肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎病毒感染者治療專家共識(shí)

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；分枝桿菌感染；治療；專家共識(shí) 【中圖分類號(hào)】 R 521 R 512.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0121

Expert Consensus on the Treatment of Pulmonary Tuberculosis Complicated with Chronic HepatitisB Virus Infection

NationalClinicalResearch CenterforInfectiousDiseasesJiangxiBranch，JiangxiProvincialKeyLaboratoryofTuberculosis Corresponding authors：WU Yuqing，Chief physician；E-mail：qingxiaoxil98o@163.com ZHANG Qilong，Chief physician；E-mail：qilong681015@126.com

【Abstract】China is notonlyahigh-burden countryfor tuberculosis（TB）but also bears the largest global burden of hepatitisB.ThedualprevalenceofTBandhepatitisBposessignificantchallenges，asco-infectedpatientsfacehigher risksof treatmentfailureandrelapse.Akeyclinicalchalengelies inensuringtheefectiveimplementationofanti-tuberculosis regimens while minimizingtheincidenceof liverinjuryandavoiding treatmentinteruptionscausedbyhepaticcomplications. Dueto limited clinicalresearchdatainthisareain China，comprehensivediagnosticand treatment guidelinesforpulmonary TBcomplicatedbychronic hepatitis Bvirus（HBV）infection have yettobeestablished.Basedonthis，andreferencing relevantdomesticandinternational guidelinesandconsensusdocuments，the National Clinical Research CenterforInfectious DiseasesJiangxi Branch，JiangxiProvincialKeyLaboratoryofTuberculosisorganizedapanelof expertsfromvarious fields includingtuberculosis，infectious diseases，hepatology，andpathologytoconductintensivediscusionsanddevelopexpert consensusrecommendatios.Thisconsensusaimstoprovideuidanceforstandardizeddiagnosisandtreatmentasellassientific management of tuberculosis patients co-infected with HBV.

【Key Words】Pulmonary tuberculosis；Chronic hepatitisB；Hepatitis B virus；Mycobacterium infections；Treatment; Expert consensus

肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）是由結(jié)核分 B，CHB）的發(fā)病涉及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis，MTB）感染人體肺 HBV）通過(guò)肝細(xì)胞膜表面的鈉離子－?；悄懰幔瓍f(xié)部引起的慢性傳染病。慢性乙型肝炎（chronic hepatitis 同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白作為入侵通道進(jìn)入宿主細(xì)胞，隨后在細(xì)胞核內(nèi)以病毒負(fù)鏈DNA為模板生成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）。這種特殊的病毒基因組結(jié)構(gòu)因具有高度穩(wěn)定性而難以完全清除，成為慢性持續(xù)性感染的關(guān)鍵分子基礎(chǔ)。值得注意的是，在MTB與HBV雙重感染者中，抗結(jié)核藥物引發(fā)的藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)病毒性肝炎者增加3～5倍，臨床統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)生率為20%～46%[1]此類肝損傷可表現(xiàn)為自限性轉(zhuǎn)氨酶異常，亦可進(jìn)展為致命性肝衰竭，半數(shù)以上患者因此被迫中斷抗結(jié)核治療，直接影響結(jié)核病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1]。面對(duì)這一臨床難題，感染領(lǐng)域和結(jié)核病?？漆t(yī)師在制訂聯(lián)合治療方案時(shí)面臨重大挑戰(zhàn)，而當(dāng)前全球范圍內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)以指導(dǎo)此類患者的規(guī)范化診療?；诖?，、組織了結(jié)核病學(xué)、感染病學(xué)、肝病學(xué)、病理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域的專家共同撰寫了《肺結(jié)核合并慢性乙型肝炎病毒感染者治療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）。本共識(shí)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診治等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行了集中研討并反復(fù)修改，最終達(dá)成11條推薦意見(jiàn)，供臨床參考和借鑒。

本共識(shí)采用WHO推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（Grades of Recommendations Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法，對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和證據(jù)推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)（表1）。

1PTB合并慢性HBV感染的流行病學(xué)和易感因素

CHB和結(jié)核病是病毒性傳染性疾病及細(xì)菌性傳染性疾病的兩大主要疾患，我國(guó)面臨結(jié)核病與病毒性肝炎雙重疾病負(fù)擔(dān)。作為全球結(jié)核病第三大發(fā)病國(guó)，同時(shí)承載著世界范圍內(nèi)最嚴(yán)重的乙型肝炎流行壓力。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)HBV感染人群已達(dá)7974萬(wàn)例（2022年）［2］。值得注意的是，結(jié)核病群體中合并HBV感染的比率呈現(xiàn)顯著地域差異，國(guó)際研究顯示其流行率為

。尤為值得關(guān)注的是，慢性肝病患者面臨更高的結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)，臨床研究表明肝硬化患者的結(jié)核病發(fā)病率較普通人群升高14倍，其中男性及65歲以上老年群體的疾病易感性尤為突出「7-10]。無(wú)慢性 HBV 感染的結(jié)核患者中， 89.5% 的治療結(jié)果良好，而有HBV感染的結(jié)核患者中，治療成功率僅為68.9%[11-12]

2慢性HBV感染者PTB的易感機(jī)制

慢性HBV感染者合并MTB感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，HBV感染者在全球接受抗結(jié)核治療的結(jié)核病患者中占4%～26% ，其在活動(dòng)性結(jié)核病患者中的患病率是普通人群的3～9倍[13-14]。這種共感染的機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫系統(tǒng)功能紊亂、炎癥微環(huán)境改變以及特定免疫細(xì)胞功能受損等多方面因素。以下從免疫學(xué)角度詳細(xì)解析其機(jī)制。

2.1HBV感染導(dǎo)致的免疫抑制

慢性HBV感染會(huì)引發(fā)全身性免疫抑制，削弱宿主對(duì)MTB的免疫應(yīng)答，主要有以下3個(gè)途徑。

2.1.1T細(xì)胞功能耗竭：慢性HBV感染持續(xù)刺激T細(xì)胞，導(dǎo)致 CD₄⁺ 和 CD₈⁺ T細(xì)胞表面抑制性受體［如程序性死亡受體1（PD-1）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）、T細(xì)胞免疫球蛋白-3（ Tim-3 ）」上調(diào)，T細(xì)胞增殖能力和效應(yīng)功能［如干擾素 γ （ IFN-γ ）、腫瘤壞死因子 ∝ （ TNF-α ）分泌］顯著下降。這種耗竭狀態(tài)不僅針對(duì)HBV，也會(huì)削弱對(duì)MTB特異性抗原的免疫應(yīng)答。

2.1.2樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）功能受損：HBV通過(guò)抑制DC的成熟和抗原呈遞能力，減少共刺激分子（如CD80、CD86）的表達(dá)，導(dǎo)致初始T細(xì)胞活化不足，無(wú)法有效啟動(dòng)針對(duì)MTB的適應(yīng)性免疫。

2.1.3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs細(xì)胞）擴(kuò)增：HBV感染誘導(dǎo)Tregs細(xì)胞（ CD₄⁺CD₂₅⁺FoxP₃⁺ ）增殖，其分泌的白介素10（IL-10）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β （TGF- β ）進(jìn)一步抑制Th1型免疫應(yīng)答（抗MTB的核心應(yīng)答），同時(shí)抑

表1GRADE證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)

Table1 GRADE of recommendationand strength of evidence

制巨噬細(xì)胞活化。

2.2抗結(jié)核免疫關(guān)鍵因子 IFN-γ 的抑制

IFN-γ 是抗MTB免疫的核心細(xì)胞因子，由Th1細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞分泌，能激活巨噬細(xì)胞殺滅胞內(nèi)MTB，但HBV感染者外周血中 IFN-γ 水平顯著降低。

2.3肝臟免疫微環(huán)境的改變

肝臟是HBV復(fù)制的主要場(chǎng)所，也是免疫細(xì)胞（如Kupffer細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞）的重要聚集地。HBV感染導(dǎo)致Kupffer細(xì)胞功能失調(diào)，降低其吞噬能力，并誘導(dǎo)其分泌TGF- β ，促進(jìn)纖維化和免疫抑制。

HBV感染通過(guò)多重機(jī)制（免疫抑制、細(xì)胞因子失衡、局部微環(huán)境改變）削弱宿主對(duì)MTB的防御，而MTB感染又可加重肝臟炎癥，促進(jìn)HBV復(fù)制，形成惡性循環(huán)。臨床中需對(duì)慢性HBV感染者加強(qiáng)結(jié)核篩查，并在共感染時(shí)謹(jǐn)慎平衡抗病毒與抗結(jié)核治療的時(shí)機(jī)及藥物相互作用。

【推薦意見(jiàn)1】建議所有計(jì)劃接受抗結(jié)核治療的患者接受HBV標(biāo)志物的篩查（A1）。主要篩查項(xiàng)目有乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HBs和抗-HBc。（B1）

3PTB合并慢性HBV感染的診斷與篩查評(píng)估

PTB診斷參考中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）；根據(jù)WHO2024年發(fā)布的《Guidelinesforthe prevention，diagnosis，care and treatment forpeoplewith chronic hepatitis B infection》［15］，慢性 HBV 感染者定義為成人 HBsAg 陽(yáng)性，青少年或兒童HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月及以上。

研究表明HBV可整合至宿主肝細(xì)胞基因組中，而HBV整合被認(rèn)為與HBsAg持續(xù)表達(dá)和肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)生密切相關(guān)[16-17]非肝硬化HBV感染者的HCC年發(fā)生率為 0.2%～1.0% ，肝硬化患者HCC 年發(fā)生率為3%～6%[18-19] 。

【推薦意見(jiàn)2】對(duì)于PTB合并慢性HBV感染者，建議在常規(guī)結(jié)核病療效監(jiān)測(cè)（每月評(píng)估治療反應(yīng)及抗結(jié)核藥物毒性）基礎(chǔ)上，建立系統(tǒng)性肝臟功能監(jiān)測(cè)方案。具體包括每3個(gè)月進(jìn)行以下檢測(cè)組合：HBV血清標(biāo)志物、HBV-DNA、肝臟超聲影像學(xué)評(píng)估以及肝纖維化非侵入性檢測(cè)。既往乙肝核心抗體（HBcAb）陽(yáng)性的PTB患者即使無(wú)活動(dòng)性肝炎證據(jù)，也需定期追蹤HBV血清學(xué)及病毒學(xué)指標(biāo)－因免疫狀態(tài)改變可能誘發(fā)HBV血清學(xué)逆轉(zhuǎn)及病毒再激活風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。（A1）

【推薦意見(jiàn)3】對(duì)于PTB合并慢性HBV感染者的肝癌監(jiān)測(cè)，推薦采取以下綜合管理策略：應(yīng)每3～6個(gè)月定期開(kāi)展肝臟超聲聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)的聯(lián)合篩查。當(dāng)影像學(xué)或血清學(xué)提示異常時(shí)，需及時(shí)通過(guò)增強(qiáng)

CT或MRI進(jìn)行鑒別診斷，以實(shí)現(xiàn)HCC的早期識(shí)別。在臨床實(shí)踐中，建議采用多倫多肝癌風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（THRI）和肝癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（aMAP評(píng)分系統(tǒng)）等循證評(píng)估工具，對(duì)合并感染人群實(shí)施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層，以提高早期肝癌診斷率和成本效益[22-24]。（A1）

4 PTB合并慢性HBV感染的治療

4.1PTB合并慢性HBV感染者抗病毒治療

HBV感染是抗結(jié)核過(guò)程中出現(xiàn)肝損傷的一個(gè)已知的風(fēng)險(xiǎn)因素［25-26]。前瞻性研究表明，在慢性HBV 感染者中，肝損傷的發(fā)生率增加了2～5倍，高達(dá) 40% 的PTB 合并慢性 HBV 感染者會(huì)出現(xiàn)肝損傷[27-29]。更重要的是，中度至重度肝損傷（包括組織學(xué)上的更嚴(yán)重疾病活動(dòng)和肝功能衰竭）更為常見(jiàn)，可能導(dǎo)致死亡[11.27，30-31]。這些患者的肝損傷阻礙了抗結(jié)核治療的順利完成，并部分解釋了PTB合并慢性HBV感染者死亡率的增加[4]。此外，肝損傷發(fā)生后停用抗結(jié)核治療并開(kāi)始針對(duì)HBV的挽救性抗病毒治療，可能無(wú)法防止肝功能衰竭和死亡的發(fā)生。研究證實(shí)，預(yù)防性抗病毒治療能有效降低PTB合并慢性HBV感染者抗結(jié)核治療過(guò)程中肝損傷的發(fā)生率，抗病毒藥物選擇參考《中國(guó)HIV合并HBV、HCV 感染診治專家共識(shí)》［32]、《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［33］《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[34]

【推薦意見(jiàn)4】對(duì)符合WHO2024年發(fā)布的《 Guidelines for the prevention， diagnosis，care andtreatmen for people with chronic hepatitis B infection》[15]中抗病毒治療指征的患者，需抗病毒治療，推薦使用高耐藥屏障的核苷（酸）類似物恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）或艾米替諾福韋（TMF）作為首選藥物，抗結(jié)核治療期間，不建議使用干擾素。（A1）

【推薦意見(jiàn)5】 對(duì)未達(dá)到WH02024年發(fā)布的《Guidelines for the prevention，diagnosis，care andtreatment for people with chronic hepatitis B infection》[15]中抗病毒治療指征的患者，建議知情同意后，在抗結(jié)核治療之前或同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療，藥物選擇同推薦意見(jiàn)4。（B1）

【推薦意見(jiàn)6】對(duì)于完成抗結(jié)核治療后CHB的處理，建議采取差異化處理方案：（1）符合抗病毒治療指征者，完成抗結(jié)核治療后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)；（2）預(yù)防性抗病毒治療者，抗結(jié)核療程結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)終止抗病毒治療不會(huì)顯著增加肝功能異常風(fēng)險(xiǎn)，停藥后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肝功能生化指標(biāo)、HBV-DNA載量變化；若治療期間呈現(xiàn)顯著病毒學(xué)應(yīng)答[HBV-DNA載量及乙肝e抗原（ HBeAg ）

滴度顯著下降」，經(jīng)評(píng)估預(yù)期療效良好者，可酌情延長(zhǎng)抗病毒療程。（B1）

4.2PTB合并慢性HBV感染者抗結(jié)核治療

在抗結(jié)核藥物中，異煙胖、利福平、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸等發(fā)生肝損傷的頻率較高，氟喹諾酮類藥物、乙胺丁醇、氯法齊明、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼等發(fā)生肝損傷的頻率較低，氨基糖苷類、環(huán)絲氨酸和利奈唑胺等發(fā)生頻率極低［35-42]

【推薦意見(jiàn)7】抗結(jié)核治療前如患者肝功能指標(biāo)正常，且肝功能Child評(píng)分為A級(jí)，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化的抗結(jié)核治療方案，但需密切檢測(cè)肝功能指標(biāo)，前2個(gè)月每1～2周監(jiān)測(cè)肝功能1次，此后若肝功能正常可每月監(jiān)測(cè)1～2次，同時(shí)給予預(yù)防性保肝治療。（B1）

【推薦意見(jiàn)8】對(duì)于抗結(jié)核治療前肝功能異常的患者，或者雖然肝功能正常，但肝功能Child評(píng)分為B級(jí)的患者，建議抗結(jié)核治療方案中避免使用吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等，充分評(píng)估后決定是否使用利福噴丁；如Child評(píng)分為C級(jí)，則需避免使用肝毒性藥物，可以選擇阿米卡星、左氧氟沙星、乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、利奈唑胺等，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。（B1）

【推薦意見(jiàn)9】抗結(jié)核治療后出現(xiàn)肝功能異常的患者：（1）待丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）降至 lt;3x 參考值上限（ULN）及總膽紅素（TBiL） lt;2×ULN 時(shí)，可選擇加用氨基糖苷類、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物，每周復(fù)查肝功能，若肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則逐步加用異煙胖和利福噴丁。（2）對(duì)于不能組成有效抗結(jié)核治療方案的敏感結(jié)核病患者可考慮使用環(huán)絲氨酸和利奈唑胺。（B2）

5特殊人群中PTB合并慢性 HBV 感染的治療

5.1 妊娠期婦女

妊娠合并結(jié)核在臨床中容易出現(xiàn)誤診、誤治，在無(wú)癥狀結(jié)核病妊娠期婦女中尤其如此。若患有急性血行播散性PTB的妊娠期婦女，MTB可通過(guò)血液播散到子宮內(nèi)膜，會(huì)對(duì)胎兒造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧、發(fā)育遲緩、早產(chǎn)，甚至流產(chǎn)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，及時(shí)、準(zhǔn)確的治療可以使大多數(shù)妊娠期婦女的結(jié)果良好，而且，對(duì)于那些不耐藥的患者，治愈率高達(dá) 90% 以上[43]。因此，對(duì)所有診斷為活動(dòng)性結(jié)核病的妊娠期婦女應(yīng)立即開(kāi)始抗結(jié)核治療。對(duì)于敏感的結(jié)核病患者，大量經(jīng)驗(yàn)表明，異煙肼、利福平和乙胺丁醇對(duì)母親和胎兒是安全的，利福噴丁在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示可致畸形，不建議用于妊娠期婦女［44]。WHO指南建議妊娠期婦女結(jié)核病患者應(yīng)使用吡嗪酰胺，但臨床中運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)極為有限，如在化學(xué)治療方案中不包含吡嗪酰胺，抗結(jié)核療程需延長(zhǎng)至9個(gè)月［45-46]。2014年歐洲呼吸病協(xié)會(huì)（ERS）發(fā)布了耐多藥結(jié)核專家共識(shí)，妊娠期間，不管是接觸耐藥結(jié)核患者，還是已患耐藥結(jié)核的患者，均不需要終止妊娠，同時(shí)注意在抗結(jié)核治療期間隨著妊娠期婦女體質(zhì)量的增加而適當(dāng)增加抗結(jié)核藥物的劑量。在二線抗結(jié)核藥物中，不建議妊娠期婦女使用丙硫異煙胺和氨基糖昔類抗生素，另外在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到德拉馬尼代謝產(chǎn)物可致畸胎；但氟喹諾酮類抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星對(duì)胎兒毒性及產(chǎn)生畸胎的可能性不大[47-48]。妊娠期使用利奈唑胺有證據(jù)支持，貝達(dá)喹啉與平均出生低體質(zhì)量相關(guān)，然而，對(duì)嬰兒隨訪后未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期不良影響的證據(jù)[49]。氯法齊明可導(dǎo)致胎兒皮膚可逆性變色，環(huán)絲氨酸可導(dǎo)致胎兒鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血。總之，妊娠期婦女安全的治療耐藥結(jié)核是有可能的，但仍需要大量的研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

對(duì)于妊娠期婦女的抗HBV治療，現(xiàn)有大量臨床研究證據(jù)及WHO系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果一致證實(shí)，孕期應(yīng)用TDF進(jìn)行抗HBV治療具有可靠的安全性和臨床有效性［50]該治療方案不僅能顯著降低HBV母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)，且研究數(shù)據(jù)顯示，暴露于TDF藥物的妊娠群體中，未觀察到新生兒先天畸形等不良事件發(fā)生率的顯著升高。

【推薦意見(jiàn)10】對(duì)于PTB合并慢性HBV感染的妊娠期婦女，如無(wú)利福平耐藥，知情同意后可以使用異煙胖、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案聯(lián)合抗結(jié)核，同時(shí)使用TDF抗HBV治療；如為利福平耐藥結(jié)核病，則根據(jù)情況選用短程治療方案或個(gè)體化治療方案，建議避免使用丙硫異煙胺、氨基糖苷類。（B2）

5.2 兒童

全球每年至少有130萬(wàn)兒童罹患結(jié)核病，18.8萬(wàn)兒童死于結(jié)核病[51]。兒童結(jié)核病通常是由原發(fā)感染導(dǎo)致的，且更易罹患肺外結(jié)核病[52]。WHO及我國(guó)的指南中對(duì)于患敏感PTB的兒童，均推薦治療方案為2H（異煙胖）R（利福平）Z（吡嗪酰胺）E（乙胺丁醇）/4H（異煙肼）R（利福平），其中乙胺丁醇的推薦劑量為15～25mg/kg^[53-54] 。近年來(lái)，我國(guó)在推行乙肝預(yù)防接種、加強(qiáng)血液篩查、規(guī)范診療服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管等方面均采取了有力措施，并取得顯著成效，尤其是5歲以下人群HBV 表面抗原陽(yáng)性率已降至 0.32%^[50] 。對(duì)于兒童及青少年乙型肝炎患者，抗病毒治療是一種有效控制病情的策略［55］。嬰幼兒、兒童及青少年HBV感染者抗病毒治療的共同和主要目標(biāo)是有效且持續(xù)地抑制HBV復(fù)制，從而降低疾病進(jìn)展為肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，處于免疫耐受期的HBV感染患兒中，約 90% 存在不同程度的肝臟炎性損傷及纖維化改變，病理數(shù)據(jù)顯示重度肝纖維化或肝硬化發(fā)生率高達(dá) 10.9%^[56] 。臨床實(shí)踐證實(shí)，針對(duì)1～7歲HBV感染患兒開(kāi)展抗病毒治療具有良好的安全性及療效優(yōu)勢(shì)，經(jīng)規(guī)范化抗病毒治療后，患兒可實(shí)現(xiàn)以下顯著改善：HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和HBsAg清除率。此類患者在充分溝通和知情同意的前提下，也可考慮行抗病毒治療［50，57-59] 。

【推薦意見(jiàn)11】對(duì)于PTB合并慢性HBV感染的兒童，如無(wú)利福平耐藥，知情同意后可以使用異煙肼、利福平／利福噴丁、吡嗪酰胺方案聯(lián)合抗結(jié)核；如病變廣泛，強(qiáng)化期可加用乙胺丁醇，根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量。如為利福平耐藥結(jié)核病，則根據(jù)情況選用短程治療方案或個(gè)體化治療方案。在抗病毒藥物選擇上， ?2 歲兒童可選用ETV治療， ?12 歲兒童可選用TAF治療。（B1）

6討論

PTB合并慢性HBV感染的患者抗結(jié)核治療出現(xiàn)肝損傷較常見(jiàn)，治療過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)非常重要。肝損傷出現(xiàn)后，在臨床實(shí)踐中，由于難以明確區(qū)分藥物性肝損傷與基礎(chǔ)肝病的因果關(guān)系，合并HBV感染的結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療方案的制訂中面臨顯著挑戰(zhàn)。針對(duì)這類特殊群體，建議對(duì)存在高危因素的患者實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（包括癥狀觀察及肝功能指標(biāo)檢測(cè)），通過(guò)個(gè)體化評(píng)估選擇最優(yōu)治療路徑，從而有效降低肝臟損害風(fēng)險(xiǎn)，確保抗結(jié)核治療的完整性和臨床治愈率。盡管目前針對(duì)PTB合并慢性HBV感染者的診療策略已有部分優(yōu)化方案，但現(xiàn)有循證依據(jù)仍存在明顯不足，突出表現(xiàn)為缺乏大樣本量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究。因此，建立基于高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化診療體系，科學(xué)協(xié)調(diào)抗結(jié)核與抗病毒治療的時(shí)序與方案，應(yīng)成為該領(lǐng)域未來(lái)重點(diǎn)攻關(guān)方向。

《肺結(jié)核合并慢性乙肝病毒感染者治療專家共識(shí)》制訂專家組成員名單：

執(zhí)筆專家：吳于青（／江西省胸科醫(yī)院），程依（/江西省胸科醫(yī)院）

編寫專家組（按姓氏筆畫排序）：王華（安徽省胸科醫(yī)院），王梅（貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心），車達(dá)平（／江西省胸科醫(yī)院），車媛梅（江西省人民醫(yī)院），尹盛才（泰和縣人民醫(yī)院），鄧國(guó)防（國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心／深圳市第三人民醫(yī)院），付志剛（安福縣人民醫(yī)院），呂艷（山東省胸科醫(yī)院），孫峰（國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心／復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），杜鵑（武漢市肺科醫(yī)院），李飛妹（／江西省胸科醫(yī)院），楊伏萍（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心），吳于青（/江西省胸科醫(yī)院），沈凌筠（昆明市第三人民醫(yī)院），張齊龍（/江西省胸科醫(yī)院/），張培澤（國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/深圳市第三人民醫(yī)院），陳中書（/江西省胸科醫(yī)院），陳秋波（樟樹(shù)市人民醫(yī)院），易丹（貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心），周燕紅（/江西省胸科醫(yī)院），宗佩蘭（／江西省胸科醫(yī)院），鐘福初（/江西省胸科醫(yī)院），郭濤（宜春市第二人民醫(yī)院），席文娜（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），黃麥玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院），崔丹（河北省胸科醫(yī)院），康秀華（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），淦作梅（武寧縣人民醫(yī)院），程依（/江西省胸科醫(yī)院），蔡國(guó)慶（共青城市人民醫(yī)院），裴異（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院），譚軍華（豐城市人民醫(yī)院）

所有作者聲明不存在利益沖突。

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