手術切除后改良式垂直褥式縫合聯合淺層X線放射治療瘢痕疙瘩

[摘要]目的：探討瘢痕疙瘩切除后行改良式垂直褥式縫合聯合SRT-100淺層X射線治療的臨床應用效果。方法：對2022年2月-2023年6月昆明皮膚病?？漆t院門診收治的35例瘢痕疙瘩患者，手術切除瘢痕疙瘩后行經皮原位回針垂直褥式縫合術，術后24 h內行第1次放射治療，每日1次，每次3～4 Gy，共計5～6次，總劑量20～24 Gy，2周內完成治療。術后1、3、6、12個月進行門診復診或照片資料隨訪，觀察并記錄手術切口恢復情況。結果：35例患者通過聯合治療后，總有效率達97.14%（34/35），除1例患者因工作性質，切口長期牽拉導致術后6個月2處折返點針眼有瘢痕增生傾向外，其余患者切口瘢痕恢復呈線狀，平軟，顏色變淡，未見復發。放射治療后所有患者均出現了不同程度的色素沉著，11例在3個月內消退，24例于術后6個月內完全消退，未發生傷口感染、裂開、排異等并發癥，瘢痕外觀較術前取得明顯改善，患者滿意度高。結論：瘢痕疙瘩切除后實施經皮原位回針垂直褥式縫合術，該術式操作便捷，在減輕創口張力的前提下，聯合淺層X射線照射治療，顯著降低了復發率，獲得了較為理想的臨床治療效果。

[關鍵詞]瘢痕疙瘩；改良式垂直褥式縫合；切除；X射線；放射治療

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）09-0040-04

Surgical Resection Followed by Modified Vertical Mattress Suture Combined with Superficial X-ray Radiatio for Keloids

ZHANG Yunmei1， LI Yancunxin2， CAI Jinglong3

（ 1.Department of Dermatology， Kunming Dermatosis Specialized Subject Hospital， Kuming 650000， Yunnan， China; 2.Department of Medical Cosmetology， Fuwai Yunnan Hospital， Ciinese Academy Of Medical Sciences， Kuming 650000， Yunnan， China; 3.Department of Medical Cosmetology， CAI Jinglong Medical Cosmetology Clinic， Jinan 250000，

Shandong， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of modified buried vertical mattress suture combined with SRT-100 superficial X-ray treatment after keloid resection. Methods" From February" 2022 to June 2023， 35 patients with keloid were treated in the outpatient department of Kunming Specialized Hospital of Dermatology， after the keloid was removed， modified buried vertical mattress suture was performed. The first radiotherapy was performed within 24 hours after surgery， total dose 20-24 Gy， once a day， 3-4 Gy at a time， five or six times in total， treatment was completed within 2 weeks. Outpatient visits or follow-up photos were performed at 1， 3， 6 and 12 months after surgery， observe and record the change of the incision. Results" 35 patients were treated by combination therapy， the total effective rate was 97.14%， except for 1 patient due to the nature of work， the long-term traction of the incision led to scar hyperplasia in 2 returnpoint needle eyes at 6 months after operation， in the rest of the patients， the scar recovery was linear， flat and soft， fade the color， no recurrence. After radiotherapy， all patients developed pigmentation of varying degrees， 11 cases of color fading in 3 months， 24 cases in completely subsided within six months after surgery， no complications such as wound infection， dehiscence， and rejection occurred. Scar appearance than preoperative has obviously improved， patient satisfaction is high. The operation of MBVMS after keloid resection is convenient. Conclusion" The operation of MBVMS after keloid resection is convenient， on the basis of reducing wound tension， combined with shallow x-ray irradiation treatment， the recurrence rate was greatly reduced， obtain a better clinical curative effect.

Key words： keloids; modified buried vertical mattress suture; resection; X-ray; radiation therapy

瘢痕疙瘩是一種表現為組織進行性生長、明顯隆起，可向正常組織侵蝕且無法自然消退的皮膚結締組織異常增殖的良性皮膚腫瘤[1]。具體發病機制尚不明確，可能與自發、外傷、感染等因素有關。目前瘢痕疙瘩主要以綜合治療為主，其中手術治療包括直接切除、核心切除、皮瓣修復、植皮、擴張器等，非手術治療包括藥物注射、放射、激光、冷凍、壓迫等，而單一治療的效果往往并不理想[2]。故筆者團隊于手術切除瘢痕疙瘩后采用經皮原位回針垂直褥式縫合（Modified buried vertical mattress suture，MBVMS）配合淺層X射線治療的臨床效果及應用價值進行分析，旨在為治療瘢痕疙瘩提供臨床參考和手術思路，具體如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年2月-2023年6月筆者醫院收治的35例瘢痕疙瘩患者，男15例，女20例，年齡18～43歲，病史3～20年，其中前胸16例、肩背部13例、上臂5例，臀部1例，術前瘢痕面積2 cm×1.1 cm～11 cm×4 cm，瘢痕明顯隆起，色紅質硬，對以上患者進行瘢痕疙瘩切除術。納入標準：符合瘢痕疙瘩診斷標準[3]；病程＞1年；同意并簽署知情同意書。排除標準：嚴重慢性疾病尚未穩定，凝血功能障礙；依從性差，無法配合后續護理；妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 瘢痕切除及創面縫合：術中用甲紫溶液沿瘢痕邊緣進行標記，2%利多卡因+1/1000腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液根據瘢痕大小配制腫脹麻醉液，沿瘢痕邊緣進針向周圍2～3 cm范圍進行腫脹麻醉，以皮膚表面出現“橘皮樣”改變為佳；沿設計線楔形進刀完整切除瘢痕組織，達淺筋膜深層，修剪真皮及皮下組織呈“梯形”（如圖1A），沿淺筋膜深層向內游離1～2 cm，血管鉗提起皮下組織向中間拉攏，評估組織張力，去除創面多余的脂肪以減少切口容量。創面處理完畢后，首先進行淺筋膜深層折疊減張縫合，關閉死腔縮小總面積，然后進行改良式垂直褥式縫合技術（如圖1），自遠端距切緣1～1.5 cm處皮下組織垂直進針，向上穿過脂肪、真皮、表皮，然后反手原位進針，在真皮層游走約0.5 cm，向游離的皮下組織下方出針（如圖1B）；同法對側行鏡像操作，從對側游離皮下組織下方相對位置進針，穿出皮膚，原位回針垂直穿出脂肪層（如圖1C），拉攏組織，器械打結固定縫線，使線結埋于脂肪層，縫合后可見原位折返點凹陷，兩側切口外翻，外觀呈明顯條索狀“隆起”（如圖1D），高出皮面0.5～1 cm，實現皮緣完全無張力對合，再行真皮層埋入式垂直褥氏間斷縫合，最后縫合表皮，松緊適中，以對合皮緣即可。術后3 d每天常規創面換藥，凡士林油紗、紅霉素或莫匹羅星軟膏覆蓋創面，制造濕性愈合環境，一方面避免形成干痂，加快表皮細胞遷徙，促進傷口愈合；另一方面濕性環境下創面較干性環境下清潔，敷料不易粘連傷口，避免因揭除敷料而出現的切口二次損傷，也能減輕患者換藥過程中的疼痛感[4]。拍照記錄傷口變化情況，根據傷口情況8～12 d拆除傷口縫線。術后口服積雪苷片、曲尼斯特片3個月，輔助調節機體免疫、膠原合成，抑制細胞分化增殖[5]；酌情使用皮膚外減張器3～4個月，堅持外用積雪苷軟膏或硅凝膠制劑、瘢痕貼6個月，定期隨訪。

1.2.2 SRT-100淺層X射線治療：術后24 h內，使用淺層X線治療系統（美國Sensus Healthcare公司，SRT－100）行第1次淺層X線照射治療，照射野范圍包括手術切口及外緣1 cm，需覆蓋原位回針點，預防進針點瘢痕增生，采用多次小劑量分割，單次劑量3～4 Gy，2周內連續照射5～6次，總劑量20～24 Gy，照射范圍外用鉛衣進行遮蓋，對眼、甲狀腺、乳腺、性腺等器官進行重點防護。

1.3 療效評價：分別于術后1、3、6、12個月進行復診或照片資料隨訪，參考蔡景龍《瘢痕整形美容外科學》[6]療效標準判定治療效果，具體如下。優良：瘢痕全部變平，無痛癢，瘢痕顏色穩定未見異常，治療1年未復發；有效：瘢痕大部分變平變軟，痛癢消失或明顯減輕，或瘢痕由重度轉為中度或輕度，或由中度轉為輕度，治療完成后至少1年未復發；無效：瘢痕大小、質地輕微改變或無改變，痛癢輕度緩解或不緩解，或曾達到有效、優良標準但在1年內復發?？傆行?（優良+有效）例數/總例數×100%。

2" 結果

2.1 治療效果：本組35例患者均完成手術聯合放射治療，優良21例，有效13例，無效1例，總有效率97.14%，除1例患者因工作性質，切口長期牽拉導致術后6個月2處折返點針眼有瘢痕增生傾向外，其余患者切口瘢痕恢復呈線狀，平軟，顏色變淡，未見復發。放射治療后所有患者均出現了不同程度的色素沉著，11例在3個月內消退（31.43%），24例于術后3～6個月完全消退（68.57%），未發生傷口感染、裂開、排異等并發癥，瘢痕外觀較術前明顯改善，患者滿意度高。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，38歲，因左上臂痤瘡誘發瘢痕疙瘩10余年，瘢痕表面破潰1周，曾行冷凍治療，效果欠佳且瘢痕呈持續性增長，查體見左上臂瘢痕色深質硬，高出皮膚表面，局部破潰，測量體積約10.3 cm×3.5 cm×0.8 cm。經過充分術前溝通簽署知情同意書，完善相關檢查在局部腫脹麻醉下行左上臂瘢痕切除術，術中行MBVMS縫合技術，術后即刻放療，單次劑量4 Gy，每周1次，共6次，總劑量24 Gy。術后10 d拆線，拆線后堅持外用減張器+瘢痕貼，術后50 d，隆起部分完全變平，隨訪未見復發。

2.2.2 病例2：某女，34歲，毛囊炎致左肩背部瘢痕疙瘩8年，曾行注射治療，效果欠佳呈持續增長，瘢痕質硬，發紅，觸痛，明顯高出皮面，測量體積約3.5 cm×3 cm×1 cm。術前充分溝通行手術切除瘢痕疙瘩，行MBVMS縫合技術，術后即刻放療，單次劑量4 Gy，隔日1次，共5次，總劑量20 Gy。術后1個月，隆起部分完全變平，原位進針點未見增生，色素沉著未完全消退，切口處外擦硅凝膠（可痕）6個月，照片隨訪14個月未復發。見圖3。

3" 討論

瘢痕是創面修復的必然結果，當成纖維細胞大量增殖，膠原過度沉積導致組織修復異常而發展為瘢痕疙瘩，由于其發病機制的復雜性，臨床單一治療復發率又極高，使得對瘢痕疙瘩治療方式的選擇成為當下的難題和熱點話題。

3.1 減張縫合：隨著對瘢痕的不斷深入研究，專家組認為對厚度、寬度、長度＞2 cm的瘢痕疙瘩來說[6]，手術仍是目前首選的治療方式，術后配合放療、堅持傷口的長期護理可有效控制術后瘢痕疙瘩的復發率。但由于瘢痕疙瘩多好發于組織張力較大的位置，且張力越大，瘢痕疙瘩復發的風險越大。盡管聯合放射治療在一定程度上已經大幅度降低了瘢痕疙瘩的復發率，但張力的產生仍是導致復發的關鍵因素。因此很多外科醫生在縫合技術進行了不斷的改良，在切口淺筋膜層及真皮深層進行了強有力的減張技術，目的是使切口張力最小化[7]，實現無張力愈合，盡可能將術后復發率降到最低。

為了達到抗張的目的，本組病例選用了35例瘢痕疙瘩處于張力大真皮厚的患者，采用改良式垂直褥式縫合技術（MBVMS），此縫合技術在傳統埋沒垂直褥式縫合（BVMS）基礎上進行的改良術式[8]，此術式易于操作，即使在無法充分暴露、空間狹小的部位也能實現切口的有效閉合[9]，彌補了縫合視野不足的缺陷，縮短創面暴露時間；與傳統垂直褥式縫合相比較最重要的是切口間沒有縫線，減少了可吸收縫線對傷口愈合的影響，并且該技術最適用于真皮組織較厚以及遠端肢體彈性較差的部位[10]；由于在對皮下組織進行超減張處理時一般會選擇2-0或3-0可吸收線，但因縫針較大，操作時容易造成進針困難，反復進針又對組織產生一定的損傷，鉤掛的組織量達不到抗張的強度，從而導致“無效縫合”。筆者本次運用MBVMS縫合技術解決了在不因空間限制的條件下輕松完成了遠位超減張，克服了轉針的困難，術后創緣緊密貼合，消滅死腔，形成出色的對合外翻，強有力地對抗了切緣間的張力；但鑒于MBVMS縫合方式需要多次穿過表皮，筆者擔心穿刺時可能有將表皮帶入真皮而造成表皮囊腫形成的風險[11]，所以在術中經皮穿刺時應仔細選擇同一折返進針點，保持縫線材料在相同點出入，手術操作過程中嚴格執行無菌原則，盡可能減少上述并發癥的發生；盡管所有經皮入路理論都存在來自經皮縫合材料部分的相關并發癥[12]，如感染、縫線遺留刺激瘢痕增生，或進針處色素沉著等，但筆者在35例患者的隨訪中，除了1例上臂患者因職業特殊性，術后6個月2處折返點出現瘢痕增生傾向外，其余患者暫未發現嚴重術后并發癥，需待長期隨訪觀察。

當然，目前沒有哪一種縫合方式是完全適用于各種手術情況的，在選擇縫合方式時，局部組織的張力、皮膚厚度、真皮層穩定性、切口的深淺及寬窄、操作的難易度及患者術后長期護理等，都是在選擇縫合技術時的重要參考指標[13]，外科醫生應在不斷的實踐與學習中充分評估，篩選最合適的縫合方式，以達到良好的減張目的及遠期療效[14]。

3.2 放射治療：瘢痕疙瘩治療首選的方法是手術切除，但單純手術切除，瘢痕疙瘩的復發率可高達45%～100%[15]，根據2018版的中國瘢痕疙瘩臨床治療指南推薦將放射治療作為瘢痕疙瘩切除后預防復發的一線治療方法[6]。因此常將放射治療應用在手術切除瘢痕之后[16]，通過放射治療使成纖維細胞核DNA斷裂促進細胞凋亡，減少膠原合成，抑制瘢痕增生，在手術減小張力的基礎上進行了放射鞏固治療，大大降低了瘢痕疙瘩的復發率[17]；目前，臨床上關于瘢痕疙瘩放射治療有多種方案，但多采用小劑量多次分割方式，總劑量控制在17.5～20 Gy[7]，關于國內外淺層X射線治療的放射總劑量目前尚無統一數值[18-19]，Ogawa R等[20]的統計學研究分析，術后放療最大生物的等效劑量（Biological effective doses，BED）為30 Gy；上海九院武曉莉教授經驗[21]：采用多次分割劑量，每次放射劑量3～5 Gy，總生物劑量20～30 Gy，取得90%總有效率。Berman B等[22]認為瘢痕疙瘩切除術后，放射生物有效劑量大于30 Gy，能使復發率降低到10%以下。本次病例患者瘢痕處于高張力部位，在基于以上理論實踐結論的基礎上通過適當增加了放射劑量來達到進一步降低復發率的目的，使放療總BED控制在＜30 Gy，取得了顯著的臨床療效，但應注意是在治療過程中應根據實際情況調整劑量以及照射范圍，盡可能避免因劑量過大造成的放射性皮炎、水皰、皮膚潰瘍等不良反應；淺層X線放射治療有著耗時短，過程快，無痛苦，對周圍正常組織損傷小的優勢，使得患者依從性大大提高，盡管治療后照射野區都出現了色素沉著的表現，但相對于瘢痕疙瘩本身給患者所帶來的困擾，色素沉著基本能被患者所接受，治療前可與患者做好充分的溝通，告知暫時性的色素沉著并不會對身體造成影響，且一般在放療結束3～6個月內色素沉著會逐漸消退，以避免造成不必要的麻煩。

有關放射治療瘢痕疙瘩已有近百年歷史，被認為是相對安全的輔助治療手段。目前大量文獻中尚未表明瘢痕治療接受的放射劑量導致的皮膚癌變[22]，但臨床仍要根據瘢痕特點進行綜合評估，合理掌握放療總劑量，特別注意照射劑量與癌變兩者之間可能發生的關系，做到定期跟蹤隨訪患者情況[23]。

綜上，術中MBVMS技術聯合術后SRT-100淺層X射線治療瘢痕疙瘩有效降低了術后復發率，取得了良好的臨床療效，值得臨床推廣應用。由于本次研究的病例數量較少，隨訪時間也相對較短，存在一定的局限性，缺乏對照病例研究分析，若條件允許后期將納入更多病例，進行大樣本多中心研究對照，從多種治療方式中研究總結，為不同臨床表現的患者制定個性多樣化的治療方案，觀察遠期療效及放療相關并發癥，獲得更加準確可靠的數據支撐。

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[收稿日期]2024-07-10

本文引用格式：張云梅，李妍寸心，蔡景龍.手術切除后改良式垂直褥式縫合聯合淺層X線放射治療瘢痕疙瘩[J].中國美容醫學，2025，34（9）：40-44.