構(gòu)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?/h1>
2025-09-25 00:00:00李芳夏莎楊錦濤黨聰蕊王思佳劉聰馮晶
中國衛(wèi)生質(zhì)量管理 2025年8期
中圖分類號(hào)：R197.323;R543 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
Abstract Objective To establish a comprehensive chain management model for autogenous arteriovenous fistula （AVF）.MethodsQuality Control Circle （QCC）activities were conducted folowing the steps of a research-oriented QCC project.Improvements were made through analyzing the current status，identifying key challenges，and formulating strategies，which included establishing a multidisciplinary team，developing a home一based management model， constructing a hierarchical and multi一dimensional risk management system，and implementing comprehensive home一 hospital care. Results The rate of immature AVF decreased from 17% to 8.6% ; the long-term patency rate of AVF increased from 75% to 84.6% ; the success rate of the first puncture for AVF improved from 92.4% to 99.2% ;patients ‘a(chǎn)wareness of AVF maintenance knowledge increased from 25.9 points to 39.12 points;the implementation rate of the rope—ladder puncture technique for AVF increased from 92.5% to 100% ; and the incidence of long-term complications of AVF decreased from 34.6% to 18.6% .ConclusionBy conducting QCC activities， a comprehensive chain management model for AVF was established，which prolonged the servicelifeofAVF，reduced theincidence of complications， and improved the quality of hemodialysis.
Key words Quality Control Circle；Research-Oriented Quality Control Circle;Autogenous Arteriovenous Fistula;Comprehensive Chain Management; Hemodialysis; Nursing Quality
主題選定
全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合科室現(xiàn)狀，集思廣益，共擬訂8個(gè)備選主題，同時(shí)采用權(quán)重法及“5一3一1”評(píng)分法，從上級(jí)重視度、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的“構(gòu)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健睘楸酒诨顒?dòng)主題。經(jīng)QC一Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型品管圈。
名詞定義：（1）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析首選的通路類型，即通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，血管直徑及深度便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)[1]。（2）全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ綇?qiáng)調(diào)建立環(huán)環(huán)相扣的質(zhì)量管理體系，橫向管理和縱向管理相結(jié)合，具有人性化、對(duì)稱性、鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)等特點(diǎn)[2]。本次活動(dòng)旨在依據(jù)鏈?zhǔn)焦芾砝砟睿瑢VF的5個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（術(shù)前評(píng)估、建立、使用、監(jiān)測、維護(hù)）分為3個(gè)階段（圍手術(shù)期、加強(qiáng)治療期和居家護(hù)理期），并和多個(gè)部門之間通過一條無形的鏈條有效銜接，實(shí)現(xiàn)AVF的全程、動(dòng)態(tài)、鏈?zhǔn)焦芾怼?/p>
患者納排標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。① 符合終末期腎病（end一stage re-naldisease，ESRD）診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受維持性血液透析（maintenancehe-modialysis，MHD）治療方案； ② 以AVF作為血液透析通路； ③ 首次建立AVF在本科室進(jìn)行； ④ 在本科室進(jìn)行長期血液透析； ⑤ AVF建立成功且實(shí)際使用； ⑥ 知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。 ① AVF使用前即失功； ② 合并精神類疾病或意識(shí)障礙，無法配合； ③ 臨床資料缺損； ④ 透析時(shí)間 lt;3 個(gè)月。
選題背景：《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》指出，AVF使用率約占 80% 。保持通路通暢是血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵。但在臨床應(yīng)用中，AVF的使用現(xiàn)狀并不理想。分析近5年國內(nèi)外文獻(xiàn)可見，AVF成熟不良率約為50%[4] ，首次透析內(nèi)瘺使用率為15%～50%[5] ，早期失功率約為59.6%[6] ，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%～28%[5] 。調(diào)查科室2023年6月一2024年6月數(shù)據(jù)，AVF早期成熟不良率（即內(nèi)瘺建立1a內(nèi)）約為17% ，并發(fā)癥發(fā)生率約為 34.6% 。AVF具有使用周期長、頻次高、環(huán)節(jié)多且院外管理時(shí)間長等特點(diǎn)，如何做到早期干預(yù)、全程跟蹤、正確處置，對(duì)于AVF管理具有重要意義，也是護(hù)理人員面臨的重要挑戰(zhàn)。分析導(dǎo)致AVF使用障礙的原因：一是AVF全流程管理呈碎片化，缺少有效銜接[；二是AVF全流程管理中多部門聯(lián)合呈被動(dòng)化，未形成整體閉環(huán)[3]。因此，構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ剑笰VF全程管理實(shí)現(xiàn)流暢銜接，多部門之間互相協(xié)作，齊抓共管解決現(xiàn)有碎片化、被動(dòng)化問題，以延長AVF使用壽命，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高透析質(zhì)量，是本次活動(dòng)的主要目標(biāo)。
模式構(gòu)建：以患者為中心，以AVF通暢為目標(biāo)，以鏈?zhǔn)焦芾頌榛A(chǔ)，以MDT協(xié)助為保障，從AVF的評(píng)估、建立等5個(gè)環(huán)節(jié)形成環(huán)節(jié)管理鏈，由血透中心、腎病門診、超聲等5個(gè)學(xué)科聯(lián)動(dòng)形成組織管理鏈，結(jié)合人員、材料、制度等5個(gè)維度，探究基于多部門聯(lián)動(dòng)的AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健Ｒ妶D1。
2 活動(dòng)計(jì)劃擬訂
全體圈員遵循PDCA循環(huán)理念[8]，采用甘特圖擬訂活動(dòng)計(jì)劃，經(jīng)上級(jí)核準(zhǔn)后進(jìn)行活動(dòng)管控。其中：P階段時(shí)長占總時(shí)長的 26.32% ;D階段時(shí)長總占時(shí)長的 50.87% ；C階段時(shí)長占總時(shí)長的 14.04% ；A階段時(shí)長占總時(shí)長的 8.77% 。
3 課題明確化
3.1 現(xiàn)狀水平分析
圈員制訂查檢表，采用資料查閱、現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查、專家咨詢等方法，圍繞人員、制度、方法、材料、信息5個(gè)方面，分別對(duì)AVF的圍手術(shù)期、加強(qiáng)治療期、居家護(hù)理期進(jìn)行現(xiàn)狀水平分析，見表1“現(xiàn)狀水平”列。
3.2 攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘與整合
通過標(biāo)桿學(xué)習(xí)，對(duì)所有調(diào)查項(xiàng)目設(shè)立期望水平，計(jì)算望差值，得出候選攻堅(jiān)點(diǎn)，并采用“ 5-3-1 ”評(píng)分法從上級(jí)方針、圈的優(yōu)勢、克服能力3方面進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)80/20原則，確定 ?192 分為采納攻堅(jiān)點(diǎn)，見表1。同時(shí)，結(jié)合共性，將之合并為6大攻堅(jiān)點(diǎn)：（1）組建MDT鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)；（2）優(yōu)化術(shù)前管理策略；（3）建立術(shù)后隨訪體系；（4）健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制；（5）優(yōu)化AVF耗材管理；（6）制訂AVF長效照護(hù)策略。
4 目標(biāo)設(shè)定
結(jié)合攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘，設(shè)立活動(dòng)目標(biāo)如下：（1）AVF成熟不良率從17% 降低至 10%[9] ;（2）AVF長期通暢率從 75% 提高至 83% ；（3）AVF一次穿刺成功率從 92.4% 提升至 98. 3%[11] ；（4）患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從25.9分提升至39.1分[12]；（5）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺落實(shí)率從 92.5% 提升至100%[13] ；（6）AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率從 34.6% 降低至 21.2%[14] 。
圖1AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降哪Ｊ綐?gòu)建圖
表1構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降墓?jiān)點(diǎn)挖掘
（續(xù)表1）
5 方策擬訂
全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)6大攻堅(jiān)點(diǎn)逐一提出對(duì)應(yīng)方策，進(jìn)行方策一次、二次展開，并從可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性、效益性4個(gè)維度，以“ 5-3-1 ”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分320分，依據(jù)80/20原則，?256 分為采納方策，見表2。
6 最適方策追究
對(duì)采納方策進(jìn)行障礙判定、副作用判定，列出消除障礙措施，見表3。根據(jù)最終采納方策的共性，將之整合為4大方策群組，利用得失表分析顯示“得 gt; 失”，通過PDPC法規(guī)避方策實(shí)施中的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)并繪制箭條圖，確保方策按計(jì)劃實(shí)施。最終納入方策群組為：（1）專業(yè)合力，突破壁壘，實(shí)現(xiàn)MDT有力支撐；（2）基于循證，優(yōu)化方案，醫(yī)患共策建立圍手術(shù)期階梯式管理策略；（3）建立綠色通道，精準(zhǔn)分級(jí)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系；（4）適老管理，全程無憂，構(gòu)建H2H全程照護(hù)體系。
7 最適方策實(shí)施與檢討
方策群組一：專業(yè)合力，突破壁壘， 實(shí)現(xiàn)MDT有力支撐
方策實(shí)施：（1）以血液凈化中心為紐帶，由腎臟病科醫(yī)生、通路醫(yī)生、血液凈化中心護(hù)士長、專科護(hù)士、血管通路協(xié)調(diào)員、信息科工程師、超聲科醫(yī)師、介人室技師組成AVF的MDT管理鏈?zhǔn)綀F(tuán)隊(duì)，實(shí)行醫(yī)護(hù)技管協(xié)同管理，并明確各自分工。（2）建立AVF的MDT鏈?zhǔn)焦芾碇贫取⒙窂郊傲鞒獭榇_保AVF鏈?zhǔn)焦芾頇C(jī)制有效運(yùn)行，制訂AVF的MDT鏈?zhǔn)焦芾碇贫群玩準(zhǔn)焦芾砺窂剑远鄬W(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，整合腎臟病科、血管外科、血液凈化護(hù)理團(tuán)隊(duì)、信息科及影像介入科資源，構(gòu)建覆蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理的全流程鏈?zhǔn)焦芾眢w系。同時(shí)，完善AVF標(biāo)準(zhǔn)化“四流程”，即評(píng)估流程、穿刺流程、固定流程和止血流程。 ① 評(píng)估流程。規(guī)范視、觸、聽評(píng)估三部曲（圖2），使穿刺前物理評(píng)估準(zhǔn)確、有效。 ② 穿刺流程。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021）》，結(jié)合科室實(shí)際，優(yōu)化穿刺流程，包括分段制訂穿刺前5個(gè)Clean（清潔的手、清潔的操作、清潔的物品、清潔的環(huán)境、清潔的設(shè)備）、患者護(hù)士準(zhǔn)備、穿刺針選擇標(biāo)準(zhǔn)等，助力操作安全。③ 固定流程。采用非張力塑形法聯(lián)合高舉平臺(tái)三級(jí)固定法，先以“三點(diǎn)支撐\"塑形完成一級(jí)固定，隨后進(jìn)行針柄尾部無張力粘貼完成二級(jí)固定，最后對(duì)管路采取蝶型固定完成三級(jí)固定，完成后確保穿刺針移位率 12% 。 ④ 止血流程。引入可調(diào)式彈力繃帶動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力，并及時(shí)對(duì)內(nèi)瘺吻合處進(jìn)行聽診，以免繃帶壓力過緊導(dǎo)致血栓形成。（3）探索繩梯式穿刺、多單穿刺、套管針穿刺、B超引導(dǎo)下穿刺等多元穿刺方法，滿足患者個(gè)性化需求，見圖3。（4）制作標(biāo)準(zhǔn)化操作流程圖和分段集束化操作視頻集，通過工作坊、病例討論、個(gè)案式護(hù)理查房等形式，開展以同質(zhì)化為著力點(diǎn)的全員培訓(xùn)、以實(shí)戰(zhàn)化為目標(biāo)的仿真實(shí)操訓(xùn)練、以結(jié)果為主導(dǎo)的操作技能考核，全面提升專科護(hù)士核心能力，實(shí)現(xiàn)知識(shí)整合一技能強(qiáng)化一行為轉(zhuǎn)化的遞進(jìn)式能力提升。
效果：護(hù)理人員操作考核平均分從93分提高至98分；患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從25.9分提升至35.91分；AVF一次穿刺成功率從 92.4% 提升至 96.0% 。
方策群組二：基于循證，優(yōu)化方案，醫(yī)患共策建立圍手術(shù)期階梯式管理策略
方策實(shí)施：（1）基于醫(yī)患共同決策理念，整合多學(xué)科資源，構(gòu)建連續(xù)性階梯式血管通路管理方案，依托2019年版腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)血管通路指南建立CKD患者早期轉(zhuǎn)診路徑（圖4）。（2）建立患者共同參與的階梯式AVF全周期管理策略，從轉(zhuǎn)診日到手術(shù)日進(jìn)行血管保護(hù)和宣教指導(dǎo)，術(shù)后1w到2w進(jìn)行功能鍛煉和評(píng)估監(jiān)測，術(shù)后4w后進(jìn)行系統(tǒng)記錄和常規(guī)隨訪，并明確細(xì)化圍手術(shù)期不同階段護(hù)理內(nèi)容，使MDT貫穿AVF圍手術(shù)期管理全過程。（3）實(shí)施“223\"居家管理模式，即2個(gè)知道（知道AVF的正常狀態(tài)、知道AVF的異常表現(xiàn)）、2個(gè)習(xí)慣（每天檢查的習(xí)慣、常做舉臂試驗(yàn)的習(xí)慣）、3個(gè)鍛煉（健瘺操、束臂鍛煉、量化握力器鍛煉），并形成常態(tài)化，有效提高通路居家管理質(zhì)量。（4）為新瘺患者制作并發(fā)放隨身包，內(nèi)含止血繃帶、3M膠帶、止血敷貼、消毒濕巾、應(yīng)急藥品等，方便攜帶，確保新瘺患者能夠正確處理突發(fā)狀況。（5）同步開展中西醫(yī)協(xié)同干預(yù)，聯(lián)合中醫(yī)科，開展中藥外敷、遠(yuǎn)紅外線治療、耳穴壓豆、艾灸治療等多項(xiàng)中醫(yī)輔助診療項(xiàng)目，促進(jìn)新瘺成熟，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。
圖2視、觸、聽評(píng)估三部曲
表2構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降姆讲邤M訂
效果：AVF長期通暢率從 75% 提升至 84.6% ；患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從35.91分提升至39.12分；AVF成熟不良率從 17.0% 下降至 8.6% 。
表3構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降淖钸m方策追究
圖3多種穿刺方法比較
方策群組三：建立綠色通道，精準(zhǔn)分級(jí)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系
方策實(shí)施：（1）采用AVF失功風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型[15]，融合內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理要求[16]，納入血管監(jiān)測參數(shù)（血流量、靜脈壓）、血管形態(tài)學(xué)特征（直徑、鈣化評(píng)分）及患者行為因素（握力鍛煉依從性）3大維度，對(duì)AVF進(jìn)行等級(jí)劃分，I級(jí)內(nèi)瘺 lt;3 分，I級(jí)內(nèi)瘺3分 ～5 分，Ⅲ級(jí)內(nèi)瘺 gt;5 分。同時(shí)，建立護(hù)士分級(jí)授權(quán)制度：能手級(jí)（基礎(chǔ)穿刺，血管Ⅲ級(jí)）、熟手級(jí)（超聲引導(dǎo)，血管Ⅱ級(jí)）、專家級(jí)（疑難穿刺，血管I級(jí) + 高危患者），進(jìn)行護(hù)士穿刺分級(jí)授權(quán)[5]。將護(hù)士穿刺能級(jí)與AVF難度等級(jí)相匹配，構(gòu)建Triangle風(fēng)險(xiǎn)模型（圖5）。（2）借助血液透析信息平臺(tái)，在Triangle風(fēng)險(xiǎn)模型基礎(chǔ)上，添加個(gè)性化穿刺標(biāo)記，通過顏色管理進(jìn)行I、I、Ⅲ級(jí)AVF標(biāo)識(shí)，實(shí)施AVF標(biāo)識(shí)化管理。（3）優(yōu)化流程，提質(zhì)增效。一是從穿刺前準(zhǔn)備、穿刺、固定、止血4方面形成規(guī)范化的AVF穿刺SOP，助力血管通路的標(biāo)準(zhǔn)化管理。二是制訂穿刺損傷緊急處理流程、并發(fā)癥緊急處理綠色通道流程，確保AVF可在最短AVF風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分 AVF評(píng)分gt;5分 級(jí)樓 授權(quán)穿方法超引下穿刺 授權(quán)穿刺護(hù)士：熟手及以上 護(hù)士穿刺分級(jí)授權(quán)3分≤AVF評(píng)分≤5分 Ⅱ級(jí)內(nèi)瘺 穿刺方法：盡可能繩梯式穿刺，必要時(shí)B超引導(dǎo)下穿刺AVF評(píng)分lt;3分 一級(jí)內(nèi)瘺 授權(quán)穿方法護(hù)梯式手及以上
圖42基于醫(yī)患共策的CKD患者早期轉(zhuǎn)診路徑
圖5AVF的Triangle風(fēng)險(xiǎn)模型
時(shí)間內(nèi)得到有效救治。（4）基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理念，結(jié)合人因工學(xué)原理，對(duì)護(hù)理耗材進(jìn)行優(yōu)化改良。 ① 改良AVF穿刺專用透析服（圖6），根據(jù)患者通路的具體情況量化裁剪，采用內(nèi)側(cè)拉鏈隱性設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)操作部位有效暴露，提高操作效率； ② 設(shè)計(jì)可調(diào)節(jié)式內(nèi)瘺穿刺量角器（圖7），可根據(jù)B超顯示的距皮深度精準(zhǔn)把握進(jìn)針角度，使穿刺角度誤差減少至 1° 以內(nèi)，提高疑難內(nèi)瘺穿刺成功率； ③ 設(shè)計(jì)多種型號(hào)按壓貼，可結(jié)合患者內(nèi)瘺壓力情況、自身需求提供不同選擇； ④ 設(shè)計(jì)量化可調(diào)式繃帶（圖8），精準(zhǔn)量化止血壓力，且旋鈕式設(shè)計(jì)避免了患者因單手松解使繃帶壓力瞬間消失導(dǎo)致的滲血。
圖7可調(diào)節(jié)式內(nèi)瘺穿刺量角器
圖6AVF穿刺專用透析服制作步驟及示意圖
效果：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺落實(shí)率由 92.5% 提升至 100% ；患者滿意度從 92.4% 提升至 96.0% 。
方策群組四：適老管理，全程無憂，構(gòu)建H2H全程照護(hù)體系
方策實(shí)施：針對(duì)血液透析患者居家管理脫節(jié)問題，如何實(shí)現(xiàn)家院兩端一體化閉環(huán)管理，團(tuán)隊(duì)提出了H2H家院全程照護(hù)體系構(gòu)想。（1）醫(yī)院端。
第一步：通過收集資科、建檔、描記、上傳、標(biāo)注穿刺點(diǎn)等5個(gè)步驟，建立血管通路電子檔案，構(gòu)建“醫(yī)院一家庭”雙軌協(xié)同的全程照護(hù)體系。第二步：依托\(zhòng)"雙軌\"管理與血液透析信息平臺(tái)，完善血管通路電子檔案內(nèi)容，并實(shí)時(shí)更新。第三步：借助電子檔案，通過線上線下多元化健康宣講，指導(dǎo)培訓(xùn)患者和家屬進(jìn)行自我監(jiān)測，并基于翻轉(zhuǎn)課堂理念建立“腎友說”血管通路宣教課堂（每周兩次），強(qiáng)化理論掌握，提升患者居家監(jiān)測技能。（2）家庭端。對(duì)65 歲以上患者實(shí)施適老化分級(jí)干預(yù)。結(jié)合患者年齡、自理能力、家屬陪同、配合能力等4個(gè)維度，將患者分為三類，即： ① 一類患者，可自理，可配合；② 二類患者，患者不可配合，家屬可配合； ③ 三類患者，可自理，不可配合，無家屬。一類患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，由患者自行采用記錄單記錄，并在手機(jī)App 打卡；二類患者進(jìn)行基于二元應(yīng)對(duì)理念的健康管理，對(duì)患者家屬進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)能力調(diào)查與健康管理指導(dǎo)，由家屬協(xié)同提升居家照護(hù)質(zhì)量；三類患者制作特殊患者監(jiān)測記錄表，由責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，并借助信息平臺(tái)開展上門延伸護(hù)理，打通失能患者通路管理最后環(huán)節(jié)。（3）H2H家院全程照護(hù)體系在實(shí)施過程中仍然存在一些問題，比如患者主管醫(yī)生不明確、兩次遠(yuǎn)程指導(dǎo)人員不一致、遇到問題無法連續(xù)有效解決等。對(duì)此，在契約式家庭醫(yī)師的啟發(fā)下，建立血液透析患者契約式長效照護(hù)策略。結(jié)合醫(yī)護(hù)能力、患者實(shí)際情況將所有患者進(jìn)行分組，以醫(yī)生 + 護(hù)士組隊(duì)簽約形式，形成“1醫(yī) +1 護(hù) +10 患\"的照護(hù)模式，結(jié)合患者居家打卡，為患者提供咨詢、答疑、健康指導(dǎo)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、上門護(hù)理等“2對(duì)1\"的長效、協(xié)同、連續(xù)管理。
效果：AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率從34.6% 下降至 18.6% ；隨訪落實(shí)率從75.6% 提升至 89.5% ；居家監(jiān)測記錄單完成率從 81.4% 提升至 96.4% 。
8 效果確認(rèn)
（1）有形成果。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，AVF成熟不良率從 17% 下降至8.6% ，AVF長期通暢率從 75% 提升至 84.6% ，AVF一次穿刺成功率從92.4% 提升至 99.2% ，AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率從 34.6% 降低至 18.6% ，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺落實(shí)率從92.5% 提升至 100% ，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從25.9分提升至39.12分，活動(dòng)目標(biāo)均得以達(dá)成。
（2）無形成果。活動(dòng)開展后，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。
9 標(biāo)準(zhǔn)化
將有效對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，形成10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，包括血管通路鏈?zhǔn)焦芾砺窂健⒀簝艋行难芡方M員職責(zé)制度、CKD患者早期轉(zhuǎn)診路徑、圍手術(shù)期“223\"居家管理模式、AVF分級(jí)多維風(fēng)險(xiǎn)管理體系、血液透析護(hù)士分級(jí)管理制度、血栓處理多學(xué)科綠色通道、假性動(dòng)脈瘤多學(xué)科處理綠色通道、血管狹窄多學(xué)科處理綠色通道、AVF的H2H家院長效照護(hù)體系等。
10 檢討與改進(jìn)
遺留問題： H2H 模式App端仍有不足，下一步擬與工程師溝通，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。
下一期活動(dòng)主題：縮短血液透析患者上機(jī)等待時(shí)長。
參考文獻(xiàn)
[1]陳香美，主編.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2021：55.
[2]戴愛蘭，林海英，陳瑩，等.鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ皆谠簝?nèi)壓力性損傷預(yù)防管理中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2020，20（10）：49-51.
[3]中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.
[4]MA SZ，DUAN SZ，LIU Y，et al. Intimal hyperplasia of arteriovenous fistula [J].Ann Vasc Surg，2022，85：444-453.
[5]康小梅，張海.一體化血管通路分級(jí)授權(quán)管理在連續(xù)人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血液透析患者中的應(yīng)用[J].貴州醫(yī)藥，2022，46（7）：1171—1172.
[6]黃佩佩，謝莉，金盈盈，等.預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型［J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2023，40（5）：758—761.
[7] LOK CE，HUBER TS，LEE T， et al.KDOQI clinical practice guideline for vascular access：2o19 update[J].Am JKidneyDis，2020，75（4Suppl2）：S1-S164.
[8］李麗娟，吳 強(qiáng)，賈 煒，等.基于數(shù)據(jù)治理的醫(yī)院績效考核PDCA管理實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（12）：74-77.
[9]董永澤，許秀君，沈華娟，等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路穿刺管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，2023，58（9）：1135—1141.
[10]莫雅文，黃靜雅，孫春艷，等.維持性血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)價(jià)與干預(yù)現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2020，34（1）：119-122.
[11］劉麗麗，劉進(jìn)華，凌 芳，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專項(xiàng)綜合管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2024，46（8）：1170—1174.
[12]李婷，王艷，徐 玲，等.基于信息化的思維導(dǎo)圖健康教育在上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2023，37（10）：1844—1847.
[13]沈瑜，陳靜，張歡茜.基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的血液透析病人繩梯式穿刺的最佳循證實(shí)踐[J].循證護(hù)理，2024，10（11）：1940—1944.
[14]王慧，姚苗苗，張 于，等.應(yīng)用根因分析法優(yōu)化自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者管理的效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2023，23（4）：286-289.
[15]車星，張 明.自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型的建立與評(píng)價(jià)[J].中華血管外科雜志，2022，7（4）：256-260.
[16]蘇姍娜，何達(dá).風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理對(duì)維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].護(hù)理研究，2019，33（19）：3445—3447.
專家點(diǎn)評(píng)
綜合評(píng)價(jià)：“構(gòu)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健睘檎n題研究型品管圈活動(dòng)。該項(xiàng)目通過MDT團(tuán)隊(duì)、“223”居家管理模式、分級(jí)多維風(fēng)險(xiǎn)管理體系和“H2H\"家院全程照護(hù)體系等措施，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估、建立、使用、監(jiān)測、維護(hù)5個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)部門進(jìn)行有效銜接，并改良了多種耗材，最終改善了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者多項(xiàng)指標(biāo)，提高了患者滿意度。因此，該項(xiàng)目選題具有重要意義，分析過程數(shù)據(jù)與資料翔實(shí)，前后邏輯關(guān)系清晰，措施具有創(chuàng)新性，改善效果顯著。
建議：（1）詳細(xì)說明改善后數(shù)據(jù)收集時(shí)間段和前后數(shù)據(jù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）改良耗材可以在效果確認(rèn)階段進(jìn)行再次總結(jié)；（3）標(biāo)準(zhǔn)化部分可以介紹標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用情況。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 張丹
- 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理的其它文章
- 國家區(qū)域醫(yī)療中心依托醫(yī)院同質(zhì)化建設(shè)實(shí)踐與思考
- 破局、構(gòu)局、建局，打造“一個(gè)中心，三個(gè)樣板”國家區(qū)域醫(yī)療中心的實(shí)踐
- 我國縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的時(shí)空特征及影響因素
- 精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保混合支付方式改革現(xiàn)狀及可行性探討
- 養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量控制的行為偏好、驅(qū)動(dòng)邏輯及應(yīng)對(duì)策略
- 絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶背景下建設(shè)國家區(qū)域醫(yī)療中心的實(shí)施策略與發(fā)展成效
中圖分類號(hào)：R197.323;R543 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
Abstract Objective To establish a comprehensive chain management model for autogenous arteriovenous fistula （AVF）.MethodsQuality Control Circle （QCC）activities were conducted folowing the steps of a research-oriented QCC project.Improvements were made through analyzing the current status，identifying key challenges，and formulating strategies，which included establishing a multidisciplinary team，developing a home一based management model， constructing a hierarchical and multi一dimensional risk management system，and implementing comprehensive home一 hospital care. Results The rate of immature AVF decreased from 17% to 8.6% ; the long-term patency rate of AVF increased from 75% to 84.6% ; the success rate of the first puncture for AVF improved from 92.4% to 99.2% ;patients ‘a(chǎn)wareness of AVF maintenance knowledge increased from 25.9 points to 39.12 points;the implementation rate of the rope—ladder puncture technique for AVF increased from 92.5% to 100% ; and the incidence of long-term complications of AVF decreased from 34.6% to 18.6% .ConclusionBy conducting QCC activities， a comprehensive chain management model for AVF was established，which prolonged the servicelifeofAVF，reduced theincidence of complications， and improved the quality of hemodialysis.
Key words Quality Control Circle；Research-Oriented Quality Control Circle;Autogenous Arteriovenous Fistula;Comprehensive Chain Management; Hemodialysis; Nursing Quality
主題選定
全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合科室現(xiàn)狀，集思廣益，共擬訂8個(gè)備選主題，同時(shí)采用權(quán)重法及“5一3一1”評(píng)分法，從上級(jí)重視度、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終選定得分最高的“構(gòu)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健睘楸酒诨顒?dòng)主題。經(jīng)QC一Story判定，本期活動(dòng)主題為課題研究型品管圈。
名詞定義：（1）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析首選的通路類型，即通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求，血管直徑及深度便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)[1]。（2）全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ綇?qiáng)調(diào)建立環(huán)環(huán)相扣的質(zhì)量管理體系，橫向管理和縱向管理相結(jié)合，具有人性化、對(duì)稱性、鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)等特點(diǎn)[2]。本次活動(dòng)旨在依據(jù)鏈?zhǔn)焦芾砝砟睿瑢VF的5個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（術(shù)前評(píng)估、建立、使用、監(jiān)測、維護(hù)）分為3個(gè)階段（圍手術(shù)期、加強(qiáng)治療期和居家護(hù)理期），并和多個(gè)部門之間通過一條無形的鏈條有效銜接，實(shí)現(xiàn)AVF的全程、動(dòng)態(tài)、鏈?zhǔn)焦芾怼?/p>
患者納排標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。① 符合終末期腎病（end一stage re-naldisease，ESRD）診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受維持性血液透析（maintenancehe-modialysis，MHD）治療方案； ② 以AVF作為血液透析通路； ③ 首次建立AVF在本科室進(jìn)行； ④ 在本科室進(jìn)行長期血液透析； ⑤ AVF建立成功且實(shí)際使用； ⑥ 知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。 ① AVF使用前即失功； ② 合并精神類疾病或意識(shí)障礙，無法配合； ③ 臨床資料缺損； ④ 透析時(shí)間 lt;3 個(gè)月。
選題背景：《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》指出，AVF使用率約占 80% 。保持通路通暢是血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵。但在臨床應(yīng)用中，AVF的使用現(xiàn)狀并不理想。分析近5年國內(nèi)外文獻(xiàn)可見，AVF成熟不良率約為50%[4] ，首次透析內(nèi)瘺使用率為15%～50%[5] ，早期失功率約為59.6%[6] ，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%～28%[5] 。調(diào)查科室2023年6月一2024年6月數(shù)據(jù)，AVF早期成熟不良率（即內(nèi)瘺建立1a內(nèi)）約為17% ，并發(fā)癥發(fā)生率約為 34.6% 。AVF具有使用周期長、頻次高、環(huán)節(jié)多且院外管理時(shí)間長等特點(diǎn)，如何做到早期干預(yù)、全程跟蹤、正確處置，對(duì)于AVF管理具有重要意義，也是護(hù)理人員面臨的重要挑戰(zhàn)。分析導(dǎo)致AVF使用障礙的原因：一是AVF全流程管理呈碎片化，缺少有效銜接[；二是AVF全流程管理中多部門聯(lián)合呈被動(dòng)化，未形成整體閉環(huán)[3]。因此，構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ剑笰VF全程管理實(shí)現(xiàn)流暢銜接，多部門之間互相協(xié)作，齊抓共管解決現(xiàn)有碎片化、被動(dòng)化問題，以延長AVF使用壽命，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高透析質(zhì)量，是本次活動(dòng)的主要目標(biāo)。
模式構(gòu)建：以患者為中心，以AVF通暢為目標(biāo)，以鏈?zhǔn)焦芾頌榛A(chǔ)，以MDT協(xié)助為保障，從AVF的評(píng)估、建立等5個(gè)環(huán)節(jié)形成環(huán)節(jié)管理鏈，由血透中心、腎病門診、超聲等5個(gè)學(xué)科聯(lián)動(dòng)形成組織管理鏈，結(jié)合人員、材料、制度等5個(gè)維度，探究基于多部門聯(lián)動(dòng)的AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健Ｒ妶D1。
2 活動(dòng)計(jì)劃擬訂
全體圈員遵循PDCA循環(huán)理念[8]，采用甘特圖擬訂活動(dòng)計(jì)劃，經(jīng)上級(jí)核準(zhǔn)后進(jìn)行活動(dòng)管控。其中：P階段時(shí)長占總時(shí)長的 26.32% ;D階段時(shí)長總占時(shí)長的 50.87% ；C階段時(shí)長占總時(shí)長的 14.04% ；A階段時(shí)長占總時(shí)長的 8.77% 。
3 課題明確化
3.1 現(xiàn)狀水平分析
圈員制訂查檢表，采用資料查閱、現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查、專家咨詢等方法，圍繞人員、制度、方法、材料、信息5個(gè)方面，分別對(duì)AVF的圍手術(shù)期、加強(qiáng)治療期、居家護(hù)理期進(jìn)行現(xiàn)狀水平分析，見表1“現(xiàn)狀水平”列。
3.2 攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘與整合
通過標(biāo)桿學(xué)習(xí)，對(duì)所有調(diào)查項(xiàng)目設(shè)立期望水平，計(jì)算望差值，得出候選攻堅(jiān)點(diǎn)，并采用“ 5-3-1 ”評(píng)分法從上級(jí)方針、圈的優(yōu)勢、克服能力3方面進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)80/20原則，確定 ?192 分為采納攻堅(jiān)點(diǎn)，見表1。同時(shí)，結(jié)合共性，將之合并為6大攻堅(jiān)點(diǎn)：（1）組建MDT鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)；（2）優(yōu)化術(shù)前管理策略；（3）建立術(shù)后隨訪體系；（4）健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制；（5）優(yōu)化AVF耗材管理；（6）制訂AVF長效照護(hù)策略。
4 目標(biāo)設(shè)定
結(jié)合攻堅(jiān)點(diǎn)挖掘，設(shè)立活動(dòng)目標(biāo)如下：（1）AVF成熟不良率從17% 降低至 10%[9] ;（2）AVF長期通暢率從 75% 提高至 83% ；（3）AVF一次穿刺成功率從 92.4% 提升至 98. 3%[11] ；（4）患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從25.9分提升至39.1分[12]；（5）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺落實(shí)率從 92.5% 提升至100%[13] ；（6）AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率從 34.6% 降低至 21.2%[14] 。
圖1AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降哪Ｊ綐?gòu)建圖
表1構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降墓?jiān)點(diǎn)挖掘
（續(xù)表1）
5 方策擬訂
全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)6大攻堅(jiān)點(diǎn)逐一提出對(duì)應(yīng)方策，進(jìn)行方策一次、二次展開，并從可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性、效益性4個(gè)維度，以“ 5-3-1 ”評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分320分，依據(jù)80/20原則，?256 分為采納方策，見表2。
6 最適方策追究
對(duì)采納方策進(jìn)行障礙判定、副作用判定，列出消除障礙措施，見表3。根據(jù)最終采納方策的共性，將之整合為4大方策群組，利用得失表分析顯示“得 gt; 失”，通過PDPC法規(guī)避方策實(shí)施中的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)并繪制箭條圖，確保方策按計(jì)劃實(shí)施。最終納入方策群組為：（1）專業(yè)合力，突破壁壘，實(shí)現(xiàn)MDT有力支撐；（2）基于循證，優(yōu)化方案，醫(yī)患共策建立圍手術(shù)期階梯式管理策略；（3）建立綠色通道，精準(zhǔn)分級(jí)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系；（4）適老管理，全程無憂，構(gòu)建H2H全程照護(hù)體系。
7 最適方策實(shí)施與檢討
方策群組一：專業(yè)合力，突破壁壘， 實(shí)現(xiàn)MDT有力支撐
方策實(shí)施：（1）以血液凈化中心為紐帶，由腎臟病科醫(yī)生、通路醫(yī)生、血液凈化中心護(hù)士長、專科護(hù)士、血管通路協(xié)調(diào)員、信息科工程師、超聲科醫(yī)師、介人室技師組成AVF的MDT管理鏈?zhǔn)綀F(tuán)隊(duì)，實(shí)行醫(yī)護(hù)技管協(xié)同管理，并明確各自分工。（2）建立AVF的MDT鏈?zhǔn)焦芾碇贫取⒙窂郊傲鞒獭榇_保AVF鏈?zhǔn)焦芾頇C(jī)制有效運(yùn)行，制訂AVF的MDT鏈?zhǔn)焦芾碇贫群玩準(zhǔn)焦芾砺窂剑远鄬W(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，整合腎臟病科、血管外科、血液凈化護(hù)理團(tuán)隊(duì)、信息科及影像介入科資源，構(gòu)建覆蓋術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、術(shù)后管理的全流程鏈?zhǔn)焦芾眢w系。同時(shí)，完善AVF標(biāo)準(zhǔn)化“四流程”，即評(píng)估流程、穿刺流程、固定流程和止血流程。 ① 評(píng)估流程。規(guī)范視、觸、聽評(píng)估三部曲（圖2），使穿刺前物理評(píng)估準(zhǔn)確、有效。 ② 穿刺流程。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021）》，結(jié)合科室實(shí)際，優(yōu)化穿刺流程，包括分段制訂穿刺前5個(gè)Clean（清潔的手、清潔的操作、清潔的物品、清潔的環(huán)境、清潔的設(shè)備）、患者護(hù)士準(zhǔn)備、穿刺針選擇標(biāo)準(zhǔn)等，助力操作安全。③ 固定流程。采用非張力塑形法聯(lián)合高舉平臺(tái)三級(jí)固定法，先以“三點(diǎn)支撐\"塑形完成一級(jí)固定，隨后進(jìn)行針柄尾部無張力粘貼完成二級(jí)固定，最后對(duì)管路采取蝶型固定完成三級(jí)固定，完成后確保穿刺針移位率 12% 。 ④ 止血流程。引入可調(diào)式彈力繃帶動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力，并及時(shí)對(duì)內(nèi)瘺吻合處進(jìn)行聽診，以免繃帶壓力過緊導(dǎo)致血栓形成。（3）探索繩梯式穿刺、多單穿刺、套管針穿刺、B超引導(dǎo)下穿刺等多元穿刺方法，滿足患者個(gè)性化需求，見圖3。（4）制作標(biāo)準(zhǔn)化操作流程圖和分段集束化操作視頻集，通過工作坊、病例討論、個(gè)案式護(hù)理查房等形式，開展以同質(zhì)化為著力點(diǎn)的全員培訓(xùn)、以實(shí)戰(zhàn)化為目標(biāo)的仿真實(shí)操訓(xùn)練、以結(jié)果為主導(dǎo)的操作技能考核，全面提升專科護(hù)士核心能力，實(shí)現(xiàn)知識(shí)整合一技能強(qiáng)化一行為轉(zhuǎn)化的遞進(jìn)式能力提升。
效果：護(hù)理人員操作考核平均分從93分提高至98分；患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從25.9分提升至35.91分；AVF一次穿刺成功率從 92.4% 提升至 96.0% 。
方策群組二：基于循證，優(yōu)化方案，醫(yī)患共策建立圍手術(shù)期階梯式管理策略
方策實(shí)施：（1）基于醫(yī)患共同決策理念，整合多學(xué)科資源，構(gòu)建連續(xù)性階梯式血管通路管理方案，依托2019年版腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)血管通路指南建立CKD患者早期轉(zhuǎn)診路徑（圖4）。（2）建立患者共同參與的階梯式AVF全周期管理策略，從轉(zhuǎn)診日到手術(shù)日進(jìn)行血管保護(hù)和宣教指導(dǎo)，術(shù)后1w到2w進(jìn)行功能鍛煉和評(píng)估監(jiān)測，術(shù)后4w后進(jìn)行系統(tǒng)記錄和常規(guī)隨訪，并明確細(xì)化圍手術(shù)期不同階段護(hù)理內(nèi)容，使MDT貫穿AVF圍手術(shù)期管理全過程。（3）實(shí)施“223\"居家管理模式，即2個(gè)知道（知道AVF的正常狀態(tài)、知道AVF的異常表現(xiàn)）、2個(gè)習(xí)慣（每天檢查的習(xí)慣、常做舉臂試驗(yàn)的習(xí)慣）、3個(gè)鍛煉（健瘺操、束臂鍛煉、量化握力器鍛煉），并形成常態(tài)化，有效提高通路居家管理質(zhì)量。（4）為新瘺患者制作并發(fā)放隨身包，內(nèi)含止血繃帶、3M膠帶、止血敷貼、消毒濕巾、應(yīng)急藥品等，方便攜帶，確保新瘺患者能夠正確處理突發(fā)狀況。（5）同步開展中西醫(yī)協(xié)同干預(yù)，聯(lián)合中醫(yī)科，開展中藥外敷、遠(yuǎn)紅外線治療、耳穴壓豆、艾灸治療等多項(xiàng)中醫(yī)輔助診療項(xiàng)目，促進(jìn)新瘺成熟，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。
圖2視、觸、聽評(píng)估三部曲
表2構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降姆讲邤M訂
效果：AVF長期通暢率從 75% 提升至 84.6% ；患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從35.91分提升至39.12分；AVF成熟不良率從 17.0% 下降至 8.6% 。
表3構(gòu)建AVF全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降淖钸m方策追究
圖3多種穿刺方法比較
方策群組三：建立綠色通道，精準(zhǔn)分級(jí)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系
方策實(shí)施：（1）采用AVF失功風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型[15]，融合內(nèi)瘺風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理要求[16]，納入血管監(jiān)測參數(shù)（血流量、靜脈壓）、血管形態(tài)學(xué)特征（直徑、鈣化評(píng)分）及患者行為因素（握力鍛煉依從性）3大維度，對(duì)AVF進(jìn)行等級(jí)劃分，I級(jí)內(nèi)瘺 lt;3 分，I級(jí)內(nèi)瘺3分 ～5 分，Ⅲ級(jí)內(nèi)瘺 gt;5 分。同時(shí)，建立護(hù)士分級(jí)授權(quán)制度：能手級(jí)（基礎(chǔ)穿刺，血管Ⅲ級(jí)）、熟手級(jí)（超聲引導(dǎo)，血管Ⅱ級(jí)）、專家級(jí)（疑難穿刺，血管I級(jí) + 高危患者），進(jìn)行護(hù)士穿刺分級(jí)授權(quán)[5]。將護(hù)士穿刺能級(jí)與AVF難度等級(jí)相匹配，構(gòu)建Triangle風(fēng)險(xiǎn)模型（圖5）。（2）借助血液透析信息平臺(tái)，在Triangle風(fēng)險(xiǎn)模型基礎(chǔ)上，添加個(gè)性化穿刺標(biāo)記，通過顏色管理進(jìn)行I、I、Ⅲ級(jí)AVF標(biāo)識(shí)，實(shí)施AVF標(biāo)識(shí)化管理。（3）優(yōu)化流程，提質(zhì)增效。一是從穿刺前準(zhǔn)備、穿刺、固定、止血4方面形成規(guī)范化的AVF穿刺SOP，助力血管通路的標(biāo)準(zhǔn)化管理。二是制訂穿刺損傷緊急處理流程、并發(fā)癥緊急處理綠色通道流程，確保AVF可在最短AVF風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分 AVF評(píng)分gt;5分 級(jí)樓 授權(quán)穿方法超引下穿刺 授權(quán)穿刺護(hù)士：熟手及以上 護(hù)士穿刺分級(jí)授權(quán)3分≤AVF評(píng)分≤5分 Ⅱ級(jí)內(nèi)瘺 穿刺方法：盡可能繩梯式穿刺，必要時(shí)B超引導(dǎo)下穿刺AVF評(píng)分lt;3分 一級(jí)內(nèi)瘺 授權(quán)穿方法護(hù)梯式手及以上
圖42基于醫(yī)患共策的CKD患者早期轉(zhuǎn)診路徑
圖5AVF的Triangle風(fēng)險(xiǎn)模型
時(shí)間內(nèi)得到有效救治。（4）基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理念，結(jié)合人因工學(xué)原理，對(duì)護(hù)理耗材進(jìn)行優(yōu)化改良。 ① 改良AVF穿刺專用透析服（圖6），根據(jù)患者通路的具體情況量化裁剪，采用內(nèi)側(cè)拉鏈隱性設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)操作部位有效暴露，提高操作效率； ② 設(shè)計(jì)可調(diào)節(jié)式內(nèi)瘺穿刺量角器（圖7），可根據(jù)B超顯示的距皮深度精準(zhǔn)把握進(jìn)針角度，使穿刺角度誤差減少至 1° 以內(nèi)，提高疑難內(nèi)瘺穿刺成功率； ③ 設(shè)計(jì)多種型號(hào)按壓貼，可結(jié)合患者內(nèi)瘺壓力情況、自身需求提供不同選擇； ④ 設(shè)計(jì)量化可調(diào)式繃帶（圖8），精準(zhǔn)量化止血壓力，且旋鈕式設(shè)計(jì)避免了患者因單手松解使繃帶壓力瞬間消失導(dǎo)致的滲血。
圖7可調(diào)節(jié)式內(nèi)瘺穿刺量角器
圖6AVF穿刺專用透析服制作步驟及示意圖
效果：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺落實(shí)率由 92.5% 提升至 100% ；患者滿意度從 92.4% 提升至 96.0% 。
方策群組四：適老管理，全程無憂，構(gòu)建H2H全程照護(hù)體系
方策實(shí)施：針對(duì)血液透析患者居家管理脫節(jié)問題，如何實(shí)現(xiàn)家院兩端一體化閉環(huán)管理，團(tuán)隊(duì)提出了H2H家院全程照護(hù)體系構(gòu)想。（1）醫(yī)院端。
第一步：通過收集資科、建檔、描記、上傳、標(biāo)注穿刺點(diǎn)等5個(gè)步驟，建立血管通路電子檔案，構(gòu)建“醫(yī)院一家庭”雙軌協(xié)同的全程照護(hù)體系。第二步：依托\(zhòng)"雙軌\"管理與血液透析信息平臺(tái)，完善血管通路電子檔案內(nèi)容，并實(shí)時(shí)更新。第三步：借助電子檔案，通過線上線下多元化健康宣講，指導(dǎo)培訓(xùn)患者和家屬進(jìn)行自我監(jiān)測，并基于翻轉(zhuǎn)課堂理念建立“腎友說”血管通路宣教課堂（每周兩次），強(qiáng)化理論掌握，提升患者居家監(jiān)測技能。（2）家庭端。對(duì)65 歲以上患者實(shí)施適老化分級(jí)干預(yù)。結(jié)合患者年齡、自理能力、家屬陪同、配合能力等4個(gè)維度，將患者分為三類，即： ① 一類患者，可自理，可配合；② 二類患者，患者不可配合，家屬可配合； ③ 三類患者，可自理，不可配合，無家屬。一類患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，由患者自行采用記錄單記錄，并在手機(jī)App 打卡；二類患者進(jìn)行基于二元應(yīng)對(duì)理念的健康管理，對(duì)患者家屬進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)能力調(diào)查與健康管理指導(dǎo)，由家屬協(xié)同提升居家照護(hù)質(zhì)量；三類患者制作特殊患者監(jiān)測記錄表，由責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)，并借助信息平臺(tái)開展上門延伸護(hù)理，打通失能患者通路管理最后環(huán)節(jié)。（3）H2H家院全程照護(hù)體系在實(shí)施過程中仍然存在一些問題，比如患者主管醫(yī)生不明確、兩次遠(yuǎn)程指導(dǎo)人員不一致、遇到問題無法連續(xù)有效解決等。對(duì)此，在契約式家庭醫(yī)師的啟發(fā)下，建立血液透析患者契約式長效照護(hù)策略。結(jié)合醫(yī)護(hù)能力、患者實(shí)際情況將所有患者進(jìn)行分組，以醫(yī)生 + 護(hù)士組隊(duì)簽約形式，形成“1醫(yī) +1 護(hù) +10 患\"的照護(hù)模式，結(jié)合患者居家打卡，為患者提供咨詢、答疑、健康指導(dǎo)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、上門護(hù)理等“2對(duì)1\"的長效、協(xié)同、連續(xù)管理。
效果：AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率從34.6% 下降至 18.6% ；隨訪落實(shí)率從75.6% 提升至 89.5% ；居家監(jiān)測記錄單完成率從 81.4% 提升至 96.4% 。
8 效果確認(rèn)
（1）有形成果。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，AVF成熟不良率從 17% 下降至8.6% ，AVF長期通暢率從 75% 提升至 84.6% ，AVF一次穿刺成功率從92.4% 提升至 99.2% ，AVF遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率從 34.6% 降低至 18.6% ，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺落實(shí)率從92.5% 提升至 100% ，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)知曉度從25.9分提升至39.12分，活動(dòng)目標(biāo)均得以達(dá)成。
（2）無形成果。活動(dòng)開展后，圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性等方面均較活動(dòng)前取得了一定進(jìn)步。
9 標(biāo)準(zhǔn)化
將有效對(duì)策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，形成10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，包括血管通路鏈?zhǔn)焦芾砺窂健⒀簝艋行难芡方M員職責(zé)制度、CKD患者早期轉(zhuǎn)診路徑、圍手術(shù)期“223\"居家管理模式、AVF分級(jí)多維風(fēng)險(xiǎn)管理體系、血液透析護(hù)士分級(jí)管理制度、血栓處理多學(xué)科綠色通道、假性動(dòng)脈瘤多學(xué)科處理綠色通道、血管狹窄多學(xué)科處理綠色通道、AVF的H2H家院長效照護(hù)體系等。
10 檢討與改進(jìn)
遺留問題： H2H 模式App端仍有不足，下一步擬與工程師溝通，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。
下一期活動(dòng)主題：縮短血液透析患者上機(jī)等待時(shí)長。
參考文獻(xiàn)
[1]陳香美，主編.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2021：55.
[2]戴愛蘭，林海英，陳瑩，等.鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ皆谠簝?nèi)壓力性損傷預(yù)防管理中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2020，20（10）：49-51.
[3]中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心分會(huì)血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.
[4]MA SZ，DUAN SZ，LIU Y，et al. Intimal hyperplasia of arteriovenous fistula [J].Ann Vasc Surg，2022，85：444-453.
[5]康小梅，張海.一體化血管通路分級(jí)授權(quán)管理在連續(xù)人工血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的血液透析患者中的應(yīng)用[J].貴州醫(yī)藥，2022，46（7）：1171—1172.
[6]黃佩佩，謝莉，金盈盈，等.預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型［J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2023，40（5）：758—761.
[7] LOK CE，HUBER TS，LEE T， et al.KDOQI clinical practice guideline for vascular access：2o19 update[J].Am JKidneyDis，2020，75（4Suppl2）：S1-S164.
[8］李麗娟，吳 強(qiáng)，賈 煒，等.基于數(shù)據(jù)治理的醫(yī)院績效考核PDCA管理實(shí)踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2023，30（12）：74-77.
[9]董永澤，許秀君，沈華娟，等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈血管通路穿刺管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志，2023，58（9）：1135—1141.
[10]莫雅文，黃靜雅，孫春艷，等.維持性血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的評(píng)價(jià)與干預(yù)現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2020，34（1）：119-122.
[11］劉麗麗，劉進(jìn)華，凌 芳，等.維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專項(xiàng)綜合管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2024，46（8）：1170—1174.
[12]李婷，王艷，徐 玲，等.基于信息化的思維導(dǎo)圖健康教育在上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2023，37（10）：1844—1847.
[13]沈瑜，陳靜，張歡茜.基于JBI證據(jù)轉(zhuǎn)化模式的血液透析病人繩梯式穿刺的最佳循證實(shí)踐[J].循證護(hù)理，2024，10（11）：1940—1944.
[14]王慧，姚苗苗，張 于，等.應(yīng)用根因分析法優(yōu)化自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者管理的效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2023，23（4）：286-289.
[15]車星，張 明.自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型的建立與評(píng)價(jià)[J].中華血管外科雜志，2022，7（4）：256-260.
[16]蘇姍娜，何達(dá).風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理對(duì)維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響[J].護(hù)理研究，2019，33（19）：3445—3447.
專家點(diǎn)評(píng)
綜合評(píng)價(jià)：“構(gòu)建自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺全程鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健睘檎n題研究型品管圈活動(dòng)。該項(xiàng)目通過MDT團(tuán)隊(duì)、“223”居家管理模式、分級(jí)多維風(fēng)險(xiǎn)管理體系和“H2H\"家院全程照護(hù)體系等措施，對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評(píng)估、建立、使用、監(jiān)測、維護(hù)5個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)部門進(jìn)行有效銜接，并改良了多種耗材，最終改善了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者多項(xiàng)指標(biāo)，提高了患者滿意度。因此，該項(xiàng)目選題具有重要意義，分析過程數(shù)據(jù)與資料翔實(shí)，前后邏輯關(guān)系清晰，措施具有創(chuàng)新性，改善效果顯著。
建議：（1）詳細(xì)說明改善后數(shù)據(jù)收集時(shí)間段和前后數(shù)據(jù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（2）改良耗材可以在效果確認(rèn)階段進(jìn)行再次總結(jié)；（3）標(biāo)準(zhǔn)化部分可以介紹標(biāo)準(zhǔn)推廣應(yīng)用情況。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 張丹
- 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理的其它文章
- 國家區(qū)域醫(yī)療中心依托醫(yī)院同質(zhì)化建設(shè)實(shí)踐與思考
- 破局、構(gòu)局、建局，打造“一個(gè)中心，三個(gè)樣板”國家區(qū)域醫(yī)療中心的實(shí)踐
- 我國縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的時(shí)空特征及影響因素
- 精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保混合支付方式改革現(xiàn)狀及可行性探討
- 養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量控制的行為偏好、驅(qū)動(dòng)邏輯及應(yīng)對(duì)策略
- 絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶背景下建設(shè)國家區(qū)域醫(yī)療中心的實(shí)施策略與發(fā)展成效