全國名中醫袁長津教授論治慢性肝病的經驗擷菁

[關鍵詞]慢性肝病；分期論治；清肝健脾解毒湯；疏肝健中降脂方；名醫經驗；袁長津；學術思想 [中圖分類號]R256.4 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.08.026

Essentials of National Famous TCM Physician YUAN Changjin's clinical experience in treating chronic liver disease

YIN Jingl2，， TIAN Xiaolingl2， GUO Fengxingl2， CAI Ziwei12，， YUAN Changjin3， CHEN Bin2*

1.TheFirstClinicalSchoolofChineseMedicine，HunanUniversityof Chinese Medicine，Changsha，Hunan4028，China;

2.TheFirst HospitalofHunan Universityof Chinese Medicine，Changsha， Hunan 410o7，China;3.The Second Hospitalof Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 41ool1，China

[Abstract]To summarize thecore clinical experiseof National Famous TCM Physician YUAN Changinin treating chronic liverdisease.ProfessorYUAidentiesinvasionypathogenictoxinsastheintatingcauseoftedisasedyfuctionofthliver yangandimpairednourishmentoftheliverbodyasthecorepathogenesis，andhealthyqideficiencyastheterminaloutcome. Basedonthisunderstanding，hehasrefiedtheaore modelofdiseaseprogresionas\"toxicimpairmentof thelivercolaterals， disharmoybetweentheliverspropertyandfunction，anddeficiencyofhealthyqi\"Acordingly，thefundamentaltreatment principlesareharmonizing yinandyangunblockingstagnationsandresolving pathologicalaccumulations，andreinforcinghealthy qitoeliminatepathogenicfactors.Inclinicalpractice，ProfesorYUANemploysstage-basedtreatment：intheactivestage，the focus isonclearingtheliverandremoving toxins，clearingheatanddrainingdampnes，forwhichhehas developedtheformula QingganJianpiJieduDecoction;intheprogressvestage，thestrategyshiftstosothingtheliverandtransformingstasis， strengtheningthesplen，andreducingturbidity，forwhichhehastailoredShugan Jianzhong JiangzhiFormula;intheteminal stage，treatmentemphasizesreinforcinghealthyqi，forwhichheskilfullyusedChinesemedicines withsweeflavorandneutral propertysuchas Taizishen （PseudostelariaeRadix）andHuangqi （AstragaliRadix）toconsolidatethebodysfundamentalvitality. ProfesorYUANparticularlyemphasiesthdeconstructionofmedicinalpairsinclasscformulas.Hispresriptionpatensrefleta distinctacademiccharacteristcof\"sothingtheliverwithoutconsumingqilearingheatwithoutinjuringyinandtonifigdeficiency without retaining pathogenic factors，\" resulting in significant clinical efficacy.

[Keywords]chronicliverdisease; stage-based treatment; Qinggan JianpiJiedu Decoction; ShuganJianzhong Jiangzhi Formula; famous physician's experience; YUAN Changjin; academic thought

慢性肝病是由肝炎病毒、藥物、酒精、代謝等多種病因引起的進行性肝損傷，其高發病率和死亡率構成全球重大健康負擔。流行病學顯示，全球每年約200萬人死于慢性肝病。當前臨床治療以對癥為主，終末期療效欠佳2。中醫學根據其臨床表現，將慢性肝病多歸屬于“肝積\"“嚴脹\"“黃疸\"等范疇。中醫藥在改善慢性肝病患者癥狀及生活質量等方面展現出獨特優勢3-9。本文旨在系統總結全國名中醫袁長津教授辨治慢性肝病的核心臨床經驗

袁長津教授是全國名中醫，全國第四、第五批名老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師。袁長津教授精研經典，臨證不泥成法，于內科疑難雜癥診治學驗俱豐，尤擅慢性肝病診療，療效卓著。筆者有幸隨診抄方，聆聽受教，獲益匪淺，茲述于此，以饗同道。

1基于“毒損肝絡-體用失衡-正氣虧虛”病機演變的慢性肝病分期診斷特點

袁長津教授提出慢性肝病核心病機演變規律為“毒損肝絡、體用失衡、正氣虧虛”。袁長津教授認為脂毒、藥毒、酒毒、蟲毒、病毒等邪毒侵襲是疾病始動之基。邪毒膠著，直中肝絡，損及肝體，終致葉天士《臨證指南醫案·胃皖痛》所云“初病在經，久病入絡”之變。肝陽失用與肝體失養互為因果，構成慢性肝病發展之核心樞紐。邪毒久羈，壓抑肝木，肝陽失用，則氣機郁滯，橫逆犯脾，致中焦壅滯，脾虛失運，濕濁內生，郁而化熱；濕熱久蘊，耗傷陰血，則肝體失養，蘊結氣機，則漸成瘀血、痰濁等病理產物。此為“體用失衡\"貫穿始終。若遷延失治，正氣持續耗竭，終至虛損至極，步入終末期，呈現“久病血傷入絡\"之重候。

1.1 活動期：邪毒壅盛，絡損初現

“毒邪\"理論肇始于《素問·生氣通天論篇》，指邪氣亢盛，引起臟腑氣血失常，津液代謝不解，甚至病情進展的一類特殊的致病因素[]。慢性肝病活動期核心病機為“邪毒壅盛，損初現”。袁長津教授認為，誘發此期的毒邪主要分兩類。傳染性肝病包括“病毒性肝炎\"\"肝包蟲病\"\"血吸蟲病\"等疾病I1-I3]，結合臨床癥狀的差異，歸屬于中醫學“肝積”“蟲蠱”等范疇[14-15]。此類毒邪多經血液、體液等途徑外襲肝絡。古籍如《東醫寶鑒·蟲》曰“肝蟲如爛杏皆能殺人”，指出蟲毒侵蝕肝臟而致死的病理特點。代謝相關脂肪性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷等疾病[16-18]，歸屬于中醫學“肝癖\"\"濁毒\"等范疇[19]。此類毒邪多因飲食、情志、藥物等內傷，致病理產物蓄積肝絡。正如《諸病源候論·飲酒后諸病候》曰：“酒性有毒，而復大熱，飲之過多，故毒熱氣滲溢經絡，浸漬腑臟，而生諸病也。\"酒毒大熱，嗜食損傷臟體，繼發諸病。《靈樞·百病始生》云“肝之積，曰肥氣”，指出膏濁日久，蓄積于肝，釀生脂毒。傳染性與代謝相關性毒邪，二者雖來源迥異，皆可直中肝絡，壅滯氣血，釀生濕熱，損及肝體，破壞平衡，是啟動慢性肝病進程的關鍵始動因素[20]。

1.2 進展期：體用失衡，痰瘀互結

《素問·陰陽應象大論篇》言：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。\"陰陽二者相互為用，陰平陽秘，精神乃治。慢性肝病進展期核心病機為“體用失衡，痰瘀互結”。袁長津教授深譜“肝體陰而用陽\"之旨，強調肝臟為氣血樞紐、升降根本[21]。此期核心矛盾在于肝之體用失衡，肝陽失用而見疏泄失職，郁滯橫逆，則犯脾乘胃，如《知醫必辨·論肝氣》所云：“肝氣一動，即乘脾土…上犯胃土\"致皖腹脹痛、泄瀉、嘔逆、脅肋脹痛；肝失疏泄，氣不行水，三焦壅滯，水液代謝失常，聚濕生痰。肝體失養而見藏血失職，血虛失濡，血行澀滯，加之氣滯、痰濕，終致瘀血內停，絡脈瘀阻；同時，病久或濕熱久蘊，耗傷肝陰肝血，可見血血、便血。氣滯、濕阻、血瘀交互為患。濕聚成痰，氣滯成瘀，痰瘀搏結，膠著難解。此過程常兼濕熱為患，如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》指出“瘀熱以行\"可加重黃染表現。故“體用失衡\"乃氣滯、濕阻、血、痰凝之根源，最終導致“痰瘀互結\"這一進展期的核心病理產物與特征。

1.3終末期：正氣衰敗，絡損積

《素問·評熱病論篇》云“正氣存內，邪不可干”

“邪之所湊，其氣必虛”，點明正氣盛衰關乎疾病轉歸。慢性肝病終末期核心病機為“正氣衰敗，絡損顴積”。此病遷延不愈，邪毒深伏，終致正氣耗竭，毒邪肆虐。正如《諸病源候論·積聚病諸候》中指出“積聚者，由陰陽不和，腑臟虛弱，受于風邪，搏于臟腑之氣所為也”，積聚成因在于“陰陽不和，腑臟虛弱”，外邪乘虛搏結；張景岳《景岳全書·雜癥謨》亦指出“正氣不行，則邪滯得以居之”。終末期肝陰陽兩虛：陽虛失溫，氣化無權，氣血津液輸布障礙；陰虛失濡，代謝失司，精微反釀濁邪。陰陽互根之勢既破，毒、、痰、濕等病理產物膠結壅滯，終成顴疲、水膨。李中梓《醫宗必讀·積聚》“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”及喻昌《醫門法律·脹病論》“脹病亦不外水裹、氣結、血凝\"之論，均印證正虛邪實乃終末期關鍵病機。現代研究亦表明，免疫調控異常[22肝臟線粒體代謝障礙[23]、腸道微生物群失衡[24等均可促進疾病向終末期進展，與“正虛邪戀，絡損癯積\"之中醫認識相契合。

2基于“病證結合-隨癥治之\"思想分期論治慢性肝病

針對慢性肝病病機特點，袁長津教授認為疾病治療過程中，應當貫穿病證結合及隨癥治之的診療思想[25]。提倡通閉解結的治療手段，強調平衡陰陽、扶正祛邪的治療目的。

2.1活動期解毒為先：清肝利濕以安絡損，創方“清肝健脾解毒湯”

活動期核心矛盾為濕熱疫毒壅盛，肝絡初損。袁長津教授強調“陰陽恒動\"乃把握正邪消長之核心理念2，治療當以清肝解毒、清熱利濕為急務，兼顧調和陰陽之本。臨證主張病證結合，動態調方，務求方藥精準。袁長津教授深研經方，法仲景而創新，立足小柴胡湯精義，創制“清肝健脾解毒湯\"（醋柴胡15g 黃芩 15Φ_g 法半夏 10g. 郁金 10g 山梔子 10g 、蒲公英 30g 虎杖 18g 太子參 _15g 甘草 6g）^[27-28] 此方為傳染性肝病活動期之主方，體現“經方為骨、驗藥為用、辨明病機關鍵\"的診療模式。清肝解毒利濕為君，重用蒲公英、虎杖、山梔子、黃芩，直折肝經濕熱疫毒，力挫病勢，安和絡損。疏利少陽調氣機為臣，醋柴胡合黃芩，升降相因，疏泄肝膽郁熱。醋柴胡-黃芩乃方中重要藥對，現代研究證實其在抗病毒、保肝降酶、免疫調節方面協同增效2%；郁金行氣解郁，助醋柴胡條達肝用。健脾護中防傳變為佐使，太子參、甘草益氣健脾，固護中州，既防苦寒傷胃，又御肝木乘脾；法半夏和胃降逆，助運中焦。例如慢性乙型病毒性肝炎活動期，常于上方基礎加川芎、枳殼、當歸、赤芍、白花蛇舌草等，增強行氣活血、解毒之力。急性肝衰竭，則合茵陳蒿湯、甘露消毒丹等方劑的組方思路，如加茵陳、海金沙、茯苓、赤芍、枳實、五味子等，急清瘟毒，截斷病勢，務求邪去正安。

2.2進展期調體為要：疏肝健脾以化瘀濁，化裁\"疏 肝健中降脂方”

進展期核心矛盾為體用失衡，痰瘀濁互結。袁長津教授提出“通閉解結\"乃此期關鍵治則，涵蓋行氣解郁、祛濕利水、化瘀消薇等法，旨在祛除壅塞，調和肝之體用。臨證需緊扣病機，結合個體差異，審證求因，靈活化裁。袁長津教授以“疏肝健中降脂方\"為進展期基礎方，其藥物組成有醋柴胡 12g 黃芩 12g 法夏 10g 黃精 30g 澤瀉 20g 炒山楂 20g 。集中體現“疏肝郁、健中州、化濁瘀\"三大治法。疏肝調氣機以復肝用，醋柴胡為君，辛散透熱，疏肝解郁，兼“推陳致新”；黃芩苦降清濕熱，法半夏和胃降逆，共助氣機調暢。健脾化濁祛瘀以養肝體，黃精功擅補脾腎，益精血，固本培元，調代謝之本。澤瀉利濕瀉濁，導濁從小便出；山楂酸甘消積，活血散。二者與醋柴胡上下分消，共調脂質代謝。例如重度脂肪肝，常于核心方基礎加枳實、郁金、山梔子、當歸、白術、茯苓，或配伍活血藥增強通絡。嚴脹，多于核心方合桃紅四物湯，加青皮、川楝子以疏肝行氣消脹，半枝蓮、漢防己、葶藶子以利水逐邪，莪術、鱉甲、丹參以逐癡通經消巀，力主恢復肝之體用。

2.3終末期固本為基：甘平補益以消巀積，善用參 芪護元防留邪

袁長津教授善用太子參、黃芪等甘平益氣之品，力避溫燥傷陰耗氣之弊。如嚴脹晚期邪微正衰，或肝衰竭、肝癌見極度乏力、氣短、便溏者，常以大劑太子參 （30～40g） 替換人參，或配伍大劑量黃芪 （gt;40g） 意在緩補元氣，固護本元。在固本培元基礎上，兼顧疏通殘留積，隨證佐以健脾消食、養心安神、益氣潤腸。例如納差甚者，酌加雞內金、炒麥芽、山楂；夜寐欠佳者，酌加茯神、酸棗仁；便秘者，以大劑量黃芪配柏子仁，益氣通便防壅滯。袁長津教授始終秉持“攻補有序、標本兼顧\"之旨。其核心在于以甘平培補固本護元為基，輔以輕靈活法疏通顴結殘留，務求“補不留邪”。此乃終末期扶正消瘤的常用思路。

三期辨證是袁長津教授論治慢性肝病的體系框架，其核心要義在于“謹守病機，巧擷對藥”。袁長津教授臨證時常誨門生：“處方要自信，用藥需精簡。”并據此凝練“肝病藥對三要素\"原則—直擊病機、調節樞機、固護本元，直擊病機即針對核心病邪，解構經方思路，巧用對藥直折其勢。如慢性乙型病毒性肝炎活動期，以醋柴胡-黃芩和解清肝為基石，常伍虎杖-蒲公英強清熱解毒或虎杖-白花蛇舌草增解毒降酶；調節樞機即把握氣機樞紐，核心藥對疏調肝脾。無論傳染性或代謝性肝病，以醋柴胡-黃芩為軸心，醋柴胡辛散升清疏肝郁，黃芩苦降泄熱清膽火，辛開苦降，暢達少陽，調和全身氣機;固護本元即立足正氣虛損，甘平和緩培補元氣。如終末期氣陰兩傷，善用太子參-五味子，補氣斂陰；氣血虧虛者，選黃芪-當歸，益氣生血；脾陽不振，酌配干姜-白術，溫中健脾。

3驗案賞析

鐘某，男，44歲，初診：2023年7月5日。患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史多年，身自黃染、乏力1年余，先后前往多家醫院治療，黃疸諸癥未見明顯改善。現癥見：皮膚及鞏膜中度黃染，倦怠乏力，脅肋部脹痛拒按，咽中自覺痰氣阻塞，心中郁悶不爽，口干但不口苦，偶反酸，納寐可，小便短黃如茶色，大便溏滯不爽，日1～2次，舌紅，舌根苔黃膩，脈細弦。實驗室檢查：總膽紅素 47.51μmol/L ，結合膽紅素20.24μmol/L ，間接膽紅素 27.27μmol/L ，丙氨酸氨基轉移酶 128.6IU/L，γ? -谷氨酰胺基轉移酶 106U/L_c 西醫診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫診斷：肝著。中醫證型：濕熱蘊毒，肝郁脾虛證。治以清熱解毒，疏肝健脾。處方清肝健脾解毒湯加減，具體藥物如下：醋柴胡 15Π_g 黃芩 15g. 法半夏 10g 郁金 12g 、山梔子 _15g 蒲公英 30g 、太子參 30g 甘草 6g 田基黃 30g 丹參 _15g 枳實 10g 赤芍 18g 五味子 10g 。共15劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

二診：2023年7月22日。服藥半月后，患者鞏膜及皮膚黃染明顯減輕，晨起稍感口干口苦，仍乏力，咽癢，咳少量黃色黏痰，大便不成形，日行一次，小便黃，納寐可，舌胖有齒痕，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：總膽紅素 26.1μmol/L，γ? -谷氨酰胺基轉移酶 72U/L 。效不更方，繼服15劑，服法同前。

三診：2023年8月5日：四診：2023年8月23日。根據辨證后予以守方治之，病癥均逐漸好轉，實驗室檢查指標好轉，同年9月中旬患者因感冒后停服上方，見病癥反復，肝功能、血脂異常，自行揀服首診方10劑后，自覺癥狀緩解。

五診：2023年10月21日。患者口干無口苦，偶咽中痰阻感，納可，寐差，入睡困難，小便黃，大便稍溏，舌胖大苔黃膩，脈弦滑，繼予首診方去田基黃，加虎杖 20g 大棗3枚。共15劑，服法同前。

六診：2023年11月11日。患者訴口干口苦、身目黃染等諸癥明顯改善，復查肝功能、血脂均正常，納可，寐較前改善。故續以初診方減法半夏、蒲公英、丹參、五味子，加黃芪 30g 、白芍 20g 、白術 _15g 當歸 15g 茯苓 20g 。意在扶正以祛邪，兼清余邪，以防復發。

按語：袁長津教授認為濕熱邪毒蘊結肝膽，導致肝氣失疏，肝用失司，繼而人體正氣虧虛、邪氣留著而發為慢性肝病。病位在肝臟，主要波及脾胃。故治療的重點在于清熱利濕解毒、疏肝行氣化濁、健脾補虛扶正。本案患者慢性乙型病毒性肝炎活動期發病，全身黃疸見癥顯著，袁長津教授提出“毒損肝絡、體用失衡、正氣虧虛\"核心病機在此體現無遺：濕熱疫毒內侵，肝絡受損，膽汁疏泄失司而發為身目黃染；肝體失養，氣機壅滯，故脅痛拒按;肝用失和，橫逆犯脾，脾虛濕困，故見便溏不爽、咽中痰阻，此皆“肝體用失衡\"之象；久病正虛，倦怠乏力、脈細弦，則昭示“正氣虧虛\"之始。針對此活動期特征，袁長津教授動態診療體系首重\"清肝解毒、清熱利濕\"優先，初診至四診以清肝健脾解毒湯化裁，取醋柴胡、郁金、枳實疏肝理氣，以復肝用，配伍赤芍、丹參化癡通絡，以養肝體，重用黃芩、山梔子、蒲公英、田基黃清解肝膽濕熱毒邪，法半夏化濕降濁，以通閉結，并佐太子參固護本元，五味子酸收養肝護正，甘草調和，以扶正氣，既貫徹“清不傷陰、補不留邪\"學術思想，又體現活動期“調和陰陽\"治則。其后隨證演變至進展期，濕熱膠結、肝郁脾虛愈顯，故治法轉以疏肝化瘀、健脾降濁為主，契合“通閉解結”原則。五診去田基黃退黃之效，加虎杖清熱利濕解毒以鞏固療效，更加大棗顧護脾胃之虛。至六診恢復期，諸癥趨穩而正虛未復，袁長津教授轉重“補虛扶正\"思路，減輕攻邪之力，去蒲公英、法半夏、丹參清熱解毒、化痰逐瘀，增強補虛之功，加黃芪、白術、當歸、白芍、茯苓益氣健脾、養血疏肝，此乃\"扶正祛邪\"之終期策略，呼應\"正氣虧虛\"轉歸病機。全方動態配伍緊扣\"清、疏、補\"體系，初診重清解以祛邪、終診強補益以固本，藥對調整，如田基黃易虎杖、太子參配伍黃芪，貫徹“清補兼施\"原則，終令正復邪退，彰顯袁長津教授“病證結合、隨癥治之\"的動態辨治精髓。

4結語

慢性肝病病程遷延、病機錯綜復雜，其反復發作、纏綿難愈的特性，以及終末期療效不佳的困境，始終是臨床診療的核心挑戰。袁長津教授基于對慢性肝病病機演變的深刻洞察，創造性地構建了分期論治體系，活動期以“清肝解毒為先\"化解邪毒熾盛、絡損初現之危，創制“清肝健脾解毒湯”，體現祛邪安正、分消濕熱疫毒的銳利思維；進展期以“疏肝化瘀、健脾降濁為要\"破解體用失衡、痰瘀互結之結，化裁“疏肝健中降脂方”，彰顯通閉解結、復肝脾升降之機的調和智慧;終末期以“甘平補益固本為基\"應對正氣衰敗、積殘留之局，善用太子參、黃精等品，佐以澤瀉等防壅滯，踐行扶正祛邪、補不留邪的守正之道。袁長津教授的學術經驗，不僅為破解慢性肝病“遷延難愈、終末棘手\"的臨床關鍵問題提供了系統方案，更以其“病機為綱、分期為目、藥對為器、調和為魂\"的臨床思維精粹，深刻詮釋了中醫經典理論與臨證實踐融合創新的生命力，為提升疑難肝病的中西醫協同診療水平奠定了堅實的學術基石。

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（本文編輯蘇維）