中醫(yī)三級防控模式對冠心病與腦卒中患者的管理效能評價：一項單中心前瞻性隊列研究

【摘要】背景心腦血管疾病是全球致死致殘的主要原因，其管理模式仍面臨長期干預(yù)不足及綜合防控效果有限的挑戰(zhàn)。中醫(yī)三級防控模式通過構(gòu)建“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”多層級體系，結(jié)合健康教育、生活方式干預(yù)及中醫(yī)特色技術(shù)，為患者提供系統(tǒng)化、全周期管理。目的評價中醫(yī)三級防控模式對冠心病與腦卒中患者的管理效能，為優(yōu)化心腦血管疾病的防治策略提供重要科學(xué)依據(jù)。方法采用前瞻性單臂隊列研究方法，于2020年10—12月入組天津市北辰區(qū)冠心病、腦卒中非急性期患者265例，通過“以患者為核心、村醫(yī)/社區(qū)醫(yī)師為執(zhí)行主體、三級中醫(yī)院專科醫(yī)師為主導(dǎo)”的中醫(yī)三級防控體系，給予患者包括健康教育、生活方式、危險因素、用藥和中醫(yī)適宜技術(shù)管理在內(nèi)的中醫(yī)健康管理措施，管理隨訪期共12個月，每6個月進(jìn)行1次隨訪。從12個月內(nèi)復(fù)發(fā)加重率、心肌缺血發(fā)生率、西雅圖心絞痛量表（SAQ）得分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）得分、心腦血管預(yù)防知識調(diào)查表得分、心腦血管危險因素相關(guān)指標(biāo)、生活行為相關(guān)指標(biāo)方面評價患者的管理效果。結(jié)果265例患者中，冠心病患者214例（心絞痛193例，具有心肌梗死病史或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后穩(wěn)定狀態(tài)21例），腦卒中患者51例（均為缺血型腦卒中），男120例，女145例。在管理期結(jié)束后，共有14例患者脫落（冠心病患者4例、腦卒中患者10例），最終251例患者完成研究并納入結(jié)果分析。管理12個月后，冠心病與腦卒中患者復(fù)發(fā)加重率較基線下降（ Plt;0.05 ）。在冠心病管理方面，患者管理12個月的心肌缺血發(fā)生率較基線下降（ Plt;0.05 ），管理6個月時效果最為明顯（ Plt;0.05 ）；患者管理12個月的SAQ軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛頻率、治療滿意度、疾病感知維度得分均較基線有所增加（ Plt;0.05 ）。在腦卒中管理方面，患者管理12個月的NIHSS評分較基線下降（ Plt;0.05 ）。在疾病認(rèn)知方面，冠心病與腦卒中患者管理12個月時心腦血管疾病預(yù)防知識調(diào)查表得分較基線升高（ Plt;0.05 ）。在冠心病與腦卒中相關(guān)危險因素控制方面，患者管理12個月時收縮壓較基線下降（ Plt;0.05 ）；其余指標(biāo)與基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。在生活行為改善方面，患者管理12個月時飲食偏甜率、飲食偏油膩率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）得分較基線降低（ Plt;0.05 ）；其余生活行為指標(biāo)與基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。結(jié)論基于三級防控的中醫(yī)健康管理具有較好管理效能，可降低冠心病與腦卒中患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)加重率，幫助患者增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識、改善不良生活習(xí)慣、減少相關(guān)危險因素，使患者病情趨于穩(wěn)定，可提高心血管疾病的二級預(yù)防效果。

【中圖分類號】 R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0343

【Abstract】BackgroundCardiovascular and cerebrovasculardiseases are the leading causes ofdeath and disability globall，withxistingmanagementmodelsfacingchallengssuchasinsufiientlong-teminterventionandlimitedeectiveess of comprehensive preventionandcontrol.The traditional Chinese medicine（TCM）three-level preventionand controlmodel establishes amulti-tiered system involvingfamilies，communities，and hospitals，combining health education，lifestyle intervention，and TCM-specific techniques to provide systematicandcontinuous management.ObjectiveTo evaluate the managementeffectiveness oftheTCMthree-levelpreventionandcontrol modelforpatients withcoronaryheartdisease（CHD） and stroke，aiming to optimize prevention strategies for cardiovascular diseases.MethodsA prospective single-armcohort studywasconducted，enroling 265 non-acuteCHDand stroke patientsfrom Tianjin Beichen DistrictbetweenOctoberand December 2020.Using aTCM three-levelpreventionandcontrolsystemcenteredonpatients，with vilage/communityphysicians as executors andtertiary hospitalspecialists asleaders，comprehensiveTCMhealth managementinterventions—including health education，lifestyle modification，riskfactorcontrol，medicationguidance，andTCMtechniques—were implemented.Patients were managedand followedupoveraone-year period with biannual follow-upvisits.Management efectivenesswasassessed throughcomparsonsofpreandpostmanagementdatacluding-yearrecurrnceandprogressiontes，myocadialsia incidence，Seatle Angina Questionnaire（SAQ）scores，National Institutesof Health Stroke Scale（NIHSS）scores， cardiovascular prevention knowledge scores，cardiovascularrisk factors，and lifestyle behavior indicators.ResultsAmong the 265 enroled patients with coronary heart disease（CHD）and stroke，214 were CHD patients（193 with angina pectoris and 21ina stable state post-myocardial infarctionorPCI），and51 werestroke patients（allischemic stroke）.Thecohort included120 males and145females.Bytheendofthe managementperiod，14patients werelost tofolow-up，including 4 CHD patientsand1Ostrokepatients，leaving251patientswhocompletedthestudyandwereincludedinthefinalanalysis.Thestudy demonstrated thatafter12monthsofmanagement，the1-yearrecurrenceand progressonratesofCHDandstrokesignificantly decreased compared to baseline （ Plt;0.05 ）.For CHD management，the incidence of myocardial ischemia reduced significantly， with the most notable improvement observed at 6 months（ Plt;0.05 ）.Additionally，patients’scores in the Seattle Angina Questionnaire（SAQ），including physical limitation，angina stability，anginafrequency，treatment satisfaction，anddisease perception，all significantly improved compared to baseline （ Plt;0.05 ）.For stroke management，NIHSS scores significantly decreased compared to baseline （ Plt;0.05 ）.Regarding disease awareness，the total scores of the cardiovascular prevention knowledge questionnaire significantly increased compared to baseline （ Plt;0.05 ）. In terms of risk factor control，systolic blood pressure decreased significantly from baseline （ Plt;0.05 ），and no significant improvements were observed in other parameters （ Pgt;0.05 ）.Intermsof lifestylebehavior，theproportionsof individualspreferring sweetandoilyfoods significantlydecreased （ P lt;0.05）.Sleep quality，as indicated by PSQI scores，showed significant improvement（ P lt;0.05）.But no significant improvements were observed in other parameters （ Pgt;0.05 ）.Conclusion The TCM three-level prevention and control model demonstrates significant management effectivenessinreducing 1-year recurrence and progresionrates ofCHDand stroke， enhancingdiseaseawareness，improvingunhealthylifestylebehaviors，andpartiallycontrolingcardiovascularrisk factors. Theseresultssuggestthat themodelefectivelystabilizesdiseaseconditionsandimprovestheoutcomesofsecondarypreventionfor cardiovascular diseases，highlighting its potential for broader application.

【Key words】 Coronary disease；Stroke；TCM three-level prevention and control model；Management outcome： Cohort studies

心腦血管疾病（cardiovascularandcerebrovasculardiseases）是全球致死和致殘的首要原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）統(tǒng)計，心腦血管疾病每年導(dǎo)致超過1700萬人死亡，占全球總死亡人數(shù)的 31% [1]。在中國，心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢。根據(jù)《中國心血管病報告2020? ，我國心腦血管疾病的患病人數(shù)已達(dá)到3.3億例，給國家的醫(yī)療資源和社會經(jīng)濟(jì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[2]。在如此嚴(yán)峻的背景下，探索有效的預(yù)防和管理心腦血管疾病的策略顯得尤為重要。心腦血管疾病是中醫(yī)防控的優(yōu)勢病種，然而當(dāng)前研究多集中于心腦血管疾病的急性期十預(yù)和藥物治療，在長期管理、復(fù)發(fā)風(fēng)險控制及綜合干預(yù)模式方面的研究較為不足，尤其缺乏整合中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的系統(tǒng)化探索。中醫(yī)藥的“治未病”理念與現(xiàn)代三級預(yù)防策略高度契合。通過早期干預(yù)及全程管理，能夠有效減少或延緩心腦血管事件的發(fā)生與發(fā)展［3]，但現(xiàn)有研究多為單一療法評價，缺少針對綜合管理模式的科學(xué)驗證。本研究旨在評價中醫(yī)藥三級防控模式對心腦血管疾病中兩大主要疾病類型（冠心病與腦卒中）患者的管理效果，從而為中醫(yī)藥在心腦血管疾病防治領(lǐng)域的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

本研究為單中心、前瞻性、單臂隊列研究，研究經(jīng)天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床試驗倫理審查（倫理批件號：2020-011-01），并在中國臨床試驗注冊中心完成注冊（注冊號：ChiCTR2000039187）。

1.1 研究對象

病例來源為天津市北辰區(qū)的冠心病、腦卒中非急性期患者，入組時間為2020年10一12月，入組前由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)師按照冠心病和腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)、本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，通過初篩者在課題組統(tǒng)一安排下預(yù)約至天津市北辰區(qū)西堤頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由課題組三級中醫(yī)院副高級及以上職稱醫(yī)師根據(jù)患者癥狀和體征、病情描述及相關(guān)病歷資料等進(jìn)行復(fù)篩，判定符合入組標(biāo)準(zhǔn)且簽署知情同意書后，由研究人員對人組患者進(jìn)行基線資料采集。

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合以下任一項或多項： ① 曾行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查，提示冠狀動脈單支或多支狹窄 ?50% ； ② 有明確的陳舊性心肌梗死病史； ③ 接受冠狀動脈血運重建治療（支架植入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)）［4]。冠心病臨床亞型主要包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（冠心病心力衰竭），相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》「4]、《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［5］、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［6］、《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]。（2）腦卒中及其臨床亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中主要包括缺血型（腦梗死）和出血型（腦出血），腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［8］，腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦出血診治指南（2014）》[9]

1.1.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。冠心病中醫(yī)辨證分型參考《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［10]相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病癥部分》〔11]相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)。由課題組2名副高級及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行判定，2名醫(yī)師在研究開始前經(jīng)過一致性培訓(xùn)并通過考核。

1.1.3患者納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）符合冠心病[穩(wěn)定性心絞痛，或有明確心肌梗死病史，或急性冠脈綜合征治療后（支架植入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)）病情穩(wěn)定 ?1 個月丁、腦卒中（缺血型、出血型）相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）曾由二級及以上醫(yī)院診斷為冠心病或腦卒中；（3）疾病穩(wěn)定期或后遺癥期，能配合完成問卷調(diào)查、抽血體檢、隨訪等；（4）年齡 ?18 歲；（5）對本研究知情同意，自愿參加。同時符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)者，可納入本研究。1.1.4患者排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）冠心病、腦卒中處于急 / 危重癥階段無法完成相關(guān)調(diào)查、抽血體檢等；（2）有精神疾病史、認(rèn)知功能障礙，存在溝通交流障礙或不配合；（3）惡性腫瘤等重大疾病患者，或預(yù)期壽命lt;1年者；（4）估計管理期間依從性差者；（5）正在參與其他管理項目者。符合上述4條中的任一條者，即被排除。1.1.5患者退出（脫落）標(biāo)準(zhǔn)。（1）患者主動提出退出或失去聯(lián)系；（2）因病情變化等原因，導(dǎo)致無法繼續(xù)配合研究開展慢性病管理；（3）管理過程中，有兩個訪視點未參加訪視；（4）研究者認(rèn)為的其他情況；（5）死亡。符合上述5條中的任一條者，即視為退出或脫落。1.1.6樣本量計算。使用目標(biāo)值法進(jìn)行樣本量估計，參考文獻(xiàn)，以干預(yù)后療效達(dá)到 90% 為目標(biāo)值，以 80% 為可接受的目標(biāo)值下限[12-13]。取 _α=0.025 （單測）、β=0.20 ， P₀=0.80 ， P=0.90 ， Z_1-α=1.96 ， Z_1-β=0.84 ，δ=0.10 ，帶入公式 ）/8]2，得到 n=107 。納入2個病種，總樣本量 n=107×2=214 ，考慮 20% 的脫落率，總樣本應(yīng)不少于257例。

1.2 中醫(yī)三級防控模式

在課題組統(tǒng)籌指導(dǎo)下，依照課題組統(tǒng)一編制并由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《心腦血管疾病中醫(yī)健康管理三級防控服務(wù)規(guī)范》相關(guān)服務(wù)規(guī)范[14]以及《穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)健康管理指南》《心肌梗死中醫(yī)健康管理指南》《心力衰竭中醫(yī)健康管理指南》《腦梗死中醫(yī)健康管理指南》《腦出血中醫(yī)健康管理指南》相關(guān)干預(yù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行管理。中醫(yī)三級防控體系強(qiáng)調(diào)“以患者為核心，社區(qū)醫(yī)師為執(zhí)行主體，三級中醫(yī)院專科醫(yī)師為主導(dǎo)”。其中，患者層級主要承擔(dān)日常自我管理，如生活方式調(diào)整和疾病信息反饋，適用于病情穩(wěn)定的低危患者；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為執(zhí)行主體，主要在三級中醫(yī)院的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)健康檔案建立、健康教育、定期隨訪和基礎(chǔ)干預(yù)，適用于需定期管理的中危患者；三級中醫(yī)院為主導(dǎo)層級，負(fù)責(zé)復(fù)雜病例診治、風(fēng)險評估及個性化治療方案制定，適用于高危或急性期患者。向上轉(zhuǎn)診多因病情急性加重或社區(qū)管理效果不佳，而向下管理適用于病情穩(wěn)定后由醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)或家庭以降低醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)的患者。實施流程見圖1，具體方案如下。

1.2.1建立中醫(yī)健康檔案。內(nèi)容包括：一般資料、既往史、過敏史、個人史、婚育及月經(jīng)史、家族史、現(xiàn)病史、體格檢查、實驗室檢查，中醫(yī)證候、證素、中醫(yī)體質(zhì)及四時氣候信息等，疾病復(fù)發(fā)加重情況（包括不穩(wěn)定性心絞痛住院、冠狀動脈血運重建、急性心肌梗死、心力衰竭、缺血性卒中、心血管疾病死亡、其他疾病住院、任何死亡、不良反應(yīng)等，記錄發(fā)病時間、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及干預(yù)情況）。

1.2.2疾病狀態(tài)監(jiān)測。冠心病與腦卒中患者的疾病狀態(tài)監(jiān)測包括定期監(jiān)測和日常監(jiān)測。（1）定期監(jiān)測的內(nèi)容包括個人史中的生活方式改善情況、藥物/非藥物治療情況、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（心臟檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體）、實驗室檢查（血／尿/便常規(guī)、肝腎功能、血糖／血脂、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)）、心電圖、中醫(yī)證候、中醫(yī)體質(zhì)及病情復(fù)發(fā)或加重情況等。每6個月監(jiān)測1次。（2）日常監(jiān)測指患者在管理期間，任何時候出現(xiàn)不適情況，均可聯(lián)系社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行診療，由社區(qū)醫(yī)師判定患者病情，記錄癥狀、體征突發(fā)變化情況，進(jìn)行風(fēng)險評估（表1、2），給予針對性干預(yù)措施（基本治療/轉(zhuǎn)診/會診等），監(jiān)測內(nèi)容包括血壓、心率、心電圖、心肌酶、頸動脈彩超、中醫(yī)證候要素等。

1.2.3中醫(yī)健康管理方案干預(yù)。針對冠心病與腦卒中患病人群的中醫(yī)健康管理方案，體現(xiàn)中醫(yī)“既病防變\"和\"瘥后防復(fù)”的治未病理念。在定期管理方面，三級中醫(yī)院醫(yī)師每6個月給患者開展系統(tǒng)評估，并給予個體化治療處方，監(jiān)督社區(qū)醫(yī)師慢性病管理執(zhí)行情況。日常管理方面，社區(qū)醫(yī)師在三級中醫(yī)院專科醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)建立的中醫(yī)三級防控相關(guān)服務(wù)規(guī)范及干預(yù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行日常健康管理，以藥物治療為主，以運動、心理、飲食調(diào)攝、戒煙等生活方式干預(yù)和危險因素控制為輔。

（1）生活方式干預(yù)。根據(jù)個體情況提供生活方式指導(dǎo)，如戒煙、限酒、控制體重、情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)（低鹽、低糖、低脂飲食，提倡中醫(yī)藥膳）、起居調(diào)攝和中醫(yī)運動保健（太極拳、八段錦等）、音樂調(diào)理（五行音樂）等，在西醫(yī)戒煙、限酒、控制體重等西醫(yī)干預(yù)方式基礎(chǔ)上，突出中醫(yī)情志、飲食、起居和中醫(yī)健康運動等中醫(yī)特色干預(yù)方式，著重強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容。 ① 運動管理：制定個體化的治療目標(biāo)與循序漸進(jìn)的運動方案，可以結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)運動，如太極拳、八段錦。在運動過程中，應(yīng)密切注意運動強(qiáng)度，也可以選擇中醫(yī)“叩齒”“導(dǎo)引”“咽津”等養(yǎng)生方法。 ② 情志管理：冠心病、腦卒中的情緒管理應(yīng)貫穿疾病防控全程管理的始終，評估患者的精神心理狀態(tài)，了解患者對疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持，給予患者針對性治療。通過“一對一”方式或小組干預(yù)對患者進(jìn)行健康教育和咨詢，促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。

表1冠心病復(fù)發(fā)加重風(fēng)險評估Table1 Risk assessment ofrecurrent and aggravated coronary heart disease

注： CCS= 加拿大心血管病學(xué)會， ECG= 心電圖，CK-MB=肌酸激酶同工酶， TnT= 肌鈣蛋白 T

表2腦卒中復(fù)發(fā)加重風(fēng)險評估

Table 2Risk assessment of recurrent and aggravated stroke

③ 睡眠管理：做到起居規(guī)律，睡眠充足。提倡順應(yīng)一年四季氣候消長規(guī)律和特點調(diào)節(jié)機(jī)體，合理安排睡眠時間，使人體與自然變化相應(yīng)。 ④ 膳食管理：評估患者飲食習(xí)慣和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養(yǎng)成分的比例，指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。“脾胃”為后天之本，注意顧護(hù)脾胃，通過膳食調(diào)理，保持脾胃健康。中醫(yī)食療建議結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果，給予個體化辨證膳食方案。如平和質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)氣血，飲食均衡；氣虛質(zhì)應(yīng)當(dāng)益氣健脾；陽虛質(zhì)適宜溫脾補(bǔ)腎等。

（2）危險因素控制。冠心病與腦卒中發(fā)生發(fā)展過程與高血壓、糖尿病、血脂異常等危險因素密不可分，兩者又是互相影響的關(guān)系。在血壓管理方面，主要是指導(dǎo)五大類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑］的合理使用。ACEI和ARB可延緩心肌和腎臟損害，推薦用于伴有蛋白尿或糖尿病腎病的患者；CCB類藥物適用于老年單純收縮期高血壓患者，而 β- 受體阻滯劑適用于心肌梗死后、伴心力衰竭的患者，但禁用于心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。血壓控制目標(biāo)根據(jù)冠心病、腦卒中復(fù)發(fā)加重風(fēng)險分層和年齡調(diào)整：高危人群目標(biāo)為 lt;140/90 mmHg （ 1mmHg=0.133kPa ），65～79歲老年人分步降壓至 lt;140/90mmHg （若耐受）， ?80 歲老年人目標(biāo)為lt;150/90mmHg 。血糖管理方面，需嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白（ HbA_lc ）水平，目標(biāo)為 lt;7% ，但應(yīng)個體化調(diào)整，以避免低血糖風(fēng)險；胰島素或口服降糖藥治療需結(jié)合飲食干預(yù)和自我監(jiān)測血糖（SMBG），確保空腹血糖控制在 4.4～7.0mmol/L 范圍，以降低冠心病和腦卒中患者的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風(fēng)險。針對冠心病與腦卒中患病人群的血脂管理較為嚴(yán)苛，飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。建議堅持日常體育鍛煉和控制體重；建議低脂飲食；藥物治療推薦以他汀類藥物為主，控制不達(dá)標(biāo)者加用依折麥布，仍不達(dá)標(biāo)者加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)降至 1.80mmol/L 及以下。LDL-C基線值較高不能達(dá)標(biāo)者，考慮將LDL-C至少降低 50% 作為替代目標(biāo)；LDL-C基線達(dá)標(biāo)的極高危患者，仍應(yīng)從基線值降低 30% 左右。

（3）藥物干預(yù)。冠心病治療藥物中多為改善預(yù)后藥物（抗血小板、調(diào)脂類、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB）和抗心肌缺血藥物（硝酸酯類、CCB、鉀通道開放劑、If電流阻滯劑、心臟代謝性藥物）。腦卒中西藥規(guī)范化治療主要包括抗栓（非心源性腦梗死以抗血小板聚集為主，心源性腦梗死以抗凝為主）、使用他汀類藥物調(diào)脂、改善腦血循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)及并發(fā)癥處理等。

（4）中醫(yī)辨證干預(yù)。 ① 針對冠心病：對于氣滯血瘀證患者，可建議使用血府逐瘀湯、血府逐瘀膠囊、復(fù)方丹參滴丸、心可舒片；對于痰濁閉阻證患者，可建議使用瓜萎薤白半夏湯、丹萎片；對于寒凝心脈證患者，可使用當(dāng)歸四逆湯、冠心蘇合丸；對于氣虛血瘀證患者，可使用芪參益氣滴丸、養(yǎng)心氏片等；對于氣陰兩虛證患者，可使用生脈散、參松養(yǎng)心膠囊等。針對腦卒中患者，風(fēng)痰阻絡(luò)證可給予半夏白術(shù)天麻湯合桃仁紅花煎加減，對于痰瘀阻絡(luò)可使用化痰通絡(luò)湯加減，對于氣虛血瘀證可使用補(bǔ)陽還五湯加減等。具體可參考《心腦血管病防治指南》［15］中推薦的辨證論治方案進(jìn)行治療。 ② 積極開展中醫(yī)適宜技術(shù)使用。針對冠心病患者常用針刺選穴包括內(nèi)關(guān)、膻中、太淵、孔最，常用艾灸選穴包括心俞、厥陰俞、膻中、內(nèi)關(guān)，穴位貼敷常用選穴包括內(nèi)關(guān)、膻中、心俞，敷貼藥物可選擇活血止痛中藥貼劑。針對腦卒中患者，針刺常用穴位為內(nèi)關(guān)、水溝、印堂、三陰交、下極泉、尺澤、委中、人迎、合谷、太沖、足三里、曲池，耳穴壓貼選穴以降壓點、神門穴、心穴、心血管皮質(zhì)下、肝穴為主。

1.2.4健康教育。對冠心病與腦卒中患者的健康教育主要是社區(qū)醫(yī)師在三級中醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)下向患者及家屬普及疾病管理知識，包括生活方式干預(yù)、合理用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等，旨在提高患者的自我管理能力和治療依從性，達(dá)到有效控制危險因素、提高生存質(zhì)量的目標(biāo)。宣教方式包括提供健康教育資料，設(shè)置健康教育宣傳欄，開展公眾健康咨詢活動，舉辦健康知識講座，開展個體化健康教育。同時，三級中醫(yī)院負(fù)責(zé)制定健康教育內(nèi)容與年度計劃，并對社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)督，以保障教育內(nèi)容的科學(xué)性和規(guī)范性。

1.2.5雙向轉(zhuǎn)診。對于冠心病、腦卒中相關(guān)臨床癥狀加重或急性發(fā)作，基于社區(qū)管理效果不佳，如心絞痛發(fā)作頻率增加、胸痛加重、持續(xù)時間延長、反復(fù)發(fā)作、硝酸甘油對胸痛緩解效果不好、活動耐量減低、伴或不伴心電圖ST段壓低；或急性起病表現(xiàn)為胸痛伴新出現(xiàn)的左、右束支傳導(dǎo)阻滯、ST段動態(tài)改變、有明顯心力衰竭癥狀或合并嚴(yán)重心律失常、不明原因的暈厥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、采用“中風(fēng)1-2-0”方法懷疑發(fā)生腦梗死，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，當(dāng)患者病情經(jīng)治療后持續(xù)穩(wěn)定，且復(fù)發(fā)加重風(fēng)險評估為低危，可以由社區(qū)管理轉(zhuǎn)向家庭管理。家庭管理的適用條件包括：患者及家屬具備基本的疾病監(jiān)測和自我管理能力，能夠按需通過電子平臺或電話聯(lián)系社區(qū)醫(yī)師；定期評估顯示生活方式干預(yù)目標(biāo)達(dá)成（如血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)）。此時，家庭管理主要聚焦日常生活方式維護(hù)和健康行為鞏固，社區(qū)醫(yī)師則提供定期隨訪和遠(yuǎn)程支持。

1.2.6 質(zhì)量控制。

1.2.6.1加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)。為更好地開展冠心病與腦卒中中醫(yī)三級防控模式應(yīng)用研究，保證并促進(jìn)示范基地建設(shè)，按照管理方案及基地建設(shè)實際需求，在社區(qū)現(xiàn)有儀器設(shè)備（如血壓計、心電圖機(jī)）基礎(chǔ)上，配置檔案柜、健康教育宣傳欄、心腦血管疾病中醫(yī)健康宣教手冊、中醫(yī)體質(zhì)辨識表、中醫(yī)證候積分量表、冠心病和腦卒中中西醫(yī)聯(lián)合篩查模型、風(fēng)險評估表等硬件和軟件設(shè)施。

1.2.6.2完善運行機(jī)制。（1）成立冠心病與腦卒中中醫(yī)三級防控工作組，人員包括心腦血管專科醫(yī)師、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、慢性病管理護(hù)士，主要負(fù)責(zé)心腦血管慢性病患者的日常管理、健康宣教、組織查體等。（2）明確三級防控人員職責(zé)。 ① 患者：積極參加村醫(yī)、社區(qū)醫(yī)師和專科醫(yī)院醫(yī)師定期組織的心腦血管疾病相關(guān)知識講座，完成定期查體、隨訪工作，主動告知村醫(yī)/專科醫(yī)師病情變化，有任何不適隨診。 ② 社區(qū)醫(yī)師：積極參加三級中醫(yī)院專科醫(yī)師開展的診療技術(shù)培訓(xùn)（包括中醫(yī)體質(zhì)辨識、證候判定以及艾灸、耳穴、推拿、拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)），協(xié)助專科醫(yī)師對所管轄患者進(jìn)行日常隨訪、診療和管理工作，完成健康宣教、健康咨詢等任務(wù)，隨訪可包括電話隨訪、人戶隨訪和門診預(yù)約隨訪。電話隨訪至少每月1次，人戶隨訪和門診預(yù)約隨訪至少每3個月1次，做好隨訪記錄。 ③ 三級中醫(yī)院專科醫(yī)師：積極參與上級單位組織的技術(shù)培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)交流，進(jìn)一步提升自身專科診療水平。促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，定期至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)醫(yī)師開展診療技術(shù)培訓(xùn)，以進(jìn)一步提升社區(qū)醫(yī)生的診療能力，提高基層慢性病患者服務(wù)水平；每6個月針對管理人群進(jìn)行1次查體工作，詢問患者病情變化，調(diào)整患者藥物治療方案，監(jiān)督社區(qū)醫(yī)師慢性病管理執(zhí)行情況。（3）科學(xué)合理培訓(xùn)。由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)師及協(xié)助社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行管理的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《心腦血管疾病中醫(yī)健康管理三級防控服務(wù)規(guī)范》［14］培訓(xùn)。以需求為導(dǎo)向，同時結(jié)合社區(qū)醫(yī)師的一線工作需求，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容包括《心腦血管疾病中醫(yī)健康管理三級防控服務(wù)規(guī)范》中提到的心腦血管相關(guān)中西醫(yī)診療技術(shù)、指南，慢性病管理服務(wù)流程，冠心病與腦卒中風(fēng)險評估及高危因素識別等。

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

圖1中醫(yī)三級防控實施流程 Figure1 TCM three-level prevention and control implementation process

1.3 觀察指標(biāo)

以下所有觀察指標(biāo)將在患者入組時及管理6個月和12個月時分別予以評價。

1.3.1主要療效指標(biāo)。（1）復(fù)發(fā)加重率。冠心病復(fù)發(fā)加重以臨床表現(xiàn)心絞痛癥狀、胸痛發(fā)作時心電圖導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血改變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)，也包括隨訪中因冠心病復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡。腦卒中復(fù)發(fā)加重參照Sacco標(biāo)準(zhǔn)： ① 患者在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征； ② 復(fù)發(fā)腦卒中也包括隨訪中因腦卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡的患者； ③ 顱腦CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）［16-19］。復(fù)發(fā)加重率 Σ=Σ 復(fù)發(fā)加重例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。（2）心肌缺血發(fā)生率。心肌缺血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息心電圖顯示T波低平或倒置，同時ST段水平下移 ?0.05 mV ，或出現(xiàn)病理性Q波［20]。（3）西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）[21]：SAQ 是一種用于量化評估冠心病患者心絞痛癥狀及其對生活質(zhì)量影響的標(biāo)準(zhǔn)化工具，具有較高的靈敏度和信效度。問卷包含軀體活動受限（physical limitation）、心絞痛穩(wěn)定性（angina stability）、心絞痛頻率（angina frequency）、治療滿意度（treatmentsatisfaction）、疾病感知（diseaseperception）5個獨立維度，共19項問題。各維度單獨評分，范圍為0～100分，得分越高表明患者癥狀越輕，生活受限越少，或?qū)χ委熢綕M意。SAQ被廣泛應(yīng)用于臨床試驗和慢性冠心病管理中，可作為評估疾病管理效果和生活質(zhì)量改善的核心指標(biāo)。（4）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National InstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）[22]：NIHSS 是國際公認(rèn)的腦卒中神經(jīng)功能缺損評估工具，被廣泛應(yīng)用于卒中急性期患者的功能損傷評估及預(yù)后判斷。量表包括15個評估條目，涵蓋意識水平（levelofconsciousness）、視野（visual fields）、面部運動（facialpalsy）、上下肢肌力（motor arm and leg）、語言（aphasia）、構(gòu)音障礙（dysarthria）、注意力與偏側(cè)忽略（inattention/neglect）等重要功能領(lǐng)域，總評分范圍為0～42分，1～4分為輕度，5～15分為中度，16～20分為中重度， gt;20 分為重度。NIHSS可動態(tài)反映病情變化，可為卒中患者的臨床管理和治療效果評估提供重要依據(jù)。1.3.2次要療效指標(biāo)。（1）心腦血管疾病防治知識得分：

調(diào)查表由課題組依據(jù)前期調(diào)研、結(jié)合《心腦血管病防治指南》和慢性病管理的實際問題編制而成，旨在評估患者對心腦血管疾病防治知識的了解度及對慢性病相關(guān)健康行為和用藥原則的掌握度。問卷包括21個問題，涵蓋心腦血管疾病的危險因素、不良生活方式、高血壓和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、血脂和血壓監(jiān)測原則、心腦血管疾病急救知識與中醫(yī)適宜技術(shù)等，題型包括單選題和多選題，單選題答對計1分，多選題每個正確選項計1分，錯誤或不知道計0分，總得分越高表明患者對相關(guān)知識掌握越充分。（2）心腦血管疾病危險因素，包括血壓、血脂、血糖指標(biāo)。（3）生活行為指標(biāo)，包括半年內(nèi)吸煙、飲酒、飲食偏咸、飲食偏甜、飲食偏油膩情況，以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pitsburgh Sleep Quality Index，PSQI） [23] 。食用鹽 gt;6g/d 為飲食偏咸，食用糖 gt;50g/d 為飲食偏甜，食用油 ?30g/d 為飲食偏油膩。PSQI是一種用于評估個體睡眠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化工具，可全面量化患者過去1個月的睡眠狀況，涵蓋主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠障礙、助眠藥物使用及日間功能障礙7個維度。量表通過自評方式獲取數(shù)據(jù)，各維度得分范圍為0～3分，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高表明患者睡眠質(zhì)量越差， gt;5 分提示存在睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè) Plt;0.05 。計數(shù)資料以相對數(shù)表示；計量資料中，呈正態(tài)分布數(shù)據(jù)以 ）表示，呈非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以 M（P₂₅ P₇₅ ）表示。重復(fù)測量資料采用廣義估計方程（generalizedestimatingequations，GEE）分析，研究以管理12個月后的末次隨訪結(jié)果為主要分析內(nèi)容，6個月中期訪視點結(jié)果作為輔助參考，以全面評估干預(yù)的短期與長期效果。

2結(jié)果

2.1患者入組及完成情況

最終納入患者265例，包括冠心病患者214例［心絞痛193例，具有心肌梗死病史或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后穩(wěn)定狀態(tài)21例]、腦卒中患者51例（均為缺血型腦卒中）。管理結(jié)束后脫落14例，其中冠心病4例、腦卒中10例，脫落原因為失訪、外出不能參加等。

2.2患者一般特征

265例患者中，男120例（ 45.28% ），女145例（ 54.72% ）；平均年齡為（ 65.4±12.5 ）歲；中位BMI為25.2（22.8，27.6） kg/m² ；漢族占 98.87% （262/265）;90.57% （240/265）患者已婚； 60.0% （159/265）患者受教育程度為小學(xué)； 35.09% （93/265）患者為離/退休人員；72.45% （192/265）患者家庭年收入 ^lt;3 萬元；醫(yī)療保障方面， 81.13% （215/265）患者為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；74.72% （198/265）患者經(jīng)常就診機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)； 80.00% （196/265）患者合并高血壓，51.43% （126/265）患者合并糖尿病， 18.37% （45/265）患者合并高脂血癥；中醫(yī)證候方面，冠心病患者以氣陰兩虛證為主 34.58% （74/241）」，腦卒中患者以氣虛血瘀證為主 56.86% （29/51）」，見表3。

2.3中醫(yī)三級防控模式管理效能評價結(jié)果

2.3.1主要療效指標(biāo)。（1）冠心病與腦卒中患者管理12個月的復(fù)發(fā)加重率低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表4。（2）心肌缺血發(fā)生率。冠心病與腦卒中患者管理12個月的心肌缺血發(fā)生率有所下降，在管理6個月時效果最明顯（ Plt;0.05 ），見表5。（3）冠心病患者管理12個月的SAQ軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛頻率、治療滿意度、疾病感知維度得分均較基線有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表6。（4）腦卒中患者管理12個月的NIHSS評分較基線有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表7。2.3.2次要療效指標(biāo)。（1）冠心病與腦卒中患者管理12個月時心腦血管疾病預(yù)防知識調(diào)查表得分較基線提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見表8。（2）冠心病與腦卒中患者管理12個月時收縮壓較基線下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；其余血壓、血糖、血脂指標(biāo)與基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表9。（3）冠心病與腦卒中患者管理12個月時飲食偏甜率、飲食偏油膩率、PSQI得分較基線降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；其余生活行為指標(biāo)與基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表10。

3討論

心血管疾病具有發(fā)病率高、病死率高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點，是嚴(yán)重危害人類健康的重大慢性病，給社會帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，已成為我國乃至全球亟待解決的公共衛(wèi)生問題。近30年來，我國醫(yī)院的臨床技術(shù)服務(wù)能力得到快速提升，在心血管疾病的院內(nèi)救治上取得明顯進(jìn)步，然而基于醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步并未改變我國的心血管疾病流行現(xiàn)狀和相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。隨著我國人口基數(shù)的持續(xù)增長，以及人口老齡化和發(fā)展城市化的不斷加速，心血管疾病相關(guān)危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常、超重／肥胖）患病率的持續(xù)上升，我國心血管疾病的防控工作日益嚴(yán)峻，疾病負(fù)擔(dān)下降拐點尚未出現(xiàn)[1-2]。一直以來，發(fā)達(dá)國家通過不斷探索完善慢性病防控模式，心血管疾病病死率已出現(xiàn)降低拐點。我國自1972年開展“首鋼模式”以來，在心血管疾病的防控工作中取得一定成果，但依然存在一級預(yù)防不重視、二級預(yù)防不達(dá)標(biāo)的問題[3]。隨著“以預(yù)防為主，以基層為重點”戰(zhàn)略方針的提出，我國心血管疾病防控事業(yè)也應(yīng)由過去著眼于規(guī)模式增長轉(zhuǎn)向更聚焦于戰(zhàn)略層面和關(guān)鍵技術(shù)層面的高質(zhì)量發(fā)展，以期實現(xiàn)心血管疾病防控“重心下沉”“關(guān)

表3冠心病與腦卒中患者人口學(xué)特征

Table3 Demographic characteristics of patients with coronary heart

（續(xù)表3）

注：“表示冠心病患者共214例，表示腦卒中患者共51例。

表4冠心病與腦卒中患者基線、管理6個月及12個月的復(fù)發(fā)加重率比較Table 4 Comparison of recurrence and exacerbation rates in patientswith coronaryheartdiseaseand strokeatbaseline，6monthsand12monthsof administration

注：一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值。

表5冠心病與腦卒中患者基線、管理6個月及12個月時的心肌缺血發(fā)生率比較

Table5Comparisonof the incidence of myocardial ischemiainpatients with coronaryheart diseaseand strokeatbaseline and at6 and 12 months of administration

注：一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值。

口前移”，從而遏制心血管疾病發(fā)病率和病死率的增長。

心血管疾病是中醫(yī)藥防治的優(yōu)勢病種，中醫(yī)藥因其完備的理、法、方、藥體系，在防控慢性病方面具有一定優(yōu)勢。但目前中醫(yī)藥在慢性病防控中未得到普及，優(yōu)勢亦未得到充分體現(xiàn)。《健康中國行動（2019一2030年）》強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化中醫(yī)藥防治優(yōu)勢病種研究，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，提高重大疑難病、危急重癥臨床療效。到2030年，中醫(yī)藥在“治未病”中的主導(dǎo)作用、在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用得到充分發(fā)揮。基于此，本研究總結(jié)既往心血管病管理經(jīng)驗，通過建立“以患者為核心、社區(qū)醫(yī)師為執(zhí)行主體、三級中醫(yī)院專科醫(yī)師為主導(dǎo)”的“家庭－社區(qū)－醫(yī)院”三級防控體系，對冠心病、腦卒中非急性期患者實施中醫(yī)健康管理，并評估管理效能，為建立重大慢性非傳染性疾病中醫(yī)健康管理模式提供參考依據(jù)。

本研究通過對265例冠心病與腦卒中患者的單臂隊列研究，評估了中醫(yī)藥三級防控模式的管理效果。結(jié)果顯示，中醫(yī)藥三級防控模式在降低冠心病與腦卒中患者的心血管事件復(fù)發(fā)率和改善患者生活質(zhì)量方面具有確切效果。然而，研究結(jié)果也顯示出一些值得深入探討的問題。首先，研究表明，中醫(yī)慢性病管理明顯降低了冠心病與腦卒中患者1年內(nèi)心血管事件的復(fù)發(fā)加重率，提高了患者對心腦血管疾病防控知識的掌握度，但在改善生活方式方面，如吸煙和飲酒，改善效果并不明顯。這可能與患者的長期生活習(xí)慣和依賴性有關(guān)，即使在十預(yù)后，患者在短期內(nèi)難以徹底改變這些不良習(xí)慣。其次，雖然研究顯示中醫(yī)慢性病管理能夠在一定程度上降低患者的血壓水平，但在血糖和血脂指標(biāo)方面無明顯效果。這可能是因為中醫(yī)藥治療的效果需要較長時間才能顯現(xiàn)，而本研究隨訪周期相對較短。此外，個體差異也可能導(dǎo)致治療效果的不同，未來的研究應(yīng)考慮延長隨訪時間和擴(kuò)大樣本量，以更全面地評估中醫(yī)藥的長期效果。再次，在改善患者的飲食習(xí)慣方面，雖然患者飲食嗜糖、嗜油的比例較基線明顯下降，但嗜鹽飲食習(xí)慣變化不大。這可能與患者的飲食偏好和地區(qū)飲食習(xí)慣有關(guān)，需要通過更加個性化的干預(yù)措施來解決這一問題。

中醫(yī)藥在冠心病與腦卒中防治中的獨特優(yōu)勢在于其“治未病”的理念，通過早期干預(yù)和全程管理，能夠有效減少心腦血管事件的首發(fā)與復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，通過個體化的綜合調(diào)理，提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量[3]。例如，本研究中通過中醫(yī)藥的綜合干預(yù)，明顯改善了患者的睡眠質(zhì)量，這表明中醫(yī)藥在提高患者生活質(zhì)量方面具有積極作用。此外，中醫(yī)藥的非藥物療法，如針灸、推拿、養(yǎng)生功法等，在改善患者的心理狀態(tài)和生活習(xí)慣方面也發(fā)揮了重要作用。這些療法不僅能夠緩解患者的焦慮和抑郁情緒，還能通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少心血管疾病的危險因素。例如，針灸通過刺激特定穴位，可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，改善血液循環(huán)，從而降低血壓和血脂。

4小結(jié)

基于三級防控的中醫(yī)健康管理具有較好管理效能，可降低冠心病與腦卒中患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)加重率，幫助其增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識、改善不良生活習(xí)慣、降低危險因素水平，使其病情趨于穩(wěn)定，可提高心腦血管疾病二級預(yù)防效果。未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探討該模式在不同人群的適用性，并優(yōu)化實施策略，以實現(xiàn)更廣泛的推廣和應(yīng)用。

表6冠心病患者基線、管理6個月及12個月時的SAQ各維度得分比較 'ableCompasoofeoresfchdimesioofQatbaselinontsdothsofmaagetinpatitswitororyartdsse

注： SAQ= 西雅圖心絞痛量表；一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值。

表7腦卒中患者基線、管理6個月及12個月時的NIHSS評分比較Table7 Comparison ofNIHSS scoresof strokepatientsatbaseline，6monthsofmanagement，and12monthsofmanagement

注：NIHSS 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值。

本研究局限性：采用單臂研究設(shè)計，雖然能夠初步評估中醫(yī)藥三級防控模式的效果，但缺乏對照組，無法完全排除其他因素對結(jié)果的影響，可能會影響結(jié)果的可靠性和推廣性；樣本量相對較小，且主要集中在某一特定地區(qū)，可能存在地域和人群偏倚，且研究的隨訪時間相對較短，尚不足以觀察中醫(yī)三級防控模式對冠心病與腦卒中長期預(yù)后的影響；主要結(jié)局指標(biāo)依靠患者自述和問卷調(diào)查，存在一定主觀偏差。另外，中醫(yī)藥的個體化治療在實際操作中存在一定挑戰(zhàn)。由于個體差異較大，不同患者的病情和體質(zhì)有所不同，因此中醫(yī)藥治療需要根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。因此，未來的研究應(yīng)考慮采用更大樣本量、多中心、隨機(jī)對照試驗設(shè)計，并延長隨訪時間，開展以客觀生物標(biāo)志物檢測和臨床終點事件觀察為主要結(jié)局的研究，以提高研究結(jié)果的科學(xué)性和可信度。同時，應(yīng)進(jìn)一步探索中醫(yī)藥治療的個體化方案，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷技術(shù)，提高治療的精準(zhǔn)性和有效性。

作者貢獻(xiàn)：楊繼提出研究思路，負(fù)責(zé)設(shè)計研究方案、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析，撰寫論文；張垚負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、圖表繪制；張秋月負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果的二次校對；趙英強(qiáng)進(jìn)行論文的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

楊繼D https：//orcid.org/0000-0002-2798-9088

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表8冠心病與腦卒中患者基線、管理6個月及12個月時的心腦血管疾病預(yù)防知識調(diào)查表得分比較 Table8ompafoaoosfdsebovasepeosed months of management in patients with coronary heart disease and stroke

注：一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值。

表9冠心病與腦卒中患者基線、管理6個月及12個月時的危險因素比較

Table9Comparisonofrelatedriskfactorsforcoronaryeartdiseaseandstrokeatbaselineandat6and12monthsofadministratio

注： 1mmHg=0.133kPa ；一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值。

表10冠心病與腦卒中患者基線、管理6個月及12個月時的生活行為指標(biāo)比較 Table10Compasoofifvdatoofpatitswiooarartseasdeataseliotsdost

注： PSQI= 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；一表示為參照水平，無相應(yīng)統(tǒng)計量值

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