我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的時空特征及影響因素

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

Abstract ObjectiveTo analyze the spatiotemporal characteristics and influencing factors of health resource allcation eficiency incounty—levelhospitalsinChina，andtoprovidereferencesforoptimizing healthresourcealocationinthesehospitals.Methods Basednpaneldatafrom28provices（autonomousregions，municipalitiesdirectlyunderthecentralgovernment）inChinafrom212to 2022，thesupereficiencySBMmodelwasemployedtomeasurethehealthresourceallcationeficiencyincounty—levelhospitals. KerneldensityetimationandtheDagumGinicoeficientwereutliedtorevealtetemporalevolutiontrendandspatialdistribution characteristicsAditionally，theTobitmodelwasappliedtoexamineteexteralinfluencingfactorsofllcationeficencyesuls From 20l2 to 2O22，the mean health resource allocation efficiency in county—level hospitals in China was 0，708 ， indicating an overall loweficiency.Therewasasgnificantredundancyinthenumberofhospitalsandaninsuficentnumberofoutpatientvisits.Afluctuating downward trend was observed over time，with notable regional disparities in spatial distribution （eastern gt; western gt; central regions），rimarilystemmingfrofrencsiervarabledesityPerapitadispoableiome，rbazatiolevelandfsalalth expenditure were identified as external factors influencing health resource allocation efficiency （ Plt;0.05 ）.ConclusionIt is recommended toadjustthenumberofcounty—levelhospitals，nhancepatientswillngnesstsklocalmedicaltreatment，promotebalaced developmntwithinregionswhilepreventingfurtherwideningofiterregionaldisparities，andoptimizetheexteralenviroenfor health resource allocation.

Key words County—Level Hospitals；Health Resources；Allcation Eficiency；Hierarchical Diagnosis and Teatment

醫(yī)療衛(wèi)生資源是維護人民健康和生命安全的重要保障，其合理配置與高效利用不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、質(zhì)量和效率，而且對于全面推進健康中國建設(shè)，加快推動新時代我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展具有重要意義。2024年7月，黨的二十屆三中全會提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級診療體系，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。作為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主要場所，縣級醫(yī)院不僅在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮橋梁和紐帶作用，而且在分級診療中承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診和服務(wù)承接的核心職能，其衛(wèi)生資源配置合理性直接關(guān)系到分級診療制度的有效落實以及區(qū)域醫(yī)療公平性的實現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者針對衛(wèi)生資源配置研究主要面向省級、市級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[1-3]，對處于中間層的縣級醫(yī)院關(guān)注較少。雖然有部分研究探討了縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置的公平性及其效率[4-6]，但缺乏對效率不足原因及影響因素的深入挖掘。對此，本研究運用超效率SBM模型測算2012年—2022年我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率，識別投人冗余或產(chǎn)出不足等問題，并借助核密度估計、Dagum基尼系數(shù)揭示效率變化的時空分異特征，同時構(gòu)建Tobit模型探究外部影響因素，以期為不同地區(qū)提升縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率提供參考。

資料來源與方法

1. 1 資料來源

考慮到數(shù)據(jù)的可得性和完整性，選取除北京、天津、上海和港澳臺地區(qū)的28個省（自治區(qū)、直轄市）作為研究對象，納入分析數(shù)據(jù)年份為2012年一2022年。數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《中國統(tǒng)計年鑒》《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計年鑒》。

1.2 指標選取

參考相關(guān)文獻[7-8]，結(jié)合縣級醫(yī)院（包括縣級和縣級市醫(yī)院）衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)實情況，選取縣級醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)作為投入指標，縣級醫(yī)院門診診療人次、住院人數(shù)作為產(chǎn)出指標。為分析縣域衛(wèi)生資源配置效率的影響因素，借鑒相關(guān)研究[9-10]，選取人均GDP、人均可支配收入、人口密度、老齡化程度、城鎮(zhèn)化水平和財政衛(wèi)生健康支出作為外部環(huán)境變量。

1.3 研究方法

1.3.1超效率SBM模型

SBM模型由ToneK提出，其利用投入產(chǎn)出的松弛程度直接度量決策單元的效率水平，可以避免傳統(tǒng)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析因量綱和角度選擇不同對度量效率造成的偏差[11]。超效率SBM模型是對SBM模型的擴展，優(yōu)勢在于可以對效率值均為1的決策單元進行進一步區(qū)分和比較。本研究采用超效率SBM模型對各省市縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率進行測度。

1.3.2Kernel密度估計

Kernel密度估計是一種用于估計概率密度函數(shù)的非參數(shù)方法，在處理復(fù)雜或未知分布的數(shù)據(jù)時具有更大的靈活性，其通過連續(xù)的密度曲線，描述隨機變量的分布位置、分布形態(tài)、延展性和極化程度等特征[12]。本研究選取常用的高斯核函數(shù)，呈現(xiàn)我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的時間演變進程。

1.3.3Dagum基尼系數(shù)

Dagum基尼系數(shù)是對傳統(tǒng)基尼系數(shù)的改進，其將總基尼系數(shù)分解為組內(nèi)差異（ Gw ）、組間差異 （Gb） 和超變密度 （Gt） ，不僅識別分析區(qū)域內(nèi)部與區(qū)域之間的差異來源，還可以解決子樣本間交叉重疊的問題，有效彌補了傳統(tǒng)的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)的局限[13]。本研究使用Dagum 基尼系數(shù)及其分解方法來描述縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的區(qū)域差異。

1.3.4Tobit模型

Tobit模型適用于因變量存在截斷或歸并現(xiàn)象的回歸分析，因此又稱受限因變量模型。本研究的因變量即衛(wèi)生資源配置效率值介于0～2 ，在回歸時存在雙側(cè)截尾問題，因此適合采用面板Tobit模型檢驗縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的外部影響因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 配置效率

總體來看，考察期內(nèi)我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率均值為0.708，表明僅有 70.8% 的衛(wèi)生資源得到了有效利用，整體效率水平偏低。11年間整體效率均值從0.778降至0.632，降幅達 18.8% 。其中，2012年—2018年在 0.729～ 0.778的范圍內(nèi)波動，2020年受到新冠肺炎感染疫情沖擊，效率水平驟降至0.563，隨后又呈恢復(fù)增長態(tài)勢。見表1。

從各省（自治區(qū)、直轄市）來看，考察期內(nèi)除山西外，其余27個省市的縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率均值均出現(xiàn)不同程度下降。其中，浙江（0.942）、河南（0.932）等省市的縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率水平總體均值位居全國前列，而黑龍江（0.393）、山西（0.376）等省市的配置效率水平總體均值明顯低于全國平均水平（0.708），見表1。此外，各省市效率水平標準差從2012年的0.221擴大至2022年的0.287，說明我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的區(qū)域不均衡現(xiàn)象正在加劇。

將28個省市劃分為東部、中部、西部三個地區(qū)，并與全國的配置效率平均水平進行對比。從圖1可以看出，2012年一2022年，全國及東中西三大地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率水平均在0.9以下，且整體呈現(xiàn)波動下降態(tài)勢。其中：2012年一2015年除中部地區(qū)配置效率水平維持相對穩(wěn)定外，其他地區(qū)配置效率水平均明顯降低；三個地區(qū)2016年配置效率水平均較2015年大幅度提升，這得益于2015年全面推行縣級公立醫(yī)院綜合改革（國辦發(fā)[2015]33號）；2017年一2020年三個地區(qū)的配置效率水平均同步降低，雖然2021年和2022年較2020年出現(xiàn)不同幅度增長，但仍未恢復(fù)到新冠肺炎感染疫情前水平?？疾炱趦?nèi)（表1），三大地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率水平均值從高到低依次為東部、西部、中部。東部地區(qū)縣域經(jīng)濟發(fā)達，醫(yī)療服務(wù)體系完善，衛(wèi)生資源利用更加充分；中部地區(qū)縣域發(fā)展相對落后且人口密度大，可能存在投入不足的問題。

為了明確配置效率較低的形成原因，將全國及各個地區(qū)的投人和產(chǎn)出變量的松弛量除以相應(yīng)的指標值，得到投入冗余率和產(chǎn)出不足率，以明確各地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的改進空間。

由表2可知，投入指標中：醫(yī)院數(shù)的冗余率最高，全國平均為 24.81% .中西部地區(qū)冗余率遠高于東部地區(qū)，說明當(dāng)前我國縣級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量過多，特別是中西部地區(qū)，超過1/4的縣級醫(yī)療機構(gòu)存在冗余；衛(wèi)生人員數(shù)的冗余率最低，全國平均為1.42% ，東部地區(qū)冗余率最高。產(chǎn)出指標中，門診診療人次的不足率最高，全國平均為 60.25% ，中部地區(qū)產(chǎn)出不足率遠高于東西部地區(qū)，說明縣級醫(yī)院的門診診療人次明顯偏少，特別是中部地區(qū)的縣級醫(yī)院門診量嚴重不足。

綜上：東部地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)的冗余率偏高，需要適當(dāng)精減衛(wèi)生人員數(shù)；中部地區(qū)同時存在投入冗余、產(chǎn)出不足問題，衛(wèi)生資源配置的改進空間最大；西部地區(qū)住院人次產(chǎn)出不足率偏高，本地患者縣域內(nèi)住院率較低。

2.2 配置效率時空演化特征

運用Kernel密度估計來進一步探究縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的時間動態(tài)演進特征，見圖2。分布位置上，密度曲線總體向左移動，說明考察期內(nèi)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率呈下降態(tài)勢，但后期趨于平穩(wěn)；分布形態(tài)上，主峰峰值呈現(xiàn)出先降后升趨勢，同時曲線寬度隨之加大，說明不同省市縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的差異性加劇；分布延展性上，歷年的密度曲線都存在明顯的左拖尾現(xiàn)象，并且隨著時間推移拖尾長度漸趨縮短，說明位于低效率區(qū)間的省市數(shù)量正在減少；極化特征上，早期的密度曲線雙峰形態(tài)較多，說明存在多級分化現(xiàn)象，形成閩浙、湖廣、滇藏三個高值區(qū)，后期則逐漸向單峰過渡，除個別異常值外，總體分化狀況依然維持。

表12012年一2022年我國28個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率

注：東、中、西部的區(qū)域劃分參照《中國統(tǒng)計年鑒》。

圖12012年一2022年全國及不同地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率變化趨勢

為了進一步揭示縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率空間差異大小及其來源，采用Dagum基尼系數(shù)測算2012年一2022年區(qū)域內(nèi)差異、區(qū)域間差異及相應(yīng)貢獻率，見表3。

總體差異上，考察期內(nèi)基尼系數(shù)從0.157增長至0.199，呈現(xiàn)不穩(wěn)定的波動態(tài)勢，且后期振幅變大，意味著我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率總體差異的波動性增加。

區(qū)域內(nèi)基尼系數(shù)按照均值排序依次是：中部 gt; 西部 gt; 東部，說明中部地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率內(nèi)部分化最為顯著。從時間趨勢上看：東部地區(qū)的系數(shù)值呈“U\"型曲線，自2017年以后，內(nèi)部差異逐漸擴大；中部地區(qū)的內(nèi)部差異相對平穩(wěn)，略有下降；西部地區(qū)內(nèi)部差異增長速度最快，特別是2022年。

區(qū)域間基尼系數(shù)均值按中一西、東一中、東一西順序依次遞減，表明中部地區(qū)與另外兩個地區(qū)衛(wèi)生資源配置效率的空間差異較大，結(jié)合該地區(qū)配置效率測算結(jié)果，再次證實了中部地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率不佳。從時間趨勢來看：東一中的區(qū)域差異下降了0.010，而東一西、中一西的區(qū)域差異分別上升了0.076、0.046。原因在于，西部地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率變化較大，造成了區(qū)域間差異隨之?dāng)U大。

區(qū)域差異貢獻率結(jié)果顯示，東中西部地區(qū)的區(qū)域內(nèi)差異 （Gw） ）總體平穩(wěn)，而區(qū)域間差異 （Gb ）、超變密度差異 （Gt） 的波動明顯。其中： Gt 對總體差異的貢獻率介于 37%～58% 之間，表明不同行政區(qū)之間在醫(yī)療服務(wù)供給與需求方面可能存在空間或職能上的重疊交叉； Gw 貢獻率穩(wěn)定在30%～32% 之間，總體呈上升趨勢；Gb 貢獻率介于 11%～32% 之間，略有降低。由此可見，我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的區(qū)域內(nèi)差異維持穩(wěn)定，但仍然高于區(qū)域間差異，因此化解空間分化問題的首要任務(wù)在于改善區(qū)域內(nèi)部的不均衡狀況。

表2縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源投入冗余率和產(chǎn)出不足率

圖2縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的時間動態(tài)演進趨勢

表32012年一2022年縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率區(qū)域差異及其貢獻率

2.3 配置效率影響因素

以縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率為被解釋變量，進行Tobit回歸分析，見表4。結(jié)果顯示：人均可支配收入 ?β=0.353 ， Plt;0. 01 ）、城鎮(zhèn)化水平 ?β=0. 044 ， Plt;0. 01 及財政衛(wèi)生健康支出（ ， Plt; 0.05）對縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置具有顯著的正向影響；人均GDP、人口密度和老齡化程度三個變量的 P 值均 gt;0. 05 ，回歸系數(shù)不具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為這些環(huán)境因素對配置效率沒有顯著影響。

3 討論與建議

3.1 精準提升縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源 配置效率

本研究發(fā)現(xiàn)，我國各地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率普遍存在較大改進空間。其中：東部地區(qū)效率均值降幅（0.199）最大，主要由遼寧、海南等經(jīng)濟欠發(fā)達省市醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量龐大造成；中部地區(qū)配置效率（0.654）最低，除醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)量、衛(wèi)生人員數(shù)量等投入存在較大冗余外，縣級醫(yī)院門診診療人次產(chǎn)出也嚴重不足，特別是山西、內(nèi)蒙古、吉林和黑龍江等經(jīng)濟相對落后、人口外流比例高的省市；西部地區(qū)的效率水平相對穩(wěn)定，四川、云南和西藏等西南地區(qū)效率均值較高，青海、陜西、新疆等西北地區(qū)效率均值偏低。總體來看，優(yōu)化調(diào)整縣級醫(yī)院數(shù)量、增強患者本地就診意愿成為提升縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的重點任務(wù)。對此，建議從投入和產(chǎn)出兩端共同發(fā)力，針對縣級醫(yī)療資源配置的現(xiàn)實問題精準施策。在投入方面，應(yīng)根據(jù)縣域人口密度、疾病譜、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，科學(xué)確定醫(yī)院規(guī)模、設(shè)備購置和人員編制，避免盲目擴張；推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，搭建醫(yī)療衛(wèi)生資源共享平臺，實現(xiàn)閑置設(shè)備設(shè)施在縣域范圍內(nèi)合理調(diào)配使用，減少重復(fù)建設(shè)[14]。在產(chǎn)出方面，應(yīng)完善分級診療制度，加強縣級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，通過政策引導(dǎo)和物質(zhì)激勵，支持常見病、多發(fā)病患者在基層醫(yī)院首診；加強與上級醫(yī)院的合作交流，通過專家駐診、遠程醫(yī)療、技術(shù)支援等方式，提升縣級醫(yī)院的診療水平，吸引本地患者在縣級醫(yī)院就診。

3.2 縮小縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置 的區(qū)域差異

區(qū)域差異的主要來源。綜上，有效推動區(qū)域內(nèi)均衡發(fā)展同時防止區(qū)域間差異進一步擴大是優(yōu)化縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的重點[15]。對此，建議：第一，以基層為重點，強化服務(wù)體系上下協(xié)同聯(lián)動和幫扶支援，采取派駐管理團隊、大醫(yī)院“托管\"等模式，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院擴容下沉[16]；第二，促進衛(wèi)生資源整合共享，由上級衛(wèi)生行政部門定期摸底縣域內(nèi)閑置醫(yī)療資源的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，并向縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公開，在需方單位申請、供需雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政部門審核的基礎(chǔ)上，按需配置閑置醫(yī)療資源；第三，依據(jù)各地醫(yī)療服務(wù)實際需求，制訂區(qū)域間、城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置規(guī)劃，建立區(qū)域間醫(yī)療資源合理流動機制，促進區(qū)域衛(wèi)生資源分布均衡化。

本研究發(fā)現(xiàn)，我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率存在顯著的地域差異，東部地區(qū)的配置效率均值高于中西部地區(qū)。Kernel密度曲線顯示，各個時期的配置效率值均呈現(xiàn)不同程度的分化現(xiàn)象。Dagum基尼系數(shù)顯示，衛(wèi)生資源配置效率的總體差異在波動中趨于擴大，其中中部地區(qū)的區(qū)域內(nèi)差異最為顯著，且與東西部兩個地區(qū)的區(qū)域間差異均較大，表明中部地區(qū)縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源利用不充分。此外，超變密度差異是縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率。

3.3 優(yōu)化縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置 的外部環(huán)境

Tobit回歸結(jié)果顯示，我國縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率受多種因素影響。其中，人均可支配收入、城鎮(zhèn)化水平以及財政衛(wèi)生健康支出通過不同的機制和路徑，對縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率產(chǎn)生顯著的正向影響。較高的居民人均可支配收人意味著患者對醫(yī)療服務(wù)需求增加，同時也能夠承擔(dān)更多的醫(yī)療費用，促使縣級醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)化進程加快往往伴隨著人口集中和基礎(chǔ)設(shè)施改善，為縣級醫(yī)院提升運營效率提供了良好的發(fā)展環(huán)境。政府對衛(wèi)生健康領(lǐng)域的財政支出增加，可以為縣級醫(yī)院帶來更多的資金支持，用于改善醫(yī)療設(shè)施、引進先進設(shè)備、提高醫(yī)務(wù)人員待遇等，從而提升醫(yī)院的整體運營效率。對此，建議：第一，發(fā)展縣域特色產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟，健全工資增長機制，同步推進基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“三重保障”提標擴面。同時，試點實施“預(yù)防性健康儲蓄賬戶”，將部分醫(yī)保資金前移用于健康管理，提升居民醫(yī)療支付能力。第二，將衛(wèi)生健康財政支出優(yōu)先向經(jīng)濟欠發(fā)達、城鎮(zhèn)化率低的縣域傾斜，積極改善衛(wèi)生資源薄弱縣的醫(yī)療設(shè)備購置和人才引進問題。對于投入相對不足區(qū)域，政府應(yīng)增強區(qū)域調(diào)控效力，在二次分配中重視省際衛(wèi)生資源投入的相對公平。第三，建立包含資源配置、服務(wù)效率、患者負擔(dān)等維度的智能監(jiān)測系統(tǒng)，通過DRG/DIP數(shù)據(jù)動態(tài)分析衛(wèi)生資源缺口。第四，定期開展縣域衛(wèi)生資源適配度評估，建立“投入一產(chǎn)出\"預(yù)警模型，實現(xiàn)資源配置動態(tài)優(yōu)化。

表4縣級醫(yī)院衛(wèi)生資源配置效率的Tobit回歸分析結(jié)果

4 研究局限與展望

本研究存在一定局限性：一方面，數(shù)據(jù)覆蓋范圍有限，評價指標偏重數(shù)量與效率，尚未納入服務(wù)質(zhì)量與公平性等維度指標；另一方面，缺乏對政策動態(tài)變化的深人分析。未來研究可引入更豐富的數(shù)據(jù)與評價指標，結(jié)合動態(tài)面板與空間計量方法，探討資源配置效率的演化機制，并探索數(shù)字化工具在資源監(jiān)測與優(yōu)化中的應(yīng)用，以提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)性與精準性。

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