老年維持性血液透析患者口腔衰弱評估和干預的研究進展

中圖分類號：R692.5 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2025.07.013

血液透析是治療終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）的主要方法。統計數據顯示，目前全球有超過200萬例終末期腎病患者正在接受血液透析治療，預計未來這一數字將持續上升[1]。維持性血液透析（maintenancehemodialysis，MHD）患者約占同期血液透析患者的 60%^[2] 。老年人是慢性腎臟病的高發人群[3]。自1999年以來，我國已進人老齡化社會，且老齡化趨勢愈發明顯，預計到2035年，老年人口將超過總人口的 30%^[4.5] 。老年 MHD 患者將形成一個龐大的社會群體。有研究[指出，MHD患者的齲齒和牙周炎患病率相對較高，口腔健康問題亟待解決。口腔衰弱指的是一種與年齡相關的現象，表現為口腔功能的下降7，其在老年MHD患者中的發生率為 41.2%^[8] ，近年來已成為研究熱點。因此，積極關注老年MHD患者的口腔衰弱問題，是響應《“健康中國2030”規劃綱要》的重要組成部分，也是促進全民健康的重要舉措[9-10]。目前，國內外關于老年MHD患者與口腔衰弱之間的研究相對較少，因此本研究將從口腔衰弱的概念、評估工具、口腔衰弱與不良健康后果之間的關系及相應的干預措施進行綜述，旨在為護理人員提供可行的護理干預措施。

1 口腔衰弱的概念

口腔衰弱這一概念最早可追溯至2013年，此后一直成為老年衰弱研究的熱點話題[7]。2020 年，一項日本研究[\"將口腔衰弱定義為口腔功能的下降，伴隨精神和身體功能的減退，同時指出衰老引起的口腔功能下降對功能障礙和死亡風險具有顯著影響。2021年，DIBELLO等[12]將口腔衰弱定義為與年齡相關的口腔功能逐漸喪失，以及認知和身體功能的下降。2024年，PARK等[13]則將口腔衰弱定義為以口腔衛生不良、口齒不清、進餐時清嗓子、食物溢出和無法咀嚼的食物數量增加為特征的口腔癥狀，這些癥狀通過炎癥和營養不良的機制導致全身虛弱。因此，目前關于口腔衰弱尚未形成統一的定義和診斷。YIN等[14]指出，未來的研究應當統一口腔衰弱的診斷和定義，單靠主觀評估不足以全面評估口腔衰弱。

2 口腔衰弱的評估工具

2.1 口腔衰弱評估（OFI-6）

2.1.1六項口腔衰弱指數（OFI-6）OFI-6是當前應用最廣泛的評估工具。TANAKA等[15]在2012年進行的一項對2011名年齡超過65歲的老年人的調查研究中，全面梳理與分析了16項口腔評估項目，最終確定了6項可能誘發口腔衰弱的因素。這些因素具體包括：天然牙齒數量少于20顆；通過使用變色口香糖所體現的咀嚼能力；口腔發音運動技能（“pa”的發音，男性 lt;5.2 次/秒，女性 lt;5.6 次/秒;“ta”的發音，男性 lt;5. 2 次/秒，女性 lt;5. 4 次/秒；4 ka ”的發音，男性 lt;4.4 次/秒，女性 lt;5.0 次/秒）；舌壓（男性 lt;27.4kPa ，女性 lt;26.5kPa ）；進食和吞咽的困難。因此，如果同時滿足3項或以上的條件，則被定義為口腔衰弱并存的不良狀態；若僅滿足2項或更少，則被定義為口腔狀態不佳。然而目前該評估工具主要用于日本老年口腔衰弱患者的評估，其在其他國家老年患者及老年MHD患者中的適用性仍需進一步探討。

2.1.2八項口腔衰弱指數（OFI-8）OFI-8是一份包含8項內容的篩查問卷，旨在評估與口腔健康相關的行為及口腔衰弱的概念。問卷內容包括：與6個月前相比，您在進食硬性食物時是否遇到困難；最近是否有被茶或湯噎住的經歷；您是否使用假牙；您是否感到口干；您出門的頻率是否比去年減少；您能吃魷魚干或腌蘿卜干等硬食物嗎；您每天刷牙的次數（2次/天或更多次/天）；您是否至少每年去一次牙科診所[16-17]。OFI-8的總分范圍為0～11分，分數越高則表明口腔狀況越差， ?4 分則表示口腔衰弱[18]。該量表的 Cronbach's ∝ 系數為0.692，已被廣泛應用并證明了其有效性，但同時也指出其評分系統需要建立在項目反應理論（IRT）上[19]。OFI-8能夠有效識別口腔衰弱和功能障礙等風險人群，提升其口腔護理意識。然而該指數基于問卷，口腔功能未經專業人員評估，后續研究有待完善[20]。陳宗梅等[21]對該量表進行了漢化、文化適應及信效度檢驗，中文版本的Cronbach's ∝ 系數為0.949，可作為篩查我國老年人口腔衰弱的工具。

2.2 口腔健康評估

2.2.1 口腔評估指南（oral assessment guide，OAG）

OAG最初由EILERS等[22]于1988年設計并翻譯為瑞典語。針對老年患者，ANDERSSON等[23對其進行了進一步完善，修訂后的口腔評估量表（RO-AG）包含聲音、嘴唇、黏膜、舌頭、牙齦、牙齒/假牙、唾液和吞咽這八個條目。每個條目的評分范圍為1至3分，總分為8至24分。研究結果表明，ROAG是一種有效的臨床評估工具，適用于老年人。一項由EDFELDT等[24]進行的研究通過使用修訂后的ROAG對瑞典四個外科病房的患者進行評估，發現74% 的患者存在口腔健康問題，近一半的患者（ 48% ）需要口腔護理的幫助，但僅有 10% 的患者獲得了相關支持。該量表目前主要用于腦卒中康復患者的口腔健康評估，雖然具有較高的普適性，但仍需由注冊護士執行，并需關注老年患者的主觀感受。

2.2.2口腔健康評估工具（oral health assessmenttool，OHAT）由CHALMERS等[25]設計的OHAT量表被評估為一種可靠且有效的篩查工具，適用于住宅護理設施的居民，包括認知障礙個體。該評估表由八個條目組成，涵蓋嘴唇、舌頭、牙齦、唾液、自然牙、義齒、口腔清潔和牙痛。評分采用李克特3級評分法，其中正常計為0分，不正常計為2分，總分范圍為0～16分，0～3分表示健康的口腔，4～8分表示亞健康的口腔，9～16分表示不健康的口腔[26]OHAT是一種簡單有效的老年人口腔健康評估工具。王劫瓊27對OHAT進行了漢化，并進行了信效度檢驗，結果顯示該量表的Cronbach‘s ∝ 系數為0.71，因此OHAT同樣適用于國內維持性血液透析的老年人群體。

2.2.3 老年口腔健康評價指數（genericoral healthassessmentindex，GOHAI）GOHAI量表是一種自我評估的測量工具，最初由一位美國學者于1990年提出，旨在評估老年人的口腔健康狀況。針對不同人群的測試結果表明，該量表具有較高的內部一致性和可靠性，主要涵蓋生理、心理社會和疼痛等領域，總計設有12個問題，總分范圍為12～60分，得分越高，口腔狀況越佳[28]。研究[29]指出，GOHAI作為不同年齡組口腔健康相關生活質量的評估工具，具備足夠的心理測量特性，但其反應性幾乎未被研究，且對個人層面隨訪的效用有限。鑒于該量表為自我評定工具，因此對于老年MHD患者而言，其認知功能尤為重要。

3 口腔衰弱與不良健康后果

3.1口腔衰弱與衰弱口腔衰弱與衰弱之間存在密切關聯。衰弱是當前老年醫學研究的一個熱點話題，作為老年群體中常見的綜合征，其特征是隨著年齡增長而出現的身體各系統功能下降的一系列癥狀[30]。口腔衰弱可導致進食和吞咽困難，引發唾液分泌異常、味覺改變、飲食失衡、體重減輕以及身體機能下降。牙周炎癥還可能影響全身健康，造成慢性營養不良，最終導致身體衰弱[31]。同時，有研究表明，衰弱是口腔衰弱的危險因素[32]。衰弱患者的步速下降和行動不便使得社會活動及人際接觸減少，語言交流隨之減少，從而導致咀嚼肌和舌肌的運動不足，進一步影響口腔功能，最終引發口腔衰弱[33]。衰弱患者常表現出咀嚼肌無力，難以張口，言語不清，口腔內存留食物殘渣。隨著衰弱的加重，咀嚼、吞咽困難及營養不良的情況加劇[34]SHIMAZAKI等[35的橫斷面研究顯示，社區老年人口腔衰弱或口腔功能下降與老年人的衰弱存在密切關系，YOSHIDA等[36]的研究結果與此基本一致。同時，另一項橫斷面研究指出，口腔衰弱不僅與衰弱顯著相關，還強調在女性群體中，吞咽功能的下降與衰弱之間的關系最為密切[37]。上述研究說明口腔衰弱與衰弱二者互為影響因素。因此，積極關注老年MHD患者的口腔衰弱問題，對于提高老年人的生活質量具有重要意義。

3.2口腔衰弱與營養口腔衰弱與營養之間存在密切的關聯。營養不良是指由于體內營養物質攝入不足而導致身心功能受損及疾病臨床結局不良的狀態[38]。營養攝入不足是口腔衰弱導致營養狀況不佳的重要因素[39]，口腔衰弱使老年人減少對較硬食物的攝入，例如肉類、瓜果和蔬菜等，而這些食物是各類維生素、蛋白質和微量元素的主要來源，缺乏某些關鍵營養素可能導致營養不良的發生。IWASAKI等[40]通過使用營養評估簡表（MNA-SF）和血清白蛋白對營養狀況進行評估，并采用logistic回歸模型分析口腔衰弱與營養狀態之間的相關性，結果表明口腔衰弱患者發生嚴重營養不良的概率顯著增加。此外，營養狀況也會反過來影響口腔衰弱。長期的營養不良會導致體內營養物質的匱乏，可能引發貧血等問題，這些狀況會導致牙周組織健康狀況的惡化，牙齒的抵抗力隨之降低，最終可能造成牙齦萎縮或牙齒脫落。同時，營養不良還可能導致微量元素的缺乏，進而引發口腔炎和口腔潰瘍，具體表現為口腔內疼痛不適及黏膜脫落，這些癥狀將進一步增加口腔衰弱發生的風險[4I]。綜上說明，口腔衰弱與營養狀況密切相關，口腔衰弱對老年人的營養狀況、身體健康和生活質量造成了顯著影響，而老年人的營養狀況也會在一定程度上影響其口腔健康。因此，在未來的研究中，應積極關注老年MHD患者口腔衰弱與營養相關的問題，并提出針對性的干預措施，以改善患者的營養狀態，培養良好的口腔習慣，提高患者對飲食的滿意度，從而提升其生活質量。

3.3口腔衰弱與認知障礙口腔衰弱與認知障礙相互影響。一方面，相關研究表明[42]，患有口腔衰弱的老年人發生認知障礙的風險是未患口腔衰弱老年人的2.14倍。口腔衰弱的老年人在進食、咀嚼和吞咽方面常常面臨困難，傾向于選擇軟爛食物，這會加劇咀嚼能力的退化，導致營養攝入不足，進而影響身體素質。此外，牙周炎和牙齒脫落被廣泛認為是輕度認知障礙和癡呆的危險因素，其機制可能涉及全身慢性炎癥介質對神經系統的病理性攻擊、營養不良和/或神經感覺刺激的喪失，最終導致腦萎縮，進而影響認知功能[43]。同時，研究也指出，牙齒脫落引起的咀嚼功能受損會導致腦血供不足、腦皮層活動減少以及血液中氧氣濃度降低。較低的咀嚼效率也會導致營養攝人不當，增加癡呆的風險[4445] 。另一方面，有研究表明，患有輕度認知障礙的老年人口腔衰弱的發生率是未患輕度認知障礙老年人的1.792倍[42]，認知功能的下降會降低老年人對口腔健康的關注，從而加劇其口腔狀況的惡化。總之，口腔衰弱與老年人認知障礙相互影響，口腔衰弱會增加老年人認知障礙的風險，而認知障礙則會進一步加重口腔衰弱。因此，積極治療老年人的牙周疾病可有效預防和延緩認知障礙的發生。

4口腔衰弱的干預方案

4.1口腔功能訓練口腔功能訓練在預防及延緩口腔衰弱方面至關重要。在一項整群隨機對照試驗中，干預組接受了為期12周的口腔功能訓練，具體內容包括舌壓抗阻訓練、張口練習和咀嚼訓練等。最終結果顯示，患者的吞咽功能顯著提高，口腔功能得到明顯改善。舌壓抗阻訓練使用舌頭強化訓練工具，參與者需用舌頭進行向上推擠的運動，每組5次，每天進行3組。裝置的硬度分為3種：S表示舌壓 ?10kPa ，MS為 11～15kPa，M 為 16～30kPa 。咀嚼訓練要求參與者每天早晚各咀嚼兩次口香糖，先有節奏地咀嚼 2min ，然后自由咀嚼 3min ，參與者需閉上嘴唇，并交替均勻地咀嚼兩側，訓練過程中必須保持直立姿勢。張口練習則要求嘴巴盡可能張開并保持 10s ，然后休息10s，每組進行5個周期，每天早晚各進行兩次[46]。KITO等[47]在一項隨機對照試驗中，干預組參與了為期12周的體育鍛煉與口腔鍛煉計劃，并進行了所謂的“咀嚼午餐”。在干預開始時，參與者接受了簡短的飲食指導，隨后每周進行兩次體育鍛煉，并攝人適當營養物質的食物。對照組僅進行體育鍛煉。最終結果表明，將有質感的午餐聚會與口腔體育鍛煉相結合能夠改善口腔和身體功能，從而預防社區老年人虛弱。然而，目前尚無文獻報道將上述干預方式應用于老年MHD患者，也未證實其對血液透析患者的有效性。未來可考慮將上述方法應用于老年MHD患者。

4.2健康宣教研究[48]指出，社區居家失能老人，尤其是半失能老人的口腔健康問題，會影響其自尊心與自信心，從而導致社會疏離，進而影響心理健康。吳侃等[4的研究表明，心理健康狀況較差的中老年人，其口腔健康生活質量亦較低。積極健康的心態有助于患者身體健康的恢復，因此護理工作者應加強對患者情緒態度的關注，并積極疏導其不良情緒。一項來自日本的橫斷面研究指出，口腔衰弱的風險與口腔衰弱意識顯著相關[50]，正確的認知功能可強化健康意識，提升健康行為依從性，改善情緒態度。護理工作者應強化口腔健康教育，使患者接受更全面的口腔護理教育。人們對老年人口腔衰弱健康宣教內容日益多元化，但目前針對MHD患者的健康宣教仍較為不足。未來應對老年MHD患者開展個性化口腔健康宣教，提升其口腔保健認知水平，進而改善整體健康狀況。

4.3跨學科的合作與交流口腔衰弱不僅對口腔健康產生影響，同時也對整體機體功能造成不良后果。因此，建立多學科團隊的合作與交流能夠有效提升老年患者的口腔健康及整體健康水平。有研究[51]指出，通過推廣口腔康復和口腔教育，并與口腔科醫生合作，可以有效干預口腔健康問題，從而改善康復效果。OBANA等5的研究顯示，實施醫療與牙科專業人員之間的跨學科協作，可以促進急性腦卒中患者的口腔健康狀況的改善。由于MHD患者長期接受透析及藥物治療，循環系統、心理健康、皮膚系統等各大系統均受到不同程度的損害[53-5]因此將跨學科合作與交流應用于老年MHD口腔衰弱患者同樣具有重要意義。

5小結

綜上所述，口腔衰弱是老年MHD患者口腔健康不佳的重要表現。因此，維護和改善老年MHD患者的口腔功能亟須加強對其口腔衰弱的護理干預。目前，國外關于口腔衰弱的研究主要由日本學者主導，且研究對象多為社區老年人。我國對口腔衰弱的研究起步較晚，針對老年MHD患者的研究相對較少。國外對社區老年人口腔衰弱的研究起步較早，評估工具種類繁多，干預手段也呈現多樣化，這為我國老年MHD口腔衰弱患者的評估工作、干預措施以及治療方案提供了極具價值的借鑒和參考。完善我國老年MHD口腔衰弱患者的健康評估，開展循證研究，促進不同學科之間的交流與合作，加強對口腔衰弱患者的健康教育，以及提出針對性的干預措施，將成為未來我國老年MHD患者口腔衰弱研究的主要方向。

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（收稿日期：2025-01-04修回日期：2025-02-08）

（編輯：王琳葵 潘明志）