基于生物－心理－社會模式的甲狀腺手術后創傷評估：微創概念的深化與實踐

通信作者簡介： 陳曉紅，主任醫師、教授、博士生導師，現任國家重點學科北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科、甲狀腺頭頸外科主任。國家質控中心耳鼻咽喉頭頸外科質控專家，北京市抗癌協會頭頸腫瘤分子診療專業委員會主任委員，中國抗癌協會腫瘤整形專業委員會副主任委員，中國醫藥教育學會疑難疾病副主任委員，中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會副主任委員，亞洲無喉者協會理事。北京市“十百千”人才、北京市衛生系統高層次人才優秀骨干、北京市亦莊經濟開發區麒麟人才、北京市登峰人才、北京市公衛領軍人才。主要承擔的臨床研究：頭頸部遺傳性腫瘤的基因型和表型分析；頭頸部系列島狀皮瓣的設計和開發；保全眼功能的局部晚期上頜竇癌的綜合治療；建立晚期頭頸惡性腫瘤的肺栓塞和腦梗死的風險量表和預防方法；建立以數字減影血管造影為核心的術前頸動脈切除風險評估體系；人工氣管的開發，人工氣管基礎和動物實驗；內鏡顱底手術。先后主持科技部課題1項、國家自然科學基金3項、北京市重點項目2項、市級課題5項。以第一作者和通信作者在國內外雜志發表論文200余篇，參與編寫《臨床解剖學-頭頸分冊》等10余部專著。E-mail： trchxh@163.com。

【摘要】 甲狀腺手術經歷一個多世紀的發展，從常規頸前切口至各種類型的腔鏡手術，微創與美容越來越受到醫師與患者的重視。然而是否所有腔鏡下操作的甲狀腺手術均為微創手術，如何定義手術創傷，如何評估術后軀體及心理創傷，瘢痕對患者帶來何種影響，尚無統一定論。文章就上述問題進行闡述。

【關鍵詞】 甲狀腺手術；微創手術；瘢痕；物理創傷；心理創傷；社會因素

Biopsychosocial model-based assessment of postoperative trauma in thyroid surgery： refining and applying an expanded concept of minimally invasive surgery

CHEN Xiaohong

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Key Laboratory of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Ministry of Education， Beijing 100730， China）

Corresponding author： CHEN Xiaohong， E-mail： trchxh@163.com

【Abstract】 Thyroid surgery has experienced more than a century of development. From conventional anterior neck incision to various types of endoscopic surgery， minimally invasive and beauty are increasingly valued by doctors and patients. However， there is no unified conclusion on whether all thyroid surgeries performed under endoscopy are minimally invasive surgery， how to define surgical trauma， how to evaluate postoperative physical and psychological trauma， and how scars affect patients. This article reviews the above issues.

【Key words】 Thyroid surgery；Minimally invasive surgery； Scars； Physical trauma；Psychological trauma；Social factors

甲狀腺手術是治療甲狀腺腫瘤的常用手段［1］，頸前入路于1874年由先驅Kocher實施（也稱為Kocher切口），被認為是甲狀腺切除術的金標準［2］，然而其在頸部會產生無法抹除的瘢痕。隨著社會經濟的進步以及患者需求的增加，“微創手術”“美容手術”越來越受到廣大醫師與患者的重視，推動了腔鏡甲狀腺切除術的發展及普及。在過去的幾十年里，出現了各種被歸類為“遠程訪問”的替代方法，以盡量減少可見的頸部瘢痕。這些入路包括微創視頻輔助（minimally invasive video assistance，MIVA）小切口甲狀腺手術［3］、經腋窩入路［4］、經口腔前庭入路［5］、經耳后入路［6］、經乳暈入路［7］、經雙側腋窩入路［8］、經前胸壁入路［9］、經鎖骨下入路［10］、頸側胸鎖乳突肌后下入路［11］等。

然而，是否通過腔鏡進行的甲狀腺手術就是“微創”手術？如何與傳統手術比較創傷大小？既往著重于評估手術造成的軀體創傷，但頸部瘢痕和頸部不適感對患者造成的心理壓力又如何評估？本文旨在復習文獻，基于生物-心理-社會模式，對不同術式甲狀腺手術的微創效果做綜合評估。

1 如何定義“微創”與“手術創傷”

Gagner［12］最早在頸部進行內鏡甲狀旁腺切除術，這項技術的發展為后來的頭頸外科微創手術奠定了基礎。之后Miccoli等［3］將該技術應用于甲狀腺手術。從此，臨床將微創手術用于甲狀腺和甲狀旁腺疾病，旨在最大限度地減少手術侵入性并改善美容效果。

微創外科（minimally invasive surgery，MIS）的

概念誕生于20世紀80年代。MIS是以患者治療后心理和生理最大限度的康復為外科治療目標，盡可能減少因手術帶來的生理和心理上痛苦的治療方案。MIS并不是一門獨立的學科，而是一種治療理念和技術相融合的臨床實踐方式，被應用于幾乎所有外科學科的臨床實踐中。MIS的提出和發展離不開內鏡技術的進步和應用。Vierra［13］認為從廣義上講，微創手術包括腹腔鏡、胸腔鏡、關節鏡、管腔內鏡、血管內鏡等，這些手術旨在允許機械進入身體內部，同時對患者生理機能的干擾最小化。Hunter等［14］認為微創手術可被定義為外科醫師以新穎的方式執行傳統外科手術以盡量減少手術暴露造成的創傷能力。而Kaido等［15］則認為手術是否微創應該根據結果來判斷，而不是根據手術方式來判斷，真正的微創手術是無論采用何種手術方式，都能為患者提供良好的預后和早期康復的手術。美容減少術后疼痛、住院時間和社會成本是微創手術提供的一些主要優勢［16］。手術創傷的概念不能局限于皮膚切口的長度，它必須擴展到手術過程中解剖的其他結構［17］，因此不能簡單地認為美容就是微創。

手術創傷被定義為由大手術造成或與之相關的任何傷害（Weiser等［18］認為大手術的定義是“在醫院手術室中進行的任何需要切開、切除、操作或縫合組織并需要局部或全身麻醉或深度鎮靜來控制疼痛的干預措施”）。這種損害可以是必要的，如為了移除病變組織或修復某些身體結構，也可以是手術過程中意外造成的。損傷程度取決于：手術和麻醉的類型和持續時間，是否體外循環，患者的年齡、性別、既往健康狀況、用藥情況、液體負荷和術后疼痛。這里沒有提到器官和組織損傷帶來的功能異常（也是創傷的一部分）；還有因為軀體創傷（頸部瘢痕）帶來的二次創傷。筆者認為圍術期的軀體創傷，以及這種軀體創傷帶來的后續精神創傷，都應被稱為手術創傷。

2 腔鏡甲狀腺手術是否“微創”手術

與傳統的8～10 cm Kocher切口相比，長度小于3 cm的頸部切口被認為是微創。有些手術是通過超3 cm的皮膚切口進行的，一旦將視頻內鏡引入手術區域，就會被錯誤地描述為微創手術。然而，是否所有通過長度小于3 cm的切口進行的甲狀腺手術都應被視為微創手術值得懷疑。

Brunaud等［19］提出許多標準用于定義和區分微創技術（疼痛、手術持續時間、全身或局部麻醉、費用、美容效果和疾病治愈），切口的長度只是其中之一，術語“微創”僅用于描述通過短于3 cm的切口進行的常規甲狀腺手術。腔鏡甲狀腺切除術缺乏統一術語及手術標準，無法以有意義的方式比較不同患者和不同機構的手術結果，其微創的明確定義尚未出現。

另外僅用切口定義微創并不科學。目前，對“微創”的內涵要求如下：①腫瘤根治療效不低于開放手術的療效作為前提；②可量化的軀體創傷和精神創傷明顯低于傳統手術創傷。軀體創傷如下：手術和麻醉的時間長度和方式；術中失血、失液；手術創面大小；正常組織結構破壞，特別是神經、肌肉、血管的損傷和斷離。精神創傷如下：焦慮和抑郁；情緒波動；社交障礙；軀體化癥狀導致生活質量下降等。

對于使用非頸前入路或頸部和非頸部入路相結合的技術，包括通過腋窩、前胸或乳房入路以及組合入路（例如腋窩和乳房入路或腋窩和耳后入路）進入甲狀腺視野，這些頸外手術的主要優點是不會在頸部留下明顯瘢痕，但不能合理地描述為微創手術，因為與傳統的開放手術相比，它們需要對組織進行更多的解剖。頸外手術有時需要橫斷肩胛舌骨肌或帶狀肌，是否會影響功能尚不清楚。此外，術后由于皮膚或頸闊肌與胸骨舌骨肌的粘附，吞咽時可能會產生不舒服的拉扯感。

Fan等［20］認為腔鏡甲狀腺切除術一直是美容性的，但并不總是微創的。主要原因與手術時要求充分顯露病灶有關：當在胸腔或乳房上分別使用3個端口時，會在頸前部形成3個皮下隧道，覆蓋面積至少為20 cm2。

甲狀腺美容手術與傳統甲狀腺切除術有類似的并發癥，其具有良好的美容滿意度，但需要更長的手術時間［21］。然而，甲狀腺癌患者中年輕女性占比較大，加之甲狀腺癌術后長期生存率較高，因此更多人愿意選擇美容手術。研究顯示，20%的受訪者更喜歡經腋窩入路，無論它是否會降低治愈癌癥的機會［22］。

究竟哪種腔鏡甲狀腺技術最接近“微創”的要求？在美容的同時將創傷最小化？對比不同徑路的腔鏡甲狀腺手術后，筆者認為新近發展的經鎖骨下入路［23］、經胸鎖乳突肌后下入路腔鏡甲狀腺手術［11］更加符合“微創”的要求。以胸鎖乳突肌后下入路為例：①微創效果，與頸部無痕的腔鏡手術相比，該入路在頸側后沿皮紋走形有4 cm切口，但頸側后區域皮膚張力與活動度小，產生瘢痕輕微，且該區域衣領更易遮擋，頸部暴露部位無任何疤痕。同時該入路較頸部無痕的腔鏡手術以及經腋、經乳等腔鏡手術路徑短，創傷面積小，符合微創手術要求；②頸部不適癥狀，經口、經腋的腔鏡手術涉及打開頸封套筋膜或其頸部正中線，這可能會導致術后組織層之間的粘連，影響頸部自由活動，從而導致術后壓迫感、吞咽不適和拉扯感等。而無注氣胸鎖乳突肌后下入路由于經自然組織間隙入路，無需打開帶狀肌，頸前區頸橫神經無損傷，上述不適癥狀發生率低；③手術操作較直觀，容易暴露喉返神經及甲狀旁腺，減少出血量，減少術后并發癥的發生率；④研究顯示［24］，在術前臨床評估為cN0的甲狀腺癌患者中，頸外側有淋巴結轉移的可能，傳統腔鏡手術側頸淋巴結清掃通常只能通過輔助或擴大切口進行，增加了手術創傷。而無注氣胸鎖乳突肌后下入路可以在直視下直接切除頸部外側的轉移淋巴結，從而避免了擴大切口的需要。這不僅可以顯著根除腫瘤，而且符合美學原則，也更符合“微創”的要求。

3 如何評估甲狀腺術后的“心理創傷”

先前的研究表明，甲狀腺癌患者的焦慮和抑郁癥狀比正常人群嚴重［25］。這些癥狀將在整個長期生存過程中持續存在。此外，與其他癌癥患者相比，甲狀腺癌患者有相似或更大的心理負擔［26］。

Ma等［27］對在北京市腫瘤專科醫院接受手術治療的43例癌癥患者，使用社會人口統計信息、應激管理篩查措施、醫院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）、創傷后應激障礙檢查表（Posttraumatic Stress Disorder Checklist，PCL）和護理人文關懷需求問卷進行調查。結果顯示造成患者心理困擾的主要問題是：憂慮、經濟問題、環境、緊張、睡眠和疼痛。回歸分析顯示，性別、經濟負擔、人格特質和護理中的人文關懷需求是心理困擾的獨立預測因素。

該研究顯示患者心理困擾的患病率為49.1%，提示中國癌癥患者術后存在明顯的心理困擾。手術會導致癌癥患者出現疼痛、疲勞、焦慮和恐懼等不愉快的癥狀，這會改變患者的心理狀態并引發嚴重的心理困擾［28］。心理困擾會影響患者的康復過程和治療依從性［29］，并且會增加癌癥進展、復發和轉移的風險。

目前，甲狀腺切除術后的生活質量（quality of life，QOL）評估已引起醫學界的廣泛關注［30］，其包括身體、精神、社會和心理功能等方面的評估。事實上，大多數患者在甲狀腺切除術后報告了更高水平的自信和身體形象，因為切除患病或異常的甲狀腺可以減輕與潛在病癥相關的焦慮和痛苦。然而，還需要更多的研究來探索導致這些積極心理結果的具體因素，并確定對甲狀腺切除術后經歷心理困擾的人的潛在干預措施［30-31］。

Alnefaie等［30］對100例甲狀腺切除術后的患者進行歐洲癌癥研究與治療組織的頭頸癌特定生活質量問卷（European Organization for Research and Treatment

of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ）調查，發現19%的患者對自己的身體不滿意并經歷了體質量（體重）減輕，其中6例（32%）對此表示擔憂。20%的患者表示對性的興趣下降，而22%的患者表示性享受減少。分別有57%和63%的患者表達了對測試結果和未來健康的擔憂。16%的患者報告傷口愈合欠佳。10%的患者報告外出公共場所有困難，從而影響了社交。甲狀腺全切術和甲狀腺部分切除術患者的生活質量無顯著差異。

4 術后瘢痕對甲狀腺癌患者心理創傷的最新研究

從患者的角度來看，術后瘢痕和健康相關的QOL至關重要。多種HRQOL評分方法已用于評估甲狀腺乳頭狀癌患者［32-34］，不良的美學效果已被證明會對患者心理和QOL產生不利影響［35］。各種調查顯示患者偏好無瘢方法，尤其是年輕人群［36］。在多數亞洲國家，看臉原則不可避免地影響這些國家的審美觀念［37］。亞洲人、加勒比非洲人和南美洲人比白人更有可能出現肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩［38-39］。

Alci等［35］發現不適癥狀的發生率與瘢痕長度高度相關。分別有80.9%和91.7%的土耳其和韓國被調查者表示，如果頸部因甲狀腺手術而留有更長的瘢痕，他們會感覺更加不舒服。

在一項對計算機生成的瘢痕圖像進行評估的對照研究中［40］，所有患者都喜歡更短、更薄的瘢痕，無論年齡、性別或種族如何，并且隨著瘢痕的延長和增厚，不滿程度也越來越高。Liu等［41］也提出，甲狀腺癌患者甲狀腺切除術后對美觀效果的滿意度較差與生活質量下降相關，而瘢痕不規則和長度是美學效果滿意度（satisfaction aesthetic effect，SAE）的獨立危險因素。

如果手術幾乎沒有明顯的瘢痕，則患者更容易恢復和調整到病前的生活狀態，那么最終將獲得更高的QOL。一種解釋可能是，想要接受內鏡甲狀腺切除術的患者本質上對自己的疾病和明顯的甲狀腺腫更加焦慮和社會意識更強，導致QOL評分受到更大影響，使得腔鏡甲狀腺切除術后生活質量的改善也更明顯［42］。

然而也有學者持不同觀點，Kurumety等［43］認為術后頸部外觀與QOL之間的關聯可能是暫時的，并且頸部外觀可能不是甲狀腺癌幸存者的長期關注點。甲狀腺切除術相關的瘢痕不會影響2年后患者的QOL，通過微創和腔鏡技術減少瘢痕的努力可能只會影響患者最初2年的生活質量。術后2年以上持續關注頸部外觀的患者往往年齡小于45歲。總體而言，老年患者似乎比年輕患者更少關注頸部外觀。

關于切口長度和瘢痕滿意度之間關系的其他研究表明，在4～6 cm范圍內的切口間，較小切口組與較大切口組之間的患者滿意度沒有顯著差異，并且切口長度和滿意度水平之間沒有連續關系［44-45］。

Campagnoli等［46］認為對瘢痕的關注可能會因性別而改變，但與年齡和縫合類型似乎無關。

Bach等［47］認為甲狀腺切除術后瘢痕與甲狀腺癌患者的QOL評分密切相關，但據報道這種關系是短暫的［43， 48］。瘢痕成熟是一個長期過程，這表明術后早期評估可能無法準確反映最終結果。術前與瘢痕外觀相關的擔憂通常源于之前的手術經歷、對頸部手術的不安、對儀表的過度關注以及其他人對其瘢痕的看法。術后，最初的擔憂集中在瘢痕的發紅和腫脹上，這在術后2周和6周時間點最為突出。然而，隨著時間的推移，人們對瘢痕外觀的滿意度有所增加。

5 實現心理創傷和物理創傷聯合評估

5.1 物理創傷

手術帶來的物理創傷一直得到醫師的重視，并將甲狀腺手術的各種損傷分類統計。Jin等［49］總結了甲狀腺手術常見的物理損傷，短期物理創傷：短暫性低鈣血癥（發生率1.2%～40%），短暫性喉返神經麻痹（發生率5%～8%），出血（發生率0～4.2%），淋巴管損傷（單純甲狀腺手術發生率0.5%～1.4%；合并頸清掃發生率2%～8%），喉水腫（發生率3%）等。長期物理創傷：手術瘢痕、永久性喉返神經損傷（發生率0.3%～3%），喉上神經外支損傷（發生率58%），永久性低鈣血癥（發生率3%）等。通過評估患者病史、影像學檢查、血液學檢查、術中防護等提出降低上述并發癥發生率的方案。

5.2 血液學指標

甲狀腺微創手術中，雖然手術的微創性主要通過評估外部切口大小、手術創傷程度和術后恢復等來評估，但也有一些與手術相關的血液學指標可以作為手術創傷和恢復情況的評估依據。這些血液學指標可以為評估手術對機體的影響提供客觀數據，主要有以下幾項：①術中和術后出血量，出血量是衡量手術創傷程度的重要指標之一。微創手術通常切口小、組織分離范圍有限，理論上會減少術中的出血量。較少的出血量不僅能減少術后并發癥的發生率，也能縮短術后恢復時間。②炎癥反應指標，術后炎癥反應可以通過一些常見的血液學指標來評估，通常包括：a. C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP），CRP水平是評估手術應激的敏感指標［50］，手術后的炎癥反應通常會導致CRP水平升高，一項研究顯示，內鏡輔助甲狀腺手術組術后6 h、24 h、72 h CRP水平均較常規手術組低（分別降低約3.67%、25.26%、27.36%），提示微創術式在術后對減少炎癥反應方面可能更具優勢［51］。b.白細胞計數（white blood cell，WBC），術后WBC升高反映了機體的炎癥反應。一項基于微創甲狀腺手術學習曲線的研究表明，隨著外科醫師手術熟練度的增加，手術創傷程度逐漸減輕，術后WBC也有較明顯下降（P = 0.011）［52］。c.術后血紅蛋白（hemoglobin，Hb），手術期間的出血會影響患者術后Hb水平的變化。微創手術由于創傷小、出血少，通常術后Hb水平下降幅度較小，患者的貧血風險也相應降低。④血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和鈣離子水平，甲狀腺手術特別是全甲狀腺切除術可能影響甲狀旁腺功能，導致低鈣血癥。因此，術后監測PTH和鈣離子水平是判斷手術對甲狀旁腺影響的重要指標。微創手術因對甲狀旁腺的干擾較小，術后PTH和鈣離子水平的變化較小。

血液學指標如出血量、炎癥反應指標、肌肉損傷指標以及甲狀旁腺功能相關指標，能夠為甲狀腺微創手術創傷的評估提供更為客觀的依據。這些指標有助于臨床醫師了解手術對患者機體的真實影響，從而更好地優化手術方案并評估手術效果。

5.3 心理評估

外科醫師往往忽略對患者心理創傷的評估。研究表明，患者的心理特征可能直接與手術應激反應背后的神經內分泌和炎癥通路相互作用［53］，對圍手術期的免疫狀態和手術結果產生重大影響［54］。通過管理身體或心理困擾，心理干預已被證明可以有效減少藥物治療需求、住院時間以及疼痛和焦慮等圍術期癥狀［55］。目前，心理干預對手術應激的神經內分泌和炎癥反應的影響在一些觀察性或介入性研究中得到了一致的描述［56-57］。如今，已經開發出綜合的多模式和多學科策略（身體活動、營養支持、戒煙、戒酒、呼吸干預、健康教育和綜合干預措施）來控制手術應激反應，降低術后并發癥的發生率，促進術后恢復，并改善患者的短期和長期生活質量［58］。另外，將心理護理納入術后管理的治療潛力是巨大的，這與 Gatchel 等［59］的觀點相呼應，他們主張將生物心理社會模型納入治療方案。

5.4 生活質量

Zhou等［60］總結內鏡甲狀腺切除術后評估患者整體QOL的常用方法包括術后疼痛評估，健康調查簡表（the Mos item Short Form Health Survey，SF-36），甲狀腺手術特異性問卷，甲狀腺癌特異性QOL問卷（Thyroid Cancer-specific Quality of Life，THYCA-

QOL），QOL評定量表（Short Form-12 Health Survey，

SF-12）（評估與個人福祉相關項目）。除了新型手術方法的可行性和安全性之外，還必須評估感覺改變和QOL，這對于患者選擇手術方法和手術的一般適用性非常重要。另外，書面情感傾訴、認知行為療法和正念練習等干預措施不僅能緩解心理創傷，同時也體現在身體恢復上［61］，物理療法（例如麻醉和/或外科手術）和非物理療法（例如認知行為療法或敘事醫學方法）可以改善手術效果，這表明多學科方法，包括術前的這些實踐，應該予以考慮。

5.5 家庭及社會因素

生活方面，有研究表明，日常生活中的壓力和脾氣暴躁會增加患甲狀腺癌的風險［62］。此外，良好的睡眠質量似乎是此類癌癥的保護因素。與已婚參與者相比，未婚癌癥患者，尤其是喪偶患者，在每個性別和年齡亞組以及所有癌癥階段都存在顯著的生存劣勢。一種被廣泛接受的解釋是，更好的社會經濟地位可以緩沖壓力事件的影響［63］。慢性壓力可能會引起皮質醇的長時間分泌，從而降低細胞響應抗炎信號的能力。盡管婚姻本身并沒有保護作用，但一旦結婚，離婚或喪偶就會造成身體和心理上的創傷。術前關注患者家庭關系、社會經濟地位，加以引導并提供相應的干預措施，或可改善患者術后身體及精神狀態。

6 結語與展望

通過文獻回顧與總結，既往認為傳統甲狀腺手術頸前切口小于3 cm即“微創”，但腔鏡甲狀腺微創手術尚無明確定義。腔鏡甲狀腺手術要達到微創的要求，就要力爭在美容切口的前提下進行更少的解剖、更短的入路、更少的不適感，以達到在減少物理創傷的同時降低心理創傷的目標。

術后瘢痕對甲狀腺癌患者心理創傷的最新研究產生了2種不同的觀點，有學者認為瘢痕可能會明顯影響患者的QOL，在手術創傷之上又增加了心理上的不適，不利于患者術后恢復。然而也有學者認為，隨著時間的推移，瘢痕對患者的生活已不構成負面影響，瘢痕的存在不會影響患者癌癥治愈的喜悅。然而對瘢痕的看法是非常主觀的，選擇何種術式，是否在意瘢痕的存在，應在術前充分評估并征得患者知情同意。

甲狀腺手術的物理創傷已經得到較充分的評估，而外科醫師容易忽略對患者心理創傷的評估，尤其是物理創傷與心理創傷的聯合評估。綜合的多模式和多學科策略，建立多學科團隊、完善術前身體和心理以及患者家庭關系及社會地位評估、使用標準化工具評估創傷、定期跟蹤和復評、監控患者的身體恢復和心理狀態的變化、提供綜合治療方案、提供健康教育等方式，是實現心理創傷和物理創傷聯合評估的新思路。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

參 考 文 獻

［1］ KASOULI A， SPARTALIS E， GIANNAKODIMOS A， et al. Comparison of cosmetic outcomes between remote-access and conventional thyroidectomy： a review of the current literature ［J］. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg， 2023， 9（1）： 1-8. DOI： 10.1002/wjo2.65.

［2］ MOHAMED S E， NOURELDINE S I， KANDIL E. Alternate incision-site thyroidectomy［J］. Curr Opin Oncol， 2014， 26（1）： 22-30. DOI： 10.1097/cco.0000000000000031.

［3］ MICCOLI P， BERTI P， CONTE M， et al. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules： Preliminary report［J］. J Endocrinol Invest， 1999， 22（11）： 849-851. DOI： 10.1007/bf03343657.

［4］ IKEDA Y， TAKAMI H， SASAKI Y， et al. Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach［J］. J Am Coll Surg， 2003， 196（2）： 189-195. DOI： 10.1016/s1072-7515（02）01665-4.

［5］ WILHELM T， METZIG A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy （eMIT）： some clarifications regarding the idea， development， preclinical studies， and application in humans［J］. Surg Endosc， 2010： 1312. DOI： 10.1007/s00464-010-1312-7.

［6］ LEE D Y， BAEK S K， JUNG K Y. Endoscopic thyroidectomy： retroauricular approach［J］. Gland Surg， 2016， 5（3）： 327-335. DOI： 10.21037/gs.2015.10.01.

［7］ OHGAMI M， ISHII S， ARISAWA Y， et al. Scarless endoscopic thyroidectomy： breast approach for better cosmesis［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2000， 10（1）： 1-4.

［8］ KIM S J， LEE K E， MYONG J P， et al. Recovery of sensation in the anterior chest area after bilateral axillo-breast approach endoscopic/robotic thyroidectomy［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2011， 21（5）： 366-371. DOI： 10.1097/SLE.0b013e31822dd24f.

［9］ CHO Y U， PARK I J， CHOI K H， et al. Gasless endoscopic thyroidectomy via an anterior chest wall approach using a flap-lifting system［J］. Yonsei Med J， 2007， 48（3）： 480-487. DOI： 10.3349/ymj.2007.48.3.480.

［10］ SHIMIZU K， AKIRA S， TANAKA S. Video-assisted neck surgery： endoscopic resection of benign thyroid tumor aiming at scarless surgery on the neck［J］. J Surg Oncol， 1998， 69（3）： 178-180. DOI： 10.1002/（sici）1096-9098（199811）69： 3lt;178： ： aid-jso11gt;3.0.co；2-9.

［11］ 井溢鑫， 丁一鳴， 周晶， 等. 無注氣經頸側腔鏡胸鎖乳突肌后下入路在甲狀腺手術中的應用［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2023， 37（9）： 691-694. DOI： 10.13201/j.issn.2096-

7993.2023.09.002.

JING Y X， DING Y M， ZHOU J， et al. The application of transcervical non-inflatable endoscopic posterior inferior sternocleidomastoid approach in thyroid surgery［J］. J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg， 2023， 37（9）： 691-694. DOI： 10.13201/j.issn.2096-7993.2023.09.002.

［12］ GAGNER M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］. Br J Surg， 1996， 83（6）： 875. DOI： 10.1002/bjs.1800830656.

［13］ VIERRA M D M. Minimally invasive surgery［J］. Annu Rev Med， 1995， 46： 147-158. DOI： 10.1146/annurev.med.46.1.147.

［14］ HUNTER J G. Minimally invasive surgery： the next frontier［J］. World J Surg， 1999， 23（4）： 422-424.

［15］ KAIDO T， HIROSE S， MIYACHI Y. Short postoperative hospital stay after pancreaticoduodenectomy： what is real minimally invasive surgery？［J］. Hepatobiliary Surg Nutr， 2021， 10（6）： 853-856. DOI： 10.21037/hbsn-21-410.

［16］ HENRY J F. Minimally invasive thyroid and parathyroid surgery is not a question of length of the incision［J］. Langenbecks Arch Surg， 2008， 393（5）： 621-626. DOI： 10.1007/s00423-008-0406-3.

［17］ TIMON C， MILLER I S. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy： indications and technique［J］. Laryngoscope， 2006， 116（6）： 1046-1049. DOI： 10.1097/01.mlg.0000216821.

26391.f0.

［18］ WEISER T G， REGENBOGEN S E， THOMPSON K D， et al. An estimation of the global volume of surgery： a modelling strategy based on available data［J］. Lancet， 2008， 372（9633）： 139-144. DOI： 10.1016/S0140-6736（08）60878-8.

［19］ BRUNAUD L， ZARNEGAR R， WADA N， et al. Incision length for standard thyroidectomy and parathyroidectomy： when is it minimally invasive［J］. Arch Surg， 2003， 138（10）： 1140-1143. DOI： 10.1001/archsurg.138.10.1140.

［20］ FAN Y， WU S D， KONG J. Single-port access transaxillary totally endoscopic thyroidectomy： a new approach for minimally invasive thyroid operation［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2011， 21（3）： 243-247. DOI： 10.1089/lap.2010.0547.

［21］ LECHIEN J R， FISICHELLA P M， DAPRI G， et al. Facelift thyroid surgery： a systematic review of indications， surgical and functional outcomes［J］. J Otolaryngol Head Neck Surg， 2023， 52（1）： 25. DOI： 10.1186/s40463-023-00624-x.

［22］ COOROUGH N E， SCHNEIDER D F， ROSEN M W， et al. A survey of preferences regarding surgical approach to thyroid surgery［J］. World J Surg， 2014， 38（3）： 696-703. DOI： 10.1007/s00268-013-2405-y.

［23］ JIANG J， HE G， CHU J， et al. Single-incision gasless trans-subclavian endoscopic approach thyroidectomy［J］. Updates Surg， 2025， 77（1）： 175-182. DOI： 10.1007/s13304-024-01948-7.

［24］ ZHOU J， JING Y， QI X， et al. A novel minimally invasive endoscopic approach of thyroid surgery-endoscopic thyroidectomy via sternocleidomastoid muscle posteroinferior approach［J］. Gland Surg， 2024， 13（6）： 942-951. DOI： 10.21037/gs-24-48.

［25］ WIENER C H， CASSISI J E， PAULSON D， et al. Information support， illness perceptions， and distress in survivors of differentiated thyroid cancer［J］. J Health Psychol， 2019，

24（9）： 1201-1209. DOI： 10.1177/1359105317692143.

［26］ YANG S， WANG J， XU X. Psychological health status among thyroid cancer patients during the COVID-19 epidemic in China［J］. Support Care Cancer， 2022， 30（3）： 2111-2119. DOI： 10.1007/s00520-021-06624-9.

［27］ MA F， ZHU Y， LIU Y. The relationship between psychological distress and the nursing humanistic care demands in postoperative cancer inpatients： a cross-sectional study［J］. BMC Nurs， 2024， 23（1）： 26. DOI： 10.1186/s12912-024-01704-7.

［28］ KOOREVAAR R C T， VAN 'T RIET E， GERRITSEN M J J， et al.

The influence of preoperative and postoperative psychological symptoms on clinical outcome after shoulder surgery： a prospective longitudinal cohort study［J］. PLoS One， 2016， 11（11）：

e0166555. DOI： 10.1371/journal.pone.0166555.

［29］ 呂丹， 蘭波， 孫曉瑩， 等. 中國早期乳腺癌患者心理痛苦程度動態變化與生活質量的關系［J］. 中華腫瘤雜志， 2022， 44（10）： 1119-1124.

LYU D， LAN B， SUN X Y， et al. Relationship between dynamic changes of psychological distress and quality of life in Chinese early breast cancer patients［J］. Chin J Oncol， 2022， 44（10）： 1119-1124.

［30］ ALNEFAIE S M， ALOTAIBI M S， ALSOBAIE A E， et al. Assessment of patients' quality-of-life post-thyroidectomy［J］. Cureus， 2024， 16（1）： e52744. DOI： 10.7759/cureus.52744.

［31］ MIRALLIé E， BOREL F， TRESALLET C， et al. Impact of total thyroidectomy on quality of life at 6 months： the prospective ThyrQoL multicentre trial［J］. Eur J Endocrinol， 2020， 182（2）： 195-205. DOI： 10.1530/EJE-19-0587.

［32］ YANG S， XU X. Anxiety and quality of life among papillary thyroid cancer patients awaiting final pathology results after surgery［J］. Endocrine， 2022， 76（2）： 377-384. DOI： 10.1007/s12020-022-02996-y.

［33］ SONG C M， BANG H S， KIM H G， et al. Health-related quality of life after transoral robotic thyroidectomy in papillary thyroid carcinoma［J］. Surgery， 2021， 170（1）： 99-105. DOI： 10.

1016/j.surg.2021.02.042.

［34］ AHN J， JEON M J， SONG E， et al. Quality of life in patients with papillary thyroid microcarcinoma according to treatment： total thyroidectomy with or without radioactive iodine ablation［J］. Endocrinol Metab （Seoul）， 2020， 35（1）： 115-121. DOI： 10.3803/EnM.2020.35.1.115.

［35］ ALCI E， KIM S Y， YUN H J， et al. Evaluation of public’s perception of scar cosmesis after thyroidectomy： results of a survey of Turkish versus South Korean individuals［J］. Ann Surg Treat Res， 2023， 105（3）： 119-125. DOI： 10.4174/astr.2023.105.3.119.

［36］ CHEN L W， ASSADI N， HEFETZ-KIRSHENBAUM L， et al. Preferences for thyroidectomy technique： Comparing traditional and transoral approaches［J］. Head Neck， 2021， 43（6）： 1747-1758. DOI： 10.1002/hed.26627.

［37］ WONG F T C， SOO G， NG W P， et al. Implications of Chinese face reading on the aesthetic sense［J］. Arch Facial Plast Surg， 2010， 12（4）： 218-221. DOI： 10.1001/archfacial.2010.46.

［38］ TOLLEY N， ARORA A， PALAZZO F， et al. Robotic-assisted parathyroidectomy： a feasibility study［J］. Otolaryngol--head Neck Surg， 2011， 144（6）： 859-866. DOI： 10.1177/

0194599811402152.

［39］ ARORA A， SWORDS C， GARAS G， et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery： a prospective cohort study［J］. Int J Surg， 2016， 25： 38-43. DOI： 10.1016/j.ijsu.2015.11.021.

［40］ CHAUNG K， DUKE W S， OH S J， et al. Aesthetics in thyroid surgery： the patient perspective［J］. Otolaryngol--head Neck Surg， 2017， 157（3）： 409-415. DOI： 10.1177/

0194599817711886.

［41］ LIU Y H， XUE L B， ZHANG S， et al. Appearance characteristics of incision， satisfaction with the aesthetic effect， and quality of life in of thyroid cancer patients after thyroidectomy［J］. Int J Health Plann Manage， 2021， 36（3）： 784-792. DOI： 10.1002/hpm.3111.

［42］ JOHRI G， CHAND G， MISHRA A， et al. Endoscopic versus conventional thyroid surgery： a comparison of quality of life， cosmetic outcomes and overall patient satisfaction with treatment［J］. World J Surg， 2020， 44（12）： 4118-4126. DOI： 10.1007/s00268-020-05732-7.

［43］ KURUMETY S K， HELENOWSKI I B， GOSWAMI S， et al. Post-thyroidectomy neck appearance and impact on quality of life in thyroid cancer survivors［J］. Surgery， 2019， 165（6）： 1217-1221. DOI： 10.1016/j.surg.2019.03.006.

［44］ KIM S M， CHUN K W， CHANG H J， et al. Reducing neck incision length during thyroid surgery does not improve satisfaction in patients［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2015， 272（9）： 2433-2438. DOI： 10.1007/s00405-014-3150-z.

［45］ DORDEA M， ASPINALL S R. Short and long-term cosmesis of cervical thyroidectomy scars［J］. Ann R Coll Surg Engl， 2016， 98（1）： 11-17. DOI： 10.1308/rcsann.2016.0022.

［46］ CAMPAGNOLI M， DELL’ERA V， ROSA M S， et al. Patient’s scar satisfaction after conventional thyroidectomy for differentiated thyroid cancer［J］. J Pers Med， 2023， 13（7）： 1066. DOI： 10.3390/jpm13071066.

［47］ BACH K， PRINCE S， PITT S C， et al. Time heals most wounds -

perceptions of thyroidectomy scars in patients with thyroid cancer［J］. J Surg Res， 2022， 270： 437-443. DOI： 10.1016/j.jss.2021.09.041.

［48］ GOSWAMI S， PEIPERT B J， MONGELLI M N， et al. Clinical factors associated with worse quality-of-life scores in United States thyroid cancer survivors［J］. Surgery， 2019， 166（1）： 69-74. DOI： 10.1016/j.surg.2019.01.034.

［49］ JIN S， SUGITANI I. Narrative review of management of thyroid surgery complications［J］. Gland Surg， 2021， 10（3）： 1135-1146. DOI： 10.21037/gs-20-859.

［50］ PATHAK A， AGRAWAL A. Evolution of C-reactive protein［J］.

Front Immunol， 2019， 10： 943. DOI： 10.3389/fimmu.2019.

00943.

［51］ JIAN C X， WU L M， ZHENG Z F， et al. How should the surgical approach in thyroidectomy be selected？ a prospective study comparing the trauma of 3 different thyroidectomy surgical approaches［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2020， 30（1）： 22-25. DOI： 10.1097/SLE.0000000000000743.

［52］ PAPAVRAMIDIS T S， MICHALOPOULOS N， PLIAKOS J， et al. Minimally invasive video-assisted total thyroidectomy： an easy to learn technique for skillful surgeons［J］. Head Neck， 2010， 32（10）： 1370-1376. DOI： 10.1002/hed.21336.

［53］ MAVROS M N， ATHANASIOU S， GKEGKES I D， et al. Do psychological variables affect early surgical recovery［J］. PLoS One， 2011， 6（5）： e20306. DOI： 10.1371/journal.pone.0020306.

［54］ FEHRING T K， ODUM S M， CURTIN B M， et al. Should depression be treated before lower extremity arthroplasty［J］. J Arthroplasty， 2018， 33（10）： 3143-3146. DOI： 10.1016/j.arth.2018.05.037.

［55］ BOJORQUEZ G R， JACKSON K E， ANDREWS A K. Music therapy for surgical patients： approach for managing pain and anxiety［J］. Crit Care Nurs Q， 2020， 43（1）： 81-85. DOI： 10.1097/cnq.0000000000000294.

［56］ LENGACHER C A， REICH R R， PATERSON C L， et al. A large randomized trial： effects of mindfulness-based stress reduction （MBSR） for breast cancer （BC） survivors on salivary Cortisol and IL-6［J］. Biol Res Nurs， 2019， 21（1）： 39-49. DOI： 10.1177/1099800418789777.

［57］ WITEK-JANUSEK L， ALBUQUERQUE K， CHRONIAK K R， et al. Effect of mindfulness based stress reduction on immune function， quality of life and coping in women newly diagnosed with early stage breast cancer［J］. Brain Behav Immun， 2008， 22（6）： 969-981. DOI： 10.1016/j.bbi.2008.01.012.

［58］ PERRY R， HERBERT G， ATKINSON C， et al. Pre-admission interventions （prehabilitation） to improve outcome after major elective surgery： a systematic review and meta-analysis［J］.

BMJ Open， 2021， 11（9）： e050806. DOI： 10.1136/bmjopen-

2021-050806.

［59］ GATCHEL R J， PENG Y B， PETERS M L， et al. The biopsychosocial approach to chronic pain： scientific advances and future directions［J］. Psychol Bull， 2007， 133（4）： 581-624. DOI： 10.1037/0033-2909.133.4.581.

［60］ ZHOU D， ZHANG Z， DOU X， et al. Advances in the assessment of cosmetic outcomes， sensory alteration in surgical areas， and health-related quality of life of endoscopic thyroidectomy［J］. World J Surg Oncol， 2024， 22（1）： 52. DOI： 10.1186/s12957-024-03307-7.

［61］ HYMOWITZ G， HASAN F， YERRAMALLI G， et al. Mindfulness-based interventions for surgical patients and impact on postoperative outcomes， patient wellbeing， and satisfaction［J］. Am Surg， 2024， 90（5）： 947-953. DOI： 10.1177/00031348221117025.

［62］ AFRASHTEH S， FARAROUEI M， PARAD M T， et al. Sleep quality， stress and thyroid cancer： a case-control study［J］. J Endocrinol Invest， 2022， 45（6）： 1219-1226. DOI： 10.1007/s40618-022-01751-4.

［63］ DU K L， BAE K， MOVSAS B， et al. Impact of marital status and race on outcomes of patients enrolled in Radiation Therapy Oncology Group prostate cancer trials［J］. Support Care Cancer， 2012， 20（6）： 1317-1325. DOI： 10.1007/s00520-011-1219-4.

（責任編輯：洪悅民）