9～1.11、1.13～1.14、2.1、3.6～3.7、5.2、6.1～6.3、7.4得分中位數均低于2分，對照組在條目1.1～1.2、1.5、1.7～1.8、1.10～1.14、2.1～2.3、3.1～3.3、3.5～3.7、4.2～4.5、5.2～5.3、6.1～6.3、7.1、7.3～7.7得分中位數均低于2分，說明兩組在以上條目的表現均未合格。研究組［13.72（10.57，19.12）min]的應診時長高于與對照組［8.23（5.80，10.95）min]，差異有統計學意義（ Z=-5.250 Plt;0.001 ）。

2.5全體研究對象及研究組應診能力影響因素的多因素Logistic回歸分析

以研究對象應診能力1～6維度總分為因變量1，研究組應診能力1～6維度總分為因變量2，以單因素分析有統計學意義的變量（年齡、學歷、地區、基層工作年限、是否規培、應診時長和是否書寫病歷，單因素分析結果和變量賦值情況見附表3和附表4）為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示應診時長、是否書寫病歷、是否規培、學歷及地區是研究對象應診能力的影響因素

注：1、2、3、4、5、6、7分別表示維度1、維度2、維度3、維度4、維度5、維度6、維度7，總分1表示第1～6維度總得分，總分2表示第1～7維度總得分；A表示應診能力非常好，B表示應診能力好，C表示應診能力合格，D表示應診能力低，E表示應診能力極低。

圖1研究組和對照組應診能力得分雷達圖

Figure1 The Kiviat diagram of consultation competence of the study and the control group

表3研究組和對照組應診能力得分比較（分）Table 3 Consultation Competence Scores between the study group and the control group

注：總分1表示第1～6維度的總得分；總分2表示第1～7維度的總得分； n 表示研究對象總人數； n₁ 表示研究組人數， n₂ 表示對照組人數。

表4研究組和對照組應診能力等級情況Table 4Levels of consultation competence between the study group and the control grouj

注：“表示研究組和對照組各維度得分合計的中位數占滿分的百分比。

表5研究對象應診能力1～6維度總分多因素Logistic回歸分析

Table5 Cumulative Logistic analysis of consultation competence of all the subjects

表6研究組應診能力1～6維度總分多因素Logistic回歸分析 Table6 Cumulative Logistic analysis of consultation competence of the study group

（ Plt;0.05 ）；學歷和是否書寫病歷是研究組應診能力的影響因素（ Plt;0.05 ）（表5和表6）。

3討論

3.1農村訂單定向醫學生免費培養工作取得預期人才能力培養成效

本研究結果顯示，在患者接診和病史采集、體格檢查、患者管理、解決患者問題、醫生行為和與患者關系、預防性照顧及病歷記錄等應診能力7個維度及總分的比較中，研究組得分均顯著高于對照組，這說明農村訂單定向畢業生在基層實境下的應診能力及各維度的能力全面優于當地全科醫生及助理全科醫生，農村訂單定向醫學生免費培養工作的人才能力培養成效達到預期目標。4 5+3^′ 路徑是訂單生培養采用的主要人才培養模式，也是全球通用的全科醫師培養模式，已被多個國家和地區廣泛證實可有效提升基層醫師臨床實踐能力和水平，緩解農村地區醫師匱乏的窘境[24-25]。本研究為‘ 5+3^′′ （2路徑同樣適用于中國農村醫療人才培養提供了新證據，同時，首次從臨床能力角度，證實農村訂單定向醫學生免費培養工作是提升我國基層醫療衛生隊伍能力和水平的有效途徑。就人才能力培養成效而言，農村訂單定向醫學生免費工作是成功的，需持續深入開展。目前，廣西壯族自治區已完成3年農村基層衛生服務的經‘ 5+3 ，路徑培養的農村訂單定向畢業生中僅有 20%～30% 仍留任鄉鎮衛生院工作，而國內其他地區的比例為 28.57% ［26］，與廣西壯族自治區數據相似。長培養周期和低留任率使經‘ 5+3^′ ’培養的農村訂單定向畢業生在農村基層醫生隊伍中的比例偏低，覆蓋的鄉鎮和居民數量偏少，需要持續開展訂單生培養工作，擴大招生量，源源不斷地向農村地區輸送高質量的全科醫生，才能持續改善農村基層醫療衛生隊伍數量和質量偏低的困境。

3.2改革農村基層繼續醫學教育模式，優化內容，提高成效

盡管研究組的應診能力遠高于對照組，但是，距應診能力評分表中各維度及總分的合格及以上等級仍有較大差距。這提示即使經歷了較完善的本科醫學教育和畢業后教育，農村訂單定向畢業生依然需要繼續醫學教育鞏固和更新醫學知識及技能，在職業生涯中不斷學習和培訓，才能保持合格的臨床能力。本研究還顯示是否規培及學歷與研究對象的應診能力水平呈正相關，參加規培和學歷越高，應診能力越高。這些都提示加強教育和培訓可有效提高應診能力及其他臨床能力。多項研究表明[27-28]，農村訂單定向畢業生在鄉鎮衛生院服務期間，繼續教育和培訓機會較少，在農村基層環境中難以保持和提高相應的臨床能力。應加快改革農村基層繼續醫學教育模式，結合“互聯網 + ”技術，大力開展在線培訓，方便農村基層醫生利用業余時間接受繼續教育，而無需占用工作時間。從具體評價條目來看，兩組醫生得分較低的條目均屬于臨床基本知識和技能范疇，提示繼續醫學教育內容需要優化，應加大臨床基本知識和技能的培訓比例。目前，我國繼續醫學教育以各臨床學科的診療新進展和新技術為主要內容，對問診、查體、臨床思維、預防、醫患溝通等關注較少，忽略了對臨床基本理論、基礎知識和基礎技術的培訓，這些恰是農村基層醫生需要加強的［29-30] 。

3.3調整本科醫學教育和畢業后教育內容，增強訂單生農村基層適應性

本研究還發現，兩組研究對象在接診SP時，問診簡單，經常忽略體格檢查，直接提及做實驗室檢查，忽略預防性措施和患者教育。這反映出農村訂單定向畢業生和基層全科醫生過多依賴實驗室檢查，忽略問診查體基本功，強調診斷與治療技術，忽視預防和患者教育的趨勢。目前，我國針對農村訂單定向醫學生的本科醫學教育和全科醫學住院醫師規范化培訓均缺乏農村基層醫療衛生機構實踐環節[3，5，31-32]，農村訂單定向畢業生在回到鄉鎮衛生院履約服務前，與農村基層環境接觸的機會較少，對農村基層的醫療環境和工作特點知之甚少。農村基層醫療衛生機構和城市醫院相比，缺醫少藥，醫療檢查也不多，更需要醫生具備扎實的問診、查體、臨床思維等基本功，并重視疾病預防、患者自我管理、重點人群保健等，做到“四善”醫生［33］。應在本科醫學教育和規范化培訓階段增加農村基層醫療衛生機構實踐環節，增強農村基層醫療衛生服務理論知識教育和訂單生的基層適應性。

3.4強調病歷書寫的重要性，增強基層醫療衛生服務規范性

本研究中，僅有不足一半的研究對象完成病歷記錄。大部分研究對象以門診患者不提供病歷或電子病歷無法打印為理由，拒絕提供病歷記錄。本研究結果顯示，是否書寫病歷與應診能力高低呈正相關，提供病歷的研究對象應診能力得分顯著高于拒絕提供病歷的研究對象。在應診視頻中可看到絕大部分研究對象會在病歷記錄過程中補充提問或者查體的情況，該環節為接診醫生提供了整理思路，回顧應診過程，補充提問重要信息的機會，從而增加應診能力得分。相關研究也證實了病歷記錄與臨床能力高低的相關性[34-36]。同時，病歷是基層醫療衛生服務中具備法律效應的醫療文書［37]，必須準確記錄患者就診情況，并提供給患者。相關衛生行政管理部門應強調病歷書寫的重要性，在相關檢查中檢查有無病歷記錄和質量，增強基層醫療衛生服務規范性。

4小結

經“ 5+3^！ ”路徑培養的農村訂單定向畢業生在農村基層實境下展現出顯著優于非“ 5+3 ”培養的當地全科醫生及助理全科醫生的應診能力，農村訂單定向醫學生免費培養工作的遠期人才能力培養成效達到預期。但是，仍需實施多種措施，包括持續開展農村訂單定向醫學生培養工作；改革農村基層繼續醫學教育模式，加強“三基”臨床醫學知識和技能培訓；在本科教育和畢業后教育階段增設農村基層實踐環節；強調病歷書寫重要性等，持續提高農村訂單定向畢業生的臨床能力和加強農村基層醫療衛生隊伍能力建設。

研究局限性：本研究聚焦于廣西壯族自治區農村訂單定向畢業生應診能力評價，受限于樣本的數量及代表性，研究結果的外推需謹慎；同時，本研究僅涉及本科層次的農村訂單定向畢業生，未包括經‘ 3+2 ”路徑培養的專科層次的農村訂單定向畢業生，研究結果適用范圍有所限制。

作者貢獻：申穎負責研究構思與設計；趙璨和陳培萌實施SP招聘、培訓及評價；趙璨、彭厚瑄、奚謙、覃麗、梁睿瑩進行數據收集和整理；申穎、顧勁梅撰寫評價病例，協調專家評審應診能力視頻；申穎、趙璨、左延莉負責統計學分析及論文撰寫；申穎負責論文最終版修訂，對論文整體負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

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