基于循證方法學和德爾菲法構建地佐辛注射液的藥物利用評價標準

中圖分類號R95 文獻標志碼A 文章編號 1001-0408（2025）15-1841-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.15.04

Construction of drug utilization evaluation criteria for Dezocine injection based on evidence-based methodology and Delphi method

GUO Yuanyuan，WANG Chao，QIN Yinpeng，ZHANG Yi，BU Yishan（Dept. of Pharmacy， Tianjin First CentralHospital，Tianjin ，China）

ABSTRACTOBJECTIVEToconstructthedrugutilization evaluationcriteriaforDezocine injection，soas toprovidereference fortherational druguseinmedical institutions.METHODSOnthebasisofevidence methodology，relevant guidelines/expert consensus，systematicreviews/meta-analysiswereconsulted；theevaluationcriteriaframeworkforDezocineinjectionwas establishedafterscrenngevidence.Delphi methodwasemployed，whereby28cliniciansandclinical pharmacistsfromscodary andabove-levelmedicalinstitutionsacrosseightprovinces，ncludingTianjin，BeijingandShandong，wereselectedtoparticipate intworoundsofquestionnairesurveys.Thefinalindicatorsweredeterminedbasedontheexperts’enthusiasmcoficient，authority coefficient，and degree of coordination.RESULTS The effective recovery rate of questionnaire was 100% in the first round and 92.86% inthesecondround;expertauthoritycoeficient wasO.82inthefirstroundandO.81inthesecondround;thecoordination degree of experts in the first round was O.29，and in the second round was 0.31（ Plt;0.001 ）.Drug utilization evaluation standard systemforDezocineinjectionwasformedfinally，includingthreedimensionsof medicationindications，medicationprocessand medicationresults，withatotalof1frst-levelindicators（suchasindications，usageanddosage）and33second-levelindicators （such aslaboranalgesiaandthe managementof severepain folowing majoror moderatesurgeries combined withother analgesic drugs）.Theaverageimportancescores foreachindicatorrangedfrom408to5.00points，withanoverallaveragescoreof4.61 pointsadcoefficientofvariationrangingfromOtoO.19.CONCLUsIONSThedrugutlizationevaluationcriteriaforDezocine injectionestablishedbasedonevidence-basedmethodologyandDelphimethodisauthoriativeandscientific，whichprovidesa reference for subsequent evaluation of the rationality of clinical medication.

KEYWORDsDezocine injection；drug utilization；evaluation criteria；evidence-based methodology；Delphi method

地佐辛注射液作為新型的阿片受體激動-拮抗劑，被廣泛應用于中小手術術后鎮痛及多模式聯合鎮痛。近年來，其國內市場用量持續攀升，已占據了我國鎮痛藥市場的巨大份額2。然而，隨著地佐辛的廣泛使用，其不合理用藥問題也日益凸顯，主要集中在無適應證用藥28.40% ）用藥方法和劑量不當（ 25.44% ）、療程過長（21.30% 以及特殊人群未進行個性化劑量調整（ 13.02% ）等方面。2023年1月，國家衛生健康委將其納入《第二批國家重點監控合理用藥藥品目錄》，要求強化監管。在此形勢下，如何合理使用和規范管理地佐辛注射液是醫療機構面臨的重要挑戰。藥物利用評價是藥物合理性評價工具，其核心在于通過預設標準對藥物治療過程進行系統評估4。目前的評價標準多基于藥品說明書或相關指南與共識，缺乏統一的方法論框架，且多集中于抗菌藥物、慢病領域，對鎮痛藥的評價標準研究尚未完善。因此，建立一套嚴謹科學的地佐辛注射液藥物利用評價標準十分必要。本研究擬在循證方法學的基礎上，結合德爾菲法建立地佐辛注射液的藥物利用評價標準，以期為其臨床合理用藥提供參考。

1資料與方法

1.1證據檢索及評價標準框架的初擬

以“dezocine”\"evaluability”\"manage”\"offlabeluse”或“地佐辛\"“合理應用”“管理\"“超說明書\"等為檢索詞，采取主題詞和自由詞相結合的方式，根據不同數據庫以及各國衛生機構官網特點制定不同的檢索式，檢索與主題相關的指南/專家共識以及系統評價/Meta分析。文獻獲取途徑包括：美國食品藥品監督管理局、美國醫療保健研究與質量局、英國藥品和健康產品管理局、歐盟藥監局、歐洲藥品管理局、日本藥監局、國際指南協作網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭院際指南網以及實踐研究轉化數據庫、醫脈通、Embase、CochraneLi-brary、PubMed、中國知網、萬方、Micromedex循證藥學數據庫等。檢索時段均為建庫起至2025年2月。結果，共檢索到指南/專家共識以及系統評價/Meta分析988篇，刪除重復文獻547篇，刪除無法獲得或僅有摘要、綜述會議論文等不符合要求的文獻413篇，最終共有28篇文獻納入本次研究，包括25篇系統評價/Meta分析和3篇指南/專家共識。此外，Micromedex循證藥學數據庫僅提到了阿片類藥物的超說明書用法為“用于成人和兒童鐮狀細胞病的急慢性疼痛”，并未明確提及地佐辛，且提到的用法證據有效性不足，因此本研究未將這一條信息納入藥物評價標準中。

采用AMSTAR工具對篩選出的25篇系統評價/Meta分析進行質量評價，其中中等質量14篇、高等質量10篇、低等質量1篇（具體評分結果可掃描本文首頁二維碼，進人“增強出版”頁面查看附表1）。采用AGREEⅡ工具對篩選出的3篇指南/專家共識進行質量評價，其中1篇質量評分為5分、2篇為6分（具體評分結果可掃描本文首頁二維碼，進人“增強出版\"頁面查看附表2）。將納入的指南/專家共識與系統評價/Meta分析與臨床藥學、臨床醫學等專家研究討論，從用藥指征、用藥過程和用藥結果3個維度，初步擬定了包含11個一級指標、41個二級指標的地佐辛注射液藥物利用評價標準，納入第1輪專家函詢。

1.2 德爾菲法確定評價標準

1.2.1 專家資質要求

為確保德爾菲法的可靠性，參與函詢的專家必須具備與研究主題相關的專業背景。專家人數的確定應考慮研究主題的復雜程度、專家意見的一致性以及可獲取的專家資源等因素，但并無固定的數量要求，通常為10～100 人。本研究按照比例分層抽樣，從我國東部、中部、西部和東北部四大區域的醫療衛生機構選取專家。專家遴選標準為：（1）具有本科及以上學歷；（2）具有副高級及以上職稱；（3）從事醫學、藥學工作5年以上；（4）有地佐辛注射液使用經驗；（5）來自二級及以上級別醫療機構；（6）熟悉并愿意參加本研究，能夠提供具有參考價值的意見，并能夠持續參加本研究直至專家調研結束。

1.2.2 問卷構成

本問卷共包含4個部分：第一部分為致專家函，旨在向專家闡述研究的背景及目的；第二部分為專家信息登記表；第三部分為評價指標評估表，采用Likert5級評分法進行評分，將指標分為非常重要、重要、一般、不太重要、不重要5個等級，分別賦值5、4、3、2、1分；第四部分為專家對指標的熟悉程度及評分依據的自我評估表。

1.2.3 專家函詢的實施

兩輪函詢問卷均通過“問卷星\"平臺發布，專家進行指標賦分并提出增/刪/修改意見。首輪函詢后，根據第1輪專家建議及統計結果對指標進行修改并完善后進行第2輪函詢，直至專家意見趨向一致時停止函詢。

1.2.4 指標納入評估

結合專家積極系數、權威系數 （C_r） 、協調程度來判斷專家是否就指標內容達成一致意見。積極系數代表專家對函詢的積極程度，一般用問卷有效回收率表示，數值越大說明專家對該研究的關心和合作程度越高，當回收率 gt;70% 可認為專家積極性較高。 C_r 是專家對函詢條目的熟悉程度 （C_s） 和判斷依據 （C_a） 的平均值， C_r? 0.70表示專家權威程度較高。協調程度是指參與函詢的專家是否存在分歧，一般用變異系數（CV）和Kendall'sW表示。CV越小表示專家意見越統一，一般認為 CVlt;

0.25是可接受范圍；Kendall'sW的范圍為 0～1 ，數值越大表示協調程度越高。將指標重要性評分均值 gt;3.5 分且 CVlt;0.25 作為指標納人標準。

1.3 統計分析

利用SPSS24.0軟件對德爾菲問卷數據進行統計分析。計數資料采用率 （%） 表示，計量資料以 表示；Kendall's W 采用 χ² 檢驗。檢驗水準 α=0.05 。

2 結果

2.1專家基本信息

本研究參加調研的專家共28位，來自、北京、山東、湖北、廣東、四川、新疆、吉林的二級及以上級別醫療機構。年齡為 （37.82±5.72） 歲，工作年限為（ 11.50± 6.44）年，來自二級醫療機構的有3位、三級醫療機構的有25位，職稱均為中級及以上，學歷均為碩士及以上，其中臨床醫師10人、臨床藥師18人，專業領域覆蓋骨科、麻醉科、疼痛科、重癥醫學科、消化科、產科，詳見表1。

表1專家基本情況

2.2 專家積極系數 和協調程度

2.2.1 專家積極系數

進行2輪專家函詢，第1輪問卷有效回收率為100% ，第2輪為 92.86% ，2輪函詢專家積極性均較高。

2.2.2 C_r

第1輪函詢的 C_a=0.89 、 C_s=0.75 ， C_r=0.82 ；第2輪函詢的 C_a=0.88_?C_s=0.74，C_r=0.81 。2輪專家權威程度均較高。

2.2.3專家協調程度

第1輪函詢的Kendall's W 為 0.29（χ²=324.11，Plt; 0.001），第2輪函詢的Kendall's W 為 0.31（χ²=258.29 Plt;0.001 ）。第2輪函詢專家協調程度較第1輪高，提示專家意見更趨于一致。

2.3專家意見集中程度及指標構建結果

初步建立的評價標準包含一級指標11個、二級指標41個，各指標的重要性評分均值為 3.11～4.93 分，總體評分均值為4.22分，CV為 0.08～0.37 。根據專家函詢結果及篩選標準，擬剔除“適應證”中的“慢性癌性疼痛”[重要性評分為 （3.64±1.22） 分， CV=0.34^? 、“預防依托咪酯誘發的肌肉震顫\"[重要性評分為 （3.71±1.01） 分，CV=0.27] 及“預防丙泊酚注射痛”[重要性評分為中 3.21±1.20） 分， CV=0.37] ；剔除“用法用量\"中的“預防依托咪酯誘發的肌肉震顫（劑量為 0.05～0.1mg/kg） \"[重要性評分為 （3.61±1.03） 分， CV=0.29] 及“預防丙泊酚注射痛（劑量為 2～10mg \"[重要性評分為 （3.39±1.23） （2號分， CV=0.36 ]；剔除“用藥監護”中的“血藥濃度監測”[重要性評分為 （3.11±1.10） 分， CV=0.35] 。并將\"適應證”中的“重癥監護室（intensivecareunit，ICU）機械通氣\"及“門診手術及內窺鏡手術”與其他指標合并。最終形成了包括11個一級指標、33個二級指標的評價標準體系，各指標的重要性評分均值為 4.08～5.00 分，總體評分均值為4.61分，CV為 0～0.19 。第2輪函詢的重要性評分均值和總體評分均值均較第1輪有所提升，且CV有所降低，提示專家意見更集中。地佐辛注射液的藥物利用評價標準見表2。

3 討論

地佐辛注射液說明書收載的適應證和用法用量較為模糊，不適宜作為臨床合理用藥的評價依據。我國藥品說明書的更新速度常滯后于臨床實踐，超說明書用藥現象普遍[°]。《中華人民共和國醫師法》指出，對于說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品，需經醫療機構審核、規范用藥行為并獲得批準后方可合法使用。循證醫學證據的核心來源是高質量的系統評價/Meta分析，而非臨床觀察研究，故本研究在循證方法學基礎上，結合藥品說明書、指南/專家共識及系統評價/Meta分析，嚴格按照德爾菲法形成的地佐辛注射液藥物利用評價標準是有證可循的。本研究共納入來自全國8個省份的28位臨床醫師及臨床藥師，專業領域覆蓋骨科、麻醉科、疼痛科、重癥醫學科、消化科、產科，具有良好的地域代表性和專業性。2輪問卷有效回收率均在 70% 以上， C_r 均大于0.70，專家具有較高的積極性及權威性。此外，2輪專家函詢的Kendall'sW分別為0.29和0.31，差異具有統計學意義，且專家在第2輪函詢時達到更好的一致性，評價標準的可靠性也得到了驗證。

表2地佐辛注射液的藥物利用評價標準及評價結果

3.1 指標內容分析

結合專家意見及《醫療機構手術分級管理辦法》的手術分級原則，第2輪函詢前對重復指標進行合并或刪除，避免納入指標過多導致關鍵指標權重稀釋。其中“門診手術及內窺鏡手術\"與“中小手術術后輕中度疼痛鎮痛”合并，“ICU機械通氣”與“抑制術后寒戰，術后躁動和減少氣管拔管的應激反應”合并，“分娩鎮痛”因涉及特殊人群予以保留。調整評價標準后進行第2輪專家函詢，結果顯示專家意見更集中。

第1輪專家函詢結果顯示，適應證指標“慢性癌性疼痛”“預防依托咪酯誘發的肌肉震顫”“預防丙泊酚注射痛”及其對應用法用量指標的CV均大于0.25，專家意見分歧較大。研究表明，地佐辛用于慢性癌性疼痛雖安全性高，但與嗎啡療效無顯著差異[1-14]；且《癌痛患者靜脈自控鎮痛中國專家共識》也提出患者靜脈自控鎮痛不推薦應用阿片受體的部分激動劑或激動-拮抗劑[15]。地佐辛在預防依托咪酯誘發的肌肉震顫、丙泊酚注射痛方面雖然有效果，但與其他藥物對比有效性及安全性無顯著差異[16-18]，且術后鎮痛不具經濟性[2]。鑒于這些適應證對應指標的重要性評分均低于4.00分且 CVgt;0.25 ，最終將其從評價標準中刪除。

第2輪專家函詢結果顯示，所有指標的重要性評分均在4.00分以上，且CV均小于0.25，表明地佐辛評價指標體系得到了專家的認可。其中溶劑、給藥方式、療程和禁忌證指標中“對地佐辛或在結構上與之有關的物質過敏者\"的重要性評分均為5.00分， ∴CV=0 ，說明了專家對其重要性一致認同。用藥監護指標中“血藥濃度監測”的重要性評分低于4.00分、 CV=0.35 ，專家認為說明書及臨床指南均未要求在常規使用該藥時進行血藥濃度監測，且目前較多醫院未開展此項目，因此第2輪專家函詢時將該指標刪除。

3.2 研究的局限性

盡管德爾菲法具有諸多優勢，但仍存在一些局限性。首先，該方法難以避免主觀因素導致的偏倚風險[19]。其次，專家函詢數量有限且評估指標眾多，易因認知結構偏差導致對指標判斷失誤。為提升客觀準確性，后續可擴充專家團隊及其專業領域彌補專業盲區，或采取分層貝葉斯專家校準模型減少個體認知偏差[20]。

綜上所述，基于循證方法學結合德爾菲法建立的地佐辛注射液的藥物利用評價標準，從多維度體現了藥品臨床使用的注意事項，為助力臨床科學、合理用藥提供了參考依據。

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