醫(yī)學專碩教學中神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫的建設與應用

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A

0 引言

在臨床醫(yī)學教育體系中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病教學因其學科交叉性強、病種復雜多樣等特點，歷來是培養(yǎng)臨床思維與實踐能力的關(guān)鍵領(lǐng)域[1]。傳統(tǒng)灌輸式教學模式長期主導課堂，教師單向傳遞知識而學生被動接收的授課形態(tài)，客觀上導致學習者形成路徑依賴。這種現(xiàn)象在臨床輪轉(zhuǎn)階段尤為凸顯，部分研究生面對真實病例時常出現(xiàn)鑒別診斷思路混亂、治療方案選擇猶豫等典型問題，這種理論知識與臨床實踐的脫節(jié)，折射出傳統(tǒng)教學體系在思維訓練維度存在的結(jié)構(gòu)性缺陷。

基于建構(gòu)主義教育理念的案例導向教學模式，為破解這一困境提供了創(chuàng)新路徑，本團隊在長期教學改革實踐中發(fā)現(xiàn)，以典型臨床病例為載體的教學體系重構(gòu)能夠有效激活學習內(nèi)驅(qū)力。當學生面對模擬真實診療場景病例時，可以分階段設置鑒別診斷要點、輔助檢查判讀、并發(fā)癥處理等模塊化任務[2]。這種沉浸式學習不僅能夠促進基礎理論與臨床實踐的深度融合，更重要的是在疾病演變過程中培育動態(tài)臨床思維。

值得關(guān)注的是，案例庫的構(gòu)建質(zhì)量直接影響教學成效。在教學實踐中建立的神經(jīng)系統(tǒng)疾病三維案例體系，包含典型病例（ 70% ）、疑難病例（ 20% ）、誤診病例（ 10% ）的梯度結(jié)構(gòu)，通過設置矛盾檢查結(jié)果、不典型臨床表現(xiàn)等認知沖突點，能夠有效激發(fā)探究式學習興趣。這種教學轉(zhuǎn)型不僅重塑了師生互動模式，更重要的是構(gòu)建了從知識積累到能力轉(zhuǎn)化的新型培養(yǎng)路徑，既往研究表明，專科案例庫能夠顯著提升學生臨床決策效能，這與本研究的神經(jīng)專科能力評估結(jié)果相印證。

1神經(jīng)病學案例庫當前所處的困境

作為一種\"案例引導-問題驅(qū)動-學生參與-教師調(diào)控\"的交互式教學模式[3]，案例教學法自19世紀70年代由哈佛法學院首創(chuàng)后，逐步拓展至臨床醫(yī)學領(lǐng)域[4]。然而當前神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域尚未形成結(jié)構(gòu)完整、層次清晰、覆蓋全面的教學案例體系，亟需依托臨床教師的實踐經(jīng)驗，參照現(xiàn)有成熟案例庫模式，以神經(jīng)病學專業(yè)碩士培養(yǎng)方案為框架，通過強化師生互動機制，系統(tǒng)推進神經(jīng)系統(tǒng)疾病教學案例庫的優(yōu)化與擴展。當前神經(jīng)病學案例教學體系仍存在顯著短板。以課程建設為例，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院雖于2013年獲評國家級神經(jīng)病學精品資源共享課，但其案例庫的系統(tǒng)化建設仍滯后于教學需求。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)7所開設神經(jīng)病學精品資源共享課的高校中，普遍存在的不足就是沒有形成系統(tǒng)的臨床案例庫，且多數(shù)案例缺乏全流程知識節(jié)點覆蓋，依賴零散歷史經(jīng)驗型病例片段。基于此現(xiàn)狀，本研究依托南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院在神經(jīng)病學教學中的長期優(yōu)勢和經(jīng)驗積累，構(gòu)建神經(jīng)專科融合式案例庫，并將其應用于神經(jīng)病學的實踐教學活動。通過標準化采集神經(jīng)外科術(shù)式?jīng)Q策參數(shù)、神經(jīng)內(nèi)科病程演進數(shù)據(jù)，并整合多模態(tài)影像融合比對，有效突破既往案例單一維度描述的局限，從而有效提升神經(jīng)病學臨床實踐教學的效果和質(zhì)量。在神經(jīng)病學教學中建立臨床案例庫并進行規(guī)范化使用，對培養(yǎng)神經(jīng)病學人才意義深遠

2神經(jīng)病學案例庫的構(gòu)建路徑

2.1神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科案例庫建設原則與流程

神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫的構(gòu)建需以神經(jīng)病學專業(yè)碩士臨床能力培養(yǎng)為目標，依據(jù)教學大綱要求，在案例篩選過程中嚴格遵循典型性、真實性、多學科協(xié)作性及技術(shù)先進性的指導原則[5]。典型性強調(diào)選擇具有教學代表性的病例，如腦卒中急救中靜脈溶栓與介入取栓的決策對比；真實性要求完整還原診療過程，包括神經(jīng)影像學評估（如MRI彌散加權(quán)成像）、神經(jīng)電生理監(jiān)測數(shù)據(jù)及術(shù)后康復方案調(diào)整。多學科協(xié)作性體現(xiàn)在神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科的協(xié)同，例如癲癇病灶定位案例需整合內(nèi)科藥物治療與外科術(shù)前評估；技術(shù)先進性則通過引入神經(jīng)導航定位、術(shù)中喚醒技術(shù)等現(xiàn)代診療手段體現(xiàn)。建設初期由神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科專家及影像科醫(yī)生組成核心團隊，按照“疾病模塊劃分（如腦血管病單元）-典型病例篩選（腦動脈瘤介入案例）-案例內(nèi)容整合（含手術(shù)錄像與病理報告）-跨學科審核修訂-教學實踐檢驗（模擬腦出血急救場景）-問題反饋優(yōu)化”的閉環(huán)流程推進。通過定期收集師生對腦腫瘤手術(shù)入路選擇案例的教學反饋，重點完善功能區(qū)病變的術(shù)中神經(jīng)功能保護要點，形成動態(tài)更新的案例優(yōu)化機制。

2.2神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科案例庫資料整合

神經(jīng)系統(tǒng)疾病教學案例庫的構(gòu)建核心在于臨床數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性整合。優(yōu)質(zhì)案例資源需全面覆蓋從病史采集（如癲癇發(fā)作史記錄）、神經(jīng)功能評估（Glasgow評分）、影像學判讀（腦血管DSA造影）到干預決策（開顱手術(shù)方案/止血藥物調(diào)整）的全鏈條知識節(jié)點，并采用梯度式設計。資料整合應依據(jù)疾病類型模塊化分類：神經(jīng)外科單元涵蓋腦腫瘤手術(shù)人路選擇、腦血管病介入治療等典型場景；神經(jīng)內(nèi)科單元整合帕金森病階梯治療、多發(fā)性硬化癥鑒別診斷等關(guān)鍵內(nèi)容[。每個模塊需系統(tǒng)納入病程演變特征（如腦卒中時間窗）、電生理檢測（EEG異常波形）、多模態(tài)影像對照（CT與MRI協(xié)同診斷）及治療路徑優(yōu)化（術(shù)后康復計劃）等要素。實施分模塊責任制，由神經(jīng)外科醫(yī)師負責手術(shù)案例更新，神經(jīng)內(nèi)科專家主導藥物治療案例完善，通過交叉審核機制實現(xiàn)案例庫的動態(tài)完善。同時，建立學生參與激勵機制，在腦電圖案例分析等環(huán)節(jié)中，學員對波形誤判的典型錯誤（如將局灶性癲癇波誤認為偽跡），可為教師優(yōu)化“神經(jīng)電生理判讀”教學重點提供實證依據(jù)，形成師生能力協(xié)同提升的良性循環(huán)。

2.3建立神經(jīng)外科醫(yī)學專碩教學中神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫培養(yǎng)模型

通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等學術(shù)資源平臺，系統(tǒng)檢索并分析近10年醫(yī)學類疾病案例庫建設的相關(guān)文獻。基于高校附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士（以下簡稱“醫(yī)學專碩”）的培養(yǎng)現(xiàn)實情況，本研究聚焦培養(yǎng)過程的關(guān)鍵評估指標，初步設定了涵蓋一級和二級指標的評價體系。采用行為事件訪談法（BEI）結(jié)合德爾菲專家咨詢法，遴選區(qū)域內(nèi)10余位該領(lǐng)域權(quán)威專家參與兩輪問卷調(diào)查及深度訪談，通過量化分析兩輪專家評分，最終確定各項指標的權(quán)重賦值，同時評估專家參與度及專業(yè)權(quán)威性。參照《核心勝任力評價體系》并充分考慮不同學科（特別是臨床實踐崗位）的專業(yè)特點，運用因子分析法（FA）對醫(yī)學專碩培養(yǎng)特征指標進行邏輯歸類和維度劃分。隨后，綜合運用層次分析法（AHP）與勝任力要素權(quán)重賦值法，精確測算各勝任特征要素及其子維度的相對重要性，據(jù)此建立適用于神經(jīng)外科醫(yī)學專碩培養(yǎng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫教學模型。關(guān)于青年醫(yī)師勝任力模型的前期研究成果如表1所示，對神經(jīng)外科專業(yè)學位碩士研究生教學中的神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫模型評價指標體系進行優(yōu)化改進。基于德爾菲專家咨詢法的兩輪論證結(jié)果，對該模型的各級評價指標實施了系統(tǒng)性修訂。

2.4神經(jīng)外科專業(yè)學位碩士核心能力動態(tài)評估

基于《神經(jīng)外科專碩神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫培養(yǎng)模型》，采用縱向?qū)φ昭芯吭O計，系統(tǒng)評估專業(yè)學位碩士研究生核心能力發(fā)展水平。依據(jù)我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準，本項觀測設立三維度評估體系：（1）診療能力，包括：收治病人數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、四級手術(shù)率、三日內(nèi)確診率、診斷符合率等。（2）溝通能力，包括：學生滿意度、課堂活躍度、學生參與度。（3）教學能力，包括：學生成績、學生實操能力評分等。

表1青年醫(yī)師勝任力模型

3神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科案例庫的教學應用實踐

神經(jīng)系統(tǒng)疾病案例庫的教學應用需以臨床醫(yī)學專業(yè)碩士培養(yǎng)為核心目標，通過案例教學法的多元整合模式，在教師引導下實現(xiàn)理論知識向臨床思維的轉(zhuǎn)化[7]。案例選擇需分層設計：針對低年級學生，以基礎性腦卒中病例為主，通過典型病史、基礎影像特征（CT顯示出血灶）及藥物治療方案，幫助學生建立神經(jīng)系統(tǒng)常見病的系統(tǒng)性認知；高年級學生則引入復雜病例，如腦腫瘤手術(shù)決策案例，需結(jié)合術(shù)前功能磁共振定位、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測及術(shù)后康復計劃制定，培養(yǎng)綜合診療能力，既有研究表明，基于消化系統(tǒng)專科案例教學體系的實踐能夠顯著提升學員的臨床決策能力（典型病例、疑難病例及誤診病例的三級梯度結(jié)構(gòu)）。本研究在此基礎上，針對神經(jīng)外科病例特征，對其教學權(quán)重分配進行重構(gòu)：將四級手術(shù)案例占比提升，并增設神經(jīng)功能保護與多模態(tài)影像融合分析等專項訓練模塊，形成符合腦科臨床思維發(fā)展規(guī)律的分階段培養(yǎng)方案[8]

在案例分析環(huán)節(jié)，采用小組協(xié)作模式，每組3～5名學生圍繞特定案例展開自主探究。以癲癇病例為例，學生需查閱最新診療指南，分析腦電圖異常波形與影像學病灶的關(guān)聯(lián)性，并模擬制定手術(shù)評估方案，通過課堂匯報展示分析邏輯。教師在此過程中側(cè)重觀察學生對“癥狀-體征-影像”對應關(guān)系的理解，及時糾正常見誤區(qū)。

案例總結(jié)階段強調(diào)師生雙向互動：學生系統(tǒng)闡述分析結(jié)論，教師結(jié)合臨床經(jīng)驗，針對典型問題（如脊髓病變定位錯誤）進行重點剖析，同時建立教學反饋記錄，梳理學生在腦出血重癥監(jiān)護案例中頻發(fā)的判斷偏差（如顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)解讀失誤），為案例庫內(nèi)容優(yōu)化提供依據(jù)，形成“教學應用-問題發(fā)現(xiàn)-案例迭代”的持續(xù)改進機制。

4神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科案例庫建設的教學價值

當前醫(yī)學教育中，以單向知識傳遞為主的傳統(tǒng)教學方式仍占據(jù)主導地位[9]，這種被動教學模式難以適應神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)學位研究生的實踐需求。盡管學生在本科階段已系統(tǒng)學習神經(jīng)解剖學、病理生理學等基礎理論，但在腦卒中急救流程制定、癲癇持續(xù)狀態(tài)處置等實際臨床場景中，仍普遍存在理論應用能力薄弱及診療思維碎片化的問題。案例教學法通過真實臨床案例的深度解析（如腦動脈瘤介人治療決策案例），引導學員從癥狀識別、影像學特征分析到治療方案制定的全流程參與，為解決理論與實踐脫節(jié)問題提供了有效路徑[10]

青島大學附屬醫(yī)院對照研究為此提供了實證支持：將46名臨床醫(yī)學學生隨機分為案例教學組與傳統(tǒng)教學組。結(jié)果顯示，案例教學組學員在教學效果等指標上表現(xiàn)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組， 83% 的學員反饋該模式顯著提升了學習主動性[11]。這一發(fā)現(xiàn)印證了案例教學法在調(diào)動學生臨床思維系統(tǒng)性方面的獨特優(yōu)勢。

值得注意的是，案例庫的構(gòu)建過程本身成為教師專業(yè)發(fā)展的催化劑。在篩選典型病例時，教師需綜合手術(shù)記錄、術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)及影像學資料，這一過程不僅要求其持續(xù)跟進神經(jīng)外科最新診療指南，更促使教學團隊重新審視傳統(tǒng)教學中的薄弱環(huán)節(jié)，例如對腦功能區(qū)解剖變異案例的解析深度不足。通過“案例篩選-教學實踐-反饋優(yōu)化”的循環(huán)機制，教師團隊的臨床知識儲備與教學能力得到同步提升，形成教學相長的良性循環(huán)。案例教學法通過模擬真實診療場景，使醫(yī)學生角色代入（如神經(jīng)重癥監(jiān)護中的決策者），顯著提升了從理論知識向臨床能力轉(zhuǎn)化的效率。與既往被動跟隨帶教的教學模式相比，受訓學員反饋其在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的診療準確率顯著提升。然而，當前神經(jīng)專科案例資源存在顯著結(jié)構(gòu)性缺陷：大部分教學案例僅限于單一學科維度（如單純神經(jīng)外科術(shù)式分析），缺乏對多系統(tǒng)鑒別診斷的整合性設計，且部分案例未建立規(guī)則化的演進邏輯框架。針對這一現(xiàn)狀，本研究構(gòu)建的神經(jīng)專科融合案例庫能夠突破傳統(tǒng)單科壁壘，系統(tǒng)性集成：神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)路徑；神經(jīng)內(nèi)科階梯治療策略；跨學科關(guān)鍵決策點。通過設置復合型案例，直擊神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療中的復雜神經(jīng)環(huán)路解析痛點，使學生的多模態(tài)信息整合能力大幅度提升，印證了結(jié)構(gòu)化案例庫對神經(jīng)專科高階思維培養(yǎng)的獨特價值。

5結(jié)語

現(xiàn)階段神經(jīng)專科案例教學體系的構(gòu)建仍處于持續(xù)完善階段，需要神經(jīng)外科與神經(jīng)內(nèi)科教師團隊與臨床醫(yī)學專業(yè)碩士生的協(xié)同努力。通過革新傳統(tǒng)教學模式，在腦卒中急救流程、帕金森病診療方案等典型案例教學中，建立“教師引導-學生探究”的雙向互動機制，可顯著提升學員的臨床實踐能力。例如在腦出血病例分析中，學生通過系統(tǒng)梳理發(fā)病時間窗、影像學特征與治療指南的關(guān)聯(lián)性，有效強化理論知識與臨床決策的銜接能力。這種模式既要求教師團隊緊跟神經(jīng)介人技術(shù)、功能神經(jīng)外科等領(lǐng)域的最新進展，又需建立教學反饋機制，將學生在癲癇定位診斷中的常見誤區(qū)轉(zhuǎn)化為案例庫優(yōu)化重點，最終實現(xiàn)臨床思維培養(yǎng)與教學質(zhì)量提升的良性循環(huán)，為輸送適應現(xiàn)代神經(jīng)專科發(fā)展需求的臨床人才提供有效路徑。

然而，神經(jīng)專科案例庫的建設仍面臨多重挑戰(zhàn)。高校附屬醫(yī)院承擔著醫(yī)療、科研、教學三重壓力，青年教師比例逐年上升但教學投人不足：同時，傳統(tǒng)的教學方法（如講授式教學）難以滿足醫(yī)學生多樣化需求。研究表明，案例教學法通過模擬真實診療環(huán)境，可以有效促進理論知識向臨床能力的轉(zhuǎn)化，但其成功實施依賴高質(zhì)量的案例資源支持。當前神經(jīng)病學教學案例庫存在明顯缺陷：多數(shù)案例僅基于單一臨床經(jīng)驗，缺乏系統(tǒng)整合（如病程演進邏輯、多學科協(xié)作要點），部分案例庫因缺乏更新維護淪為“死庫”。對此，需建立長效管理機制：一方面，加強師資培訓，鼓勵教師與臨床團隊協(xié)作開發(fā)復合型案例（如腦腫瘤手術(shù)方案與神經(jīng)功能保護的協(xié)同決策）；另一方面，結(jié)合生源特點優(yōu)化案例庫結(jié)構(gòu)（如增設急診神經(jīng)重癥急救情景模擬模塊）。唯有通過師生協(xié)同創(chuàng)新與跨學科資源整合，才能建成真正服務于神經(jīng)專科人才培養(yǎng)的動態(tài)案例教學體系。

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（編輯何琳）

Abstract：Neurological disorders，asa critical branch of clinical medicine，encompass organic and functional pathologiesof the brain，spinal cord，peripheral nerves，and neuromuscular systems.The teaching ofsuch disorders necessitates the integration offoundationaltheories，such asneuroanatomyand pathophysiology，with clinical practice， while emphasizing thecultivationof clinical decision-making skils through the translation of theoretical knowledge. Case oriented pedagogy，via the construction of a specialized case bank，bridges textbook content with authentic diagnosticscenarios，effectivelyfostering self-directed learningamong neurology-focused medical master’sstudents. This approach synergistically enhances clinical reasoning，the abilityto managecomplexcases，and theoverallquality of talent development.

Key words： clinical medicine; professional medical master’s degree; case ^- based teaching; case base construction and application； neurological disorders