炎癥性腸病患者大便失禁的研究進展

【摘要】 炎癥性腸病包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，可累及肛周及直腸，常表現為肛瘺、肛周膿腫、大便失禁等。大便失禁在臨床診療工作中往往是容易被忽略的問題，但它對IBD患者的生活質量及心理健康會造成嚴重影響。因此，文章介紹了IBD患者大便失禁的現狀、不良影響、相關危險因素、肛門功能評估及其管理的研究進展，以幫助醫護人員提高對IBD人群大便失禁的關注及重視，為IBD患者大便失禁的管理提供參考依據。

【關鍵詞】 炎癥性腸病；大便失禁；肛瘺；肛門功能；患者管理

Research progress in fecal incontinence in patients with inflammatory bowel disease

LAN Xiaolin1，2， XIAN Zhenyu2，3，4， ZHANG Min1，2

（1.Department of Gastroenterology， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China； 2. Biomedical Innovation Center， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China； 3. Department of General Surgery （Colorectal Surgery）， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510655， China； 4. Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，

Guangzhou 510655， China）

Corresponding author： ZHANG Min， E-mail： zhangm72@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Inflammatory bowel disease （IBD） including Crohn’s disease and ulcerative colitiscan. It affects the perianal region and the rectum， often presenting as anal fistulas， perianal abscesses， and fecal incontinence， etc. Among these manifestations， fecal incontinence is frequently neglected in clinical practice， whereas it will cause significant impact on the quality of life and mental health of IBD patients. In this article， research progress in the current status of fecal incontinence in IBD， adverse effects， associated risk factors， assessment and management of anal function was reviewed， aiming to enhance awareness among healthcare professionals regarding the importance of fecal incontinence in the IBD population and to provide valuable insights for effective management of this condition in affected patients.

【Key words】 Inflammatory bowel disease； Fecal incontinence； Anal fistula； Anal function； Patient management

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是消化道非特異性慢性炎癥性疾病，包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）［1］。進入21世紀以來，歐洲、北美、澳大利亞等國家及地區的IBD患病率超過0.3%，并逐漸趨于穩定，但亞洲發展中國家的IBD發病率較前增加［2］。研究顯示，從1990至2021年，中國IBD患病率從5.6/10萬上升到9.2/10萬，在未來還有進一步升高的趨勢［3-4］。IBD病變可累及肛周及直腸，常見表現為肛瘺、肛周膿腫、大便失禁（fecal incontinence，FI）等［5］。其中，大便失禁可嚴重影響IBD患者的生活質量、心理狀態、社會交往及就業等。但臨床醫師對IBD患者大便失禁關注不足，臨床研究也多為小樣本、單中心研究。本綜述梳理了國內外關于IBD患者大便失禁的近年研究進展，基于目前的循證醫學證據，為IBD患者大便失禁提供新的診治思路，以期改善IBD合并大便失禁患者的生存質量；探討我國在該研究領域的數據空白，包括缺乏全國性流行病學數據、評估工具本土化不足、治療方案療效評估及循證醫學證據不足等問題，為未來研究提供新的方向。

1 大便失禁的定義及流行病學

根據美國結直腸外科醫師協會（The American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）和中

國醫師協會肛腸醫師分會的定義，大便失禁通常指既往控便正常者，在至少3個月的時間內不受控制的排便［6-7］。肛門失禁與大便失禁不同，肛門失禁包括大便失禁和氣體失禁，而大便失禁僅包括固體和液體的糞便失禁［8］。既往研究中對大便失禁的定義和調查人群不完全統一。流行病學調查顯示，普通人群中大便失禁的患病率約為1.4%～18%［9］，全球社區成年人大便失禁患病率≤7%［10］。從全球來看，大便失禁的疾病負擔仍較重。

目前尚缺乏IBD患者大便失禁的大樣本的流行病學調查數據。各研究中對大便失禁的標準不同，所報道的IBD患者群體中大便失禁的發病率約為16.4%～74%，差異較大。英國一項納入3 264例IBD患者的研究顯示，2 391例（74%）IBD患者曾出現大便失禁，9%（299例）長期存在大便失禁［11］。1 092例荷蘭IBD患者中，大便失禁的發生率為57.0%，其中38.2%的患者處于疾病緩解期［12］。在巴西和美國進行的2項橫斷面研究結果顯示，49%的CD患者存在大便失禁［13］，20.4%的UC患者存在大便失禁［14］。總體而言，和普通人群相比，IBD患者群體的大便失禁患病率顯著升高。

中國IBD人群的大便失禁的患病情況尚不清楚。目前僅有中國醫科大學附屬第一醫院的一項單中心橫斷面調查研究，結果顯示在300例IBD患者中，216例（72%）患者曾出現大便失禁，嚴重影響患者生活質量及情緒［15］。國內亟待開展IBD患者大便失禁流行病學相關研究，以明確其患病率、危險因素及疾病負擔，為臨床干預提供循證依據。

2 大便失禁的危險因素

大便失禁的發生并非偶然，而是由多種因素共同作用導致其發生。大便失禁與不同人群、是否合并腸道疾病、既往肛周手術史等因素相關。IBD人群和普通人群大便失禁的主要影響因素不同。

在普通人群中，腸功能紊亂（尤其是腹瀉）、肛門括約肌損傷（如產科損傷或肛周手術）、更年期、精神因素、神經系統疾病、抽煙和肥胖是發生大便失禁的危險因素［6］。社區人群發生大便失禁與高齡、腹瀉和尿失禁相關［10］。一項基于71 812名人群的調查研究顯示，14.4%的調查對象曾出現大便失禁，其中33.3%在調查前1周內發生過大便失禁，高齡、男性和西班牙裔是近期發生大便失禁的危險因素［16］。特定疾病人群的大便失禁風險及嚴重程度存在差異。IBD患者、腸易激綜合征患者或糖尿病患者群體更易出現大便失禁。此外，相比于一般人群，西班牙裔以及CD患者、口炎性腹瀉患者、糖尿病患者、獲得性免疫缺陷綜合征患者和慢性便秘患者群體的大便失禁癥狀更為嚴重［16］。這些發現提示，大便失禁的臨床表現具有明顯的群體異質性，需結合個體化因素進行臨床評估與干預。

目前探討IBD患者大便失禁的危險因素的研究較少。在IBD患者群體中，大便失禁的發生是多因素的，可能與異常的直腸敏感性、順應性和括約肌損傷有關［17］。女性、高齡、長病程、蒙特利爾分型（A2、A3、B2）、疾病活動、腸道及肛周手術史是CD患者大便失禁的危險因素，藥物維持治療是保護因素［18］。國內一項單中心研究顯示，疾病活動（OR=1.962）、年齡增加（OR=6.183）、女性（OR=1.759）、腸道手術史（OR=3.312）、尿失禁（OR=2.029）和肛裂（OR=4.989）是IBD患者大便失禁的獨立危險因素［15］。法國學者的一項橫斷面研究提示，年齡gt; 45歲、肛門直腸功能障礙、布里斯托大便評分≥6分、腹痛等因素會增加IBD患者大便失禁風險，疾病活動與IBD患者大便失禁的發生呈強相關；IBD病程長短與大便失禁無關［19］。與此相反的是，一項國外多中心回顧性研究提示，大便失禁與IBD病程≥15年、既往結腸切除史相關；大便失禁與IBD活動顯著相關，大便失禁的患者表現出更多腹痛、大便不成形、排便次數增加，血便增多、夜間排便增多，總體健康狀況較差［20］。兩項研究關于病程長短和大便失禁的相關性得出截然相反的結論，可能由于兩者關于大便失禁的定義不同，納入的研究人群也存在差異。一項納入173例育齡期女性IBD患者（其中113例經產婦）的研究提示，IBD病程、疾病活動、肛瘺手術史和分娩次數都與大便失禁獨立相關；在經產婦中，大便失禁與腹部手術史、肛門手術史和CD活動相關，與分娩方式無關［21］。因此，可以明確的是，IBD疾病活動、年齡與大便失禁有明確的相關性；但性別、肛周疾病史、肛周手術史、腸道手術史、病程長短等因素和大便失禁相關性仍有爭議。這些研究結果的差異性可能是由于研究中采用的調查方式不同、關于大便失禁的相關定義不同、調查對象的選擇偏倚所導致，需要開展大樣本研究進一步明確。

目前針對IBD患者大便失禁相關因素的研究多為橫斷面或回顧性分析，缺乏前瞻性研究證據，亟待開展大樣本、多中心研究，以進一步證實IBD人群大便失禁的相關因素。同時，在進行電話調查或現場調查時，部分患者可能由于病恥感而不愿承認患有大便失禁，致使研究數據出現偏倚，這提醒后續研究人員在調查研究中應注意優化試驗調查方法。

3 大便失禁的評估方法

為了制定有效的治療方案，需要對患者的病情進行準確評估。病史采集和體格檢查是大便失禁的基本臨床評估方法，這兩種方法尤其有助于病因的分析。在臨床中，需要對大便失禁的嚴重程度、對生活質量的影響、肛門和直腸等生理學指標等進行量化分析。對于IBD合并大便失禁的患者，建議使用Wexner評分作為肛門功能評估的第一步［22］；如果問卷結果提示存在大便失禁，即Wexner評分≥5分，應考慮肛門直腸測壓和（或）直腸肛管超聲檢查［23］。除此之外，IBD合并大便失禁患者的腸道功能評價檢查還包括直腸感覺和順應性測定、直腸肛管核磁共振成像、排糞造影、直腸氣囊逼出實驗等［7］。臨床上應根據患者大便失禁的程度選擇合適的評估方法。

3.1 評分工具

評分工具可對患者肛門功能和大便失禁的嚴重程度進行量化評估。常用的評分工具包括克利夫蘭診所佛羅里達大便失禁評分［24］（Wexner評分）、排便失禁嚴重指數［25］（Fecal Incontinence Severity Index，FISI）、排便失禁生活質量量表［26］（Fecal Incontinence Quality of Life Scale，FIQL）、Williams分級［27］、Vaizey評分［28］。中國醫師協會肛腸醫師分會強烈推薦使用評分工具對大便失禁患者進行評估［7］。基于上述評分工具，臨床醫師可以簡單、快速地進行大便失禁的初步篩查與嚴重程度分級評估，判斷是否需要進一步完善專科檢查。

由于Wexner評分簡便、快捷、可靠，其應用更為廣泛。該評分通過5個維度評估患者肛門失禁的情況，包括固體大便失禁、液體大便失禁、氣體失禁、生活方式改變及需要使用護理墊，每個維度根據發生頻率進行評分（表1），單項評0～4分（0分正常），總分20分，分數越高表示患者肛門失禁越嚴重。Wexner評分≤9分，即輕度失禁，優先采用非手術治療，包括調整飲食結構、應用止瀉劑、盆底肌肉訓練等；Wexner評分gt; 9分，即中重度失禁，如保守治療效果不佳，必要時可采取手術處理。

3.2 肛門直腸測壓

肛門直腸測壓（anorectal manometry，ARM）是將球囊或探頭置入肛管內，在肛門收縮或放松時，評估內外括約肌、盆底、直腸的功能。中國醫師協會肛腸醫師分會強烈推薦使用ARM 作為評估肛門括約肌功能和直腸敏感性的方法［7］。在排便失禁人群中，肛門直腸測壓可以確定或量化肛門括約肌受損程度和直腸敏感性異常。

單中心橫斷面研究顯示，與無大便失禁的成人IBD患者相比較，伴有大便失禁的患者肛門平均靜息壓較低（43.5 mmHg vs. 53.1 mmHg，P = 0.038，1 mmHg=0.133 kPa），平均肛門收縮壓較低（62.1 mmHg vs. 94.1 mmHg，P = 0.036），最大直腸容量也偏低（140 mL vs. 180 mL，P lt; 0.001）［13］。國內一項橫斷面研究顯示，所有IBD患者與健康對照組的最大肛門靜息壓、最大收縮壓、直腸容量感覺閾值、最大耐受容量、肛管抑制反射陽性水平無明顯差異，但IBD患者中合并大便失禁患者的肛門靜息壓低于無大便失禁患者［29］。由于測壓技術缺乏標準性，再加上大便失禁的表型和原因多樣，肛門直腸測壓僅能為治療提供一定程度的客觀證據。

3.3 經直腸腔內超聲

由于IBD患者可能合并反復肛周病變或進行多次肛周手術，肛門內外括約肌可能受損。經直腸腔內超聲（transrectal ultrasound，TRUS）是評估括約肌受損敏感且有效的方法。Papathanasopoulos等［30］用TRUS評估IBD患者的肛門外括約肌的疲勞性，提示IBD患者肛門外括約肌的疲勞率增加、疲勞率指數降低，尤其在伴大便失禁的IBD患者中更加明顯。另一項橫斷面研究共納入58例IBD患者和14名健康對照者，結果提示IBD患者比健康對照者的直腸順應性和肛門括約肌的疲勞率指數更低［31］。TRUS可以協助評估肛門括約肌的完整性，同時在評估IBD患者的肛門括約肌疲勞性及是否受損方面有所幫助，可為患者后續選擇個體化治療方案提供客觀依據。

4 大便失禁對炎癥性腸病患者的負面影響

大便失禁不僅是生理上的一種疾病，更會對IBD患者產生一系列負面影響，涉及生理、心理及社會生活等多個方面。CD肛瘺患者的生活質量評分量表中，大便失禁是重要評估指標之一［4］，表明大便失禁對IBD肛瘺患者的生活質量、心理狀態等有顯著影響，該問題值得臨床重視。

大便失禁會給IBD患者帶來病恥感及精神負面影響。成年女性IBD患者為減少病恥感和尷尬，更愿意用“大便意外泄漏”代替“大便失禁”的表述［32］。部分患者因為尷尬，不愿意把癥狀告知醫師，醫護人員也可能忽視大便失禁癥狀的詢問。一項芬蘭學者的研究顯示，在年齡≥30歲以上大便失禁患者中，僅有27.2%與醫師討論過相關問題，僅有12.4%的醫師向他們提出過關于大便失禁的相關問題［33］。國內一項納入300例IBD患者的研究顯示，分別有57.4%和45.4%合并大便失禁的患者出現焦慮和抑郁，均高于無大便失禁患者［15］。以上研究結果表明，大便失禁對IBD患者的負面精神影響較大，醫護人員需重視大便失禁癥狀，呼吁全社會及家屬關注患者的心理健康。

大便失禁會對IBD患者的生活質量帶來負面影響。合并大便失禁的IBD患者炎癥性腸病問卷（Inflammatory Bowel Disease Questionnaire，IBDQ）評分低于無大便失禁的IBD患者［（186.8±5.0）分 vs. （190.6±4.5）分，P = 0.011］［29］。一項前瞻性觀察性研究提示，對IBD合并肛周病變患者，大便失禁與生活質量差相關［34］。一項針對UC患者的橫斷面調查提示，大便失禁癥狀嚴重程度與緩解期生存質量呈強相關（r = 0.809，P lt; 0.001）［14］。包括疼痛、疲勞、大便失禁在內的多種臨床癥狀，顯著影響IBD患者生活質量［35］。這更加提示大便失禁顯著損害患者的整體生活質量，需要在臨床管理中予以重點關注。

大便失禁會對IBD患者的就業產生負面影響。大便失禁IBD患者對工作場所等要求較高。 Adegbola等［4］開展的訪談研究中，部分患者報告在疾病活動會影響日常生活，包括清潔時間更長、廁所使用頻率增加，這在一定程度上影響IBD合并大便失禁患者的工作選擇。法國一項全國性調查研究納入1 410例IBD患者，結果提示與普通人群相比，本科畢業IBD患者很難找到高質量工作，影響就業的癥狀主要是疲勞（41%）、腹瀉（25%）、大便失禁（18%）［36］。有無合并大便失禁的IBD患者間找到有償工作的比例存在差距（65% vs. 74%），大便失禁是就業狀況的獨立影響因素［12］。上述研究提示，醫護人員需積極關注IBD患者大便失禁情況，評估其嚴重程度，必要時積極采取干預措施，幫助患者更好地融入社會生活；同時對IBD和大便失禁進行社會普及，提高社會對IBD患者的包容度。

5 大便失禁的手術及非手術治療

5.1 普通人群大便失禁治療

針對大便失禁這一病因復雜的疾病，有多種治療方式可選擇，以非手術治療是首選方法［37］。部分大便失禁患者，通過改善飲食和生活方式可以改善癥狀，比如攝入更多的膳食纖維［6］。對于輕、中度大便失禁患者，可通過藥物改善糞便性狀、減緩腸道蠕動，并需針對病因進行特異性用藥。止瀉藥和增強肛門括約肌張力的藥物可能減輕液狀大便失禁［34， 38］。需要注意的是，過量使用藥物可能會導致便秘、腸梗阻及缺血性結腸炎等［36］。

其他非手術治療措施包括生物反饋（bofeedback therapy）、盆底肌肉訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）、經皮神經電刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）、磁刺激、結腸灌洗治療、植入機械屏障等。一項單中心研究共納入400例大便失禁患者進行生物反饋治療，2/3的患者在治療6周時癥狀改善≥50%，71%的患者在6個月后癥狀有改善［39］。另一項隨機對照研究結果顯示，PFMT比注意力控制更能有效改善患者大便失禁癥狀，改善比例高出5倍，Vaizey評分降低更多，大便失禁嚴重程度改善更明顯［40］。

外科手術如括約肌成形術、人工肛門括約肌植入術、結腸造口術、神經調節術［會陰部神經調節術、骶神經調節術（sacral neuromodulation，SNM）］、注射生物材料或干細胞可用于大便失禁患者的治療。這些治療手段主要適用于藥物治療、非手術治療等保守治療無效且有進一步治療意愿的患者。括約肌成形術主要應用于客觀評估存在肛門括約肌損傷，同時保守治療無效的患者。一項回顧性研究顯示，經過111個月的中位隨訪期，37%經括約肌成形術治療的大便失禁患者有極好或良好的結果，即大便失禁發作頻率lt; 1次/月；23%的患者取得一定的療效，即和術前相比發作次數減少了50%［41］。對括約肌缺損患者，骶神經刺激不能替代括約肌成形術［42］。骶神經調控術主要用于無括約肌損傷的保守治療失敗的患者。325例接受永久性骶神經調控術的患者，治療后每3周的大便失禁次數從（16.1±14.5）次減少到（3.0 ±3.7）次（P lt; 0.001）；平均隨訪7.1年，SNM可以維持52.7%大便失禁患者的長期療效［43］。結腸造口主要適用于嚴重大便失禁且對其他治療方式無效的患者。透明質酸右旋體凝膠（nonanimal stabilized hyaluronic acid/dextranomer，NASHA Dx）是目前唯一被批準的黏膜下注射藥物［6］。一項在美國和歐洲開展的隨機雙盲對照研究共納入206例大便失禁患者，其中接受黏膜下注射治療的大便失禁患者中，有71例患者（52%）大便失禁發作次數減少至少一半［44］。采用自體骨骼肌衍生細胞（skeletal muscle-derived cell，SMDC）或間充質干細胞注射到肛門外括約肌的治療方式也可能改善大便失禁［45］，但在不同研究中的異質性較大，需進一步研究確定細胞治療的適應證、標準化的細胞制備和保存方法等。

5.2 炎癥性腸病患者大便失禁治療

在目前涉及合并肛周病變的IBD患者的臨床研究中，研究焦點多為肛周疾病活動指數（Perianal Disease Activity Index，PDAI），較少關注到大便失禁的改善情況。少數在探討IBD患者大便失禁的治療相關研究中，多采用以藥物或非手術治療為主的干預方式，其中多數為個案報道或小樣本研究。

Caetano等［46］報道1例嚴重肛周病變的CD患者，在肛周手術后出現大便失禁，經英夫利西單抗治療后肛周病變愈合，肛門功能恢復，大便失禁癥狀改善。這提示英夫利西單抗在改善IBD患者的大便失禁癥狀方面可能具有潛在的治療價值。目前IBD大便失禁的非手術治療研究多集中在盆底肌肉訓練等方面。物理治療師采用盆底肌肉訓練治療40例大便失禁或便秘的緩解期IBD患者，直到患者對癥狀改善滿意并拒絕進一步治療或最多完成6次治療時結束，其中35例（87%）完成治療，中位療程為2次，其中21例（77%）大便失禁患者癥狀明顯改善［47］。

手術治療IBD患者大便失禁研究較少，主要原因在于外科醫師擔心因并發癥導致病情惡化，增加直腸切除風險。對于IBD合并大便失禁患者，其外科治療主要針對并存的肛瘺、肛周膿腫等病變；此外，部分研究也涉及骶神經刺激、脛神經刺激等手術療法。10例合并復雜肛周瘺管及括約肌損傷、大便失禁IBD患者的研究提示，在英夫利西單抗聯合硫唑嘌呤治療的基礎上擇期行肛周手術，其中3例患者在術后出現并發癥，手術治療后12個月Wexner評分下降［（10.0±2.4）分 vs.

（18.0±2.6）分，P = 0.003］，治療后48個月進行評估，Wexner評分進一步降低，提示肛門功能好轉［48］。上述研究表明，外科手術在一定程度上可以改善IBD患者大便失禁的癥狀。

5.3 炎癥性腸病患者大便失禁的綜合管理

建議針對IBD患者建立標準化“篩查-評估-干預”體系，形成特異性的診治路徑。將Wexner評分納入IBD患者的常規隨訪體系，對存在臨床癥狀和（或）高危因素，包括肛周手術史、高齡、處于疾病活動期的IBD患者進行主動篩查。如果篩查結果陽性，即Wexner評分≥5分，提示存在大便失禁，應考慮進一步檢查，包括肛門直腸測壓和（或）直腸肛管超聲檢查。

因此，應根據導致大便失禁的不同病因，多學科評估患者情況后，制定個體化的治療、隨訪方案

6 結語與展望

本綜述通過對IBD人群大便失禁的現有的研究進行歸納總結，揭示了大便失禁在IBD患者人群中的流行病學、負面影響、特異相關因素、評估方法及治療手段。相比一般人群，IBD患者群體中存在大便失禁高患病率的特點。因此，建議將Wexner評分納入IBD患者常規隨訪體系，對存在危險因素包括高齡、處于IBD疾病活動期的患者應主動進行篩查，必要時完善肛門直腸測壓等檢查進一步評估；根據大便失禁的嚴重程度、表現及病因，采取藥物、盆底肌肉訓練、外科手術等相應的治療措施。

同時，現有的各臨床研究中所使用的大便失禁標準不同，導致相關研究難以量化及比較。建議學者根據我國實際情況，基于現有研究證據和臨床實踐需求，結合內外科醫師及護理人員經驗，參照國際最新研究進展，制定符合我國人群流行病學特點的大便失禁分型標準。同時，國內學者對IBD患者大便失禁的關注度不夠，缺乏大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究；針對相關危險因素、治療干預措施多為回顧性或橫斷面研究，缺乏前瞻隊列研究。未來需要提高醫護人員及研究者對IBD患者群體大便失禁的關注度，開展全國性流行病學調查，系統評估我國IBD患者大便失禁的發病現狀（包括患病率及發病率）、臨床特征、危險因素及對患者的負面影響。通過開展隨機對照試驗驗證適合IBD患者的大便失禁評估工具，或開發新型的評估工具；評估包括生物制劑在內的不同治療方法對IBD患者大便失禁癥狀的改善效果，不同治療策略的長期療效及安全性，進一步探索其中潛在作用機制，建立規范化的IBD患者群體大便失禁的分級診療路徑，幫助IBD患者在面臨大便失禁的相關困境時有更好的應對措施。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻

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（責任編輯：林燕薇）