我國DRG支付方式改革對醫療機構服務效率影響的系統評價

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A

Abstract ObjectiveTo systematically review the impact of the DRG payment method reform on the service efficiency of medical institutions in China，withtheaim of providing references for the reformofChinas healthcare system， policy formulation，and the managementof medicalinstitutions.MethodsAcomprehensiveliterature search was conducted acrossdatabases including PubMed，Embase，Web of Science，CNKI，CBM，WanFang Data，and VIP to gather relevantstudiesontheimplementation efects of the DRG payment method reformon the service eficiency of medical institutions.The search period spanned from January1，2O09，to December 31，2024.Athematic synthesis approach was employed toanalyze theincluded studies.ResultsA totalof13 studies were included，whichcollctively formed one core themeand three evaluation indicators.The systematic review revealed that folowing the implementationof the DRG reform，the averagelength of hospital stay was shortened，and both the time consumption index and thecost consumption index exhibiteda downward trend，indicating an improvement in the eficiencyof medical services.Conclusion The DRG payment method reform can enhance the service eficiency of medical institutions，thereby reducing both the hospitalization costs and timecosts for patients.However，thereis a need to further refine theevaluation system and explore long-term mechanisms to achieve sustained improvements in the eficiency of medical services.

Key words Payment Method Reform；DRG；Service Efciency;Medical Institutions；Systematic Review

醫保支付方式是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿[1]。2009年我國人力資源和社會保障部印發《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號），部署推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。而疾病診斷相關分組（diagnosisrelated groups，DRG）支付方式因能較好地保持病例組合臨床過程和消耗資源同質，被認為是相對科學、客觀的系統管理工具[2]。為實現醫療服務效率顯著提高，醫保基金總體保持平穩態勢，人民群眾就醫獲得感得到增強的改革目標[3]，2021年國家醫保局《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》要求，到2025年底，DRG/DIP兩種醫保支付方式基本實現病種、醫保基金全覆蓋[4]

醫保支付方式改革不僅關系到醫保基金的使用效率，而且直接影響到醫療機構的醫療服務質量[5]。研究表明，DRG支付方式改革是提升醫療服務績效和促進醫院精細化管理的關鍵舉措，作為提高醫療機構服務效率的重要抓手，其改革效果也引起了各利益相關方的關注[6］。當前，國內DRG評價指標體系已形成共識，主要涵蓋醫療服務能力、醫療服務效率和醫療質量安全三個核心維度，其中醫療服務效率指標主要涉及時間消耗指數和費用消耗指數，但現有研究結果多元且分散。因此，科學、系統地評價我國DRG支付方式改革對醫療機構服務效率的影響，對完善醫保支付機制、提升醫療服務質量、優化醫療資源配置具有重要意義。

資料和方法

1.1 資料來源

計算機檢索PubMed、Embase、Web ofScience、知網（CNKI）、生物醫學（CBM）、萬方數據知識服務平臺（WanFangData）、維普期刊資源整合服務平臺（VIP）等數據庫。中文檢索詞為“醫保支付方式、支付方式改革、疾病診斷相關分組、疾病相關分組、診斷相關組、DRG、效率、績效”，英文檢索詞為“ diagnosis related group、diagnostic 一related group、 diagnose - relatedgroup、diagnose related group、diag-nosticgroup、integrated careorganiza-tion、DRG、effectiveness、efficiency、effect*、affect、Performance”。檢索時間為2009年1月1日至2024年12月31日。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型。隨機對照實驗（randomised controlledtri-als，RCTs）、非隨機對照試驗（non一randomised controlled trials，non 一RCTs）、前后對照研究（controlledbefore一aterstudies，CBA）、間斷時間序列研究（interrupted time seriesstudies，ITS）、雙重差分研究（倍差法）（difference — in — differences，DID）。（2）研究對象。醫院、科室、患者。（3）干預措施。干預組：DRG支付制度；未干預組：傳統支付制度。（4）結局指標。 ① 平均住院日；② 費用消耗指數； ③ 時間消耗指數。

排除標準：（1）重復發表的文獻；（2）數據資料有誤、數據不完整、數據無法提取的文獻；（3）非中、英文文獻；（4）綜述、會議摘要、新聞報道等；（5）無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者獨立篩選文獻，提取資料，交叉核對，如遇分歧第三人介入討論解決，缺失資料聯系作者補充。采用自制信息表提取信息，提取內容有：（1）研究基本信息，第一作者、發表年份等；（2）研究對象基線特征；（3）結局指標及結果數據。文獻篩選流程見圖1。

1.4 納入文獻的質量評價

由兩名研究者背對背采用批判評估技術方案（criticalappraisal skillsprogramme，CASP）[8]對納人文獻進行質量評價。基于納入的定量研究，對方案進行適量調整，共有10個評價條目，其中2個為篩選問題，8個為具體問題。對納人文獻的每個評價條目逐一作出“是”“否”或“不清楚”的判斷，根據回答“是”的數量評估研究總體質量。若研究被評為“是”的至少有7個條目，則總體質量為“高”；若被評為“是”的條目有4個～6個，則總體質量為“中”；若被評為“是”的條目少于4個，則總體質量為“低”。由兩名研究者獨立評價文獻的方法學質量，意見不一致時由第三名研究者判斷。

圖1 文獻篩選流程

1.5 資料分析方法

本研究采用描述性分析和定性系統評價相結合的方法。描述性分析用于對比政策實施前后的效果，所有報告的 P 值均為雙側， Plt; 0.05為具有統計學意義，檢驗水準α=0. 05 。定性系統評價采用主題綜合法，對納人研究的醫療服務效率評價文獻進行系統歸納，提煉出評價維度和指標，以分析DRG支付方式改革后醫療機構服務效率評價指標的實施效果。

2.2 文獻質量評價

納入研究的13篇文獻的質量等級評價結果為：10篇為“高”，5篇為“中”，未出現“低”的情況，文獻的整體質量較高。見表2。

2.3 主題綜合結果

通過匯總分析納人研究中關于醫療機構服務效率的指標及數據，最終形成1個核心主題和3個評價指標，見表3。

2.3.1平均住院日

9篇 [10-13，15，17-18，20-21] 研究報告了實施DRG對醫療機構出院患者平均住院日的影響。9篇研究報告中有6篇 [10，13，17-18，20-21] 做了統計檢驗，相較于未實施組，實施DRG后9項研究均顯示醫療機構患者平均住院日有顯著縮短，其中最小減幅0.25d，最大減幅4.00d，這一趨勢反映出實施DRG之后可以縮短患者住院時間，提高醫療機構服務效率。詳見表4。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入研究基本特征

本研究初步檢索獲得文獻4597篇，經過逐層篩選后最終納入13篇[9-21]。其中，2篇[11，16]為ITS，3 篇[9，20-21]為DID，8篇[10，12-15.17-19]為CBA。納入的13篇文獻最早發表于2015年，研究所設計的樣本量均為100例及以上，研究最早開始于2010年。詳見表1。

表1納入研究基本特征

注： ① 費用消耗指數 ② 時間消耗指數 i③ 平均住院日。

表2納入研究的質量評價結果

2.3.2費用消耗指數

9篇 [9，10，12-17，19] 研究報告了實施DRG付費對費用消耗指數的影響。相較于未實施組，實施DRG之后9篇研究中有7篇 [10，12-15，17，19] 研究顯示醫療機構費用消耗指數降低，其中最小減幅0.02，最大減幅0.22，表明大部分醫療機構費用消耗指數呈下降趨勢。這說明單位時間內醫療機構治療同類疾病的費用效率提高。詳見表5。

2.3.3時間消耗指數

9篇 [9，10，12-17，19] 研究報告了實施DRG付費對時間消耗指數的影響。相較于未實施組，實施DRG后9篇研究中有8篇[10，12-17，19]研究顯示醫療機構時間消耗指數降低，其中最小減幅0.01，最大減幅0.30，表明大部分醫療機構時間消耗指數呈下降趨勢。這說明單位時間內醫療機構治療同類疾病的時間效率提高。詳見表6。

3 討論

3.1我國醫療機構服務效率整體改善

多項研究顯示，DRG支付方式改革以來，我國醫療機構的平均住院日縮短，費用消耗指數以及時間消耗指數均呈下降趨勢[9-21]。可見，DRG改革對于提升醫療服務效率具有積極影響，這與程子瑄等[22]的研究結果一致。原因可能為，DRG政策的實施優化了醫療服務流程，有效遏制了患者平均住院日的延長趨勢，減輕了患者住院的經濟負擔，從而提高了醫療機構的整體效率[23]。但本研究也發現，服務效率提升幅度并不顯著，且存在邊際效應（即效果在長期可能減弱），這與一些學者的研究結論相近。劉博等[24]在研究天津市某三甲綜合醫院實施DRG付費改革效果時發現，服務效率指標的變化并不明顯，并指出DRG改革沒有顯著減少治療費用和縮短住院時間，得出支付方式改革在較短時間內難以實現醫療資源最優配置。胡琦等[23]基于2014年一2022年三明市公立醫療機構數據，采用DID分析DRG改革對醫療服務效率的影響，結果發現，DRG改革能夠提升醫療服務效率，但提升幅度存在邊際效應，效率提升缺乏可持續性。因此，建議醫療機構雙管齊下，一方面聚焦臨床診療流程，針對重點或優勢病種優化診療流程，不斷提高技術效率；另一方面，應依據規模效益原則，合理調整臨床科室結構與規模，提高資源配置效率，從而實現醫院整體運行效率的提升[25]

表3DRG效率評價指標含義解釋及計算方法

表4DRG支付制度實施前后對平均住院日的影響

表5DRG支付制度實施前后對費用消耗指數的影響

表6DRG支付制度實施前后對時間消耗指數的影響

3.2 平均住院日縮短

平均住院日是衡量醫療機構運營效率的關鍵指標之一[26]。本研究結果顯示：出院患者住院日縮短，這與高辰旭等[27]的研究結果一致。原因可能為，實施DRG之后，醫療機構的財務管理模式發生了顯著變化，即醫院收入由原先的項目現付制轉變為固定預付制，這使得原來作為收人來源的資源消耗成為了成本支出。為了控制成本并降低財務風險，醫療機構更加重視診療服務質量，通過減少過度診療行為，優化診療流程，來促使患者在達到出院指征后盡早出院，縮短患者平均住院日，提升醫療機構整體運行效率，實現了醫療資源的合理利用和成本控制[28]。因此，在DRG改革背景下，醫療機構應通過跨學科合作，建立以患者為中心的服務模式，加大對醫療信息技術的投入，利用數據分析工具來監控和優化醫療流程，在保障醫療質量的前提下，實現成本的最優化管理，從而在新的支付體系下保持競爭力，為患者提供更加高效、經濟的醫療服務[29]。

3.3 費用消耗指數和時間消耗指 數降低

費用消耗指數和時間消耗指數是醫療服務績效評價指標中常用的效率指標，指數值越小，表示醫療費用（時間）越低（短），醫療服務效率越高[10]。本研究結果顯示，大部分醫療機構在醫保支付方式改革后費用消耗指數和時間消耗指數呈下降趨勢，有效縮短了醫療機構平均住院日，提高了服務效率，達到了政策預期效果，這與ZhangQ等[3o]的研究結果一致。而對費用消耗指數和時間消耗指數有所提升的醫療機構，建議其建立院內監管機制，持續優化診療流程，推廣重點病種臨床路徑，規范醫療行為，加強病案管理，提高醫療服務的標準化程度。這不僅有助于醫療機構降低醫療成本，而且能顯著提高醫療服務的質量和效率[31]

3.4 建立醫療服務效率長效提升機制

DRG支付方式改革可以合理引導醫療服務提供者行為，促進醫療機構精益運營和高質量發展，優化區域醫療資源配置[32]。然而本研究發現，當前關于DRG支付方式改革的醫療服務效率評價研究，尚未與公立醫院績效考核指標進行充分結合[3]。為建立醫療服務效率長效提升機制，需構建多維度醫療服務效率評價體系。首先，在現有結果指標基礎上，應補充床位使用率、病床周轉次數等過程性效率指標，以全面監測醫療服務各環節。床位使用率是衡量醫療機構運營效率的重要指標之一，它反映了醫療機構床位的實際使用情況；而床位周轉次數不僅反映了床位的使用效率，而且是優化資源配置、提高醫療服務效率的關鍵因素[34]。同時，建議將患者滿意度納入核心考核維度，從服務體驗角度完善評價體系[35]。此外，醫療機構應重視醫療服務能力和服務效率考核，如秦江梅等[36]在研究基層醫療衛生機構政策時表示，在關注公平的同時，也要進一步關注運行效率，引導基層醫療衛生機構提高服務能力，通過激勵醫院引進新技術和提升服務標準，來提高整體的醫療服務水平。

4 本研究局限與展望

本研究的局限有：（1）納入的研究數量相對較少，且主要集中在國內，可能無法完全代表DRG支付方式改革的整體效果。（2）納人的研究主要為前后對照研究，缺乏隨機對照試驗，研究結果的普適性有待進一步驗證。（3）本研究主要評估了DRG支付方式改革對醫療機構醫療服務效率的影響，其他方面的影響（如患者滿意度、社會效益等）需要進一步研究。（4）評價指標的選取對于評價結果會產生不同程度的影響，本研究僅選取了醫療機構服務效率具有代表性的部分指標，未涵蓋全部國家三級公立醫院績效考核指標，使評價結果存在一定局限[37]。另外，本研究只關注了DRG政策實施前后的平均住院日、費用消耗指數、時間消耗指數的變化，而對于政策實施的不同階段以及其他績效指標對醫療機構服務效率的影響尚不明晰。未來可深人探究政策實施各階段各類績效指標對提升醫療機構服務水平的具體影響機制。

說明：化得良、李祉睿為共同第一作者。

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