慢病管理創新實踐：糖肝全-專管理新模式

【編者按】2020年國際專家小組提出將非酒精脂肪性肝病（NAFLD）更名為代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）。新的診斷標準將MAFLD從“排除性”疾病轉為“包含性”疾病，明確了代謝紊亂的核心作用。2型糖尿病（T2DM）和MAFLD作為兩大重要的代謝性疾病，其患病人數呈現高度重合。最新研究對MAFLD與T2DM的共病率進行統計，相較于1990—2004年的 55.9% ，2016—2021年已升至 68.8% 。目前，針對T2DM合并MAFLD的靶向藥物仍有限，多學科協作與全－專管理新模式可為MAFLD與T2DM共病患者提供個性化和全程化治療和管理。本期特別組織“慢性病共病專題·糖肝共管”欄目，呼吁臨床醫生和全科醫生關注MAFLD與T2DM的共同管理，探索跨學科實踐路徑，提升醫療服務水平！

【專家簡介】李婕，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院感染性疾病科主任，主任醫師、教授、博士生導師，美國斯坦福大學、香港大學訪問學者，國家醫學高層次人才（優秀青年醫師），江蘇省醫學會感染病分會候任主任委員，中國研究型醫院學會肝病專業委員會常委，中華醫學會肝病學分會青年委員。承擔5項國家自然科學基金及其他國家、省部級課題共27項，獲省部級科研獎勵共10項。在Lancet Gastroenterologyamp; Hepatology、Hepatology、American Journal ofGastroenterology、eClinicalMedicine、Clinical Gastroenterology Hepatology，Proteinamp;Cell等雜志發表SCI論文80余篇，其中3篇入選ESI高被引，入選全球前 2% 頂尖科學家榜單。

【摘要】由非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）到如今的代謝相關脂肪性肝病（MAFLD），診斷名詞的不斷規范，意在突出“代謝紊亂”在脂肪性肝病的發生、發展中的重要作用，而2型糖尿病作為全球常見的代謝性疾病之一，目前也被認為是MAFLD最常見的合并癥，兩者相互影響，加速疾病進展，導致肝內肝外不良結局。面對此狀況，亟需充分發揮“整體醫學觀”，探索基于糖尿病的脂肪肝全周期、全方位管理新模式對于改善糖尿病和脂肪肝患者的預后具有重要意義。本文總結MAFLD和T2DM共病的流行病學和發病機制、分享基于“糖肝共管”理念提出的全－專管理新模式的創新實踐，旨在為MAFLD和T2DM的共同管理提供更多幫助。

【關鍵詞】代謝相關脂肪性肝病；2型糖尿病；全專結合；慢病管理【中圖分類號】R575.5R587.1 【文獻標識碼】A DOI：10.12114/i.issn.1007-9572.2025.0067

【Abstract】The evolutionof diagnostic term from non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD） to the metabolic dysfunction-associatedfatyliverdisease（MAFLD）aimstohighlightthecriticalroleof \"metabolicdysfunction\"inthe developmentand progresionoffattyliverdiseases.Asoneofthemostcommon metabolicdisorders globally，type2diabetes melltus（T2DM）isnowconsideredas themostcommoncomplicationofMAFLD.The twodiseases interact inwaysthatadversely affectvarioussystems withinthebody.Withregardtothissituation，itisurgentlytofullyimplementthe\"holisticmedical approach\"and exploreafullcycleandcomprehensive management model for patients withbothT2DMandMAFLD，whichisof greatsignificantforimprovingtheirprognosis.ThisarticlesummarizestheepidemiologyandpathogenesisofpatientswithMAFLD and T2DM，andsharedthe innovative practicesofthenew multidisciplinarymanagement model，aiming to provide moresupport for the co-management of MAFLD and T2DM.

【Key Words】Metabolic dysfunction-assciated fatt liverdisease；Type2diabetes melitus；Integration of general practice and speciality；Chronic disease management

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）更名為代謝相關脂肪性肝病（metabolicdysfunction-associated fatty liverdisease，MAFLD）后，診斷標準也做出相應的更新，即患者經影像學診斷脂肪肝和/或肝活檢發現 ?5% 肝細胞大泡性脂肪變性、存在1項及以上代謝綜合征組分，且需排除過量飲酒、營養不良、肝豆狀核變性等可能導致脂肪肝的其他原因后即可診斷為MAFLD[1]。由排他性向肯定性診斷的轉變，不僅肯定代謝紊亂在MAFLD發病機制中的重要地位，也反映諸多代謝相關性疾病，如2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）、心血管疾病（cardiovasculardisease，CVD）與MAFLD的緊密聯系。作為如今慢性代謝性疾病的兩大代表，T2DM與MAFLD在流行病學情況、發病機制等方面的高度重合性及緊密關聯已被諸多學者證實[2-5]。本文從上述角度出發，并針對兩類疾病在篩查、治療等方面取得的最新成果展開述評，以期為建立“糖肝共管新模式”提供新思路。

MAFLD與T2DM共病的流行病學

MAFLD呈現全球流行化趨勢，最新研究表明全球MAFLD患病率已達 38.2% ，南美洲及北美洲的患病率最高，可達 35% 以上，且近20年間（1999—2019年），MAFLD的患病率以年增長 0.7% 的速度持續走高，其中南美洲患病率增長最快，年增長速率可達 2.7% ；此外，研究還發現其中有 58.9% 的患者合并糖尿病[6-7]在我國，MAFLD表現出同樣的流行趨勢，其患病率可達 29.8% ，其中合并糖尿病者高達 51.8%^{[1， 8]} 。作為兩大重要的代謝性疾病，其患病人數呈現高度重合。最新研究對于MAFLD與T2DM的共病率進行統計，相較于1990—2004年的 55.9% ，2016—2021年已升至68.8%[9] 。

MAFLD與T2DM不僅在患病人群上高度重疊，而且還增加了疾病進展風險。薈萃分析發現，與單純MAFLD相比，合并T2DM的MAFLD患者在肝臟病理結果中表現出明顯惡化，即共病患者更易合并代謝相關脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis，MASH）及進展期肝纖維化，且其肝纖維化進展的速度更快，同時共病患者發生肝功能衰竭、肝細胞癌的概率更高[10-12]；在肝外相關結局中，合并T2DM可使MAFLD患者發生慢性腎臟病、心腦血管疾病風險增加，其全因死亡率也相應增加[1]。因此，諸多研究將T2DM視為MAFLD發生、發展的高危因素之一，反之亦然［2-3，10] C

綜合上述研究結果，兩類疾病在患病人群上高度重疊，臨床結局上互相影響，MAFLD與T2DM之間的緊密關聯，此種關聯建立在共同發病機制之上，反映在共病患者的臨床表現及肝內外結局之中[13]

2MAFLD與T2DM共病的發病機制

MAFLD的命名強調代謝綜合征，特別是肥胖和胰島素抵抗（insulinresistance，IR）在此類疾病發生、發展中的重要作用，而上述兩者同樣是T2DM發病的高危因素。雖然目前兩者的共病機制尚無定論，但IR無凝在其中發揮著至關重要的作用。高脂飲食狀態下，機體中過量的二酰基甘油會激活蛋白激酶Cε（proteinkinase Cε ，PKCε），影響肝臟胰島素信號通路，導致了肝糖原合成減少及糖異生增加、脂肪組織的分解抑制及合成增加，共同促進MAFLD和T2DM的發生、發展[14]。此外，游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）堆積所致的“脂毒性”也是可能的共病機制之一。高脂飲食、肥胖、IR等多種因素可導致機體出現FFA堆積，其通過激活肝臟內的多種炎癥相關信號通路，如核因子激活的B細胞的κ-輕鏈增強（nuclearfactor kappa-light-chain-enhancerofactivatedBcells， NF-κB ）通路、c-Jun 氨基末端激酶通路來調控炎癥因子的表達和信號傳導，加劇IR與肝脂肪變性；刺激氧自由基的生成，誘導機體啟動氧化應激，加重胰島 β 細胞的損傷；還可釋放某些因子干擾胰島素信號通路中關鍵蛋白的表達，加劇IR，造成兩病共患局面[5］。近期有研究提示腸道菌群失調可能通過小分子代謝物介導血糖紊亂和胰島素抵抗[15-16]，基于前期腸道菌群與MAFLD發病機制的研究[17]，或成為鏈接MAFLD與T2DM的共同病理基礎，為兩病共患機制提供了新的整合性解釋。此外，細胞炎性壞死（即細胞焦亡）通過NLRP3炎癥小體激活gasdermin蛋白，釋放白介素（Interleukin，IL） -1β 等因子，加重胰島素抵抗、 β 細胞損傷及肝纖維化，該機制分別在MAFLD、T2DM中被證實［18-19]，亦是可能的共病機制之一。從遺傳角度出發，研究發現當個體攜帶PNPLA3、TM6SF2、MBOAT7、GCKR、HSD17B13等突變基因時，MAFLD的共病易感性增加，其中部分基因與T2DM、血脂異常和冠狀動脈粥樣硬化等疾病關系密切[20-21]

上述機制共同促進兩種疾病的相互影響和發展，使得單一疾病的管理策略難以有效應對兩病共存的情況，而應秉持整體代謝疾病調控的理念。鑒于此，亟需一種能夠同時針對MAFLD和T2DM的綜合管理模式以彌補對于這一龐大患者群體臨床管理的空白。

3 MAFLD與T2DM的全-專管理新模式

全－專管理模式指的是全科及各專科醫療人員的通力協作，也是基層醫療機構與三級醫院之間的互動，其最初是針對MAFLD患者提出，但在模式的運行過程中，本研究團隊發現MAFLD與T2DM患者在流行病學及發病機制上存在的諸多共性問題，這一模式也逐漸被應用到共病人群之中。全-專管理的推出旨在通過整合全科及各專科的醫療資源和服務，為MAFLD患者提供個性化和全程化管理模式。

3.1共病患者的篩查與管理

針對共病患者篩查策略的制定，主要可借鑒美國肝病學會發布的MAFLD管理指南及美國糖尿病學會發布的糖尿病標準化管理指南的相關意見[22-23]。首先，對于單純的MAFLD患者，需進行T2DM（具體診斷標準參見《中國糖尿病防治指南（2024版）》［24］）的篩查[22]。對于MAFLD合并T2DM或糖尿病前期的患者，不管其轉氨酶是否正常，均應盡早進行臨床肝纖維化（F2～F4）篩查和風險分層評估。常用的非侵入性篩查手段包括肝纖維化4因子指數（Fibrosis4Score，FIB-4）、肝纖維化評分（NAFLDFibrosisScore，NFS）、增強肝纖維化指數（EnhancedLiverFibrosis，ELF）模型等血清學評分以及肝臟瞬時彈性成像檢測肝臟硬度（liverstiffnessmeasurement，LSM）、磁共振彈性成像（magneticresonanceelastography，MRE）等影像學手段，必要時還可行肝臟組織學檢查明確患者的肝纖維化狀態［23］。此外，歐洲肝臟研究學會、歐洲糖尿病研究學會和歐洲肥胖研究學會在歐洲肝病年會上聯合發布的最新MAFLD管理臨床實踐指南提出，T2DM是MAFLD患者合并肝外腫瘤的高危因素。因此，共病患者還應進行肝外腫瘤的早期篩查與診斷[25］

對于共病患者的防治與管理，主要從生活方式、藥物和手術3個層次進行干預：生活方式干預以運動及飲食控制為主，此類干預方式的臨床效益已被諸多研究證實［26-28]，但因個體差異較大，具體的運動及飲食方案需按照個案情況交由全科、肝病、內分泌及營養科醫生共同制定。對于改善生活方式無效者應及時加用藥物干預。瑞司美替羅（resmetirom）是美國食品藥品監督管理局（FDA）第一個批準用于管理MASH伴F2～F3期肝纖維化的藥物［29]。此外，歐洲肝臟研究學會發布的MAFLD管理指南推薦利用降糖藥物中的胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-like peptide1receptoragonists，GLP-1RAs）亦可作為管理補充藥物［25」。對于上述治療方式受益較差的非肝硬化MAFLD患者而言，減重/代謝手術治療可作為治療方案之一，有緩解T2DM、改善心血管代謝危險因素的作用［25]

3.2糖肝全-專管理網絡雛形

基于既往臨床研究結果及相關指南提供的診療思路，對于共病患者的“全-專管理”模式下的疾病篩查與診治工作進行如下的歸納總結（圖1）。

全－專管理模式提倡以全科醫生與基層醫療機構作為管理的第一站。基層全科醫生作為我國慢病管理的第一道防線，主要負責對于MAFLD及T2DM疾病的初篩及共病患者的其他肝內外并發癥的篩查工作。鑒于基層全科醫生對于T2DM的管理經驗豐富，但對于MAFLD的處理經驗尚缺，因此，本模式提倡在基層設立脂肪肝門診，由肝病專家團隊定期坐診提供技術指導，以提升基層醫療機構對于共病患者的管理水平。對風險人群（如合并超重/肥胖、2型糖尿病、血清轉氨酶升高等）經超聲診斷脂肪肝，伴 FIB-4?1.3 和/或 LSM?8kPa 患者[9]，需轉診至專科就診，每半年隨訪1次；針對基層醫療資源難以評估的復雜病例，需通過雙向轉診機制輸送至綜合醫院的肝病中心或其他疾病對應專科治療，治療完成后可返回基層進行后續的慢病管理工作。

綜合醫院是全－專管理模式的第二站，即針對基層機構轉診的患者進行管理。本模式針對綜合醫院提出以下創新性要求，首先要優化醫院內部的診療流程，依靠肝病專家、內分泌科醫生、營養師和健康管理師之間的緊密協作構建一站式聯合門診，以便為轉診至綜合醫院的共病患者提供快捷有效的治療。除對于就診流程的創新外，本模式還要求綜合醫院承擔對該區域內基層醫療機構的培訓工作，即加強脂肪肝全專科規范化診療培訓基地項目建設。通過舉辦“脂肪肝全專科規范化診療培訓班”，邀請肝病、內分泌、營養等多科室專家授課，加強綜合醫院與社區醫院之間、專科醫生與全科醫生間的互動，有助于提升和規范基層醫療機構的診療。此外，綜合醫院還應依托其豐富的醫療資源承擔對于糖肝共病人群的專家共識與指南制定以及相關創新性研究的開展。

圖1糖肝共病的全－專管理模式雛形

Figure1 Primary model for generalist-specialist combinationmanagement of diabetes and metabolic dysfunction-associated fatty liver disease

數字化醫療是實現全科與專科醫生間的“零距離”交流的新方式，本模式巧用現代信息技術，如智能手環和手機APP，實現對患者的用藥、飲食、睡眠等日常活動的實時監測，同時建立慢病健康管理平臺，實時分享共病患者的醫療動態，其不僅減少因上下級轉診帶來的信息偏差，還方便多學科團隊間的合作及患者個性化方案的制定。此外，數字化醫療鼓勵患者主動參與自我管理，提高了患者的依從性。本模式還以互聯網為平臺，以科普推文、疑難病例討論、學術會議精華分享等形式面向不同受眾開展糖肝全－專管理的健康宣教，真正做到專業賦能、科普惠民，為國家實現共筑健康未來的美好藍圖貢獻綿薄之力。

4小結

糖肝共管模式通過整合基層全科醫生與專科醫生的資源，構建一套高效、連續且個性化的醫療服務體系，

旨在優化脂肪肝合并糖尿病患者的管理和治療效果。未來，隨著更多臨床數據的積累和技術的進步，這一模式有望進一步完善，為更多的共病患者帶來福音。

作者貢獻：白雪負責撰寫文章、文獻檢索及圖片繪制；陳倩倩負責文章修改；李婕負責審校，對文章總體負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

［1］中華醫學會肝病學分會.代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）［J］.中華肝臟病雜志，2024，32（5）：418-434.DOI：10.3760/cma.j.cn501113-20240327-00163.

[2]QI X L，LI J， CAUSSY C， et al. Epidemiology，screening，and co-management of type 2 diabetes mellitus and metabolicdysfunction-associated steatotic liver disease [J]. Hepatology，2024.DOI：10.1097/HEP.0000000000000913.

[3]KIMK S，HONG SM，HAN K，et al. Association of non-alcoholicfattyliver disease with cardiovascular disease and all cause death inpatients with type 2 diabetes melitus：nationwide population basedstudy［J].BMJ，2024，384：e076388.DOI：10.1136/bmj-2023-076388.

[4]TANASED M，GOSAVEM，COSTEACF，et al.The intricaterelationship between type 2 diabetes mellitus（T2DM），insulin resistance（IR），and nonalcoholic fattyliverdisease（NAFLD）[J].JDiabetes Res，2020，2020：3920196.DOI：10.1155/2020/3920196.

[5]TARGHER G，COREY K E，BYRNE C D，et al. The complexlink between NAFLD and type 2 diabetes melltus-mechanisms andtreatments[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2021，18：599-612. DOI：10.1038/s41575-021-00448- y ：

[6]LE MH，YEOYH，LIXH，et al.2019 global NAFLDprevalence：a systematic review and meta-analysis［J].ClinGastroenterol Hepatol，2022，20（12）：2809-2817.e28.DOI：10.1016/j.cgh.2021.12.002.

[7]POWELL E E.A new treatment and updated clinical practiceguidelines for MASLD[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2025，22（2）： 88-89.D0I： 10.1038/s41575-024-01014-y.

[8]LIJ，ZOUBY，YEOYH，et al.Prevalence，incidence，andoutcome of non-alcoholic fatty liver disease in Asia，1999 -2019：asystematic review and meta-analysis[J].Lancet GastroenterolHepatol，2019，4（5）：389-398.D0I：10.1016/S2468-1253（19）30039-1.

[9]YOUNOSSI Z M，GOLABIP，PRICEJK，et al. The globalepidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholicsteatohepatitis among patientswith type 2 diabetes[J].ClinGastroenterol Hepatol，2024，22（10）：1999-2010.e8.DOI：10.1016/j.cgh.2024.03.006.

[10]HUANGDQ，WILSONLA，BEHLINGC，etal.Fibrosis

progression rate in biopsy-proven nonalcoholic fatty liver disease among people with diabetes versus people without diabetes：a multicenter study[J].Gastroenterology，2023，165（2）： 463-472.e5.DOI： 10.1053/j.gastro.2023.04.025.

[11]HUANG D Q，NOUREDDIN N，AJMERA V，et al. Type 2 diabetes，hepatic decompensation，and hepatocelllar carcinoma in patients with non-alcoholic fatt liver disease：an individual participant-level data meta-analysis［J].Lancet Gastroenterol Hepatol，2023，8（9）：829-836.D01：10.1016/S2468- 1253（23）00157-7.

[12] CHO E E L，ANG C Z，QUEK J，et al. Global prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes melitus：an updated systematic review and meta-analysis[J].Gut，2023，72（11）： 2138-2148.DOI： 10.1136/gutjnl-2023-330110.

[13]SUZUKI K， TAMAKI N，KUROSAKI M，et al. Concordance between metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and nonalcoholic fatty liver disease[J].Hepatol Res，2O24，54（6）： 600-605.DOI：10.1111/hepr.14011.

[14]PERRYRJ，SAMUELVT，PETERSENKF，etal.The roleof hepatic lipids in hepatic insulin resistance and type 2 diabetes[J]. Nature，2014，510（7503）：84-91.D01：10.1038/ nature13478.

[15]WU H，LV B M，ZHI LQ，et al. Microbiome-metabolome dynamics associated with impaired glucose control and responses to lifestyle changes[J].Nat Med，2025.DOI：10.1038/s41591- 025-03642-6.

[16]WU H，TREMAROLI V， SCHMIDT C，et al. The gut microbiota in prediabetes and diabetes：a population-based cross-sectional study[J].CellMetab，2020，32（3）：379-390.e3.DOI： 10.1016/j.cmet.2020.06.011.

[17]HA S，WONG V W， ZHANG X，et al. Interplay between gut microbiome，host genetic and epigenetic modifications in MASLD and MASLD-related hepatocellular carcinoma［J].Gut，2024， 74（1）：141-152.D0I：10.1136/gutjnl-2024-332398.

[18]YU Z W， ZHANG J，LI X，et al. A new research hot spot： The role of NLRP3 inflammasome activation，a key step in pyroptosis， in diabetesand diabetic complications[J].LifeSci，2020， 240：117138. DOI：10.1016/j.Ifs.2019.117138.

[19]BEIER JI，BANALES JM.Pyroptosis：an inflammatory link between NAFLD and NASH with potential therapeutic implications［J].JHepatol，2018，68（4）：643-645.DOI： 10.1016/j.jhep.2018.01.017.

[20] IOANNOU G N. Epidemiology and risk-stratification of NAFLDassociated HCC［J].JHepatol，2021，75（6）：1476-1484.

DUI： 10.1U1U/J.JHEp.zUZ1.00.01Z.

[21] STEFAN N， CUSI K.A global view of the interplay between nonalcoholic fatty liverdisease and diabetes[J].LancetDiabetes Endocrinol，2022，10（4）：284-296.D0I：10.1016/S2213- 8587（22）00003-1.

［22］倪文婧，李婕，范建高.《2023年美國肝病學會實踐指導：非 酒精性脂肪性肝病的臨床評估和管理》意見簡介［J］.臨床肝 膽病雜志，2023，39（5）：1049-1055.

[23]American Diabetes Association Professional Practice Commite. 4.Comprehensive medical evaluation and assessment of comorbidities：standards of care in diabetes-2O24［J].Diabetes Care，2024，47（Suppl1）：S52-76.DOI：10.2337/dc24-S004.

［24］中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志，2025，17（1）：16-139.D0I：10.3760/cma. j.cn115791-20241203-00705.

[25]European Association for the Study of the Liver （EASL）， European Association for the Study of Diabetes（EASD）， European Association for the Study of Obesity（EASO）. EASLEASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management ofmetabolic dysfunction-associated steatotic liver disease （MASLD）[J].JHepatol，2024，81（3）：492-542.DOI： 10.1016/jhep.2024.04.031.

[26] KIM D，KONYN P，CHOLANKERIL G，et al. Physical activity is associated with nonalcoholic fatty liver disease and significant fibrosis measured by FibroScan[J].Clin Gastroenterol Hepatol， 2022，20（6）：e1438-1455.D0I：10.1016/j.cgh.2021.06.029.

[27］HANSEN CD，GRAM-KAMPMANN E M，HANSEN JK， etal.Effect ofcalorie-unrestricted low-carbohydrate，high-fat diet versus high-carbohydrate，low-fat dieton type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease：a randomized controlled trial［J]. AnnInternMed，2023，176（1）：10-21.DOI：10.7326/M22- 1787.

[28]YOUNOSSI Z M， COREY K E，LIM J K. AGA clinical practice update on lifestyle modification using diet and exercise to achieve weight loss in the management of nonalcoholic fatty liver disease： expert review[J].Gastroenterology，2021，160（3）：912- 918.DOI： 10.1053/j.gastro.2020.11.051.

[29] KOKKORAKIS M，BOUTARI C，HILL M A，et al. Resmetirom， the first approved drug for the management of metabolic dysfunction-associated steatohepatitis：Trials，opportunities， and challenges[J].Metabolism，2024，154：155835.DOI： 10.1016/j.metabol.2024.155835. （收稿日期：2025-04-10；修回日期：2025-04-26） （木文編輯．毛亞敏）