提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法治療甲亢后遺上瞼退縮

[摘要]目的：探討提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法治療甲狀腺相關(guān)眼病上瞼退縮的療效。方法：收集上瞼提肌腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法治療的32例（43眼）中度上瞼退縮的甲狀腺相關(guān)眼病患者的臨床資料進行回顧分析，根據(jù)療效判定標準對術(shù)后治療效果進行評估。結(jié)果：隨訪半年，上瞼退縮完全矯正32例，明顯好轉(zhuǎn)6例。患者瞼裂高度、上瞼退縮量均較術(shù)前降低（P＜0.01）。術(shù)后患者瞼緣弧度良好，術(shù)前存在的角膜上皮損傷、潰瘍，眼部畏光、流淚、眼瞼閉合不全等癥狀，術(shù)后均明顯緩解。結(jié)論：提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法可明顯改善甲狀腺相關(guān)眼病患者中度上瞼退縮，且術(shù)后不易復發(fā)，值得推廣和應用。

[關(guān)鍵詞]上瞼退縮；甲狀腺相關(guān)眼??；提上瞼??；Müller's ??；甲亢

[中圖分類號]R779.6" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）09-0001-04

Observation on the Therapeutic Effect of Cutting the Central Aponeurosis of the Levator Palpebrae Superioris Muscle Combined with Transverse Suture Method in the Treatment of Upper Eyelid Retraction

GAO Liang1， WANG Lin2， XU Shuang1， LI Juncen1， DAI Zhonghong1， LI Zhengyong3

（ 1.Department of" Plastic Surgery and Beauty， Dongli Campus of Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， Sichuan， China; 2.Department of Ophthalmology， Shenyang Fourth People's Hospital， Shenyang 110057， Liaoning， China;

3.Department of Plastic Surgery and Burns， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To explore the therapeutic effect of levator palpebrae muscle central aponeurosis combined with transverse suture method in the treatment of upper eyelid retraction. Methods" A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 32 patients （43 eyes） with moderate upper eyelid retraction treated with upper eyelid levator aponeurosis combined with transverse suture. The postoperative treatment effect was evaluated based on the efficacy evaluation criteria. Results" During a six-month follow-up， 32 cases of upper eyelid retraction were completely corrected， and 6 cases showed significant improvement. The height of eyelid fissures and the amount of upper eyelid retraction in patients decreased compared to before surgery （Plt;0.01）. The postoperative patient had a good curvature of the eyelid margin， and there were symptoms such as corneal epithelial damage and ulcers， photophobia， tearing， and incomplete eyelid closure before the surgery， which were significantly relieved after the surgery. Conclusion" The combination of levator palpebrae muscle central aponeurosis and transverse suture can significantly improve moderate upper eyelid retraction in patients with thyroid related ophthalmopathy， and is less prone to recurrence after surgery. It is worth promoting and applying.

Key words： upper eyelid retraction; thyroid related eye disease; levator palpebrae superioris muscle; müller's muscle; hyperthyroidism

上瞼退縮是一種常見的眼瞼位置異常，其典型臨床特征包括瞼緣異常上移、瞼裂高度增加以及鞏膜暴露過多。該病癥不僅導致患者面部呈現(xiàn)特征性的“怒目圓睜”外觀，顯著影響容貌美觀，更可能引發(fā)功能性損害[1-2]。上瞼退縮容易引起患者結(jié)膜的充血、眼睛畏光、眼干流淚，甚至導致潰瘍形成，影響患者視力，是甲狀腺相關(guān)眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）的主要臨床表現(xiàn)之一。目前治療上瞼退縮的方法有多種，有針對病因的藥物治療和改善眼部外觀的手術(shù)治療。治療方法的選擇主要以患者TAO的不同時期為參考依據(jù)。有研究表明，外科手術(shù)常用于治療靜止期TAO[3]。根據(jù)患者的病情不同，采用的手術(shù)方式多種多樣，其基本原理多為減弱提上瞼肌和Müller's 肌的肌力[4]。

在眾多的手術(shù)治療方式中，提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)常常被廣泛采用，在術(shù)中切斷提上瞼肌部分中央腱膜，來達到減弱提上瞼肌的收縮力的目的，進而緩解上瞼退縮的癥狀。此術(shù)式操作簡單，容易理解。但是在術(shù)中提上瞼肌中央腱膜的切斷范圍不易把控，需要具有相當豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生來評估并操作。在術(shù)中，中央腱膜切除范圍過大，容易導致術(shù)后出現(xiàn)上瞼下垂，但如果切除范圍過小，又會導致上瞼退縮的治療效果不明顯，切除的斷端在術(shù)后容易愈合，導致上瞼退縮復發(fā)[5]。為此，筆者在提上瞼肌腱膜切斷術(shù)中，創(chuàng)造性引入一種新的手術(shù)方法，將Müller肌及內(nèi)外側(cè)提上瞼肌用5-0絲線橫向縫合，模擬節(jié)制韌帶的功能，阻礙提上瞼及Müller肌的收縮運動，成功減少了上瞼退縮的復發(fā)，現(xiàn)報告如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年2月-2022年6月上瞼提肌腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法治療的32例（43眼）中度上瞼退縮患者的臨床資料，男10例，女22例，年齡19～58歲，平均年齡（42.90±8.70）歲，雙眼均上瞼退縮11例，單眼上瞼退縮21例。納入的患者均患TAO，均為甲亢治療后病情穩(wěn)定超過半年以上，無眼部外傷及手術(shù)史，雙眼球突度≤20 mm，上瞼退縮范圍小于5 mm，無高度近視等其他因素引起的假性上瞼退縮。

1.2 手術(shù)方法：設(shè)計重瞼線切口，寬度距離瞼緣上方6～7 mm?；颊卟扇∑脚P位，碘伏消毒、鋪巾。在手術(shù)設(shè)計區(qū)域皮下注射麻醉藥，麻醉藥配制為：0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml加0.1%鹽酸腎上腺素注射液0.1 ml。按術(shù)前設(shè)計的切口線切開皮膚，切口深度到達皮下組織，分離并切除部分瞼板前眼輪匝肌，使瞼板顯露。在瞼板上緣約1 mm處打開眶隔，釋放眶隔脂肪，眶隔脂肪的去留依據(jù)患者的意愿以及眼瞼的飽滿情況而定。分離出提上瞼肌，松解其與周圍組織的粘連，在距離瞼板上緣1～2 mm處的提上瞼肌中央腱膜處做一離斷切口，囑患者在術(shù)中坐起，根據(jù)患者上瞼退縮程度進行調(diào)整提上瞼肌中央腱膜的離斷切口長度，當觀察患者坐位時兩側(cè)瞼裂高度基本一致后，將Müller肌與內(nèi)外兩側(cè)的提上瞼肌用5-0絲線橫向縫合，通過調(diào)整縫合間距，使患者在端坐位時其上瞼緣位于角膜緣下3 mm，以達到過矯1 mm的效果。7-0絲線間斷縫合皮膚切口，術(shù)畢。見圖1。

1.3 術(shù)后護理：在術(shù)后前3 d，為避免術(shù)后眼部組織過度腫脹，將冰袋用紗布包裹一層后，輕輕放于眼部區(qū)域冷敷，冷敷頻率為每次20 min，每天3次。在術(shù)后24 h，根據(jù)傷口敷料的滲出程度，進行換藥護理。在術(shù)后5～7 d，根據(jù)切口愈合情況進行拆線。

1.4 觀察指標：在術(shù)前和術(shù)后半年獲取患者的觀察指標數(shù)據(jù)。觀察指標數(shù)據(jù)的具體測量方法：囑患者采取坐位平視前方，觀察患者角膜、眼瞼閉合情況，測量患者瞼裂高度以及角膜緣與上瞼緣之間的鞏膜暴露范圍，以評估上瞼退縮程度[6]。鞏膜暴露范圍為1～2 mm，則為輕度上瞼退縮，暴露范圍為3～5 mm，則為中度上瞼退縮，暴露范圍為5 mm以上，則為重度上瞼退縮。

1.5 統(tǒng)計學分析：收集并整理患者治療前后的瞼裂高度以及上瞼緣退縮量的測量數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析，治療前后的測量數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進行分析，P＜0.05表示治療前后的觀察指標數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

術(shù)后隨訪半年以上，TAO患者（43眼）術(shù)后上瞼退縮癥狀明顯緩解，與術(shù)前上瞼退縮程度相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1?；颊?3眼中，有32眼的上瞼退縮達到完全矯正，6眼有明顯好轉(zhuǎn)，有1眼矯正欠佳，其上瞼緣覆蓋角膜上緣不超過0.5 mm。術(shù)后患者43眼眼瞼閉合良好，瞼緣弧度流暢，外形美觀。術(shù)前因眼瞼閉合不全所導致的角膜損傷等眼部相關(guān)病癥均得到明顯緩解，患者滿意度高，典型病例見圖2～3。

3" 討論

3.1 上瞼組織的應用解剖：眼瞼位于眼球前方，能避免眼球受外物、強光等刺激。正常成人平視前方時，上眼瞼邊緣處應超過角膜上緣，使其覆蓋部分角膜，覆蓋寬度1.5～2 mm。如果覆蓋范圍超過了2 mm，則患者的眼部臨床表現(xiàn)為上瞼下垂[7]。相反，如果成人平視前方時上眼瞼緣沒有覆蓋角膜的上緣，則在角膜緣與上瞼緣之間就會有白色的鞏膜顯露，且暴露范圍為1～2 mm，則可診斷為輕度上瞼退縮，若鞏膜暴露范圍為2～5 mm，則診斷為中度上瞼退縮，若鞏膜暴露范圍為5 mm以上，則診斷為重度上瞼退縮[6]。眼瞼的形態(tài)與容貌美、情感的表達有密切關(guān)系，不論是上瞼下垂還是上瞼退縮均會對患者生理以及心理上產(chǎn)生重大負面影響。因此，眼瞼一旦出現(xiàn)缺損、外翻畸形、上瞼下垂或退縮時，必須盡早矯治。

研究顯示，上瞼組織結(jié)構(gòu)中上瞼提肌、Müller's平滑肌和節(jié)制韌帶（Whitnall韌帶）等與上瞼退縮密切相關(guān)[8]。上瞼提肌的平均長度50～55 mm，上瞼提肌腱膜的平均長度15～20 mm，上瞼提肌穿過節(jié)制韌帶后移形為扇形狀且堅韌的腱膜，到達并附著于上瞼瞼板的上緣處，也有部分的上瞼提肌腱膜穿過眼輪匝肌與皮膚組織相連，這一解剖結(jié)構(gòu)是人們形成天然雙眼皮的原因[9]。動眼神經(jīng)連接著上瞼提肌，發(fā)揮睜眼的作用，可對抗上瞼下垂[10]。節(jié)制韌帶可阻礙上瞼提肌的過度收縮，位于上瞼提肌腱膜移行起始部，起著類似滑車的作用，可使上瞼提肌的收縮方向在此處發(fā)生改變，由之前的前后方向變?yōu)橛上峦系姆较颍兄诒犙邸üller's肌位于上眼瞼的瞼結(jié)膜與上瞼提肌腱膜之間，與瞼板上緣相連，受交感神經(jīng)支配，來自海綿竇交感神經(jīng)叢，經(jīng)動眼神經(jīng)的睫狀神經(jīng)分布到肌層，外觀較薄，較小，可協(xié)助睜眼，甲亢患者的上瞼退縮，被認為與此肌的強力收縮有關(guān)[11]。因此，在本次手術(shù)方法的改進中，與上瞼退縮密切相關(guān)的上瞼提肌、Müller's平滑肌和節(jié)制韌帶等上瞼組織結(jié)構(gòu)是我們重點關(guān)注的對象。我們在手術(shù)中的改進是基于對其解剖結(jié)構(gòu)及生理作用的充分理解的基礎(chǔ)上做出的。

3.2 TAO中上瞼退縮的發(fā)生機制以及手術(shù)時機：甲狀腺功能亢進癥往往是由甲狀腺激素分泌過多導致。TAO引發(fā)的上瞼退縮使眼部表現(xiàn)為突眼，給人一種怒目圓睜、驚恐的面容。此外，上瞼退縮還容易導致眼瞼關(guān)閉不全，角膜損傷甚至形成角膜潰瘍，進而導致失明[12]。TAO引發(fā)的上瞼退縮發(fā)生機制復雜，目前尚未完全闡明。有研究顯示，在甲狀腺功能亢進初期，眶部組織容易受到來自機體的巨噬細胞、淋巴細胞、粒細胞等與炎癥相關(guān)的細胞浸潤[13]，這些細胞聚集并分泌相關(guān)炎性因子，進而導致眶部結(jié)締組織局部腫脹，隨著時間的推移，眶部周圍肌肉等結(jié)締組織的炎癥病情逐漸變化，上瞼提肌和 Müller's肌變得肥厚，甚至纖維化、攣縮并與周圍形成廣泛的粘連，導致上瞼退縮、瞼裂閉合不全。此外，長期未控制好的甲狀腺功能亢進癥還會使交感神經(jīng)異常興奮，交感神經(jīng)支配著Müller's肌，這會使Müller's肌收縮力度增強，使眼裂的寬度進一步增加，加重上眼瞼退縮[14]，還有研究表明，如果長時間甲狀腺功能亢進癥未控制得當，當眶部組織內(nèi)容物的體積增大時，就會使眼球進一步突出，使得瞼裂進一步增大，形成上瞼退縮、眼瞼閉合不全、角膜外露等[8]。

TAO的治療方式多樣，主要根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)進行個性化的治療[15]。在TAO前期，如果患者合并有甲狀腺功能亢進癥，往往采用甲巰咪唑片、丙硫氧嘧啶片、酒石酸美托洛爾緩釋片、鹽酸普萘洛爾片等藥物進行治療，控制過多的甲狀腺激素分泌，進而緩解甲狀腺功能亢進。此刻TAO也會逐漸好轉(zhuǎn)。對于重度TAO的治療，除了采用藥物治療甲狀腺功能亢進癥外，由于眼部的突眼等癥狀改善不明顯，此刻還需要增加對眼部的專科治療[4]。有研究認為，在甲狀腺功能亢進癥早期，眼部組織有大量炎癥細胞浸潤，此刻采用激素以及搭配相關(guān)藥物治療，例如A型肉毒桿菌毒素注射Müller's肌和提上瞼肌，能顯著降低眼部局部組織的炎癥程度以及減弱Müller's肌和提上瞼肌的收縮強度，使瞼裂寬度變窄，減輕上瞼退縮的嚴重程度[16-17]。有研究還表明，當甲狀腺功能亢進患者在得到有效的藥物治療后并控制良好，但其上瞼退縮的癥狀仍存在，在藥物治療的情況下改善并不太明顯，此刻應重新考慮選擇眼部專科手術(shù)方式的治療。手術(shù)治療選擇的時機也是有要求的，應在患者控制甲狀腺功能亢進癥穩(wěn)定后至少半年以上[4]。部分患者合并有限制性斜視或眼球過度突出的，需要其做完眶減壓手術(shù)和斜視手術(shù)后半年以上，此刻眼瞼退縮程度一般會減輕，醫(yī)生對患者的上瞼退縮程度的評估會更加準確[18]。

3.3 提上瞼肌切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法手術(shù)方案探討：治療上瞼退縮的傳統(tǒng)提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)，原理簡單，操作便捷，初級醫(yī)生容易掌握。其通過離斷部分提上瞼肌中央腱膜，以達到減弱提上瞼肌的收縮力度，進而降低瞼裂的寬度，從而緩解上瞼退縮的臨床癥狀。該法的難點是術(shù)中對提上瞼肌中央腱膜切斷范圍不易作出準確的評估，需要醫(yī)生具有豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗。在術(shù)中，如果提上瞼肌中央腱膜切斷的范圍比較大時，則易出現(xiàn)矯正過度的上瞼下垂。如果切斷范圍不足，提上瞼肌的收縮肌力減弱就不明顯，臨床治療效果就差，甚至在術(shù)后會發(fā)生提上瞼肌中央腱膜切斷處出現(xiàn)原位愈合，導致上瞼退縮再次復發(fā)[5]。因此，在本次研究中，將傳統(tǒng)的手術(shù)方式進行了改良。首先，本研究仍從原重瞼皮膚入路，這樣操作簡單，術(shù)后瘢痕隱蔽，初級醫(yī)師易于掌握。其次，在此基礎(chǔ)上將Müller's肌及內(nèi)外側(cè)提上瞼肌腱膜用5-0絲線橫向縫合，通過調(diào)整縫合間距以控制上瞼緣下降幅度。在術(shù)中的具體操作步驟是：當手術(shù)中切斷中央部的提肌腱膜后，囑患者坐位，觀察兩側(cè)瞼裂高度基本一致后，再將Müller's肌，及內(nèi)外兩側(cè)提上瞼肌用5-0絲線橫向縫合，通過調(diào)整縫合間距，達到過矯1 mm的效果。該橫向縫合法成功模擬了節(jié)制韌帶阻礙提上瞼肌和Müller's肌過度收縮的功能，降低了后期復發(fā)率。此外，在術(shù)中分離眶部組織的過程中，對提上瞼肌腱膜的周圍粘連進行完全松解，在充分松解后，上瞼退縮的程度明顯減輕。本次術(shù)后隨訪半年以上，患者上瞼退縮的臨床癥狀明顯改善，復發(fā)率低，眼部美觀度增加。角膜暴露、眼部異物感等不適癥狀均未出現(xiàn)。

綜上所述，提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法是在傳統(tǒng)的提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)的手術(shù)方式上增加了Müller's肌與內(nèi)外側(cè)提上瞼肌腱膜的橫向縫合，成功模擬了節(jié)制韌帶阻礙提上瞼肌和Müller's肌過度收縮的功能，有效降低了術(shù)后復發(fā)率，值得推廣和應用。

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[收稿日期]2024-05-06

本文引用格式：高亮，王琳，徐爽，等.提上瞼肌中央腱膜切斷術(shù)聯(lián)合橫向縫合法治療甲亢后遺上瞼退縮[J].中國美容醫(yī)學，2025，34（9）：1-4.