中國老年人體重指數和死亡的相關性：一項隊列研究

【關鍵詞】 肥胖癥；老年人；體重指數；肥胖悖論；死亡風險；Cox回歸 【中圖分類號】 R 589.25 【文獻標識碼】 ADOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0488

【Abstract】BackgroundObesityisasignificant public health isse，asobesityandbeing overweightarerisk factors forvariouschronicdiseases.However，the\"obesityparadox\"proposedinrecentyearshasgarneredwidespreadatention.The relationship betweenBody Mass Index（BMI）and mortalityin theelderlyremains uclear.ObjectiveToexplore theimpact of BMIonmortalityintheelderlyin China.MethodsThedemographic features，BMI，chronicdiseasesandlaboratorytests among theelderlyatagesof6OyearsandgreaterwererecruitedfromApril2O15toDecember2O15.Thepatientswerefollowedup withacut-offdateofApril3O，2O24，withallcausemortalityanddeathfromcardiovascularcausesastheendpointevents.A multivariableCoxproportionalhazardsregresionmodelwasusedtoexaminetheassociationbetweenBMIandtheriskofdeath. ResultsOtally 599 subjects were enrolled，including 477 men（ 79.6% ）and an average age of（ 77±8 ）years. There were 18 subjects （ 3.0% ）with underweight，273（ 45.6% ）with overweight and 87（ 14.5% ）with obesity.During the follow-up period（8.81 years），158subjectsdied.RestrictedcubicsplinesrevealedaU-shapedasociationbetweenBMIandmortaity.MultivariableCox proportionalhazardsregressionanalysisrevealedanincreasedriskofall-causes mortalityamong theunderweightelderly （HR=2.76，95%CI=1.37-5.55）afer adjustment for age，gender，chronic diseases，and soon.Additionaly，alow BMI is an independentrisk factorforcardiovascular event mortalityinthe elderly（HR=5.55，95%CI=1.83-16.78）.However，no associationwasobservedbetweenoverweightandobesityanddeath.ConclusionTherelationshipbetweenBMIandmortality formsaU-shapedcurve，withunderweightbeinganindependentrisk factorfor mortalityintheelderly.Noassociationhas beenfoundbetweenbeing overweight/obeseandanincreasedriskofmortality.Therefore，atentionshouldbegivento weight management in the elderly.

【Key words】 Obesity；Aged；Body mass index；Obesity paradox；Mortality risk；Cox regression

隨著生活質量的不斷提升，肥胖人群數量持續增長。按照BMI計算，全球肥胖患病率已達到大流行水平，2018 年美國肥胖患病率已達 。作為世界人口大國，中國在過去的15年間肥胖人數連續增長了3倍，據統計2018年中國18～69歲肥胖人數約為8500萬，已經成為世界上超重和肥胖人數最多的國家之一［2]。隨著人口老齡化的加劇，老年人群的超重和肥胖問題也日益突出。研究表明，衰老過程中身體成分發生顯著變化，主要表現為肌肉量減少而脂肪量增加，因此約1/3的老年人被歸為肥胖人群，且這一比例呈上升趨勢[3]據統計，2015年全球約有400萬人因高BMI相關原因死亡，這使BMI問題引起了廣泛關注[4]。多項研究表明，超重和肥胖與全因死亡密切相關[5]。此外，肥胖是糖尿病、心血管疾病、腦血管病等多種慢性病的獨立危險因素，給全球公共衛生帶來了沉重的負擔[6]

然而，近年的研究發現，與正常體重的心血管疾病患者相比，超重或肥胖患者的全因病死率和心血管病死率均降低「7]。肥胖在健康和疾病背景下表現出截然相反的作用，這一現象被稱為“肥胖悖論”［8］。心血管疾病患者中的“肥胖悖論”機制復雜，目前尚未完全闡明，相關假說主要涉及代謝負擔、惡病質發生率、心房利鈉肽水平與腎素－血管緊張素醛固酮系統活性以及心肺適應性水平等方面[9]。目前關于BMI與不良預后的相關性研究主要集中于健康的年輕人群，結果普遍顯示在健康體重（ 20～25kg/m² ）范圍內，BMI與最低死亡率呈U型或J型關系[10]。隨著年齡增長，老年人的骨骼肌肉系統代謝發生顯著變化，肌肉量減少的同時伴隨著身體脂肪重新分布和增加[11］。盡管肥胖作為多種慢性病的危險因素，然而一項針對80歲及以上高齡老人的前瞻性隊列研究發現，較高的BMI組的死亡風險更低，超重及肥胖對老年人健康的潛在積極影響仍需要進一步研究，“肥胖悖論”在老年人群是否是健康和生存的保護因素仍有待研究［12]

肥胖是一種營養不良，已成為一場“公共健康危機”。作為一種可控制、可預防的慢性非傳染性疾病，肥胖及其相關疾病對健康構成了重大威脅。盡管成人肥胖與較高的死亡風險密切相關，然而這一關系在老年人尤其是高齡老年人中尚不明確。這也引發了關于肥胖與老年人死亡的相關性、肥胖在高齡老人中的定義及是否需要干預治療的廣泛爭議。因此，本研究旨在探索老年人BMI和死亡的相關性，明確超重與肥胖對老年人健康的影響，為高齡老人的體重管理提供科學依據。

對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究，選取2015年4—12月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心固定行健康體檢的老年人，2024年3一4月完成隨訪。納入標準：（1）年齡 ?60 羅；（2）簽署知情同意書。排除標準：（1）臨床數據資料及化驗結果不完整；（2）惡性腫瘤等預期生存時間 lt;3 個月；（3）拒絕隨訪。本研究已經通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院倫理委員會審批（倫理號：2023-P2-303-02）。

1.2資料收集

1.2.1一般資料：收集人口學基本數據，包括性別、年齡、BMI、收縮、舒張壓、基礎疾病［高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦血管病、慢性肺疾病（慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病）及惡性腫瘤」。1.2.2實驗室檢查：收集實驗室檢查結果，包括紅細胞、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、轉氨酶、肌酐、尿素氮、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血尿酸等結果。1.2.3隨訪資料收集：采用電話隨訪及查閱就診記錄的方式進行隨訪，本研究采用終點事件隨訪，隨訪截止時間為2024-04-30。隨訪主要終點事件為全因死亡，次要終點事件為心血管事件相關死亡。1.2.4診斷標準：按照中國標準進行BMI分級，低體重 lt;18.5kg/m² ，正常體重為 18.5～23.9kg/m² ，超重為24.0kg/m²?BMIlt;28.0kg/m² ，肥胖為 ?28.0kg/m^2[13] 。

1.3質量控制

實驗室檢查均在首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心檢驗科（完成標準化體系及認證）完成，入組對象數據錄入均采用雙人錄人核對方式。

1.4 統計學方法

采用SPSS26.0軟件和R4.3.0進行統計學分析。

正態分布的計量資料以（ ）表示，組間比較采用方差分析，采用LED方法進行事后組間比較；非正態分布的計量資料以 M （ P₂₅ ， P₇₅ ）表示，采用非參數檢驗進行比較。計數資料采用相對數表示，組間比較采用 χ² 檢驗。使用單因素及多因素 Cox 比例風險回歸分析BMI與死亡的相關性，采用方差膨脹系數（varianceinflationfactor，VIF）檢驗法對納入變量進行多重共線性檢驗，刪除高度相關的變量調整混雜變量進一步分析BMI和死亡之間的獨立相關性，此外根據基礎疾病進行亞組分析進一步明確BMI對死亡的影響。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料

共納入599例老年人，平均年齡（ 77±8 ）歲，其中 80歲及以上的老年人占 39.1% （234例）；男477例（ 79.6% ），女122例（20.4）。合并基礎疾病：高血壓305例（ 50.9% ），糖尿病116例（ 19.4% ），高脂血癥285例（ 47.6% ），冠心病199例（ 33.2% ），腦血管病123例（ 20.5% ），慢性肺疾病131例（ 21.9% ），惡性腫瘤106例（ 17.7% ）。根據BMI分為低體重組18例（ 3.0% ），正常組221例（ 36.9% ），超重組273例（ 45.6% ），肥胖組87例（ 14.5% ）。中位隨訪時間為8.81年，截至隨訪結束，共有158例（ 26.4% ）死亡，死亡原因排在前三位分別是肺炎（93例）、心血管事件（44例）及惡性腫瘤（21例）。

2.2 四組一般資料比較

四組性別、白細胞、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、糖化血紅蛋白、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、血肌酐、尿酸、合并基礎疾病（高血壓、高脂血癥及惡性腫瘤）情況比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；四組年齡、收縮壓、舒張壓、白蛋白、天冬氨酸氨基轉移酶、低密度脂蛋白、尿素氮、胱抑素C、糖尿病、冠心病、腦血管病及慢性肺疾病情況比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.3 Cox比例風險回歸分析BMI和死亡之間的相關性

繪制限制性立方樣條（restricted cubic spline，RCS）曲線顯示，BMI和死亡風險是非線性關系，調整年齡、性別、基礎疾病等協變量后這種相關性仍然存在（圖1），呈U型曲線。分別以全因死亡和心血管時間死亡為因變量（賦值：是 =0 ，否 ⁼¹ ），以性別（賦值：男⁼¹ ，女 ⁼² ）、BMI分組（賦值：正常體重組 ⁼¹ ，低體重組 ⁼² ，超重組 ⁼³ ，肥胖組 =4 ）、高血壓（賦值：是=0 ，否 ⁼¹ ）、糖尿病（賦值：是 =0 ，否 ⁼¹ ）、高脂血癥（賦值：是 =0 ，否 ⁼¹ ）、冠心病（賦值：是 =0 ，否⁼¹ ）腦血管病（賦值：是 =0 ，否 ⁼¹ ）、慢性肺疾病（賦值：

是 =0 ，否 ⁼¹ ）、惡性腫瘤（賦值：是 =0 ，否 ⁼¹ ）和年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、白細胞、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、糖化血紅蛋白、葡萄糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白作為自變量（賦值均為連續變量）進行單因素和多因素Cox比例風險回歸分析。單因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、白細胞、血紅蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿素氮、肌酐及BMI與全因死亡和心血管時間死亡相關（ Plt;0.05 ），見表2。

采用VIF檢驗法衡量共線性的嚴重程度，將分類變量轉換為虛擬變量，對納入變量進行多重共線性檢驗，VIF?5.00 判定變量之間存在共線性，若 VIFlt;5.00 則變量之間的共線性基本可以忽略。結果顯示：總膽固醇和低密度脂蛋白存在嚴重的多重共線性（VIF分別為20.73和16.52），因此多因素 Cox 回歸中調整協變量未校正總膽固醇和低密度脂蛋白。

Cox比例風險模型顯示，以正常體重組為參考組，低體重組的全因死亡風險高（ HR=2.97 ，95%CI=1.56～5.66 ），調整年齡、性別、血紅蛋白、血糖等協變量后，低體重組的全因死亡風險仍然高于正常體重組，考慮到高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦血管病、慢性肺疾病及惡性腫瘤的影響，調整基礎疾病后，低體重（ BMIlt;18.5kg/m² ）仍然是全因死亡的獨立危險因素（ HR=2.76 ， 95%CI=1.37～5.55 ）。和正常體重組相比，超重組及肥胖組未觀察到死亡風險增加（表3）。次要結局事件是心血管事件死亡，Cox比例風險模型顯示，低體重組的心血管事件死亡風險比正常體重組高4.55倍（ HR=4.55 ， 95%CI=1.83～16.78 ），且不受年齡、性別及基礎疾病的影響（表4）。

2.4 亞組分析

為了進一步明確不同性別、年齡及疾病患者BMI對死亡風險的影響，對研究對象進行分層分析。60～79歲有365例（ 60.9% ）， ?80 歲的高齡老年人有234例（ 39.1% ）。結果顯示：在女性及無高血壓、無糖尿病、無腦血管疾病、無慢性肺疾病及無惡性腫瘤的患者中，低體重顯著增加全因死亡風險（ Plt;0.05 ）。冠心病和高脂血癥的存在未改變BMI對全因死亡的影響，無論患者是否患有這兩種疾病，低體重均是全因死亡的獨立危險因素（ Plt;0.05 ），見圖2。在次要結局－心血管事件死亡方面，結果表明：在80歲及以上且無慢性基礎疾病（包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦血管病及慢性肺疾病）的患者中，低BMI顯著增加心血管事件相關的死亡風險（ Plt;0.05 ）。此外，這種影響與患者是否患有惡性腫瘤無關（圖3）。

表1不同分組基線資料比較Table1 Baseline characteristics of participants

注：“表示 χ² 值，余檢驗統計量值為Z值。

注：A為粗模型，B為調整性別、年齡，C為調整性別、年齡及基礎疾病。

圖1全因死亡風險和BMI關系的限制性立方條曲線

Figure1Restricted cubic barcurves for therelationship between all-cause mortality risk and BMI

3討論

體重管理是健康管理的重要一環，然而，老年人健康的最佳體重范圍尚未達成共識，需要進一步的研究和討論來明確適宜的體重管理策略。隨著年齡增長，肌肉含量減少，肌肉減少癥的患病率增加，此外肌肉減少癥合并肥胖即“少肌性肥胖”在老年人中引起關注。本研究發現，低體重（ BMIlt;18.5kg/m² ）是老年人全因死亡的獨立危險因素，低BMI組死亡風險是正常BMI組的2.33倍，此外，低BMI增加老年人心血管事件死亡的風險（ HR=5.55 ），未觀察到超重及肥胖增加全因死亡及心血管事件死亡的風險，但RCS曲線顯示BMI和全因死亡之間的相關性呈U型曲線。

關于BMI和死亡風險的關系在老年人中存在差異。

表2單因素Cox比例風險回歸分析Table2The results of univariate Cox regression

一項納人12項研究的薈萃分析顯示，和體重正常的外周動脈患者相比，低體重患者的死亡風險顯著升高（ HR=1.72 ， 95%CI=1.38～2.14 ），而肥胖患者死亡率降低（ HR=0.78 ， 95%CI=0.62～0.97 ）［14]。另一項針對老年人的薈萃分析顯示，共納入32項研究包含197940名老年人，平均隨訪時間為12年，以BMI23.0～23.9kg/m² 為參照標準，BMI為 21.0～21.9kg/m² 及20.0～20.9kg/m² 死亡風險分別增加 12% 和 19% ，值得注意的是該研究顯示超重并未增加死亡風險，只有 BMIgt;33.0kg/m² 時死亡風險開始增加（ HR=1.08 ， 95%CI=1.00～1.15 ），而低 BMI老年人死亡風險顯著增加[15]。一項關于膽囊切除術后患者的研究發現（ scriptstylen=327473 ），相較于正常體重患者，低體重患者死亡和再住院比例增加，而肥胖患者傷口感染和裂開的發生率較高，手術時間較長，因此針對不同 BMI的患者干預措施應該多樣化[16]。臺灣省的一項觀察性隊列研究發現，低體重與全因死亡和心血管事件死亡密切相關（ HR=1.92 ， HR=1.74 ），BMI和全因死亡及心血管事件死亡關系成U型曲線[17]，本研究結論與之相似。本研究通過性別、年齡和疾病的分層分析，進一步探討了BMI與死亡之間的關系，結果顯示，低BMI對全因死亡的影響在女性及無慢性基礎疾病老年人中顯著，此外，在冠心病和高脂血癥患者中，BMI與全因死亡的關系不受疾病的影響。這意味著某些慢性病如高血壓、糖尿病、慢性肺疾病等可能削弱了BMI在預測死亡風險中的作用，而冠心病和高脂血癥則不受BMI影響。而在次要結局－心血管事件死亡，在80歲及以上且沒有基礎慢性疾病的患者中，低BMI顯著增加心血管事件相關的死亡風險，并且這一影響與是否患有惡性腫瘤無關。BMI和死亡之間的復雜關系仍需要進一步研究，尤其是針對不同慢性疾病的大型臨床研究來證實“肥胖悖論”在老年人群的特殊價值。

圖2不同亞組下BMI分組和全因死亡之間的關系

Figure2Relationship betweenBMI groups and all-cause-death in different subgroups

圖3不同亞組下BMI分組和心血管事件死亡之間的關系 Figure3 Relationship betweenBMI groupsand death fromcardiovascular causes in different subgroups

注：模型1為粗模型，模型2調整年齡、性別，模型3在模型2基礎上調整收縮壓、舒張壓、白細胞、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、糖化血紅蛋白、葡萄糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、尿酸C，模型4在模型3基礎上高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病、慢性肺疾病及惡性腫瘤。

表3不同模型下BMI分組和全因死亡之間的關系 Table3 Relationship between BMI groups and all-cause mortality in different models

表4不同模型下BMI分組和心血管事件死亡之間的關系

Table 4Relationship between BMI groups and death from cardiovascular causes in diferent models

注：模型1為粗模型，模型2調整年齡、性別，模型3在模型2基礎上調整收縮壓、舒張壓、白細胞、血紅蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、糖化血紅蛋白、葡萄糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、尿酸，模型4在模型3基礎上高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病、慢性肺疾病及惡性腫瘤。

上述研究均顯示體重過低是死亡的危險因素，而超重／肥胖對死亡風險的影響，不同研究的結論不一致。低體重增加老年人的死亡風險，考慮可能是低體重與營養不良密切相關，多項研究已經證實營養不良是老年人不良預后的危險因素，而體重減輕也是衰弱、營養不良等老年綜合征評估標準的重要組成成分。營養不良還可能導致機體免疫功能下降、肌肉減少等，均進一步加劇老年人的健康風險「18]。此外，有研究發現老年人體重過低和認知功能下降有關，而未發現肥胖和認知功能的相關性[19］。因此應該關注老年人的BMI及營養狀況對預后有重要意義。

肥胖/超重和對死亡的影響因不同研究而存在爭議，有研究顯示超重或肥胖可能會增加心血管疾病、糖尿病等健康問題的風險，從而增加死亡風險。然而也有研究指出超重在某些情況下對健康有保護作用，尤其是在老年人中，即“肥胖悖論”。HEIAT等［20]對13項觀察性研究進行分析發現，對65歲以上老年人隨訪3年發現，肥胖老年人的死亡風險降低，在75歲以上人群中，與BMI正常人群相比，肥胖老年人群的全因死亡率或心血管死亡均沒有增加，且不受性別的影響。也有研究顯示老年人BMI與死亡率之間的關系可能呈U型或倒“J”型，即當BMI超過 35～40kg/m² 時，死亡風險又開始上升，然而這種增加并不明顯「21］。關于“肥胖悖論”的潛在解釋目前仍存在爭議。有學者指出，對于存活的超重或肥胖老年人，可能機體具有免受超重或肥胖不利影響的因素，即“生存效應”，對肥胖并發癥易感的個體可能已經死亡，人組研究對象可能具有更強的抵抗力［21]。該研究未觀察到超重或肥胖增加老年人死亡風險，這在一定程度上為高齡老人的“肥胖悖論”提供了一定的證據支持。對于老年人，更應該關注低體重營養不良的老年人，本研究聚焦于老年人，隨訪時間相對較長，研究發現低體重是死亡的獨立危險因素，未觀察到超重及肥胖和死亡相關，然而RCS曲線提示BMI和死亡之間呈U型關系。因此，關于肥胖／超重與死亡風險的確切關系仍需要進一步的研究來澄清。

本研究局限性，超重/肥胖的診斷僅根據BMI，BMI是最常用的指標，無法區分脂肪和肌肉含量，無法準確識別與年齡相關的身份成分的變化，這使其在老年人尤其是高齡人群中有效性欠佳，未來應該采用雙能X線等準別識別肌肉和脂肪含量，明確肌肉和肥胖對老年人及二者之間的相互作用對老年人預后的影響。

4小結

老年人的體重管理不容忽視，尤其是低體重的老年人，BMI和死亡的關系呈U型曲線，低體重是老年人死亡的獨立危險因素，提示針對高齡老年人應綜合考慮BMI在健康結局中的不同作用，為這一特殊群體制定更有針對性的、個體化的體重管理。

作者貢獻：石小天負責研究的設計與實施、數據處理及統計分析、結果關鍵性解釋及論文撰寫；王珊、楊華昱負責研究的設計、數據質量控制及論文修改；楊一帆、李旭負責資料的收集整理；馬清負責論文的修改與最終版本修訂、對文章整體負責。

本文無利益沖突。

石小天D https：//orcid.org/0000-0002-3330-6175

馬清D https：//orcid.org/0000-0002-5423-0325

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