基于健康行為改變整合理論的隨訪管理在門診血液透析病人中的應用

Application of folow -up management based on integrated theory of health behavior change in

outpatients undergoing hemodialysis

LI Xiangyun，MA Qitao，KANG Hua，FENG Li，SUN Chunling，LI Xiangping，CHEN Xiaoli，LI Hongyi

Peking University First Hospital Taiyuan Hospital（Taiyuan Central Hospital），Shanxi O3oo09 China

*Corresponding Author KANG Hua， E-mail： 475494371@qq.com

AbstractObjective：Toexploretheapplicationeffectoffollow-upmanagementbasedontheintegrated theoryofhealthbehavior change noutpatientsundergoinghmodialysis.Methods：Byusingtheconveniencesampling method，atotalof66outpatientsudgoing hemodialysisinatertiarygradeAhospitalinSanxiprovincefromApriltoAugust2O24wereselectedastheresearchsubjectsand randomlydividedintocontrolgroupandinterventiongroup，withcases ineach.Thepatientsincontrolgoupreceivedroutiecareand thepatients ininterventiongroupimplementedflowupmanagementinterventionplanbasedonteintegratedtheoryofhealthbehavior changeonthebasisofroutinecare.Theinterdialyticightginatebectiebochemicalidicatorsserumpotasium，ecalcum， serumphosphousruin，moglobn），ealthlitacylvel，selfaagementvelndtreatentoplacefctofth groupsbefore theinterventionandat3monthsand6monthsaftertheinterventionwerecompared.Results：Tetimeefect，integoup effectanditeractiectoftedalyticightateetihcalicatosalthliacylvelselaagel and treatment compliance of the two groups were statistically significant （Plt;0.05） .At 3 months and 6 months after the intervention，all indicators of the intervention group were better than those in control group （Plt;0.05） .Conclusions：Follow-up management based on the integratedtheoryofhealthbehaviorchangecouldehancethealthliteracylevelselfmanagementabilityandtreatmentcomplnceof outpatientsudergongmodalyisndeduceintedalytcweighginateandbloodpotassmlevelsduringdalysis，proel and phosphorus metabolism and nutritional status.

Keywordshemodialysis;chonickidneydisease;integratedtheoryofhalthbhaviorchange;foloup;selfmanagement;ursing

摘要目的：探討基于健康行為改變整合理論的隨訪管理在門診血液透析病人中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2024年4月—8月山西省某三級甲等醫院門診血液透析病人66例為研究對象，隨機分為對照組和干預組各33例。對照組實施常規護理，干預組在常規護理基礎上實施基于健康行為改變整合理論的隨訪管理干預方案。比較兩組病人干預前及干預后3、6個月透析間期體重增長率、客觀生化指標（血清鉀、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、血紅蛋白）健康素養水平、自我管理水平及治療依從性。結果：兩組病人透析間期體重增長率、客觀生化指標、健康素養水平、自我管理水平及治療依從性的時間效應、組間效應及交互效應均有統計學意義 Plt;0.05） ，干預后3、6個月干預組病人各項指標均優于對照組 （Plt;0.05） 。結論：基于健康行為改變整合理論的隨訪管理可以提升門診血液透析病人的健康素養水平、自我管理能力及治療依從性，有助于降低透析期間的體重增長率和血鉀水平，改善鈣磷代謝和營養狀態。

關鍵詞血液透析；慢性腎臟病；健康行為改變整合理論；隨訪；自我管理；護理 doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.16.016

慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）是指由多種原因引起的腎臟結構或功能逐漸受到損傷或破壞，持續時間超過3個月，是一種不可逆的臨床綜合征。近年來，全球CKD患病率處于不斷升高趨勢，患病率達到了 14.9%^[1] 。隨著腎功能逐漸損傷，最終進入腎臟病晚期階段，即終末期腎臟?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD），而維持血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）是治療ESRD的主要治療方案，且以門診透析為主要治療方式[2，雖然在一定程度上能夠替代ESRD病人的腎臟，排出機體內積累的水分與毒素，但門診透析治療的間歇性及腎病并發癥的易感性，使門診MHD病人仍需要在居家非透析期間嚴格進行疾病自我管理。然而，研究表明，門診MHD病人非透析期間自我管理水平整體偏低，液體控制不佳、高鉀血癥、高磷血癥、營養不良、內瘺失功、運動減少、藥物依從性降低等現象普遍存在，進而容易出現一系列并發癥，使病人的住院率和死亡率增加[3]。因此，需要采取有效措施提升MHD病人的自我管理能力。健康行為改變整合理論（integratedtheoryofhealthbehaviorchange，ITHBC）是以病人為中心、動態的中間型理論模式[4-5]，強調病人從健康信念到健康行為轉變過程，通過培養病人的知識和信念、提升自我調節能力和技能、創造支持性環境等方式促進健康行為的改變，以期實現病人短期內進行自我管理的近期結果，并最終達到健康狀態的遠期效果，該理論模式已在個體健康教育和健康促進等方面廣泛應用，能顯著提升慢性病病人的自我管理能力[6-7]。門診MHD病人透析間期需持續進行隨訪，未進行規范的隨訪管理導致MHD病人的并發癥發生及再入院風險增加8，而隨訪管理強調將院內的護理服務延伸至病人家庭生活中，讓病人持續接受健康知識指導，能夠極大地提升病人的自我管理能力。目前，ITHBC在門診血液透析病人應用的報道較少，缺乏相關的隨訪管理方案。因此，本研究基于健康行為改變整合理論的隨訪管理對門診MHD病人進行干預，并評估其干預效果?，F報告如下。

1對象與方法

1. 1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2024年4月一8月在山西省某三級甲等醫院進行門診血液透析病人70例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和干預組各35例。納人標準：1）年齡 18～80 歲；2）符合美國腎臟病預后質量指南（K/DOQI）提出的CKD的定義，并在我院門診血液透析室行6個月以上MHD；3）病情穩定，意識清楚，無溝通障礙；4）病人及家屬知情并同意。排除標準：1）精神障礙，喪失讀寫功能；2）合并嚴重心肺功能并發癥、肢體活動障礙和惡性腫瘤；3）行腎移植者。剔除標準：在研究期間，病人因為腎移植、轉腹膜透析、轉院、病情惡化等原因，導致無法繼續參與本研究；由于依從性不佳、不合作，退出本研究。采用兩樣本均數比較的樣本量計算公式估算樣本量： N₁=N₂= 2[σ（t_α/2+t_β）/δ]² ，取I類錯誤概率雙側 α=0.05 ，Ⅱ類錯誤概率 β=0.10 ，查表得 t_0.05/2=1.960 t_0.1=1.282 ，依據預試驗結果及參考文獻9， δ=4.31，σ=4.71 ，代入公式得出每組25例，考慮 20% 的失訪率，確定最低樣本量為 N₁=N₂=31 例，為保證樣本量充足，最終納入樣本含量為35例。本研究經醫院倫理委員會審批（審批號：2024030），所有病人及家屬均知情同意，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組由?？谱o士進行健康教育，包括入院評估和介紹、健康知識宣講、建立出院隨訪管理檔案，院外每個月進行1次電話隨訪，具體了解病人居家自我管理情況，給予針對性的指導。干預組在對照組的基礎上實施基于健康行為改變整合理論的隨訪管理方案。

1.2.1組建多學科隨訪管理團隊

團隊成員包括1名腎內科血液透析室臨床醫生負責診療和疾病知識指導；1名血管通路醫生負責血管通路相關知識的指導；1名營養師負責病人的飲食評估和指導；1名心理治療師負責病人心理狀態的評估和干預；1名血液透析室護士長負責相關理論的培訓并與研究生制定干預方案并負責質量控制和監督指導并為組長；4名血液透析室?？谱o士負責干預方案的實施；1名護理研究生負責對干預過程的記錄、資料收集及分析。

1.2.2 構建干預方案

干預方案嚴格遵循復雜干預方案的開發流程要求[o]，以ITHBC理論框架為指導，計算機檢索UpToDate、CochraneLibrary、PubMed、WebofScience、EMbase、中國知網、維普數據庫和萬方數據庫，中文檢索詞包括：“血液透析”“終末期腎病”“自我管理”“隨訪”\"專家共識\"\"指南”，英文檢索詞包括：\"end-stagerenal disease\"\"hemodialysis\"\"self-management\"\"self-care\"\"follow\"\"guideline\"\"consensus”，查閱相關文獻，結合臨床實踐經驗，形成干預方案初稿，再咨詢9名相關領域專家論證方案的科學性和可行性，并進一步完善干預方案，見表1。

表1基于健康行為改變整合理論的門診血液透析病人隨訪管理干預方案

Table1Intervention plan for the application of follow-up management based on the integrated theory

（續表）

1.2.3干預方案的實施

干預時間為每周1次或2次，每次 15～20min ，持續6個月，干預方案實施劃分5個階段。干預形式為線上十線下。院內在門診透析中心的病房，每次干預在病人透析期間進行采用面對面形式；院外以血液透析?？谱o士組成的網格員在微信群或電話訪談，并通過隨訪落實行為計劃實施情況，組長在干預期間進行監督和指導，每周組織小組會議總結干預內容并作出下一步的規劃。

1.3研究工具

1.3.1 血液透析病人健康素養問卷

該問卷由Shih等[11]于2016年編制，田青[12]對該問卷進行漢化形成中文版，包括7個維度，共26個條目，每個條目有4個答案，回答正確計1分，若回答錯誤或未作答則不計分，得分越高，表明個人健康素養越高。問卷的Cronbach'sα系數為0.81。

1.3.2血液透析病人自我管理量表（Hemodialysis SelfManagement Instrument，HD-SMI）

中文版HD-SMI由李慧等[13漢化形成，對MHD病人自我管理行為進行評估，該量表包括4個維度，共20個條目。采用Likert4級評分法，從不、偶爾、經常、總是分別計1、2、3、4分，得分為 20～80 分，每個維度均分為 1～4 分，得分越高，表明自我管理行為越好。量表的Cronbach's α 系數為0.862，內容效度為 0.96 。

1.3.3維持性血液透析病人治療依從性量表

該量表由我國學者張艷等[14]于2012年編制，包括飲食依從（條目1～8）液體攝入依從（條目9～14）、用藥依從（條目 15～19 ）、透析方案依從（條目 20～23）4 個維度，共23個條目。采用Likert5級評分法，得分越高，表明病人治療依從性越好。該量表總的Cronbach'sα系數為0.877。

1.3.4 實驗室指標

由研究者自行從病人病案中收集，包括血清鉀、血清鈣、血清磷、白蛋白、血紅蛋白。

1.3.5 IDWG

IDWG可作為判斷MHD病人容量管理得客觀指標，計算公式： IDWG= （透前體重一干體重）/干體重 ×100%^[15] ，以IDWG 1‰ 作為透析間期體重控制的標準。本研究在干預前、干預后3個月前1周、干預后6個月前1周收集病人透析1周內連續3次透析前體重、透析后體重和干體重，計算IDWG并取其平均值。

1.4資料收集

IDWG由血液凈化中心專門人員采用校準后的醫用體重秤對病人進行測量，確保透析前后體重、干體重、IDWG數據準確記錄。主觀資料由血液透析?？谱o士指導病人填寫并收集問卷，分別在病人首次入組時、干預后3個月和6個月填寫完成后當天收回，病人一般資料僅于入組當天填寫，并且當場收回。

1.5 統計學方法

采用SPSS26.0軟件進行統計分析。定性資料以例數、百分比 （%） 表示，組間采用 χ² 檢驗或Fisher精確概率法。符合正態分布的定量資料采用均數士標準差（2號 表示，組間比較采用t檢驗和重復測量方差分析。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組一般資料比較

研究過程中干預組2例病人退出研究（1例由于腎移植退出，1例不愿意配合本研究），對照組2例病人退出研究（1例轉腹膜透析，1例因病情惡化退出）。最終完成研究的病人66例，包括十預組33例和對照組33例。兩組一般資料比較見表2。

表2兩組一般資料比較

Table 2 Comparison of general information between the two groups

（續表）

2.2兩組病人健康素養及自我管理得分比較（見表3）

2.3兩組病人治療依從性得分比較（見表4）

2.4兩組病人實驗室指標及透析間期體重增長率比 較（見表5）

3討論

3.1基于健康行為改變整合理論的隨訪管理能夠提升病人的健康素養水平

健康素養是一個多維度概念，與文化素養有關，包括人們的認知、情感、社交和個人技能，這些方面決定了獲取、理解和使用健康信息的動機和能力[16]。研究表明，近1/3的MHD病人健康素養水平低，低水平的健康素養會增加錯過透析的次數、急診就診率以及住院率，加劇醫院資源緊張，甚至導致病人的病死率增高[17-18]。鑒于此，提升MHD病人的健康素養水平對于病人自身、家庭及社會都具有十分重要的意義。本研究結果顯示，兩組病人健康素養水平得分的時間效應、干預效應、交互效應均有統計學意義（ Plt;0.001 ），且干預后3個月、干預6個月干預組評分均高于對照組C Plt;0.001 ）。表明實施基于健康行為改變整合理論的隨訪管理的干預方案有利于提升病人的健康素養水平，與張亞妮等[19]研究結果相似。傳統常規的灌輸性教育已無法滿足病人高素養水平的要求，缺乏個性化，而本方案通過個性化的評估病人的疾病認知、健康信念、自我效能及疾病危險因素，分析病人現所處于的階段，找尋影響病人改變的關鍵原因，并予以指導和幫助，滿足其高素養水平的要求[20]。其次，本研究的隨訪管理在實施和維持階段，通過實時動態訪視、管理及反饋動態監督和評估病人的自我管理的相關阻礙因素和目前自身的健康狀態，盡早識別和解決病人透析間期居家期間的問題，引導病人意識到自身改變的重要性，從無意識地參與到有意識地配合，幫助病人逐步提升健康素養水平。

3.2基于健康行為改變整合理論的隨訪管理能夠提高病人的自我管理能力

自我管理被定義為慢性病病人所需承擔的一項終生的任務，具體包含醫療管理、角色管理和情緒管理3個方面[21]。Lee等[22認為，高自我管理能力是對于MHD病人是一種保護因素，能夠有效地降低其病死率和并發癥的發生率，改善病人的生活質量。本研究結果顯示，兩組自我管理水平得分的時間效應、干預效應、交互效應均有統計學意義（ Plt;0.001 ），且干預后3個月、干預6個月干預組評分均高于對照組（ Plt;0.001）。表明實施基于健康行為改變整合理論的隨訪管理的干預方案有利于提升病人的自我管理水平，與Bao等23]研究結果相似。MHD的病人具有疾病周期長、透析頻繁且定期、透析相關并發癥多等特點，要長期保持嚴苛的生活方式，在持續的疾病癥狀的影響下，容易產生負性情緒并削弱自我管理的能力和信心，健康行為難以獲得維持[24-25]。健康行為改變整合理論模式強調通過增強知識和信念、加強社會促進以及提高自我管理技能和能力，促使病人改變健康行為。而針對門診病人透析間期的隨訪管理，盡早識別和干預透析前后的危險因素，減少透析后并發癥的發生和進一步惡化[26]。其次，隨訪管理強化了對病人病情變化的了解及行為的督促，增強病人自我管理的行為動機和意識。本研究通過組建干預團隊，與病人及家屬協商后共同制定干預策略，持續提供社會支持，采取院內干預和院外隨訪管理、線上和線下訪談等模式，給予病人動靜脈內瘺監測、容量管理、飲食、運動、用藥、血管通路維護、并發癥識別及心理等知識和技能指導，通過透析記錄反饋單、家庭訪視等方式，動態調整病人的干預策略，從而引導病人形成自我管理的動機，提升自我管理水平，增強治療的信心。

3.3基于健康行為改變整合理論的隨訪管理能夠提高病人的治療依從水平

本研究結果顯示，兩組飲食依從、液體攝入依從、用藥依從和透析方案依從得分的時間效應、干預效應、交互效應均有統計學意義（ Plt;0.05） ，且干預后3個月、干預6個月干預組評分均高于對照組（ ?Plt;0.05） 。表明實施基于健康行為改變整合理論的隨訪管理的干預方案有利于提升病人的治療依從性水平，與Rao等[27研究結果相似。盡管血液透析能提升預期壽命及生存質量，但透析的過程仍然引起病人生活方式的改變，如規律透析、限制飲食及液體攝入、服藥治療等，若不依從以上的行為方式，會導致高鉀或高磷血癥、水腫、高血壓等，嚴重者甚至威脅病人的生命安全[28]。研究表明，MHD病人的治療不依從性發生率較高，增加病人的疾病癥狀負擔，影響病人的生活質量[29-30]，，因此，提升病人治療依從性迫在眉睫。車旭等31研究證實，行為技巧因素對MHD病人治療依從性可具有直接效應，又可發揮中介效應。本研究方案干預過程中通過手冊和回授法[32]等健康教育模式，以“視頻指導一護士評估一再指導（視頻或現場答疑）一護士再評估”循環學習過程為核心提升病人的健康認知和行為技巧，增強病人的治療依從性信念，強化自身的主觀能動性。研究表明，MHD病人治療依從性影響因素中介路徑中社會動機的作用強度大于個人動機[31]。本研究方案通過創造社會支持環境、增加家庭隨訪管理次數、戶外透析之旅和腎友會等形式，讓病人感受到來自家庭、醫院和社會的關心和幫助，增強其社會支持感，提升社會動機。其次，本干預方案根據病人實際情況制訂合理的目標和計劃，干預團隊成員在日常工作和定期隨訪中評估和監督病人治療依從性的目標達成度，對于完成者給予肯定，未完成者給予重新指導、宣教，并調整干預計劃，同時持續追蹤和反饋，強化健康責任感，提升病人治療信心和治療依從性。

3.4基于健康行為改變整合理論的隨訪管理能夠降低透析期間的體重增長率和血鉀水平，改善鈣磷代謝和營養狀況

本研究結果顯示，兩組透析期間的體重增長率、血清鉀、血清鈣、血清磷、血清白蛋白、血紅蛋白的時間效應、干預效應、交互效應均有統計學意義（ ?ΔPlt;0.05Δ ，且干預后3個月、干預6個月干預組評分均高于對照組0 （Plt;0.05） 。表明實施基于健康行為改變整合理論的隨訪管理的干預方案有利于降低透析期間的體重增長率和血鉀水平，改善鈣磷代謝和營養狀態，與Chen等[33]研究結果相似。研究表明，當透析間期體重增加會使病人的死亡風險增加2.1倍[34]。一項納人272所透析中心的研究表明，MHD病人血鈣達標率為57.1% ，血磷達標率僅為 26.7%^[35] 。而MHD病人營養不良發生率為 23%～76%^[36] ，這些都直接導致病人死亡風險增加。本研究結果顯示，隨著干預時間不斷延長，干預組透析期間的體重增長率及相應的客觀生化指標都得到了有效的控制。分析原因：一方面，個性化的健康教育形式宣教，如通過發放“飲食管理筆記”微信小程序推送、微信平臺科普類文章推送等多種形式讓病人及家屬了解控制水、鉀、鈣、磷及營養物質的攝入方法；另一方面，促使家屬在病人的飲食、控水等方面積極配合方案的開展，家屬作為病人的主要社會支持力量，在病人疾病管理及提高遵醫行為中起著不可忽視的作用。多元化的一體隨訪管理模式，能夠監督病人透析間期的自我管理的狀況和效果，確保病人始終處于疾病管理的正確軌跡，進而使病人控制透析期間的體重增加和血清電解質紊亂，保持良好的營養狀態和情緒狀態。

4小結

本研究構建基于健康行為改變整合理論的隨訪管理的干預方案，可以提升門診血液透析病人的健康素養水平、自我管理能力及治療依從性，有助于降低透析期間的體重增長率和血鉀水平，改善鈣磷代謝和營養狀態。研究的不足是研究對象均來自1所三級甲等綜合醫院，且樣本量相對較少，未來可擴大樣本量，進一步研究干預方案的應用效果。

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