2023年世界家庭醫(yī)生組織歐洲分會(huì)修訂全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)定義的主要內(nèi)容及其意義

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)；定義；世界家庭醫(yī)生組織歐洲分會(huì)；同一健康；地球健康；可持續(xù)性【中圖分類號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0658

【Abstract】WONCA Europe released an updated versionof the European Definitionof General Practice/Family Medicine in 2023，addressing global healthchalengesand the imperative to transformhealthcare systems.This revisionunderscores the importace of\"One Health\"\"Planetary Health\"and \"Sustainability\" withinthedomainof general practice/familymedicine， signifyingaparadigmshiffromthetraditional\"individual-family-community\"modeltoa\"globalecosystemhealth\"framework. This paperaims toelucidatethe background，maincontent，significance，andimpactof the2O23revisionofthe European DefinitionofGeneralPractice/FamilyMedicine，whichprimarilyexploresthecharacteristicsofthedisciplineofgeneralpractice/ familymedicine service system，thescopeofspecialization general practicefamily medicine，thecorecompetenciesof general practitioners/familydoctors，hesentialapplicationfeatuesandtheimplementationbedrockofgeneralpracticefamilymedicine. Allof the above-mentioned aspects posssscrucial enlightenmentsand guidingvalueforthe development of general practicein China.

【Key words】General practice/family medicine；Definition；WONCA Europe；One health；Planetary health; Sustainability

世界家庭醫(yī)生組織歐洲分會(huì)（WONCAEurope）是世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）的一個(gè)地區(qū)性分會(huì)，致力于推進(jìn)歐洲范圍內(nèi)的家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)衛(wèi)生保健。WONCAEurope具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)歐洲家庭醫(yī)生和醫(yī)療提供者之間的合作與互動(dòng)，并推動(dòng)各國之間在家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)分享與標(biāo)準(zhǔn)化。WONCAEurope約每10年更新一次《家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)的歐洲定義》（The European Definition of General Practice/FamilyMedicine），2023年WONCAEurope對家庭醫(yī)學(xué)／全科醫(yī)學(xué)的定義進(jìn)行了修訂[1]，并繪制了2023年版WONCAEurope樹形圖（WONCAEuropeTree），2023年版的WONCAEuropeTree較2011年版WONCAEuropeTree增加了最底層的實(shí)施基石，即“同一健康”（OneHealth）、“地球健康”（PlanetaryHealth）及“可持續(xù)性”（Sustainability），見圖1。2023年版《歐洲家庭醫(yī)學(xué)／全科醫(yī)學(xué)定義》是全面且豐富的，涉及很多家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)的核心概念，特別是完善了對家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生核心勝任力和特征的描述。本文對2023年版《歐洲家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)定義》的主要內(nèi)容及意義進(jìn)行介紹，以啟發(fā)我國同仁在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和實(shí)踐中進(jìn)一步思考和研究。

1修訂背景

2023年，WONCAEurope對《歐洲全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)定義》進(jìn)行修訂的目的是凸顯“同一健康”（OneHealth）、“地球健康”（PlanetaryHealth）及“可持續(xù)發(fā)展”（Sustainability）理念與全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的關(guān)聯(lián)性，并反映出所有從事全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)工作的人員及其領(lǐng)導(dǎo)者和代表采取行動(dòng)的緊迫性，這是為人類未來未雨綢繆的關(guān)鍵所在。

“同一健康”是一種綜合的、統(tǒng)一的理念，旨在可持續(xù)地平衡和優(yōu)化人、動(dòng)物及生態(tài)系統(tǒng)的健康[2]。其強(qiáng)調(diào)人、動(dòng)物及更廣泛生態(tài)系統(tǒng)的健康是緊密聯(lián)系和相互依存的，并在一定時(shí)期內(nèi)處于相對穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)平衡。

當(dāng)環(huán)境受到土地利用變化、生物多樣性喪失、氣候變化和環(huán)境污染等人為因素影響時(shí)，會(huì)反過來對人類健康構(gòu)成威脅。衛(wèi)生系統(tǒng)在應(yīng)對諸如抗生素耐藥性、人畜共患疾病、媒介傳播疾病、食品安全和食源性疾病等一系列威脅人類健康的問題時(shí)，特別是在新型冠狀病毒感染（COVID-19）、流感大流行期間，人類健康、動(dòng)物健康及生態(tài)系統(tǒng)健康之間的緊密聯(lián)系愈發(fā)凸顯。此時(shí)，單純從人類、動(dòng)物或環(huán)境的單一角度去處理問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要跨學(xué)科協(xié)作，秉持“同一健康”理念去做出評估與解決問題。

在“同一健康”理念下，全科醫(yī)生不僅需要關(guān)注患者的個(gè)體健康，還需要理解并應(yīng)對環(huán)境因素和動(dòng)物健康對人類健康的影響。全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備跨學(xué)科的視野，積極參與健康教育、跨學(xué)科合作、疾病預(yù)防和全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)應(yīng)對等工作。這種整合式的健康管理，能夠有效提升整體健康水平，減少疾病發(fā)生，增進(jìn)人類福祉。

“地球健康”被定義為人類健康及人類健康所仰賴的自然系統(tǒng)（如水、空氣、土壤）的健康狀態(tài)，這些自然系統(tǒng)同樣會(huì)對植物生命、食物及能源系統(tǒng)施加影響3]。該概念著重指出全球環(huán)境變化對人類健康的深刻影響，尤其是氣候變化、污染、自然資源過度開發(fā)等環(huán)境因素是如何對人類生活各個(gè)層面造成影響，進(jìn)而波及人類身體健康、心理健康及整體健康。

“可持續(xù)發(fā)展”指在全科醫(yī)療服務(wù)提供過程中，實(shí)現(xiàn)長期且可持續(xù)的健康照護(hù)。既要滿足當(dāng)下的醫(yī)療需求，又要為未來健康系統(tǒng)提供支持，確保醫(yī)療服務(wù)在資源有限的情況下能夠長期存續(xù)與發(fā)展。地球的自然系統(tǒng)是“可持續(xù)發(fā)展”目標(biāo)的基礎(chǔ)[4]，其不僅涉及資源的合理利用、環(huán)境保護(hù)，還涵蓋經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性及健康公平性。

人類共享各類資源，并且在環(huán)境因素方面相互依存。近年來，人們逐漸意識(shí)到，在日常生活及醫(yī)療保健領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)（如開藥、開展醫(yī)學(xué)檢測、將患者轉(zhuǎn)診至其他服務(wù)機(jī)構(gòu)）的過程中，水、空氣、土壤都會(huì)受到不同程度的污染。人類對各類物品的消耗量巨大，從原材料本身（如能源、水、燃料）到加工產(chǎn)品（如食品），醫(yī)療保健及其他相關(guān)活動(dòng)亦是如此。因此，人類理應(yīng)關(guān)注開展這些活動(dòng)所消耗的資源、產(chǎn)生的污染及制造的廢棄物數(shù)量。

地球?yàn)楝F(xiàn)代生活環(huán)境提供資源的同時(shí)，人們需要思考如何保護(hù)地球免遭破壞，以及在人類資源消耗持續(xù)攀升的情況下，如何避免地球生態(tài)走向不健康狀態(tài)。在醫(yī)療保健可持續(xù)性以及應(yīng)對氣候和自然環(huán)境變化方面，全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)可以發(fā)揮積極作用。全科醫(yī)生作為社區(qū)一線醫(yī)療工作者與基層醫(yī)療服務(wù)提供者，在應(yīng)對氣候和環(huán)境變化時(shí)，需要成為環(huán)境健康倡導(dǎo)者，能夠倡導(dǎo)并積極采取措施關(guān)注全球和地方的生態(tài)與公共健康問題，鼓勵(lì)公眾參與，并推動(dòng)相關(guān)活動(dòng)開展，讓個(gè)體免受這些變化帶來的不利影響［5]

2 全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)特征與專業(yè)范疇

全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)是一門融合學(xué)術(shù)與科學(xué)的學(xué)科，具有自身的教育內(nèi)容、研究范疇、證據(jù)基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐，是面向基層保健的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。

2.1全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的服務(wù)系統(tǒng)特征

WONCAEuropetree的樹葉代表全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)所具備的12項(xiàng)服務(wù)特征，具體分析如下。

（1）全科醫(yī)療通常在整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)為患者提供首診服務(wù)（firstcontact），但某些特殊情況（如嚴(yán)重創(chuàng)傷）除外。全科醫(yī)生應(yīng)向所有居民，不論其年齡、性別及其他特征，提供開放且可及（openaccess）的就診途徑，并處理其各種健康問題。全科醫(yī)學(xué)是基礎(chǔ)性的首要資源，涵蓋了由患者需求所決定的廣泛活動(dòng)領(lǐng)域。這種視角塑造了該學(xué)科的諸多方面，也為其在解決個(gè)人及社區(qū)問題中的應(yīng)用提供了契機(jī)。

（2）通過協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)（coordinatingcare），與基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中的其他衛(wèi)生專業(yè)人員合作，并在必要時(shí)妥善管理與其他專科的銜接，全科醫(yī)生得以擔(dān)任患者的倡導(dǎo)者角色（advocacyrole），從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健資源的高效利用。這種協(xié)調(diào)作用是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療服務(wù)成本效益最大化的關(guān)鍵所在，可確保患者針對自身特定健康問題找到最合適的醫(yī)務(wù)人員。不同醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)同配合、信息的合理分配及治療安排均依賴于一個(gè)協(xié)調(diào)單元的存在。在架構(gòu)合理的醫(yī)療系統(tǒng)中，全科醫(yī)學(xué)能夠擔(dān)當(dāng)“協(xié)調(diào)員”這一關(guān)鍵角色。圍繞患者需求開展與所有醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)合作，將有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過管理與其他專科的銜接，全科醫(yī)學(xué)能夠?yàn)榇_實(shí)需要更高級醫(yī)療服務(wù)的患者提供服務(wù)保障。全科醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)關(guān)鍵作用是提供倡導(dǎo)服務(wù)，保護(hù)患者免受不必要的篩查、檢測和治療可能帶來的傷害，同時(shí)引導(dǎo)其應(yīng)對醫(yī)療保健系統(tǒng)的復(fù)雜性。倡導(dǎo)是全科醫(yī)生在醫(yī)療體系中承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，即通過積極參與公共衛(wèi)生和政策的改進(jìn)，支持與維護(hù)患者和社區(qū)的利益。全科醫(yī)生都應(yīng)積極發(fā)揮倡導(dǎo)作用，這不僅限于在醫(yī)療實(shí)踐中對患者的悉心照護(hù)，還包括通過政策倡導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)改革，促進(jìn)社會(huì)健康和全民健康水平提升。與此同時(shí)，該學(xué)科意識(shí)到有責(zé)任對全科醫(yī)生所提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全等諸多方面進(jìn)行監(jiān)測與系統(tǒng)評估，進(jìn)而采取行動(dòng)以提升服務(wù)質(zhì)量。

（3）全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)以個(gè)人、家庭及其所在社區(qū)為導(dǎo)向（orientatedto the individual，his/her family，andtheircommunity），形成“以人為中心\"（person-centred）的理念。其關(guān)注的是人們及其在生活環(huán)境中遭遇的健康問題，而非脫離個(gè)體的病理狀況或單純的“病例”。這一過程始于患者，理解患者看待與應(yīng)對自身疾病的方式與處理疾病本身同樣重要，其共同基礎(chǔ)是患者整體，包括患者的信仰、恐懼、期望及需求。

（4）促進(jìn)患者賦能（promotes patientempowerment）：全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)在促進(jìn)患者自我健康管理能力提升方面占據(jù)重要戰(zhàn)略地位。通過長期照護(hù)、多學(xué)科診療、獨(dú)特的診療過程、緊密的信任關(guān)系以及“以人為中心”的理念，患者在持續(xù)接受教育的過程中，自我健康管理能力潛移默化地提升，使其能夠在治療和健康決策中發(fā)揮更為積極的作用。

（5）擁有一套獨(dú)特的診療流程（uniqueconsultationprocess），借助醫(yī)患之間的有效溝通，隨著時(shí)間的推移能夠建立起一種特殊關(guān)系。患者與全科醫(yī)生的每次接觸，都為其不斷豐富發(fā)展的就醫(yī)經(jīng)歷添上一筆，而每一次單獨(dú)的診療都能參考此前醫(yī)患雙方共同積累的經(jīng)驗(yàn)。這種私密的醫(yī)患關(guān)系所蘊(yùn)含的價(jià)值，在很大程度上取決于全科醫(yī)生的溝通技巧，而這種關(guān)系本身就具備一定的治療功效。

（6）依據(jù)患者需求，承擔(dān)起提供長期且連續(xù)醫(yī)療照護(hù)（longitudinalcontinuityofcare）的責(zé)任。全科醫(yī)療的診療模式必須從患者出生之時(shí)（有時(shí)甚至更早）一直延續(xù)到患者離世（有時(shí)還會(huì)在離世之后），始終維持連貫性。通過全程跟蹤患者的一生，確保醫(yī)療照護(hù)的連續(xù)性。醫(yī)療檔案便是這種連貫性的有力證明，其是診療過程的客觀記錄，但也僅是醫(yī)患共同經(jīng)歷的一部分。全科醫(yī)生會(huì)在患者漫長的人生中全程提供醫(yī)療照護(hù)，陪伴患者經(jīng)歷多個(gè)患病階段。全科醫(yī)生還肩負(fù)著一項(xiàng)重要職責(zé)，即確保 24h 都能為患者提供醫(yī)療保健服務(wù)，當(dāng)自身無法提供服務(wù)時(shí)，需妥善安排并協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療照護(hù)事宜。

（7）擁有基于社區(qū)內(nèi)疾病患病率和發(fā)病率的特定決策流程（decisionmakingbased onincidence andprevalence）。社區(qū)中家庭醫(yī)生所面臨的病癥表現(xiàn)形式，與二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的情況截然不同。社區(qū)內(nèi)疾病的患病率和發(fā)病率有別于醫(yī)院環(huán)境，且在全科醫(yī)療中，由于沒有預(yù)先篩選環(huán)節(jié)，嚴(yán)重疾病出現(xiàn)的頻率低于醫(yī)院。

這便需要一個(gè)基于特定概率的決策流程，而該流程需依據(jù)對患者個(gè)體及其所在社區(qū)的深入了解來推進(jìn)。臨床體征或診斷性檢測的陽性或陰性預(yù)測值，在全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)范疇和醫(yī)院環(huán)境中的重要程度是不一樣的。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生常需要先判斷患者并未患病，然后才能安撫那些過度擔(dān)憂疾病的人群。

（8）要同時(shí)處理單個(gè)患者的急性和慢性健康問題（acute and chronic health problems of individualpatients）。全科醫(yī)生必須處理單個(gè)患者的所有醫(yī)療保健問題，不能僅局限于處理當(dāng)下呈現(xiàn)出來的單一病癥，而是需要同時(shí)處理多個(gè)健康問題。患者常會(huì)因多種不適癥狀前來就診，而且隨著年齡的增長，不適癥狀數(shù)量會(huì)增加。當(dāng)同時(shí)應(yīng)對多種需求時(shí)，就有必要對這些問題進(jìn)行分層管理，在此過程中需充分考慮患者和醫(yī)生各自的優(yōu)先關(guān)注點(diǎn)。

（9）要處理早期未確診的健康問題（earlyundifferentiatedstages），這些健康問題可能需要及早干預(yù)。患者常在癥狀剛出現(xiàn)時(shí)前來就診，在這個(gè)早期階段很難做出準(zhǔn)確診斷。這種病癥的呈現(xiàn)形式意味著，醫(yī)生必須依據(jù)有限信息為患者做出重要決策，而且臨床檢查和檢測的預(yù)測價(jià)值也不確切。盡管某種特定疾病的典型體征廣為人知，但這并不適用于早期階段，早期體征常不具有特異性，且在很多疾病中都很常見。在這種情況下，風(fēng)險(xiǎn)管理就成了該學(xué)科的一個(gè)關(guān)鍵特征。在排除即刻出現(xiàn)嚴(yán)重后果的可能性之后，通常的決策可能是等待病情進(jìn)一步發(fā)展，隨后再行復(fù)查。一次診療的結(jié)果常僅停留在一個(gè)或幾個(gè)癥狀層面，有時(shí)可推測出是某種疾病，但很少能得出完整的診斷。

（10）借助恰當(dāng)且有效的干預(yù)手段，增進(jìn)患者及其所處生態(tài)系統(tǒng)的健康與福祉（wellbeing）。福祉是一個(gè)多維度的健康概念，其不僅意味著沒有疾病，還涵蓋身體、心理、社會(huì)、精神及環(huán)境等多個(gè)方面的健康狀態(tài)。全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的各個(gè)層面，而并非僅著眼于解決生理疾病，需通過提供全方位的綜合照護(hù)，促進(jìn)患者整體福祉的提升。十預(yù)措施務(wù)必恰當(dāng)、有效，且盡可能基于可靠證據(jù)。不必要的干預(yù)不僅會(huì)對患者造成傷害，還會(huì)浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。干預(yù)措施不僅要考慮個(gè)體的健康與福祉，還需考慮個(gè)體所處的生態(tài)系統(tǒng)中生物（動(dòng)植物）和非生物（氣候、空氣、水、土壤、食物等）各組成部分的健康與福祉。

（11）對社區(qū)和環(huán)境的健康（thehealthofthecommunityandenvironment）負(fù)有特定責(zé)任。全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科認(rèn)識(shí)到，在處理醫(yī)療保健相關(guān)問題時(shí)，其不僅對個(gè)體患者負(fù)有責(zé)任，對更廣泛的社區(qū)群體同樣責(zé)無旁貸。這種理念涵蓋了人、動(dòng)物與環(huán)境的整體健康，即“同一健康”概念。在某些情況下，這一理念會(huì)引發(fā)矛盾，甚至可能導(dǎo)致利益沖突，因此必須對這些情況進(jìn)行妥善處理。

（12）從生理、心理、社會(huì)、文化、環(huán)境及生存等維度（physical，psychological，social，cultural，environmentalandexistentialdimensions來處理健康問題。其中，生存維度關(guān)注的是將患者視作一個(gè)整體去理解，這一維度的關(guān)注范疇超越了單純的生理健康，強(qiáng)調(diào)對患者生命意義、人生目標(biāo)、價(jià)值觀及生活質(zhì)量的關(guān)懷。在全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，全科醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的疾病治療，還應(yīng)關(guān)注患者對自身生命的理解和體驗(yàn)方式，助力患者應(yīng)對與疾病相關(guān)的心理、情感、社會(huì)及精神層面挑戰(zhàn)。

該學(xué)科必須同時(shí)認(rèn)識(shí)到上述所有維度，并對每個(gè)維度給予恰當(dāng)?shù)闹匾暋＜膊⌒袨楹桶l(fā)病模式會(huì)因涉及這些維度中的多個(gè)方面而存在差異，而且很多干預(yù)措施之所以不恰當(dāng)是因?yàn)闆]有觸及患者問題的根源，進(jìn)而導(dǎo)致了諸多困擾。

2.2全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的專業(yè)范疇

全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)的專科醫(yī)師，作為居民健康的“守門人”，其首要職責(zé)是為每一位有健康需求的居民提供連續(xù)性、綜合性的照護(hù)服務(wù)，不論其年齡、性別，也不論其患病與否。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生始終會(huì)從家庭、社區(qū)、文化背景及生活環(huán)境的整體視角出發(fā)，去看待每一位居民，充分尊重居民的自主決策權(quán)。

全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生還需要關(guān)注居民所處的社區(qū)和環(huán)境特點(diǎn)，秉持“生理-心理-社會(huì)-文化-生存”五位一體的理念，深入居民的內(nèi)心世界，與居民建立起牢固的信任關(guān)系，為其提供健康服務(wù)。同時(shí)，全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到自身在倡導(dǎo)可持續(xù)發(fā)展生活方式方面作為居民榜樣的獨(dú)特地位，通過促進(jìn)居民個(gè)體健康、開展疾病預(yù)防、提供治療、實(shí)施安寧療護(hù)以及提高居民自我健康管理能力等，尋求個(gè)體健康和生態(tài)健康之間的平衡，履行推動(dòng)由人類、動(dòng)物及自然環(huán)境所構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)和諧發(fā)展的職責(zé)。

全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生根據(jù)患者的健康需求和社區(qū)資源條件，直接或協(xié)調(diào)其他服務(wù)為患者提供支持，必要時(shí)還會(huì)協(xié)助患者獲取所需的各類服務(wù)。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生必須不斷保持并提升自身的專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，以保障醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。與其他專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者一樣，全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生也肩負(fù)著職業(yè)責(zé)任，需要持續(xù)監(jiān)測、維護(hù)并改進(jìn)所提供醫(yī)療服務(wù)的臨床工作質(zhì)量、服務(wù)體系與機(jī)構(gòu)管理，切實(shí)保障患者安全、提升患者對服務(wù)的滿意度。

上述對于全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生角色的定義，將前文所述學(xué)科特點(diǎn)融入執(zhí)業(yè)醫(yī)師的實(shí)際工作情境，代表了所有全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生追求的一種理想職業(yè)狀態(tài)。定義中的部分要素并非全科醫(yī)生／家庭醫(yī)生特有，而是普遍適用于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)。然而，全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)是唯一能夠落實(shí)所有這些特點(diǎn)的專業(yè)。比如，保持專業(yè)技能是一項(xiàng)常見責(zé)任，而對于經(jīng)常獨(dú)自開展工作的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生而言，可能面臨著更大的挑戰(zhàn)。

2.3全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生的核心勝任力

WONCAEuropeTree的樹枝代表全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生的6項(xiàng)核心能力。“核心”指對該學(xué)科至關(guān)重要的部分，無論在何種醫(yī)療保健體系中應(yīng)用，這些內(nèi)容本質(zhì)上都一樣。界定全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的12項(xiàng)服務(wù)系統(tǒng)特征與每位全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生應(yīng)掌握的12項(xiàng)能力相關(guān)，這些能力可歸納為六大核心勝任力（分別對應(yīng)各項(xiàng)特征）。

（1）基層保健管理能力，包括： ① 管理患者首診，處理各種未經(jīng)篩選的問題； ② 涵蓋患者全方位的健康狀況； ③ 協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保健中其他專業(yè)人員及專科醫(yī)生之間的醫(yī)療服務(wù)； ④ 掌握有效且恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)提供方式，以及衛(wèi)生服務(wù)利用情況； ⑤ 監(jiān)測、評估并提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全； ⑥ 在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)為患者提供適宜的服務(wù)； ⑦ 擔(dān)當(dāng)患者權(quán)益的維護(hù)者。

（2）“以人為中心”的照顧能力，包括： ① 采用以人為中心的方法，處理患者及其所處環(huán)境的相關(guān)問題;② 在尊重患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，通過開展并運(yùn)用全科診療咨詢，建立有效的醫(yī)患關(guān)系； ③ 進(jìn)行溝通，確定優(yōu)先事項(xiàng)并開展合作； ④ 促進(jìn)患者增強(qiáng)自我管理和預(yù)防的主觀能動(dòng)性，包括推動(dòng)其為養(yǎng)成健康生活方式而做出的行為改變； ⑤ 根據(jù)患者持續(xù)且協(xié)調(diào)的醫(yī)療保健管理需求，提供縱向連續(xù)性服務(wù)，以盡量減少醫(yī)療資源的重復(fù)與浪費(fèi)。

（3）解決具體臨床問題的技能，包括： ① 將特定決策流程與社區(qū)內(nèi)疾病的患病率和發(fā)病率相關(guān)聯(lián)； ② 有選擇性地從病史采集、體格檢查以及各項(xiàng)檢查中收集并解讀信息，并與患者協(xié)作，將其應(yīng)用到合適的治療方案中； ③ 采用恰當(dāng)?shù)墓ぷ髟瓌t，例如逐步檢查、把時(shí)間作為一種工具、容忍不確定性； ④ 在必要時(shí)進(jìn)行緊急干預(yù)；⑤ 處理可能早期出現(xiàn)且癥狀不典型的病癥； ⑥ 有效地運(yùn)用診斷及治療措施。

（4）綜合性服務(wù)能力，包括： ① 同時(shí)處理多種不適癥狀及病癥，包括個(gè)體身上的急性和慢性健康問題；② 通過恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用健康促進(jìn)及疾病預(yù)防策略，增進(jìn)健康，提升幸福感； ③ 管理并協(xié)調(diào)健康促進(jìn)、預(yù)防、治療、照護(hù)、緩解病痛以及康復(fù)等工作； ④ 與患者、其他專業(yè)人員、公共衛(wèi)生人員及政策制定者開展合作，以增強(qiáng)人類應(yīng)對地球健康、同一健康及可持續(xù)發(fā)展等挑戰(zhàn)的能力。

（5）以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力，包括： ① 在個(gè)體患者的健康需求及其所居住社區(qū)的健康需求之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，使其與現(xiàn)有資源達(dá)成平衡； ② 將患者及其所居住社區(qū)的健康需求與地球健康需求相融合； ③ 選擇一個(gè)對生態(tài)負(fù)責(zé)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，該地點(diǎn)設(shè)施能耗低，甚至能實(shí)現(xiàn)能源中和； ④ 選擇污染最小的專業(yè)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)模式。

（6）全面提供整體服務(wù)能力，包括： ① 運(yùn)用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，將文化、生存及環(huán)境等方面納入考量范圍； ② 參與向社會(huì)宣傳患者健康與地球健康的協(xié)同效益，尤其涉及醫(yī)療資源的消耗方面； ③ 在開藥、停藥，或選擇診斷檢測、篩查及預(yù)防活動(dòng)時(shí)做出合理的選擇。

2.4全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的基本應(yīng)用特征

WONCAEuropeTree的樹干代表全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的基本職能：臨床任務(wù)、與患者溝通、全科醫(yī)療管理。在將各項(xiàng)能力應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的教學(xué)、學(xué)習(xí)及實(shí)踐過程中，有必要考慮另外3項(xiàng)基本特征，即背景性、態(tài)度性、科學(xué)性。WONCAEuropeTree的樹根代表全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的3項(xiàng)基本應(yīng)用特征。這3項(xiàng)基本應(yīng)用特征與醫(yī)生的特質(zhì)相關(guān)，并決定著醫(yī)生在實(shí)際工作環(huán)境中將核心能力應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活的能力。在全科醫(yī)療實(shí)踐中，由于家庭醫(yī)生與其服務(wù)對象關(guān)系密切，這些特征可能會(huì)產(chǎn)生更大的影響，但這些特征與所有醫(yī)生相關(guān)，并非全科醫(yī)生所特有的。

（1）背景因素：了解醫(yī)生自身的背景及其工作環(huán)境，包括工作條件、所在社區(qū)、文化、財(cái)務(wù)及監(jiān)管框架等。具體包括： ① 了解當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)（包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、地理環(huán)境和文化）對工作場所及患者照護(hù)工作的影響； ② 知曉總體工作量對單例患者所獲照護(hù)的影響，以及可用于提供該照護(hù)的設(shè)施（如人員、設(shè)備）狀況； ③ 了解醫(yī)療實(shí)踐層面醫(yī)療保健所處的財(cái)務(wù)及法律框架； ④ 明白醫(yī)生個(gè)人居住及工作環(huán)境對其所提供照護(hù)的影響。

（2）態(tài)度因素：基于醫(yī)生的專業(yè)能力、價(jià)值觀、情感和職業(yè)道德。具體包括： ① 清楚自身能力和價(jià)值觀，能夠識(shí)別臨床實(shí)踐中的倫理問題（預(yù)防/診斷/治療/影響生活方式的因素）； ② 具備自我認(rèn)知，明白自身態(tài)度和情感是影響執(zhí)業(yè)方式的重要因素； ③ 闡釋并厘清個(gè)人職業(yè)道德; ④ 意識(shí)到工作與私人生活之間的相互影響，并努力在二者間尋求良好平衡。

（3）科學(xué)因素：對實(shí)踐采取批判性及基于研究的方法，并通過持續(xù)學(xué)習(xí)和質(zhì)量改進(jìn)來維持這種做法。具體包括： ① 熟悉科學(xué)研究的一般原則、方法、概念以及統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)（發(fā)病率、患病率、預(yù)測值等）； ② 全面掌握病理學(xué)、癥狀與診斷、治療與預(yù)后、流行病學(xué)、決策理論、假設(shè)形成及問題解決理論、預(yù)防性醫(yī)療保健的科學(xué)背景知識(shí)； ③ 能夠批判性地獲取、閱讀并評估醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)； ④ 開展并維持繼續(xù)教育及質(zhì)量改進(jìn)工作。

2.5全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的實(shí)施基石

WONCAEuropeTree的最底部代表全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的實(shí)施基石：“同一健康”“地球健康”“可持續(xù)發(fā)展”。全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的6項(xiàng)核心能力和12項(xiàng)特征已涵蓋“同一健康”“地球健康”“可持續(xù)發(fā)展”的概念，就如同其被闡釋為根植于該學(xué)科定義中科學(xué)、態(tài)度及背景之下的基石一樣。

然而，有必要詳細(xì)闡述核心能力和特征是如何作用于環(huán)境健康的，要重點(diǎn)關(guān)注并改善那些與不同社區(qū)及背景相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要素。實(shí)施基石意味著，全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生需要與患者緊密合作，共同開發(fā)出本學(xué)科所需的新方法，與衛(wèi)生領(lǐng)域的其他參與者、政策制定者及其他各方整合起來，以助力解決共同面臨的一些全球環(huán)境問題。

核心能力、基本應(yīng)用特征以及實(shí)施基石之間的相互關(guān)系體現(xiàn)了這一學(xué)科的特點(diǎn)，并凸顯了該專業(yè)的復(fù)雜性。正是這種復(fù)雜的相互關(guān)系，應(yīng)當(dāng)為教學(xué)、研究及質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)議程的制定提供指引，并在這些議程中有所體現(xiàn)。WONCAEuropeTree清晰地呈現(xiàn)出了這種相互關(guān)系。

3WONCAEurope修訂全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)定義的意義和影響[6]

3.12023年WONCAEurope全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)定義的變化：緣由何在？

2023年版本在很大程度上重復(fù)了此前定義的內(nèi)容，其給出了一個(gè)關(guān)于全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)學(xué)的全面定義，涵蓋了全科醫(yī)生的專業(yè)任務(wù)，并突出了全科醫(yī)生所需具備的核心能力。此外，其還包含了對背后邏輯的解釋及詳細(xì)的學(xué)術(shù)分析。再者，這一版本強(qiáng)調(diào)了“同一健康”“地球健康”及“可持續(xù)性”在全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要性，這些都是該學(xué)科中新興的概念[7]。這3項(xiàng)獨(dú)立要素的共同主題是人類健康與自然世界整體健康之間的相互依存關(guān)系。人類的健康和福祉依賴于自然環(huán)境，自然環(huán)境為人類提供了生命所需的基本要素，比如可供飲用的清潔水、可供呼吸的清潔空氣，以及用于糧食生產(chǎn)和保障糧食安全的健康土壤。

人類所處的自然世界、穩(wěn)定的氣候以及健康的環(huán)境，對人類群體的身心健康至關(guān)重要。氣候危機(jī)給人類健康和福祉帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)，如化石燃料和野火造成的空氣污染致使呼吸道疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，高溫引發(fā)各類疾病，污染或洪水導(dǎo)致的水傳播疾病使傳染性疾病增多，蚊子等昆蟲新的遷徙路徑致使傳播性疾病增加，糧食短缺和農(nóng)作物歉收引發(fā)營養(yǎng)不良及飲食相關(guān)疾病，人畜共患病和未來大流行病的風(fēng)險(xiǎn)上升，以及氣候變化加劇等，諸如此類，不勝枚舉。人類健康不能被孤立出來，作為地球運(yùn)轉(zhuǎn)的全球系統(tǒng)中的一個(gè)獨(dú)立部分而被優(yōu)先考慮，因?yàn)槠浔仨毰c其他要素協(xié)同發(fā)展。

3.2 定義的更新：為何是現(xiàn)在？

氣候和生物多樣性危機(jī)的本質(zhì)就是一場健康危機(jī)。

世界衛(wèi)生組織在2021年的《氣候行動(dòng)的健康論據(jù)》特別報(bào)告中指出：“氣候變化是人類面臨的最大健康威脅”[8]。在WONCA Europe 2023年版定義發(fā)布3個(gè)月后，包括EuropeanJournalofGeneralPractice在內(nèi)的2O0多家健康類期刊協(xié)同行動(dòng)，同時(shí)發(fā)表了相同社論，呼吁聯(lián)合國、政治領(lǐng)袖及衛(wèi)生專業(yè)人員認(rèn)識(shí)到當(dāng)前整體環(huán)境危機(jī)已十分嚴(yán)重，已然構(gòu)成全球健康緊急狀況［4]

COVID-19疫情清晰地表明，保護(hù)和維持人類健康與動(dòng)植物健康以及整個(gè)自然環(huán)境密切相關(guān)。人類為侵占自然世界付出了代價(jià)，從中汲取的教訓(xùn)不可忽視。只有采取聯(lián)合且多學(xué)科的行動(dòng)，才能減少未來尚不知曉的疾病所帶來的威脅。

健康和醫(yī)療保健受到氣候變化的影響，且由于各國國情不同，醫(yī)療保健本身在其生產(chǎn)和消費(fèi)過程中對環(huán)境有著重大影響，據(jù)估計(jì)，其影響可達(dá)全球人類活動(dòng)的5%[9]

3.3修訂定義中各要素的整合

WONCAEurope2023年版定義保留了原有的6項(xiàng)核心能力、12項(xiàng)服務(wù)特征及3項(xiàng)基本應(yīng)用特征，因?yàn)檫@些內(nèi)容已涵蓋“地球健康”“同一健康”及“可持續(xù)性”的概念。修訂后的文件強(qiáng)化了這些內(nèi)容的細(xì)節(jié)，并針對新的背景對部分內(nèi)容進(jìn)行拓展。“同一健康”“地球健康”及“可持續(xù)發(fā)展”這幾個(gè)被提及的要素，在WONCAEurope2023年版定義中有了全新且重要的地位，共同構(gòu)成了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的實(shí)施基石，使得在應(yīng)用各項(xiàng)能力、服務(wù)特征及基本應(yīng)用特征時(shí)能夠采用一種全新的綜合方法。

整合這3項(xiàng)要素，是因?yàn)樵谝粋€(gè)不健康的星球上，不可能有健康的人類存在。這些要素的重要性及其相互關(guān)系已得到廣泛認(rèn)可，全科醫(yī)生群體也不例外[3，5，10]。現(xiàn)在，理應(yīng)讓該3項(xiàng)要素在這份為全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐、教育及研究設(shè)定優(yōu)先事項(xiàng)和未來方向的文件中有所體現(xiàn)。

3.4 新定義有哪些影響？

WONCAEurope2023年版定義界定了全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、研究范疇及其在21世紀(jì)的角色，這將對該學(xué)科的發(fā)展產(chǎn)生根本性影響［」

WONCAEurope2023年版定義將增進(jìn)全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生自身、相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員及醫(yī)療規(guī)劃者、政界人士和公眾對全科醫(yī)生角色的理解。世界各地全科醫(yī)學(xué)／家庭醫(yī)生的首要目標(biāo)是提供持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，以保護(hù)、延長并改善社區(qū)內(nèi)患者的生活質(zhì)量。人們向家庭醫(yī)生尋求幫助，能夠減輕其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。家庭醫(yī)生憑借其所特有的技能，在早期階段對人們的癥狀及健康問題進(jìn)行評估，這些技能包括疾病預(yù)防、診斷、提供建議和/或治療急慢性健康問題。然而，全球的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生需要從地球健康的角度，著重提升患者醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性。全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生有義務(wù)以全球公民的身份采取行動(dòng)，助力減少地球有限資源的消耗，減少不必要的臨床活動(dòng)及資源浪費(fèi)。尋找更好的資源保護(hù)和利用方式，本身就是一種質(zhì)量提升舉措，也是一項(xiàng)專業(yè)責(zé)任。

在制訂臨床管理規(guī)劃時(shí)，與患者分享人類和地球協(xié)同效益這一理念極為重要。比如，可以改進(jìn)針對急性病的抗生素用藥情況，以及針對慢性病的用藥和停藥質(zhì)量。對于那些干預(yù)、檢測或行動(dòng)無法改善患者治療效果，或者總體風(fēng)險(xiǎn)大于益處的低價(jià)值醫(yī)療服務(wù)，可以與患者協(xié)商，做出共同決策[1]。能夠更好地支持患者對慢性病進(jìn)行自我管理。越是健康者需要的干預(yù)、檢測及向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診就越少。激勵(lì)并支持個(gè)人生活方式行為的改變，以促進(jìn)人們在所處環(huán)境中的健康和福祉，這對人類和地球而言都有重大益處[12-13]

3.5后續(xù)步驟：適應(yīng)、宣傳倡導(dǎo)與跨學(xué)科行動(dòng)

“地球健康”“同一健康”及“可持續(xù)發(fā)展”這3項(xiàng)新要素，強(qiáng)調(diào)了為了人類和地球的健康，需要采取全面、跨學(xué)科及多部門的行動(dòng)。將全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)生新定義融入歐洲各地全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生的專業(yè)活動(dòng)中，對于WONCAEurope、所有成員組織、網(wǎng)絡(luò)組織及特殊興趣小組來說是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。對于每一位全科醫(yī)生而言，實(shí)施這一定義同樣是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，而且或許最為重要的是，這是每位全科醫(yī)生肩負(fù)的道德和專業(yè)責(zé)任。

歐洲的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生需要有扎實(shí)且貼合實(shí)際情況的科學(xué)依據(jù)，用以向患者傳授并交流這些概念。在引領(lǐng)可持續(xù)生活方式方面，全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生作為患者的榜樣，占據(jù)著獨(dú)特的地位。全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)處于患者基本醫(yī)療保健服務(wù)的核心位置，而基本醫(yī)療保健服務(wù)又處于醫(yī)療體系的核心位置，因此全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生在社區(qū)、地區(qū)及國家層面與其他部門建立聯(lián)系以及與衛(wèi)生和環(huán)境方面的政策制定者進(jìn)行溝通時(shí)，具有戰(zhàn)略性的宣傳倡導(dǎo)作用[14］。在歐洲各國政府層面，2023年第七屆環(huán)境與健康部長級會(huì)議發(fā)布了一項(xiàng)宣言，明確了世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域未來在環(huán)境與健康方面的優(yōu)先事項(xiàng)及承諾，重點(diǎn)聚焦于“應(yīng)對氣候變化、生物多樣性喪失以及環(huán)境污染這三重環(huán)境危機(jī)帶來的健康問題”［15] 。無論是家庭醫(yī)生還是醫(yī)療體系，單靠自身都無法對健康結(jié)果負(fù)全責(zé)，居民及其家庭同樣發(fā)揮著一定作用。許多其他因素也會(huì)影響健康結(jié)果，如健康的社會(huì)決定因素[16]。此外，健康只是對復(fù)雜人類生活質(zhì)量體驗(yàn)有重要影響的諸多因素之一[17]

2023年修訂的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生定義融入了“同一健康”“地球健康”及“可持續(xù)發(fā)展”理念，并將其納入全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生培訓(xùn)課程及持續(xù)專業(yè)發(fā)展范疇。

WONCAEurope各成員組織在下次進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及持續(xù)專業(yè)發(fā)展的課程審查時(shí)，或許會(huì)考慮這一政策聲明，并根據(jù)自身情況及優(yōu)先事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整。各國之間的共享學(xué)習(xí)至關(guān)重要，因?yàn)槎紝⒐餐惺苓@個(gè)地球上所產(chǎn)生的結(jié)果。這將有助于推動(dòng)該學(xué)科的發(fā)展，努力達(dá)成并維護(hù)卓越的教育、培訓(xùn)、研究及臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，而這一切的最終目的都是造福患者和社區(qū)［7]

總之，通過歐洲全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)定義的演變更新，人們見證了該學(xué)科逐步的發(fā)展與成熟，通過融合“同一健康”“地球健康”及“可持續(xù)發(fā)展”理念，其為應(yīng)對復(fù)雜的全球健康問題提供了新的思路和解決方案，為歐洲乃至全世界全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展提供了重要指引。毫無疑問，全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)將持續(xù)發(fā)展，以契合社區(qū)和衛(wèi)生系統(tǒng)的健康需求。因此，未來還會(huì)根據(jù)需要進(jìn)一步修訂。

作者貢獻(xiàn)：胡丙杰提出選題方向，對文章負(fù)責(zé)；楊信、王宏、胡丙杰負(fù)責(zé)資料收集與整理，翻譯并撰寫論文初稿；韓建軍、梁萬年、胡丙杰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；所有作者確認(rèn)了論文終稿。

本文無利益沖突。

楊信D https：//orcid.org/0000-0003-3519-1807

王宏Dhttps：//orcid.org/0009-0004-8200-7069

胡丙杰D https：//orcid.org/0000-0001-8581-9469

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