探討全科-?？?基層實踐基地聯合門診教學在全科住院醫師規范化培訓中的應用效果

【關鍵詞】全科醫學；門診教學；全科住院醫師；全科－專科－基層實踐基地聯合；全科住院醫師規范化培訓 【中圖分類號】R92【文獻標識碼】A DOI：0.24/j.issn.1007-9572.2024.0162

【Abstract】Background General practice outpatient teaching isone of the commonly-used teaching methods in clinicalpractie.Atthisstage，however，thegeneralpracticeoutpatientteachingactivities inmostclinicalrainingbasenour countryareonlyfinishdbygeneralpractitionersandgeneralpracticeresidents，andtheconnectionwithspecialistsandgeneral practitioners ingrassrotspracticebases isnotcloseenoughHowtooptimizeoutpatientteachingmodelsandmethodstofurther improvethepostcompetenceof generalpracticeresidentsiscurrentlyaresearchhotspot.ObjectiveToexploretheapplication efectof generalpractice-specialtygrasrootspracticebasejointsoutpatientteaching inthestandardized trainingof gneral practiceresidents.MethodsAnon-concurentcontroledtrialwasconducted，24 general practitionerresidents whounderwent standardizedtraining for generalpractitionersinTongliaoPeople'sHospital，InnerMongoliaAutonomousRegion，fromOctober 2019 to October 2O21 were selectedas thecontrolgroup，and 23 general practitioner residents who underwent standardized training forgeneral practitioners inTongliaoPeople's HospitalfromNovember 2O21toOctober 2O23wereselectedas the experimentalgroup.Inthecontrol group，generalpractice instructorsconducted generalpracticeoutpatient teachingtraining once every2 weeks，and intheexperimental group，onthe basisof general practiceinstructors，specialistand grassroots practice base instructors were aded toconduct general practice-specialty-grassrots practice base jointoutpatient teaching training， onceevery2weeks，andthetraining timeforthetwo groupsboth is2years.Afterthetraining，thetwo groupsofresidents were assessed with the miniclinical exercise evaluation（mini-CEX）asessment scaleandthe \"general practicereceptionskills evaluationtable\"tocomparethetraining efectsofthetwo groups.ResultsIntheexperimental groupmini-CEX，thescores of the seven asessment indicators intheasssment sale，namelymedical history，physical examination，humaisticcare， clinical judgment，healthducationandconsultation，organizational efectiveness，andoverallperformance，werealigher than those in the control group，and the diffrences were statistically significant （ Plt;0.05 ）. In the experimental group，the scoresof thefiveassessment indicatorsinthe general practiceconsultationskils evaluationtable，includingcompletemedical historycollction，medical historyinquiryskils，physical examination，healtheducation，andreasonableconsultationtime， were all higher than those in the control group，and the diferences were statistically significant（ Plt;0.05 ）.Conclusion Generalpracticespecialtygrasrootspracticebasejointedoutpatientteachngactivitiescanstrengthentheclinicaldiagosisand treatmenthinking，communicationandcolabrationability，andcomprehensiveserviceawarenessof generalpracticeresidents by integrating multidisciplinary teachingresources，andefectively improvethetrainingqualityof general practice esidents.

【Key words】General praetice；Outpatient teaching；General practice resident；The joint outpatient teaching of general practice-specialist-community practice base；Standardized training for general practice residents

全科住院醫師規范化培訓是培養全科醫生的重要途徑，如何培養高質量的全科醫生，為人民群眾提供合格的“居民健康守門人”是目前我國醫療改革的重中之重[1]。近年來，在借鑒國外全科醫生培養經驗的基礎上，我國在全科醫生培養模式方面進行了大量的探索。全科門診教學是全科住院醫師規范化培訓的重要教學活動之一，門診教學可以培養全科住院醫師臨床診治能力和全科臨床思維能力［2］。早在19世紀，國外教育學者就肯定了門診教學在臨床教學中的重要作用[3]。但目前我國全科住院醫師教學模式與國外相比仍有很大差距，全科門診教學活動形式相對單一，對門診教學的應用效果評估較少，與?？坪突鶎訉嵺`基地聯系不夠緊密［4]，不能充分發揮各專科和基層實踐基地指導老師作用。因此，如何優化門診教學模式和教學方法，加強教學資源的整合和共享，是提升全科住院醫師規范化培訓質量的關鍵[5]。為更好地培養具備崗位勝任力的合格全科醫生，借鑒既往經驗并結合本院實際情況，本團隊開展了全科－專科－基層實踐基地聯合門診教學模式，旨在探討全科－?？疲鶎訉嵺`基地聯合門診教學模式應用效果，為提升全科住院醫師規范化培訓質量提供參考。

對象與方法

1.1 研究對象

采用非同期對照試驗，選取2019年10月一2021年10月在人民醫院進行全科住院醫師規范化培訓的全科住院醫師24名為對照組，選取2021年11月—2023年10月在人民醫院進行全科住院醫師規范化培訓的全科住院醫師23名為試驗組。本研究已通過通遼市人民醫院倫理委員會審批（倫理審批號：通研審［2021]40號），所有研究對象已簽署知情同意書。

1.1.1納入標準。2017—2021年由內蒙古自治區衛生健康委員會統一考核錄取，文化程度均為五年制臨床醫學本科畢業。

1.1.2排除標準。中途退出未能完成全科住院醫師規范化培訓的住院醫師。

1.2 方法

1.2.1教學方法。試驗開始之前選取本院經過國家級全科師資培訓的指導老師，由全科專業基地領導小組按照《全科專業住院醫師規范化培訓全科教學門診規范（試行）》［］對全科醫療科指導老師進行門診教學培訓，同時解讀迷你臨床演練（mini-CEX）評估量表和全科接診技能評價表的具體應用，確保本次試驗規范進行。對照組由全科醫療科指導老師進行全科門診教學培訓，每兩周進行1次，每次由1名全科住院醫師進行獨立接診，其余全科住院醫師旁觀整個門診教學過程，保證培訓結果同質化，培訓時間為2019年10月—2021年10月；試驗組在全科醫療科指導老師基礎上，增加其他?？浦笇Ю蠋熀突鶎訉嵺`基地指導老師，進行全科－?？疲鶎訉嵺`基地聯合門診教學培訓，每兩周進行1次，每次由1名全科住院醫師進行獨立接診，其余全科住院醫師旁觀整個門診教學過程，保證培訓結果同質化，培訓時間為2021年11月—2023年10月，兩組培訓時間均為2年。

1.2.1.1患者及病種選擇。選取就診于全科醫療科門診的初診患者，病種選擇為全科醫療科、專科和社區常見疾病，如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、肺炎等，根據病種選擇相對應科室的?？浦笇Ю蠋焻⒓娱T診教學。

1.2.1.2全科門診教學。采用浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科門診教學四步法，指導老師為全科醫療科師資1名。第一步，全科住院醫師在全科診室單獨接診患者，包括病史詢問和體格檢查，全科指導老師在隔壁評估診室通過可視系統觀察全科住院醫師接診；第二步，患者在全科診室等待，全科住院醫師到隔壁評估診室匯報病史、體格檢查及相關實驗室檢查結果，給出診斷及處理意見，全科指導老師進行點評；第三步，全科指導老師與全科住院醫師共同到全科診室，由全科指導老師與患者進行病史核實，補充問診和示范性查體，示范正確的診治流程；第四步，全科醫療科指導老師和全科住院醫師共同回到隔壁評估診室，進行討論、總結及評價。1.2.1.3全科－專科－基層實踐基地聯合門診教學。同樣采用邵逸夫全科門診教學四步法，指導老師包括全科醫療科師資、?？茙熧Y、基層實踐基地師資共3名老師。第一步，全科住院醫師在全科診室單獨接診患者，包括病史詢問和體格檢查，全科、?？啤⒒鶎?名指導老師在隔壁評估診室通過可視系統觀察全科住院醫師接診；第二步，患者在全科診室等待，全科住院醫師到隔壁評估診室匯報病史、體格檢查及相關實驗室檢查結果，給出診斷及處理意見，3名指導老師分別進行點評；第三步，3名指導老師與全科住院醫師共同到全科診室，由3名指導老師與患者進行病史核實，補充問診、示范性查體，示范正確的診治流程；第四步，3名指導老師和全科住院醫師共同回到隔壁評估診室，大家共同進行討論、總結及評價。在討論過程中，全科指導老師重點負責疾病預防措施、癥狀早期識別、初步診斷、健康教育、轉診指征等內容，專科指導老師重點負責疾病診斷方法、?？撇轶w、規范治療及目前國內外有關該疾病的臨床診治指南等內容，基層指導老師重點負責疾病治療后的社區長期隨訪和規范化管理等內容，3名指導老師采用提問、分析討論、講解的方式教授全科住院醫師，充分發揮專科和基層指導老師的長處，使全科住院醫師對疾病預防措施一癥狀早期識別一診斷和治療一健康教育一長期隨訪等形成連續性的認識和管理，為患者提供綜合性、全方位、連續性的服務。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1mini-CEX評估量表[6-7]。mini-CEX評估量表來源于美國內科學會（AmericanBoardofInternalMedicine，ABIM），以住院醫師接診真實患者的臨床診療過程為考核內容，指導老師通過直接觀察住院醫師對患者進行重點問診、重點查體、病情交流及做出診療決策的過程，按照統一的mini-CEX評估量表，對住院醫師臨床能力進行評估?？己酥笜税ㄔ儐柌∈?、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、衛教咨詢、組織效能、整體表現7項，每一項評分分為3個等級，1～3分為有待改進，4～6分為合格，7～9分為優良。信度和效度檢驗：Cronbach's α 系數檢驗該評估量表的內部一致性，結果為0.86，采用重測信度檢驗該評估量表穩定性，結果為0.82，內容效度指數為0.92，同時采用因子分析方法檢驗該評估量表的結構效度，結果為0.72，通過信度和效度檢驗證實mini-CEX評估量表具備良好的信度和效度。1.2.2.2全科接診技能評價表。全科專業基地領導小組圍繞全科住院醫師崗位勝任力，結合《全科醫學概論》《全科專業住院醫師規范化培訓全科教學門診規范（試行）》以及《全科專業住院醫師規范化培訓內容與標準（2019年修訂版）》，查閱相關參考文獻并請教全科領域專家，經過多次修訂和完善，自擬制定全科接診技能評價表，指導老師通過觀察住院醫師接診真實患者的臨床診療過程，對住院醫師臨床能力進行評估?？己酥笜税ú∈凡杉暾ǚ种?2分）、病史詢問技巧（分值6分）、體格檢查（分值16分）、健康宣教（分值4分）、接診時間合理（分值2分）5項，總分為50分。信度和效度檢驗：采用Cronbach's α 系數檢驗該評估量表的內部一致性，結果為0.82，采用重測信度檢驗該評估量表穩定性，結果為0.85，同時采用因子分析方法檢驗該評估量表的結構效度，結果為 0.80 。

1.3 統計學方法

采用SPSS27.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用（ ）表示，組間比較采用兩獨立樣本 χ_t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間計數資料比較采用 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組住院醫師基本情況比較

兩組住院醫師的性別、年齡比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2兩組住院醫師mini-CEX評估量表評分比較

試驗組［（ 50.2±6.6 ）分]和對照組[（ 29.7±6.3 ）分]的mini-CEX評估量表總分比較，差異有統計學意義（ t=-10.948 ， Plt;0.001 ）。試驗組mini-CEX評估量表的詢問病史、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、衛教咨詢、組織效能、整體表現7個考核指標的得分均高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

表1對照組與試驗組一般資料比較Table1 Comparisonof baseline characteristicsbetween the control and experimental group

注：“表示 Φ_t 值。

2.3兩組住院醫師全科接診技能評價表評分比較

試驗組［（ 43.2±2.8 ）分]和對照組［（ 34.8±2.1 ）分」的全科接診技能評價表總分比較，差異有統計學意義（ t=-11.671 ， Plt;0.001 ）。試驗組全科接診技能評價表的病史采集完整、病史詢問技巧、體格檢查、健康宣教、接診時間合理5個考核指標的得分均高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

3討論

近年來，為深入貫徹醫藥衛體制改革精神，保障和改善城鄉居民健康的迫切需要，我國逐步建立了規范的全科醫生培養制度和激勵制度，使得全科醫生數量穩步上升，但是如何培養具有崗位勝任力的合格全科醫生，仍是目前我國面臨的難題之一[8]

目前全科住院醫師規范化培訓是培養合格全科醫生的重要舉措[9]，其中全科教學門診又是全科住院醫師培訓的重要手段和核心內容，也是全科指導醫師主要教學任務之一。有研究證實全科門診教學活動可以有效鍛煉住院醫師的全科臨床思維診療能力[10-12]。但目前我國的門診教學活動形式相對單一，是“全科醫生－全科住院醫師”1對1的門診教學模式，在此基礎上，國家也大力提倡全科門診教學可以與其他培訓方式有機結合。早在21世紀初，國外許多國家開始出現全科－?？坡摵祥T診的醫療服務模式[13］，但目前國內全科－專科聯合門診研究多以疾病為中心進行效果評價，對于多學科聯合門診教學活動在住院醫師規范化培訓中的應用效果如何尚缺乏可靠依據。本研究團隊借鑒國外的全科醫生培養模式，總結前人經驗，發現聯合教學活動更能提高住院醫師的學習興趣和滿意度，同時能取得良好的培訓效果[14]。本研究團隊連續2年開展全科－專科－基層實踐基地聯合門診教學活動，并進行成果評估，以探索多元化的門診教學模式，旨在能更快、更好地提升全科住院醫師崗位勝任力。

（1）以崗位勝任力為導向，提升全科住院醫師獨立門診接診能力。全科住院醫師畢業后回到基層應滿足社區居民最基本的醫療需求，要具備“六大核心勝任能力”［15］。全科門診患者常病種復雜，患者量較多，如何在有限的時間內完成獨立接診是全科住院醫師崗位勝任力的重要組成部分。在聯合門診教學過程中，補充問診時，全科和基層指導老師更注重患者生活習慣、家庭結構和關系、情緒管理等方面，而專科指導老師對于和疾病鑒別診斷有關的陰性癥狀問診更加深入、全面；體格檢查時，全科和基層指導老師更注重保護患者隱私做好人文關懷，而?？浦笇Ю蠋焺t能夠更敏銳地發現住院醫師在查體過程中存在的操作問題，并能準確示范教學。3名指導老師從各自的專業角度為全科住院醫師展示了問診、查體以及溝通的技巧，通過全方位的示范、指導、反饋和練習，從而提升全科住院醫師與患者溝通、交流、快速獨立做出診斷和治療的能力。

表2對照組與試驗組mini-CEX評估量表評分比較（ ，分）

Table 2Comparison of scores on the mini-CEX scale between the control and experimental group

注：mini-CEX=迷你臨床演練。

表3對照組與試驗組全科接診技能評價表評分比較（ ，分）

Table3Comparisonofscoresonthe general practicereceptionskilsevaluationtablebetweenthecontrolandexperimental groups

（2）以崗位勝任力為導向，提升全科住院醫師臨床思維診療能力。全科門診初診患者多以癥狀學或健康問題就診，需要全科住院醫師進行全面的分析和評估。在聯合門診教學過程中，全科和基層指導老師能更好地輔助全科住院醫師歸納病史和體檢資料，向患者交代治療的風險與益處，給患者進行更為全面的健康教育，而?？浦笇Ю蠋焺t能輔助全科住院醫師更好地進行鑒別診斷和判讀相關實驗室檢查結果。在聯合門診教學最后的討論環節，3名指導老師圍繞疾病預防措施、癥狀早期識別、疾病診斷方法、規范治療、健康教育、社區長期隨訪和管理、轉診指征，以及目前國內外有關該疾病的臨床診治指南等內容，通過提問、共同分析討論、適時講解、總結等方式，激發住院醫師學習興趣、擴寬住院醫師診療思路、建立全科臨床診療思維。住院醫師經過多次的培訓更能意識到自己的問題并找到應該努力的方向，臨床實踐能力得到提升。

（3）加強教學資源的整合和共享。不同學科的指導老師在全科住院醫師培訓中扮演著不同角色，具備不同的功能[16]。全科指導老師主要負責幫全科住院醫師樹立全科醫學理念、傳授全科基本理論知識和技能、培養住院醫師全科臨床診療思維等；?？浦笇Ю蠋熤饕Y合本專科實際工作幫助全科住院醫師鞏固專業思想并掌握相關業務和技能；基層指導老師主要負責全科住院醫師的全科醫療服務技能和基本公共衛生服務技能。但目前我國大部分醫院的全科住院醫師培訓工作與?？坪突鶎訉嵺`基地脫軌，教學活動形式單一，不能有效結合相關科室教學資源。全科－?？?基層實踐基地聯合門診教學能夠將不同學科的專家和教學資源聚集在一起，發揮各輪轉科室教學優勢，形成一個高效的教學團隊，做到教學資源的整合和共享，更快、更好地為國家培養高質量全科醫學人才。

4小結

本研究通過對比全科－專科－基層實踐基地聯合門診教學與傳統全科門診教學模式的應用效果，發現聯合門診教學在全科住院醫師規范化培訓中展現出明顯優勢。試驗組住院醫師在mini-CEX評估量表的總分以及7項核心能力（詢問病史、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、衛教咨詢、組織效能及整體表現）得分均高于對照組（ Plt;0.05 ），且在全科接診技能評價表的總分以及5項指標（病史采集完整、病史詢問技巧、體格檢查、健康宣教、接診時間合理）中亦表現更優（ Plt;0.05 ）。這一結果表明，聯合門診教學模式能夠有效整合多學科師資優勢，通過全科、?？婆c基層指導老師的協同教學，全面提升住院醫師的獨立接診能力、臨床診療思維及綜合崗位勝任力。此外，研究將基層實踐基地納入全科教學體系，強化了基層服務視角與連續性健康管理理念，為我國全科醫生培養模式的優化提供了實證支持。未來需進一步探索聯合教學的長效機制，完善師資協作與資源配置，在效果評價上仍需加強評估體系和評估方式的多樣化「1]，為全科醫學教育的高質量發展提供參考。

研究局限性：首先，多學科師資協調難度較大，全科、?？萍盎鶎又笇Ю蠋熜杓骖櫯R床工作與教學任務，時間安排易產生沖突，可能導致聯合教學頻率不穩定或師資臨時更換，影響教學連貫性。其次，學員適應能力存在個體差異，部分住院醫師面對多學科聯合教學時，短期內難以高效整合全科與?？埔暯?，導致知識吸收不均衡，需通過個性化輔導彌補。最后，長期效果評估尚不完善，本研究雖通過mini-CEX評估量表和全科接診技能評價表驗證了短期培訓效果，但聯合教學對全科住院醫師基層服務能力、職業認同感及患者長期健康管理的實際影響仍需進一步追蹤。未來需優化師資協作機制，結合多元化評估工具（如長期隨訪、患者滿意度調查）深化研究，以全面驗證該模式的可持續性。

作者貢獻：李金宏負責研究的具體實施，數據的收集與整理，撰寫論文；王宇提出主要研究目標，負責研究的構思與設計；徐耀銘負責文章的質量控制與審查；劉洋對文章整體負責，監督與管理；侯靜暉負責研究的具體實施。

本文無利益沖突。

李金宏D https：//orcid.org/0009-0002-0627-7927

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