自體心包主動脈瓣重建術在主動脈瓣病變中的應用

【關鍵詞】主動脈瓣病變；主動脈瓣置換術；自體心包主動脈瓣重建術；血流動力學 中圖分類號：R654.2 文獻標志碼：A DOI： 10.3969/j .issn.1003-1383.2025.07.007

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinical effectofautopericardialaorticvalvereconstructioninthetreatmentof aortic valvedisease.MethodsThedataof32 patientswhounderwentautopericardialaorticvalvereconstruction from September 2017 to April 2O21were retrospectively analyzed.They were divided into AS（aortic stenosis）group andAI （aorticinsuficiency）group.Theeffctoftheoperationwasevaluatedbyultrasonographytoobservethetransvalvularpressuregradient，transvalvularflowvelocityandtheareaofaorticvalveregurgitation，aswellasleftventricularend-diastolic diameter.ResultsTheresultsof postoperative echocardiographyshowed that，24 monthsafteroperation，there were statisticallsignificant diferences inthetransvalvularpressure gradientandtransvalvularflowvelocityoftheaorticvalveattheAS group while comparing with those before operation （ Plt;0.01 ）.The difference of left ventricular end-diastolic diameter at 7 daysand6 months after operation was statistically significant Plt;0.01） ，anddifferenceof left ventricular end-diastolic diameterat 12 months after operation and before operation was statistically significant （ P lt;0.05）.However，the difference ofleft ventricular end-diastolic diameterat24 monthsafteroperationand beforeoperation wasnot statisticall significant（ Pgt; 0.05）.IntheAI group，there was statisticallysignificant diference intheareaof aortic valveregurgitation at24 months after operation and before operation （ Plt;0.01 ）.Inaddition，the difference of left ventricular end-diastolic diameter of the AI group at 7 days，6 months and 12 months after operation was statistically significant（ Plt;0.01 ），and the difference of left ventricular end-diastolic diameter at 24 monthsafter operation wasnot statistically significant（ Pgt;0. 05 ）.Conclusion Autopericardial aortic valvereconstructionhasagood hemodynamiceffectintheclinicalapplicationofaortic valvedisease，withpromising short-to mid-term outcomes.

eywords】 aortic valve desease；aortic valve replacement；autopericardial aortic valve reconstruction；hemodynai

主動脈瓣病變主要是指主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄、感染性心內膜炎。其治療絕大部分都需要行機械瓣或生物瓣置換。相對二尖瓣成形術的技術日趨成熟，目前關于主動脈瓣成形術（aorticvalvuloplasty，AVP）的報道則較少，且僅限于主動脈瓣關閉不全。日本學者OZAKI等1報道一種適用范圍更廣的自體心包主動脈瓣重建手術（AVNeo手術），該術式不僅適用于各種主動脈瓣膜病變，還特別適用于小主動脈瓣環的成人主動脈瓣病變及兒童的主動脈瓣病變。本研究回顧分析2017年9月至2021年4月我院應用自體心包主動脈瓣重建術治療的32例主動脈病變患者，術后隨訪24～69個月，探討該術式治療主動脈瓣病變的近中期臨床效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取了2017年9月至2021年4月在我院行自體心包主動脈瓣重建術的32例病例，其中男性23例，女性9例，年齡范圍 29～80 歲，平均（ 57.69±9.47 ）歲。其中以主動脈瓣狹窄（aorticstenosis，AS）病變為主的23例，以主動脈瓣關閉不全（aorticinsufficiency，AI）為主的9例；心功能Ⅱ級14例、Ⅲ級15例、V級3例;伴有甲亢1例，伴有肺炎2例，伴有腦梗死1例；主動脈瓣病變根據瓣膜功能結構情況，分為AS組、AI組。AS組術前平均主動脈瓣跨瓣壓為 （75.39±32.97）mmHg ，平均主動脈瓣跨瓣流速為 （471.17±90.18）cm/s ，平均左心室舒張末期內徑為 （57.43±10.49）mm;AI 組術前平均左心室舒張末期內徑為（ （69.67±11.85）mm ，平均主動脈瓣反流面積為 （14.64±2.71）cm² 。主動脈瓣病變具體分布及手術方式見表1。本研究經過南寧市第一人民醫院倫理委員會批準同意，參加該研究的患者均簽訂知情同意書。

表132例主動脈瓣病變具體分布及手術方式

1.2自體心包瓣葉的制作與手術方法根據主動脈根部解剖，以竇管交界直徑獨立設計各種型號自體心包主動脈瓣重建模板（圖1-圖2）。手術全身麻醉，正中開胸，取 7cm×7cm 左右自體心包，小心剃除心包表面脂肪， 0.6% 戊二醛溶液浸泡心包10min ，重復漂洗 10min 。建立體外循環，降溫、阻斷主動脈，在右冠狀動脈上 1.5cm 處切開主動脈，常規經左右冠狀動脈進行HTK液灌注，切除病變主動脈瓣葉，用SJ生物瓣膜模具測量竇管交界直徑，標記竇管周徑3等份（圖3）；然后選擇相應型號的自體心包主動脈瓣重建模板，用模板將固定的心包制作3個等份新的心包瓣葉，光滑面朝向左室面，粗糙面朝向主動脈側，用3根5/0的Prolene線從瓣環的3等份的中心點開始連續縫合，分別將3個新的自體心包瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，最后將縫線帶墊固定于主動脈外壁（圖4），完成自體心包主動脈瓣重建術，術中食道超聲檢查見重建主動脈瓣葉開閉良好。術中發現主動脈瓣3瓣17例，2瓣化畸形15例。術中所用模具為21號8例、23號15例、25號9例。

圖1麻醉后超聲測量主動脈竇管交界（STJ）直徑

圖3將不等邊的主動脈瓣交界分為3等份

圖2獨立設計主動脈瓣重建模板

圖4成形后的自體心包主動脈瓣

1.3術后處理及隨訪術后按主動脈瓣置換術后常規處理，術后10天左右出院。本研究的患者術后定期返回醫院門診進行隨訪，手術后第7天、6個月以及之后每年定期（術后12個月、24個月）在門診隨訪心臟超聲檢查。AS組觀察指標為：（1）左心室舒張末期內徑；（2）主動脈瓣跨瓣流速；（3）主動脈瓣跨瓣壓差。AI組觀察指標為：（1）左心室舒張末期內徑；（2）主動脈瓣反流情況。

1.4統計學方法數據應用SPSS27.0軟件進行統計分析，計量資料以 ）表示，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析。以時間（術前、術后7天/6個月/12個月/24個月）為組內因素，分組（AS/AI）為組間因素。通過Mauchly檢驗驗證球形假設（ Plt;0.05 時采用Greenhouse-Geisser校正），事后檢驗采用Bonferroni校正。檢驗水準 α=0.05 ，雙側檢驗。

2結果

32例手術轉體外循環時間為（ 150.6±23.4 ）min ，主動脈阻斷時間為！ （90.0±15.5）min ，術中無中轉為人工瓣膜置換術，手術無死亡病例。手術并發癥包括2例胸部傷口感染，1例低心排血量，3例肺部感染。32例患者術后均康復出院，出院時復查心臟超聲了解主動脈瓣及左室情況。隨訪時間，3例超過60個月，13例超過48個月，23例超過36個月，32例超過24個月，平均隨訪（ 41.00±16.32 個月。

AS組術后24個月主動脈瓣的跨瓣壓差、跨瓣流速與術前比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.01? ;左心室舒張末期內徑在術后第7天、6個月與術前比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.01 ），術后12個月與術前比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05） ，術后24個月與術前比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） 。AS組跨瓣壓差的改善幅度隨時間變化顯著（交互效應F（3，66）=4.32 。 P=0.008 ），提示手術效果隨隨訪時間延長趨于穩定。見表2。AI組術后24個月主動脈瓣反流面積與術前比較，差異有統計學意義（ Plt;0.01 ）；左心室舒張末期內徑術后第7天、6個月、12個月與術前比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.01），術后第24個月與術前比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 。見表3。

術后6個月患者癥狀明顯改善，心功能恢復至I級29例、Ⅱ級3例。隨訪24個月發現AS組有2例主動脈瓣中度反流，1例主動脈瓣重度反流但左心室無明顯增大，AI組有1例主動脈瓣中度反流，該4例患者定期復查心臟超聲顯示心功能好，暫予以保守觀察治療。其余隨訪時間未見心包主動脈瓣有明顯變化。術后除了4例同期行二尖瓣成形術及5例同期行二尖瓣、三尖瓣成形術的患者需抗凝治療外，其他均未抗凝治療。隨訪期間，無死亡病例及血栓栓塞事件發生。

表2AS組手術前后不同時間點觀察指標比較（ n=23 ）

注：與術前比較， ^aPlt;0.01 ^bPlt;0.05 （經Bonferroni校正）

表3AI組手術前后不同時間點觀察指標比較（

注：與術前比較， ^aPlt;0.01 （經Greenhouse-Geisser校正， ε=0.85 ）

3討論

主動脈瓣成形術能明顯改善患者中-遠期預后及生活質量，因此其成為近年來主推的主動脈瓣手術方式[24]。然而由于AVP 手術技術要求難度大，對于高齡或心功能較差患者，多采用經導管主動脈瓣置換術，目前應用AVP比例仍較低。據統計，主動脈瓣手術中，歐洲開展AVP僅占 1.9%^[5] ，而在日本AVP僅占約4.0%[6]

本研究中32例主動脈瓣病變患者進行了自體心包主動脈瓣重建術，無手術死亡病例，術后在隨訪24個月期間，AS組主動脈瓣跨瓣壓差及跨瓣血流速度術后較術前明顯降低；AI組主動脈瓣反流面積較術前明顯減少；患者術后心功能較術前明顯改善。相較于既往僅限于主動脈瓣反流病變主動脈瓣成形，該術式適應證廣泛，不僅適用于主動脈瓣關閉不全，還適用于其他各種主動脈瓣膜病變。本研究顯示各種病因所致的主動脈瓣病變行該術式，均能取得良好的效果。

抗原性和戊二醛處理是引起異種生物瓣鈣化和衰敗的兩個主要因素，這也決定該術式與人工生物瓣膜置換是否有可比性，這兩種術式的優劣主要取決于自體心包瓣膜的耐久性。生物瓣膜的耐久性降低，主要是因為術后約7年發生結構性瓣膜退化（structuralvalvedegeneration，SVD），并且SVD的發生率會逐年增高[7]，生物瓣膜明確使用年限為 10～ 15年，因此一般只用于高齡患者。而經處理的成形心包瓣膜耐久性是否超過這個期限，是本研究最終需觀察的結果，這需要后期繼續臨床隨訪才能進一步驗證。這也決定小于55歲的主動脈瓣病變患者行該術式是否更加直接受益，這是本研究潛在關注的人群，因為評判瓣膜手術有效性，主要取決于瓣葉的質量、瓣葉對合程度、瓣環的質量，而后兩點要求該術式明顯優于人工生物瓣膜。AMABILE等8報道年齡低于65歲的主動脈瓣患者中，AVNeo手術的10年左右的再手術率低于使用目前市場上大廠生產的幾種主流人工生物瓣膜。

另外，選取自體心包作為材料沒有其他生物材料替換所產生的血栓和排異問題，無組織抗原性，有較好彈性、抗張性和組織相容性，自體心包制作時戊二醛處理時間顯著縮短。因為戊二醛是引起生物材料瓣膜鈣化的主要因素之一[9]，其主要通過細胞殘留、游離醛殘基等機制誘導鈣化。因此，自體心包在一定程度上克服了異種生物瓣的缺陷[10]。本研究病例對單純主動脈瓣病變行自體心包重建術后均未服用抗凝藥治療，在隨訪過程中未出現血栓栓塞事件。但術者應在術前充分評估心包質量，排除相關心包病變，術中在操作過程中一定要仔細小心，避免心包組織受損[1]，避免因心包質量問題所帶來的嚴重并發癥。

OZAKI等[12]報道了404例主動脈瓣重建術，53個月隨訪成活率為 87.7% ，免除再手術率為 96.2% 。WIGGINS等13報道了對58例患者利用Ozaki技術進行單瓣葉或三瓣葉重建，在第28個月時，有10.3% 的患者需要再次手術，總體3年免于再手術率為 80% 。本研究目前成活率及二次手術免除率均為 100% ，考慮為隨訪的時間仍偏短，但結合既往研究可知，本研究自體心包主動脈瓣重建術取得了較好的手術效果。

本研究發現，在隨訪第24個月后有一些病例出現主動脈瓣反流，對于出現重度反流病例不可避免需二次手術。對于術后瓣膜反流病例，本研究主要考慮自體心包瓣膜的鈣化衰敗及縫合技術問題，故仍需探討在處理自體心包上是否有更好的辦法及強調在縫合技術上一定要保證組織的牢固、對稱、均勻。另外本研究還要考慮自體心包取材位置問題，在心包瓣膜瓣緣的位置盡量取在心包膈肌方向的相同區域。研究結果提示在AS組、AI組隨訪24個月時其左心室舒張末期內徑較術前無明顯改善，反流病例相對集中出現在AS組，考慮原因為主動脈瓣狹窄鈣化嚴重侵襲瓣環所致。對于出現心包瓣膜反流的病例本研究會持續隨訪，了解這些病例終點事件，進一步觀察該術式的遠期效果。因此在選擇病例上，本中心會更加謹慎，在手術上主要針對一些小瓣環的病例。

兒童及瓣環小于 19mm 的成人主動脈瓣病變是自體心包主動脈瓣重建術的絕對手術適應證，該術式確實給他們帶來了好處，從而避免ROSS手術、瓣環擴大帶來的巨大手術風險。張思宇等[14報道利用Ozaki技術進行小兒病變主動脈瓣成形手術的近中期效果良好。

本研究發現自體心包主動脈瓣重建術具有無支架、大開口面積、低流速低壓差、自體組織無異物等優點，比較適合那些希望避免終身服用抗凝藥物或瓣環小的患者。單中心、病例少、隨訪周期相對較短為本研究的局限性，未來需要開展多中心、大樣本量的長期隨訪研究以進一步驗證結論。

綜上所述，本研究表明自體心包主動脈瓣重建術在主動脈瓣病變的臨床應用上獲得了良好的血流動力學效應，其近中期結果良好。

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（收稿日期：2024-11-19 修回日期：2025-02-27）

（編輯：王琳葵 潘明志）