精神科護理人員對嚴重精神障礙病人參與共享決策認知與態度的質性研究

Qualitative study on the cognition and atitude of psychiatric nurses towards the participation of patients with severe mental disorders in shared decision-making HAN Yan，XU Bin*，LIN Xiaofang

Huai'anNo.3 People'sHospital， Jiangsu 223oo1 China *Corresponding Author XU Bin，E-mail： 18662967897@163.com

AbstractObjetive：Tounderstandthecognitionandatitudeofpsychiatricnurses towardstheparticipationofpatientswithsevere mentaldisordersinsareddecision-makingsostoprovidesupportfrpromotigtheaplicationofsareddecision-makinginphatric nursingpractice.Methods：FromApriltoJune2O24，16front-lneclinicalnursesfromatertiarygradeAhospitalinHuaiancitywere selectedforsemi-structuredinterviews.TheinterviewdatawereanalyzedusingtheColaizi7stepanalysismethod.Results：totalof threethemes wereextracted：thecognitionofpsychiatricnursesontheparticipationofpatientswithsevere mentaldisordersinshared decisionmaking，thediversityofatitudes towardstheparticipationofpatients withsevere mentaldisordersinshareddecision-aking， andtheinsuffciencyandsuggestionsofteapicationofshareddecisionmakinginpatientswithseverementaldisordersConcusions： PsychiatricnursesgeneallecogzethimportaneofpatintswithseverementalsodesparticipatingishareddecisiomakigItis suggestedtoforamulti-isciplinaryteamimprovetheimplementationofthesharedecision-makingsupportsytem，inderto promote the implementation of shared decision-making among patients with severe mental disorders

Keywordspatientswithseverementaldisorders;shareddecision-making;nursingstaff;cognition;atitude;qualitativeresearch

摘要目的：了解精神科護理人員對嚴重精神障礙病人參與共享決策的認知與態度，為推進共享決策在精神科護理實踐中的應用提供支持。方法：于2024年4月—6月，選擇淮安市某三級甲等醫院16名臨床一線的護理人員進行半結構式訪談，采用Colaizzi7步分析法對訪談資料進行分析。結果：共提煉出精神科護理人員對嚴重精神障礙病人參與共享決策的認知、對嚴重精神障礙病人參與共享決策的態度多樣化、共享決策在嚴重精神障礙病人中應用的不足及建議3個主題。結論：精神科護理人員普遍認可嚴重精神障礙病人參與共享決策的重要性。建議組建多專業團隊，健全實施共享決策支持體系，促進共享決策在嚴重精神障礙病人中的實施。關鍵詞嚴重精神障礙病人；共享決策;護理人員；認知；態度；質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.16.019

共享決策（shareddecision-making，SDM）是指醫護人員和病人根據臨床證據和病人價值觀及偏好共同選擇治療或護理的過程，是“以病人為中心”的決策方法[1]。嚴重精神障礙主要包括精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性障礙等精神疾病2。這些疾病往往會對病人自身健康狀況的認知造成嚴重的損害，這種損害又使得病人在參與臨床共享決策時面臨挑戰。當前，國際醫學界就共享決策的重要性已達成共識，也證實了共享決策能有效提升嚴重精神障礙病人解決問題的能力和生活質量[3-4]。然而，如何讓這類病人有效參與共享決策仍是精神衛生領域亟待解決的重要課題[5]。精神科護理人員作為病人疾病過程中的關鍵角色，他們對于共享決策的認知與態度至關重要，不僅直接決定共享決策能否順利推進的核心要素，更關乎病人臨床治療效果的優劣[6-]。但目前關于護士群體對嚴重精神障礙病人參與共享決策的相關研究尚顯不足8，這無疑制約了共享決策在精神衛生領域的推廣和發展。鑒于此，本研究旨在通過質性研究的方法，深入剖析一線護理人員對嚴重精神障礙病人參與共享決策的認知與態度，為國內推動嚴重精神障礙病人參與共享決策提供有力的依據。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2024年4月一6月淮安市某三級甲等醫院臨床一線的護理人員為研究對象。納人標準：1）在精神科工作時間 ?5 年，具備護理精神科病人的經驗；2）對共享決策已有一定的了解或實踐經驗；3）溝通能力良好;4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：在研究期間因各種原因不能繼續參與的護理人員。樣本量按照資料飽和為原則，最終訪談16人，其中男5人，女11人；年齡 24～48（32.37± 5.16）歲；工作年限5～28年，中位年限10年；學歷：專科3人，本科11人，碩士研究生2人；職稱：高級4人，中級10人，初級2人。本研究通過倫理委員會批準（倫理編號：2024-02）。

1.2 研究方法

采用面對面、半結構式訪談法收集資料。根據研究目的查閱相關文獻[6-16]，經課題組成員討論后擬定訪談提綱，以開放性問題為主，然后征求相關專家意見或建議，并進行預訪談，進一步優化訪談提綱。包括：您對嚴重精神障礙病人參與共享決策有哪些認識？您認為目前臨床共享決策實施情況如何？基于您的臨床經驗和觀察，您認為哪些因素會影響到病人參與共享決策及其效果？您目前對嚴重精神障礙病人參與共享決策持有怎樣的態度？相關理由？您對精神障礙病人參與臨床共享決策有哪些建議或意見？訪談接近尾聲時，再以“關于此次訪談，您還想補充什么內容？”進行信息完善。

1.3資料收集方法

訪談由1名具備20年精神科護理工作經歷的護士長完成。該訪談人員具備良好的溝通能力，且系統接受過質性研究的培訓。每天只訪談1人，每次訪談時間為 30～50min ，并根據實際情況進行相應調整。每人訪談1次或2次，其中有2人因訪談內容的完整性和觀點的明確性問題，各訪談了2次，2次訪談間隔時間為1周。本訪談場所選擇在光線柔和、溫濕度適宜且不受干擾的病區會議室。研究者在訪談時同步錄音，并手工記錄受訪者非語言表達，如眼神、表情、語氣、語速等。為保護受訪者隱私，其姓名以編號N1-N16代替。

1.4資料分析方法

每次訪談結束后24h內將訪談資料轉錄成文字，采用Colaizzi7步分析法9進行資料分析：1）認真研讀所有訪談資料；2根據研究目的，摘錄出有意義的陳述并形成主題框架；3逐步提取與主題有關陳述并進行編碼；4將編碼后的觀點進行匯集并與主題框架進行比較分類；5不斷完善主題、亞主題及觀點的描述；6）辨別相似觀點，升華主題概念；7將訪談結果反饋給受訪者進行審核確認。資料分析過程中對有爭議內容經課題組集體討論達成共識。

1.5 質量控制

采用以下方式提高信效度：1本研究小組成員均接受質性研究系統培訓，具備豐富的質性研究經驗；2）通過查閱文獻初步擬訂訪談提綱，經課題組討論、征求專家意見、預訪談，確保訪談問題的適用性及準確性并提高研究的信度；3）為減少訪談中的人為偏差，訪談過程均由1名具備20年精神科護理工作經歷的科護士長具體組織并作為訪談者去完成，該訪談者同時作為2名資料分析者之一；4原始資料與分析結果采用三角交叉檢驗法再由研究組另外2名成員進行審核；5）整理后的訪談資料及時反饋給受訪者，由其確認結果呈現是否準確。對有意見分歧的內容，經課題組充分討論后形成共識。

2結果

2.1主題1：精神科護理人員對嚴重精神障礙病人參與共享決策的認知

2.1.1普遍認可病人參與共享決策的重要性

通過訪談了解到，受訪者普遍認可嚴重精神障礙病人參與共享決策的意義。N3：“病人參與決策，既強化了他們的自我認同感，提升病人對治療與護理參與度，有利于了解自身病情，同時提高治療依從性，更促進了醫患間的深度溝通與信任。這種積極的互動模式，無疑是為提升治療和護理的質量注入了強大動力（肯定的語氣）！\"N15、N16觀點同N3。N5：“實施共享決策還是非常有必要的，目前我們是想給在院的病人實施共享決策，其實可以擴大到病人出院之后，這對于精神疾病病人來講至關重要，有時在住院治療過程中病人取得了很好的效果，但是出院之后病人依從性差或家人支持不到位，很可能會導致病人疾病的復發給社會帶來風險”。

2.1.2在共享決策中承擔著多重且關鍵角色

護士作為決策輔導者的角色多次被提及。N2：“護士不僅要全面了解病人病情，還要深入評估各項治療護理方案，這樣才能正確引導病人做出適合他們的選擇”。此外，護士作為協調者的角色也備受關注。N4：“護士不僅需要與病人和家屬之間建立良好的溝通關系，還要與醫生保持密切聯系，知曉治療方案的具體細節，同時也要將病人及家屬的需求和擔憂反饋給醫生”。另外，受訪者還認為護士是推動病人參與共享決策過程中的關鍵角色。N7：“護士需要鼓勵病人表達自我的意見和感受，幫助他們逐步提升參與決策的能力”。此外，還有受訪者強調了護士應是病人利益的保護者。N11：“病人在參與決策的過程中，一旦出現權益受損的情況時，護士就要充分保障他們的權益”。

2.1.3影響護理人員參與共享決策的因素

受訪者們認為，影響因素主要包括護士的工作壓力、思想顧慮、業務能力。1）工作壓力。N7：“精神障礙病人無疑需要我們投人更多的時間和精力來幫助他們理解和參與決策，但面臨精神科護理工作的繁重性以及人力緊張的現狀，我個人感覺力不從心（皺眉）”。2）思想顧慮。N12：“我認為全面推行共享決策難度較大，需綜合考慮病人參與能力、意愿及各方支持程度。若醫院強行推行且與績效掛鉤，恐使臨床為迎合政策或追求績效指標而形式化實施共享決策，這將背離其初衷”。3）業務能力。N5：“作為1名年輕護士，我對于如何引導病人參與決策還缺乏足夠的經驗和技巧”。

2.2主題2：對嚴重精神障礙病人參與共享決策的態度多樣化

在談及嚴重精神障礙病人參與共享決策的態度時，受訪者表達了積極支持、審慎中立和明確反對3種截然不同的態度。

2.2.1 支持態度

有10名受訪者表現出對病人參與共享決策的積極支持的態度。N9：“作為醫務工作者，我認為鼓勵病人積極參與決策是我們應盡的責任，這更是病人應有的權利。讓他們了解并決策與自己治療護理相關的事務，能有效提升他們的自我價值感和治療的依從性”。N3、N15、N16也表達了類似觀點。

2.2.2 中立態度

有3名受訪者對嚴重精神障礙病人參與共享決策的重要性表示認同，但在實際的臨床操作中，他們則更傾向于持審慎而中立的態度。N7：“讓病人參與共享決策肯定會有正面影響。事實上，我個人也曾進行過類似的嘗試，但那畢竟是在適當的情境下。我們必須清楚當前尚未形成成熟的共享決策支持體系。我認為在全面推行共享決策的可行性問題上，還要慎重（咬唇）”。此外，還有N1也表達了類似的態度：“病人參與決策并不意味著我們放手讓病人獨自決策，恰恰相反，這更需要醫護人員、病人及其家屬三方之間的緊密合作，形成一支高效的決策團隊，為病人提供更為精準、個性化的治療方案，但當前的臨床現狀未能達到這一理想狀態（皺眉）”。

2.2.3 反對態度

有3名受訪者明確表達了反對病人參與共享決策的態度。N8：“我們必須正視一個事實，一些嚴重精神障礙病人的認知力和判斷力可能已嚴重受損，以偏執型精神分裂癥病人為例，這類病人的思維模式和判斷邏輯常常異于常人，很難作出正確的決策。在這種情境下，讓病人參與決策過程，無疑是增加風險，甚至可能對病人造成難以預料的傷害（情緒稍顯激動）”。

2.3主題3：共享決策在嚴重精神障礙病人中應用的不足及建議

2.3.1 不足之處

1）醫療風險評估的不確定性。醫療風險的界定在嚴重精神障礙病人的治療中尤為復雜。N10：“如某些藥物的副作用與疾病惡化的風險需權衡，而病人的判斷力受損又使得共享決策更為棘手”。2）病人與家屬意見分歧。病人與家屬之間的意見分歧為醫療決策增加了難度。N3：“昨天還有1例病人，他堅決拒絕接受電休克治療，而他的家人則極力主張他接受。如何在這種情況下平衡雙方意愿并確保病人權益，是真難啊（語氣拖長）”。3）醫護團隊中角色定位的局限性。N6：“精神病人長期習慣于醫生主導的家長式決策，并已形成固定的心理預期和行為模式。所以，精神病人往往更傾向于將治療的主導權完全托付給醫生，自己則扮演著被動接受的角色，這在一定程度上削弱了我們參與決策的積極性和執行力”。4）相關規定與支持不足也是影響共享決策實施的因素。N4：“有一次，我根據病人的意愿，經過醫生的同意，調整了病人的服藥時間，但卻被家屬指責不負責任。我感到委屈，因為我是匯報過醫生又遵循病人的意愿，但我又無法證明自己的決策是合理的”。

2.3.2 建議

2.3.2.1建立科學的風險評估機制

受訪者指出建立科學的風險評估機制是共享決策順利推行的后盾。N6：“該機制應綜合考慮病人的個體差異、病情嚴重程度以及藥物副作用等因素，從而提供個性化的治療方案，也就是決策依據，當然這個治療方案還需尊重病人的自主權以及家屬意見，避免強加所謂的最佳方案”。

2.3.2.2 強化溝通與培訓

受訪者普遍強調信息溝通和培訓，對于促進共享決策的實施至關重要。N11：“加強醫、護、患之間的溝通，可以減少因信息不對稱而引發的誤解和沖突。同時，加強對醫護人員共享決策培訓也尤為重要，確保其掌握相關的知識和技能，以便更好地指導病人參與決策。通過溝通與培訓的雙重強化，肯定能提升共享決策的實施效果”。

2.3.2.3制定決策流程和參與機制

為提升決策效率和質量，受訪者建議制定詳細的共享決策流程與指南。N2：“有了相關的流程和指南，有助于確保決策的透明性和連貫性”。還有受訪者認為需要完善參與機制。N9：“醫護團隊角色應重新定位，強調團隊協作，科內還可以設立共享決策支持小組”。

2.3.2.4 完善相關規定

N12：“應完善相關政策與規章，明確醫護人員在共享決策中的職責與權利，確保我們實施過程是有法可依、有章可循的”。

3討論

3.1精神科護理人員認可嚴重精神障礙病人參與共享決策的重要性

大部分受訪者認為，病人參與決策可以提升其對治療與護理參與度[10，強化自我認同感，也有利于了解自身病情，同時提高治療依從性[11-12]。有研究表明，部分病人參與共享決策后，生活質量等指標短期內雖有明顯改善，但長期隨訪的效果不顯著[13]。本研究被訪談者提出共享決策延伸至出院后，則有利于改善指標的維持與強化。精神科護理人員在嚴重精神障礙病人參與共享決策中承擔著多重角色，如決策輔導者、協調者、實踐促進者、利益保護者等，這與王燕等[14研究結果一致，護理人員是推動病人參與共享決策過程中的關鍵角色。

3.2促進共享決策在嚴重精神障礙病人中的實施，強化團隊合力及能力建設

3.2.1 組建多專業共享決策團隊

專業涉及醫療、護理、心理、康復等專業，共同為決策結果負責[15]，明確精神科護理人員在共享決策團隊的作用[16，降低醫療風險評估的局限性，避免醫護角色沖突。

3.2.2建立三位一體決策模式

本研究顯示，病人與家屬時有意見分歧。我國專業人員傾向于獲取家屬而非病人同意，且病人過度知曉疾病治療信息，可能不利其康復[17]。因此，建立精神衛生專業人員-病人-病人家庭三位一體的共享決策，即以家庭為中心的決策模式[18-19]，從而減少或避免病人與家屬在共享決策中的沖突。

3.2.3 認知和評估嚴重精神障礙病人的決策能力與偏好

被訪談者中持反對態度的觀點主要認為嚴重精神障礙病人的認知能力和判斷能力可能受損，讓病人參與決策會帶來不必要的風險和誤導。這種觀點雖然有其客觀性，但忽略了病人作為決策主體的權利和需求。該病人群體的決策能力損害只是暫時的，可通過持續的培訓、提供信息等干預措施獲得提高[20]。已有研究證實，嚴重精神障礙病人在參與臨床決策的過程中，其診斷結果、癥狀的嚴重程度或持續時間長短，并未對他們的參與造成明顯的干擾，更值得一提的是，病人的自知力與其自主決策偏好之間甚至呈現出一種負相關的關系[21]。適度的決策有利于提升其心理韌性，實施共享決策前應結合臨床，可充分評估病人的決策能力與偏好。

3.2.4建立健全實施共享決策支持體系

成立共享決策組織體系，以便在人、法、環等方面協調推進。保障人力資源供給，強化對共享決策概念、模型等內容學習，探索本土化精神科共享決策過程模型[22]、布萊恩共享決策模型[23]應用，通過循證醫學確立共享決策應用于嚴重精神障礙病人的內容和形式。

4小結

本研究結果顯示，精神科護理人員普遍認可嚴重精神障礙病人參與共享決策的重要性。為促進共享決策在嚴重精神障礙病人中的實施，可組建多專業共享決策團隊，建立三位一體決策模式，認知和評估嚴重精神障礙病人的決策能力與偏好，建立健全實施共享決策支持體系。本課題組已同期開展對嚴重精神障礙病人及家屬參與共享決策認知及態度的質性研究，其結果正在分析中；同時，擬將病情穩定的住院嚴重精神障礙病人隨機分組進行共享決策對照研究，以期為國內推進共享決策在精神科護理實踐中的應用提供更多的實證支持。

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