瘢痕減容術聯合曲安奈德治療中-大型瘢痕疙瘩的療效分析

[摘要]目的：探究瘢痕減容術聯合曲安奈德治療中-大型瘢痕疙瘩的療效。方法：回顧性分析2021年3月-2023年6月筆者科室收治的31例中-大型瘢痕疙瘩患者臨床資料。所有患者均首次接受瘢痕減容術聯合曲安奈德治療，之后每間隔4～6周進行曲安奈德局部注射，直至瘢痕疙瘩軟化變平。記錄創面愈合時間、治療次數及治療前后患者和觀察者瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評分，統計有效率、復發率及不良反應。結果：本組31例患者，瘢痕疙瘩減容術后創面平均愈合時間14.52 d，平均治療次數3.06次。2例（6.45%）創面愈合不良，2例點狀壞死，經換藥處理愈合良好；8例出現不同程度的色素改變，2例毛細血管擴張，未經特殊處理，自行好轉。術后隨訪12～32個月（平均18個月），治療總有效率高達77.42%。術后有7例（22.58%）出現不同程度復發，局部曲安奈德注射，5例好轉，2例改善不明顯。本組患者術后末次隨訪POSAS評分較術前顯著降低（P＜0.001）。結論：瘢痕減容術聯合曲安奈德治療中-大型瘢痕疙瘩是一種簡單有效、安全的治療方法，長期復發率低，患者耐受性良好，值得臨床推薦。

[關鍵詞]瘢痕減容術；曲安奈德；瘢痕疙瘩；復發

[中圖分類號]R622" "[文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）09-0052-03

Effect Analysis of Scar Volume Reduction Surgery Combined with Triamcinolone Acetonide in the Treatment of Medium-large Keloids

CHENG Qiyuan1， FANG Xiao2， SHENG Hua1

（ 1.Department of Medical Aesthetics， Fuyang People's Hospital， Fuyang 236000， Anhui， China; 2.Department of Burns and Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230000， Anhui， China ）

Abstract： Objective" To investigate the efficacy of keloid reduction combined with tretinoin in the treatment of medium - large keloids. Methods" The clinical data of 31 patients with moderate-large keloids admitted to the author's department from January 2021 to June 2023 were retrospectively analyzed. All patients received scar reduction surgery combined with triamcinolone acetonide treatment for the first time， and then local injection of triamcinolone acetonide was performed every 4-6 weeks until the keloids were softened and flattened. The wound healing time， number of treatments， and patient and observer scar assessment scale （POSAS） scores before and after treatment were recorded. The effective rate， recurrence rate， and adverse reactions were recorded. Results" Among the 31 patients in this group， the average wound healing time after keloid volume reduction surgery was 14.52 days， and the average number of treatments was 3.06 times. Two cases （6.45%） had poor wound healing， and two cases had punctate necrosis. After dressing change treatment， they healed well. Eight cases presented with varying degrees of pigmentation changes， and two cases had telangiectasia. Without special treatment， they improved spontaneously. The postoperative follow-up period ranged from 12 to 32 months （with an average of 18 months）， and the total effective rate of treatment was as high as 77.42%. After the operation， 7 cases （22.58%） had recurrence to varying degrees. After local injection of triamcinolone acetonide， 5 cases improved， while 2 cases showed no significant improvement. The POSAS score of the patients in this group at the last follow-up after surgery was significantly lower than that before surgery （P＜0.001）. Conclusion" Scar volume reduction combined with triamcinolone acetonide is a simple， effective and safe treatment method for medium to large keloids. It has a low long-term recurrence rate and good patient tolerance， and is worthy of clinical recommendation.

Keywords： scar volume reduction surgery; triamcinolone acetonide; keloids; recurrence

中-大型瘢痕疙瘩是一類橫徑大于2 cm的瘢痕疙瘩[1]，是由皮膚或黏膜組織受到損傷后，由成纖維細胞侵襲性增長及膠原蛋白代謝異常形成的病理性瘢痕[2-3]，相較普通瘢痕疙瘩面積更大，厚度更高，組織結構更復雜。傳統藥物治療很難在密集排列的纖維組織內均勻擴散，影響治療效果，遠期效果不確定，復發率高。手術治療被認為是治療中-大型瘢痕疙瘩的重要手段[4]，常規的瘢痕疙瘩直接切除縫合后，切口張力較大，復發率極高[5]。如何在無張力情況下重建中-大型瘢痕疙瘩切除后的軟組織缺損，是整形外科醫生面臨的重要挑戰。目前的手術方式主要包括植皮、皮瓣移植、擴張器技術等，手術創傷大，費用高，甚至需要多次手術，患者滿意度不高[6-7]。本研究通過回顧性分析筆者科室收治的31例中-大型瘢痕疙瘩患者臨床資料，旨在探究瘢痕減容術聯合曲安奈德治療中-大瘢痕疙瘩的安全性、有效性及患者滿意度，現將研究結果報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年3月-2023年6月于筆者醫院行瘢痕減容術聯合曲安奈德治療的31例中-大型瘢痕疙瘩患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡不小于16歲；②符合瘢痕疙瘩診斷標準且橫徑大于2 cm；③術前3個月內未接受過瘢痕疙瘩治療。排除標準：①存在嚴重免疫系統疾病或重要器官功能不全；②處于妊娠或哺乳期；③瘢痕疙瘩局部感染、潰瘍；④有曲安奈德注射液過敏史或糖皮質激素使用禁忌證者。本研究31例患者，男11例，女20例，年齡17～54歲，平均年齡（29.06±9.57）歲，病程1～8年，平均病程（2.90±1.30）年，19例接受過抗瘢痕治療后復發，12例初次治療，瘢痕疙瘩面積12～78 cm2，平均（33.57±9.82）cm2。本研究經倫理委員會批準，所有參與者均簽署書面同意書。

1.2 手術方法：在瘢痕疙瘩表面繪制6 mm×6 mm等距網格線，確保覆蓋全部病變區域。消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。使用皮膚活檢器（日本Kai工業株式會社，孔徑3 mm）在網格中心點打孔，均勻覆蓋，深度達瘢痕疙瘩靠近脂肪層的基底部，鑷子提起擬鉆取瘢痕疙瘩組織，手術刀在其根部水平切除，在原鉆孔點向四周調整皮膚活檢器方向，盡可能多的去除周圍皮膚覆蓋下的瘢痕疙瘩核心層組織，保留表面瘢痕真皮不受損傷，殘余瘢痕組織均勻多點位注射低劑量曲安奈德（2%利多卡因、40 mg/ml曲安奈德配成1：1的混懸液）。凡士林紗布碘伏濕敷傷口，創造濕性愈合環境。術后隔日換藥，直至完全愈合。之后每間隔4～6周局部注射曲安奈德，部分傷口愈合不良者可延長至8周，直至瘢痕疙瘩軟化變平。

1.3 觀察指標：術后統計創面愈合時間、治療次數及并發癥情況。術后進行1年以上隨訪，按以下標準評價臨床療效[8]。治愈：癢痛消失，瘢痕疙瘩完全變平軟化，12個月內無復發；顯效：瘙癢癥狀消失或明顯減輕，瘢痕疙瘩軟化面積60%～70%，12個月內無復發；改善：癢痛等癥狀減輕，瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩軟化面積大于30%，12個月內無復發；無效：瘢痕疙瘩癥狀外觀無明顯變化。有效率=（治愈+顯效）例數/總例數×100%。采用患者和觀察者瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評估患者瘢痕情況，該量表包括患者自評量表和醫生評估量表。患者自評量表（PSAS）包括疼痛程度、瘙癢程度、顏色、厚度、韌度、自我觀感6個評分項目；醫生評估量表（OSAS）包括血管分布、色澤、厚度、表面粗糙程度、韌度、表面積6個項目。兩個量表每個項目0～10分，評分越高表示瘢痕越嚴重。

1.4 統計學分析：使用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，正態分布的連續變量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，術前及末次隨訪數據使用配對t檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

本組31例患者，瘢痕疙瘩減容術后創面平均愈合時間14.52 d，平均治療次數3.06次。2例（6.45%）創面愈合不良，2例點狀壞死，經換藥處理愈合良好；8例出現不同程度的色素改變，2例毛細血管擴張，未經特殊處理，自行好轉。術后隨訪12～32個月（平均18個月），治愈9例（29.03%），顯效15例（48.39%），改善7例（22.58%），有效率高達77.42%。術后有7例（22.58%）出現不同程度復發，局部曲安奈德注射，5例好轉，2例改善不明顯。本組患者術后末次隨訪POSAS評分較術前顯著降低（P＜0.001）

3" 討論

中-大型瘢痕疙瘩常發生在皮膚張力較大的肩部、胸前、后背及四肢關節活動部位，瘢痕疙瘩切除后難以直接對位縫合，修復中-大型瘢痕疙瘩術后創面，過去多采用取皮植皮術，但該技術存在植皮壞死可能，且移植皮膚回縮引起切口邊緣張力增大，常出現切口邊緣瘢痕增生，同時造成供皮區不可逆損傷，患者接受度低。鄭秀芬等[9]在異位植皮的基礎提出利用自體瘢痕皮膚回植覆蓋修復瘢痕疙瘩切除后創面，但瘢痕皮膚血供及彈性較正常皮膚差，剝離的過程中容易受到損傷，回植壞死風險高，對醫生技術要求高。吳曉琰等[10]在傳統擴張器法的基礎上提出瘢痕疙瘩下埋植擴張器治療大面積瘢痕疙瘩，雖然避免了供區的損傷，但瘢痕下擴張的過程中手術失敗風險增高，治療周期長，費用高，需二次手術等問題仍未解決，長期攜帶擴張器給患者生活帶來很大不便，通常不作為患者的首選。臨床上一直缺少一種安全有效、復發率低、創傷小、易于推廣的手術方式。

瘢痕疙瘩“核心剝離式”是近幾年提出的治療瘢痕疙瘩的新理念，該研究認為瘢痕疙瘩組織是由表皮層、核心層以及基底層三個部分組成[11]，而瘢痕疙瘩核心層內含有大量已活化成纖維細胞、炎癥細胞，且富含毛細血管，被認為是瘢痕增生最活躍的部位[12]。武曉莉等[13]應用“核心剝離式”對43例患者326處瘢痕疙瘩進行治療，取得滿意結果，證實瘢痕疙瘩核心組織切除對瘢痕疙瘩治療的有效性，但“核心剝離式”對面積較大的瘢痕疙瘩剝離過程中損傷表面瘢痕皮膚血管網，且“改良褥式縫合法”無法將過于寬大的瘢痕皮片良好固定，限制了其適用范圍。瘢痕疙瘩減容術原理與“核心剝離式”一致，是利用皮膚活檢器在瘢痕疙瘩表面鉆出均勻分布的微孔，通過微孔盡可能多地去除瘢痕核心層組織，操作的過程不損傷瘢痕表面血管網，加壓包扎固定即可很好存活，通過換藥即可自行愈合。本研究31例瘢痕疙瘩面積平均34 cm2（12～78 cm2），9例治愈（29.03%），15例顯效（48.39%），7例改善（22.58%），有效率達77.42%，尤其瘢痕疙瘩的厚度及韌度有了明顯改善，在同類別研究中處于較高水平[14]。

在中-大型瘢痕疙瘩治療中，高復發率是臨床上無法回避的難題，機械張力在瘢痕疙瘩的發生、發展中起重要作用，是影響術后復發率的重要因素[15-16]。Harn HI等[17]認為機械張力可以通過與化學信號間的轉換間接參與細胞增殖，如附著、存活、增殖、運動、炎癥信號傳導和膠原蛋白的產生等，從而影響瘢痕疙瘩形成。胡曉鶯等[18]利用超減張縫合技術在傳統手術的基礎上改進了手術的縫合方式，分散切口瘢痕疙瘩表面張力，術后復發率顯著降低，但中-大型瘢痕疙瘩多位于皮膚張力較大部位，周圍軟組織動員能力較差，瘢痕疙瘩切除后組織缺損較大，超減張縫合技術常無法適用。筆者提出的瘢痕減容術通過網狀分布的微孔，破壞瘢痕內部結構，改變了瘢痕疙瘩周圍的機械力，分散了瘢痕疙瘩表面局部張力，對較大面積瘢痕且疙瘩仍適用。根據筆者的研究結果經過術后平均18個月的隨訪，有效率高達77.42%，僅7例出現不同程度復發，繼續局部曲安奈德注射，5例好轉，2例改善不明顯，在同類別研究中復發率處于較低水平[19]。

中-大型瘢痕疙瘩因其結構的復雜性，單純的手術方案難以滿足患者需求，瘢痕減容術雖然去除大部分瘢痕疙瘩核心層組織，但仍會部分殘留，尤其是瘢痕疙瘩的邊緣部位，如不干預，也會大大增加復發概率。放療和局部藥物治療作為治療瘢痕疙瘩術后的重要輔助手段，放療主要通過抑制血管及成纖維細胞生成來達到有效預防和治療瘢痕疙瘩的效果[20]。但臨床實際應用中的劑量尚未統一，需要依靠醫生的經驗，同時放療對醫院的硬件設備及醫生技術有較高的要求，限制了它的廣泛使用。曲安奈德可以通過抑制成纖維細胞生長及增殖、促進膠原蛋白分解和引發細胞凋亡來達到治療瘢痕疙瘩的目的[21-22]。曲安奈德取材方便，價錢便宜，能夠快速解決瘢痕疙瘩癢痛等伴隨癥狀，其安全性及有效性也得到廣泛的認同，作為臨床一線用藥，已被寫入瘢痕治療指南。本研究通過曲安奈德局部應用有效解決了瘢痕疙瘩減容術后殘留瘢痕組織問題，減少了術后復發，起到很好的協同作用。

本組病例運用瘢痕疙瘩減容術聯合曲安奈德治療中-大型瘢痕疙瘩具有以下優點：①利用均勻分布直徑3 mm微孔即可大量去除瘢痕疙瘩核心增生組織，創面可以自行修復，對面積較大的中-大型瘢痕疙瘩也可適用；②均勻分布的微孔，分散了瘢痕疙瘩表面機械張力，減小了復發的可能；③該技術未損傷正常組織，不制造新的創傷；④均勻分布的微孔破壞了致密的纖維排列結構使得曲安奈德分布更均勻，在瘢痕疙瘩的治療中發揮協同作用；⑤該法局麻下即可操作，操作簡單，安全度高，創傷小，費用低，門診即可操作，易于推廣。

綜上，瘢痕減容術聯合曲安奈德注射治療中-大型瘢痕疙瘩療效好，長期復發率低，患者耐受性良好。然而，研究仍存在樣本量不足、缺乏隨機對照設計及超大型瘢痕疙瘩病例缺失等局限性，今后將開展多中心隨機對照研究進一步驗證療效。

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[收稿日期]2024-08-21

本文引用格式：程其遠，方曉，盛華.瘢痕減容術聯合曲安奈德治療中-大型瘢痕疙瘩的療效分析[J].中國美容醫學，2025，34（9）：52-55.