醫療保險人力資源管理優化策略研究

DOI：10.12433/zgkjtz.20251350

基本醫療保險是國家通過立法設立的非營利性保障項目，旨在減輕民眾醫療費用負擔，提升就醫便利性，進而增強居民的幸福感。但是在我國醫療保險人力資源管理的實施過程中，仍面臨諸多挑戰，包括參保人員積極性不高、醫保人力資源部門管理漏洞、醫保欺詐以及違規行為等問題[1。為提升我國醫療保險服務品質并確保醫保制度體系的嚴格執行，需強化基本醫療保險的人力資源管理與監督工作，保障參保人員權益，為醫保制度的有效實施筑牢監督防線。

一、醫療保險人力部門資源管理的內涵

當前，我國醫療保險部門工作人員主要包含部門負責人及管理人員、相關業務人員、財會人員、醫療專業人員及經濟專業人員等。部門作用不同，既相互獨立，又相互影響，共同維持著醫療保障體系的日常運轉。而醫療保險人力資源管理工作則要對現有的部門及人員進行合理調配，提高工作效率，并根據工作需要及時做好人員招募工作，為組織補充新鮮血液。當前，我國人口數量超14億，為醫療服務業帶來了巨大的壓力。在醫療保險實施的過程中，由于地區發展不平衡，醫療保險制度的推行面臨著一定的困難。在經濟發展水平比較高的地區，政府配套資金充裕，群眾的接受度高，醫療保險工作推行較為容易；而在經濟發展水平相對比較低的地區，財政較為緊張，政府配套資金困難，群眾的接受度較低，醫療保險工作推行難度較大[。由于經濟和政策等多重因素的影響，各地區在制定政策時需要精準把握，因時因地制宜，制定適合本地區的醫保政策。基于此，醫療保險部門需適時調整保險制度，提升基層醫保部門建設的質量。而人力資源管理是醫保部門的基礎工作，和醫療保險各個部門聯系緊密。因此，醫療保險人力資源的管理應結合實際情況持續進行改革和完善，從而進一步提升我國醫療保險服務的質量。

二、醫療保險人力資源管理中存在的問題

（一）人力資源配置不足

在當前醫療保險人力資源管理中，人力資源配置不足是一個顯著問題。部分醫療保險機構人員不足，特別是基層和偏遠地區，招聘和留住專業人才困難，導致服務質量和效率受限。現有的職工常常被迫承擔超出其合理工作范圍的任務，這不僅會增加工作壓力，還可能對其工作表現和職業滿意度產生負面影響。一方面，隨著醫療保險政策和業務的不斷發展，部分從業人員的專業技能和知識無法跟上需求變化，影響服務的專業性和有效性。另一方面，醫療保險人力資源在組織職工培訓時，通常會將專業培訓放在首位，如程序規范、醫保政策等，忽略了人力資源管理方面的培訓，導致內部部門之間溝通不及時、配合不順暢。

（二）部門溝通和協調不足

在醫療保險行業中，不同機構或部門之間的工作流程和操作規范不一致，增加了跨部門合作的復雜性和難度，使得信息的傳遞和數據的整合存在困難，最終造成整體業務效率不高。同時因為操作規范和業務要求不同，職工在不同的工作環境中需要掌握不同的技能和知識，從而增加了培訓的成本和復雜性。此外，在許多醫療保險機構中，職工的反饋和建議往往未能得到及時回應，缺乏反饋的情況會使職工感到不被重視，從而影響工作積極性和整體工作氛圍。再加上溝通渠道不夠明確，導致職工在尋求幫助或解決問題時常常感到困惑，也會降低工作效率。

（三）信息化管理風險

隨著醫保系統更新升級，醫保數據作為重要的公共數據資源，已快速融入參保、籌資、管理和醫療服務等環節。但醫療數據來源廣泛且數據量大，數據涉及個人健康隱私，若數據資源管理不當，存在數據泄露風險，對個人權益造成損害。同時，醫保機構出于安全考慮，往往不進行數據共享利用，導致大量醫療健康數據分散形成“信息孤島”，無法充分挖掘其中的巨大價值，會也給群眾的就醫體驗帶來不便。此外，部分醫保機構對現行系統投入不足，系統更新不及時，容易引發系統故障，從而影響工作人員的工作效率。

（四）參保人員管理問題

隨著繳費標準逐年提高，部分地區居民醫保參保意愿弱，征繳難度增加。一是醫保政策宣傳不到位。醫保政策宣傳普及率相對較低，很多參保人員對基本醫保制度的理解存在偏差，對醫保的基礎保障性和互助共濟性認識不足，對現行的醫保政策、經辦程序、報銷范圍及比例、個人賬戶用途等基本醫保知識了解不深，對自身可享受、已享受的實惠政策缺乏準確認識。二是部分群眾參保意愿降低。2024年8月，國家醫保局等部門公布居民醫保最新繳費標準，各地財政補助和個人繳費標準分別較上年增加30元和20元，達到每人每年不低于670元和400元。但居民醫保征繳難度一年比一年大，基層干部收繳壓力大，一部分群眾參保意愿低，繳費負擔加重。此外，醫療保險參保擴面過程中找人難、人員參保狀態不能精準確認等問題，給醫療保險機構帶來了較大困擾。

（五）醫療保險管理問題

盡管隨著企業和人民群眾對基本醫療保險認可度不斷提升，現代醫療保險參保人數呈逐漸增加的趨勢，保障范圍也在不斷擴展，但是一些管理問題逐漸浮現，特別是在人力資源管理方面。具體而言，部分定點醫療機構存在索取藥品回扣的問題，這不僅損害了醫療保險的合法權益，還可能導致統籌基金流失。同時，一些定點醫療機構和定點藥店與參保人員相互勾結，套取統籌基金，造成醫療保險資源的浪費和濫用。這些不正當行為令社會對醫療保險制度產生質疑，不利于醫療保險健康發展。

三、醫療保險人力資源管理的優化措施建議

（一）優化人力資源管理配置機制

首先，精準招聘。通過精確的招聘策略，確保所聘人員具備與崗位要求相符的技能和經驗。比如，通過詳細的職位描述、嚴格的篩選標準、多維度的評估方法等，吸引和選拔優秀的候選人，并在招聘過程中考慮醫療保險領域特有的要求，如專業知識、服務意識和溝通能力等，以確保新職工能快速適應工作環境并做出有效貢獻。其次，提高從業人員的崗位能力和綜合素質。醫保管理單位應針對不同崗位工作人員開展定期業務培訓，并組織開展相關講座，使其真正明白當前我國醫保制度對于保障人們就醫診療所起到的關鍵性作用。同時對醫保管理人員進行理論知識培訓，使其能夠在工作中將理論與實踐相結合，提升自身的崗位能力。值得注意的是，還需要通過宣傳教育的方式，使醫保從業人員的服務意識和服務能力獲得有效提升。最后，增加財政投入。充足的財政支持能為醫療保險機構提供足夠的資金用于人員薪酬、培訓和設施建設，確保醫療保險機構能吸引和留住高素質的專業人才。通過增加財政投入，政府能提高醫療保險人員的待遇，激勵相關工作人員在工作中表現出更高的積極性和專業性。

（二）統一標準和規范，改善跨部門協作

首先，制定統一的工作標準和流程規范，以確保各部門在處理相似業務時遵循相同的規則，不僅可以減少因標準不一致導致的錯誤，還能提高工作的一致性和可靠性。例如，制定統一的醫療保險申請審核標準和服務質量指標，使所有部門在處理相關事務時都有明確的操作指南可以遵循。其次，建立全面地培訓體系，對職工進行規范化培訓，確保其掌握并能夠熟練應用統一的標準和流程，并強調培訓不僅要覆蓋新職工，還應定期對現有職工進行再培訓，以應對業務流程和法規的變化。此外，應建立有效的監督和反饋機制，定期檢查各部門對標準和規范的執行情況，及時糾正偏差，以確保各項操作符合既定標準[。最后，建立明確的跨部門協作機制，明確各部門之間的溝通和協作流程。比如，通過設立跨部門協調小組或工作組，定期召開聯席會議，確保信息的暢通和問題的及時解決；醫療保險審核部門與窗口服務之間建立清晰的溝通渠道，以便在參保人員咨詢或投訴時能迅速獲取所需的信息；推動跨部門的信息共享，建立統一的信息平臺，使各部門能實時獲取和更新有關數據，有助于避免“信息孤島”，提高決策的準確性和時效性，大力推動醫療保險機構的整體發展和進步。

（三）推動醫保數字化轉型

首先，醫療保險機構應引進先進的信息技術系統，如云計算平臺、大數據分析工具和人工智能算法等。這些技術能夠處理大量數據，提供實時洞察，幫助管理層做出基于數據的決策。例如，通過人工智能算法，可以自動化處理繁復的索賠流程，減少手工操作的錯誤和時間延遲，從而提高職工效率和客戶滿意度。其次，醫療機構在收集、處理、存儲和傳輸醫保數據時，必須嚴格遵守相關法律法規和倫理規范，確保數據的真實性、完整性和安全性，并主動提高數據安全防護能力。同時，應出臺專門的政策引導第三方力量參與醫保治理的數字化轉型和智能化升級，明確參與的途徑、方式、項目和環節，給市場和社會力量提供明確、穩定的預期。最后，加大資金投入，提供必要的技術支持和工具，如移動工作站、虛擬會議軟件和在線協作平臺，以支持遠程工作和數字化溝通。在這樣的環境中，相關人員可以更靈活地工作，更愿意地分享知識和創意，從而強化團隊協作，提高工作效率。同時還應根據精簡高效的原則，對業務程序進行科學優化，逐步開展在線轉賬申請、在線支付和在線保險信息修正等業務，使工作效率得以充分提升。

（四）加強對參保人員的人力資源管理

首先，遵循以人為本的理念，基于參保人員實際情況，構建科學的人力資源醫療保險管理體系，。同時，還需要針對當前我國不同地區的醫療保險繳費方式作出適當調整，結合基層群眾反映的實際情況，盡可能地落實彈性化繳費方式。其次，進一步加大宣傳力度。常態化開展宣傳活動，及時組織相關業務人員跟進學習國家、省市最新醫保政策，做到學懂弄通悟透，讓參保群眾及時了解最新政策。同時采用多樣化的宣傳方式，針對電子醫保憑證等醫保創新改革內容，將宣傳手段與基層治理體系和治理能力現代化建設相結合，充分利用社區（村、居）網格體系，深入基層，通過“擺攤”設點宣傳政策、走村入戶講解政策、線上線下平臺多維度宣傳等多種方法，讓醫保政策家喻戶曉。最后，建設“一人一檔”數據庫。基于全國統一的醫保信息平臺，利用平臺現有參保個人的基礎信息和參保信息，補充必要信息，形成“一人一檔”參保數據庫，對全量人員進行“一人一檔”管理。依托部門之間數據比對、基層網格員上傳、醫保人員及時完善等方式，實現數據動態更新，從而減輕地方參保擴面負擔，提高工作效率[

（五）加強監管和控制措施

首先，醫療保險機構管理人員應加強對醫療保險資金的監管，建立完善的財務審計制度，對醫療保險的經費使用進行定期審計，及時發現并糾正資金流向中的問題，確保醫療保險基金的合理、透明、穩健運行。其次，建立健全評估機制，定期對定點醫療機構進行綜合評估，對服務水平低下或存在不當行為的機構采取相應監管措施，以確保醫保資金的有效利用和參保人員的權益。加大打擊不法行為的力度，建立投訴舉報渠道，鼓勵醫療從業人員和社會公眾對醫療保險違規行為進行舉報，同時加大法律制裁力度，對違規機構和個體進行嚴厲打擊，以震懾不法行為，維護醫療保險體系的公正和穩定。最后，建立高效、安全的信息管理系統，以加強對醫保資金的追蹤和監測，防范潛在的風險和漏洞，確保醫療保險可持續發展。管理人員應對信息系統的運行進行定期評估，確保其適應變化的需求，保證醫保管理的高效性和精準性。通過這種方式，全面提升醫療保險的管理水平，為醫療保險體系的可持續發展提供堅實保障。

四、結束語

在醫療保險事業快速發展背景下，提升人力資源管理水平不僅是保障服務質量、提高管理效率的關鍵，更是醫療保險體系持續健康發展的基石。優化招聘選拔機制、強化培訓體系，打造一支高素質、專業化的醫療保險管理隊伍，需要全體工作人員的共同努力。未來，仍需不斷探索與創新，共同推動醫療保險人力資源管理邁向新的高度，為參保群眾提供更加優質、高效、便捷的醫療保障服務。

參考文獻：

[1]原琪.醫療保險人力資源管理問題及對策分析[]財經界，2022（4）：155-157.

[2]甄延鵬.醫療保險人力資源管理問題及對策分析J].環球市場，2022（3）：158-160.

[3]宋偉偉.醫療保險人力資源管理問題及革新研究[J].環球市場，2021（26）：205-206.

[4]解純磊.人力資源管理中醫療保險工作的問題與對策研究[I].經濟與社會發展研究，2021（14）：149.

[5]陳艷.提高醫療保險人力資源管理水平探析I].商訊，2023（02）：163-166.

[6]孫艷鳳.醫療保險機構人力資源管理研究Ⅲ].投資與合作，2022（11）：172-174.

（作者單位：青州市醫療保險事業中心）