從水郁論治原發性開角型青光眼

2025-09-28 00:00:00宋旭東余怡嬪李江偉彭俊彭清華

湖南中醫藥大學學報 2025年8期

本文引用：．從水郁論治原發性開角型青光眼[J].學報，2025，45（8）：1532-1536.

[關鍵詞]原發性開角型青光眼；玄府；水郁；宣肺；健脾；固腎；活血 [中圖分類號]R276.7 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.08.020

Treatment of primary open-angle glaucoma based on the theory of water stagnation

SONG Xudong'，YU Yipin'，LI Jiangwei'，PENG Jun I，2 ，PENG Qinghua ^I，2* （20 1.Hunan UniversityofChinese Medicine，ChangshaHunan4102O8，China;2.DepartmentofOphthalmology，theFirst Hospital of Hunan University ofChinese Medicine，Changsha， Hunan 4looo7，China

[Abstract]Primaryopenangle glaucoma（POAG）isdirectlycausedbyelevatedintraoularpressure（OP）resultingfromtrabecular meshworkobstructionandabnormalaqueoushumormetabolism.In Chinesemedicine，thestagnationofaqueoushumoris categorizeda\"watersagtion，chisoelyelatedtfutioofteungspleenidneyndliverhetis canbesummarizedasfolows：pathogenicinvasionleading tolungstagnationandobstructionofthe\"mysteriousmansion（Xuanfu）\"; lossofsplenictransportationcausingupwardmovementofwater-dampness;losofkidneyqitransformationresultinginimpaired governanceofwater;lossoflivergovemanceoffreeflowofqicausingbloodstasisndwaterretentionAccordingtothedierent mechanismsunderlyingwaterstagnation，andbasedontheChinesemedicinetheoriesofwaterregulationbythelung，water restraintbythespleen，watergoverancebytheidneyandgoveranceofthfreflowofqibytheliver，theproposedreatent principlesare：difusingthelunganddrainingwaterretention，strengtheningthesplenandfacliatingwatertransforation tonifyingthekidneyandnourishingtheorigin，and promoting bloodcirculationandwater metabolism.Theseappoachesaimto facilitatetheutflowofaqueoushumorresolvewaterstagnation，restoretheflowofqiandimprovebloodcirculation，thereby lowering the IOP and alleviating optic nerve damage in POAG.

[Keywords]primaryopen-angleglaucoma;mysteriousmansion （Xuanfu）；water stagnation;difusing thelung;strengtheningthe spleen;tonifying the kidney;promoting blood circulation

青光眼是一種視神經病變，特征是視網膜神經節細胞退化，導致視盤凹陷、視盤萎縮和視野缺損，分為閉角型和開角型兩大類，其中原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）最常見，其病因不明，但與眼壓升高有關。風險因素包括高度近視、家族史、年齡和高眼壓2。早期無癥狀，晚期可能出現視力下降和視野丟失。青光眼造成的視力損害不可逆，仍是全球性的公共衛生問題。POAG眼壓升高主要與房水代謝障礙相關，房水亦稱為神水，多種原因引起目內玄府不通、神水瘀積是POAG直接病因4。此水液代謝失常屬中醫學“水郁\"范疇，本文認為及早調治水郁，恢復房水代謝功能，是降低眼壓并保護視神經的關鍵。本文擬從“水郁\"角度解析神水瘀積的病機，并提出相應治法，以供臨床參考。

1水郁與POAG

青光眼歸屬于中醫學“五風內障\"范疇，而POAG則歸屬于“青風內障\"范疇，最早見于《秘傳眼科龍木論·青風內障》，起病無明顯不適，眼珠逐漸變硬，瞳色微混如青山籠淡煙之狀，視野縮窄，嚴重者可發展為失明。“水郁\"最早見于《素問·六元正紀大論篇》，指水寒郁滯，為運氣之氣所乘而致郁5。后世醫家根據臨證經驗，補充水郁內涵，延伸為邪氣郁滯，指人體水液不能正常輸布，郁遏在局部不得透發。《素問·經脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。\"水液正常代謝與輸布依賴于肺、脾、腎的功能協調，水郁的形成則與之功能失常密切相關，如《葉選醫衡·五郁六郁解》載：“凡水郁之病，為寒為水之屬也，水之本在腎，水之標在肺，其傷在陽分，其反克在脾胃。”此外，肝主疏泄氣機，氣滯則血滯而瘀，血瘀則水停而郁。POAG發病的直接原因為小梁網阻滯引起眼內房水郁積，導致眼壓升高、視神經頭端和視盤受擠壓，致使篩板變性，進而引起視神經損傷與視功能障礙。POAG房水代謝障礙發為神水瘀積，積為水郁，相關之臟為肺、脾、腎、肝。

2水郁病機分論

自受五臟精氣濡養，亦受五臟病變影響。若經脈通利，臟腑功能正常協調，則自珠健康，視野清明；若肺調水、脾運水、腎主水、肝疏水的功能失常，引起水液代謝障礙，積為水郁之邪，循經停滯于目則眼壓升高而發病。

2.1 邪犯肺郁，玄府閉塞

肺為水之上源，主通調水道，負責水液的初步分配和調節。肺氣宣降，將水液上輸皮毛下輸膀胱，參與水液代謝過程。肺合皮毛，司玄府啟閉，主鬼門開闔，對維持體內水液平衡至關重要。“玄府\"首見于《素問·調經論篇》，原指汗孔，與“鬼門\"同義，劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》引申為“玄微府”，意為極細微的空竅，氣機出入之門戶。玄府是氣血津液運行通達的結構基礎，貴開忌闔，目之玄府閉塞則升降出入障礙，是各種眼病的基本病機8。現代中醫學認為，玄府是遍布人體的孔道狀微觀結構，是氣血津液等循行流轉的結構基礎。小梁網是引流房水入血液的細微通道，為目中玄府，須開闔有度。肺受外邪，宣降不利，通調水道之職失司，玄府失于宣發而閉塞不通，小梁網排出障礙，則房水停滯，水液積聚而水郁，引起眼壓升高。劉完素認為，玄府閉塞均因“熱氣怫郁\"（《素問玄機原病式·火類篇》）。陳達夫教授則根據臨證經驗認為，外寒侵襲亦可導致玄府閉塞[0]。故而外邪襲人，肺氣郁閉不宣，通調水道失職，玄府閉塞不通，水液代謝障礙，水郁于目，眼壓升高，眼珠脹硬。

2.2 脾失健運，水濕留滯

脾為后天之本，主運化水濕，功能涵蓋對水液的吸收、轉輸和分布，還包括對水濕的調節，防止水濕停滯體內，避免水郁形成。《素問·至真要大論篇》提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾。\"《證治匯補·水腫》載：“脾主水谷，虛而失運，水濕停留，盡皆濁腐，津液與血，悉化為水，故面目四肢浮腫。\"脾虛失運，水濕停聚，會使津液與血都化為水邪，并致面目、四肢水郁而腫，水郁于目則神光受阻，目無以明。水濕又能困于脾，消耗脾陽，不僅阻礙脾對水液的運化之力，更妨礙氣血之源，前者使水濕內停，停留為郁，后者使氣血虧虛，致神光無所可用而視物不清。自和臟腑的功能活動、營養供應皆賴于脾運化水谷為氣血精微之能。如《審視瑤函·前賢醫案》記載：“五臟六腑之精，皆稟受于脾，上貫于目，脾虛不能運輸臟腑精微歸于明目，故目昏腦鳴頭痛之候出矣。\"李東垣在《蘭室秘藏·眼耳鼻門》中提到“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”，強調脾虛可引起九竅之疾，目失精氣所養則目昏不明。因此，脾失健運則水濕內停而成水郁，留滯于目則遮蔽神光，困阻于脾則阻礙精微輸目，發為青光眼。

2.3 腎失氣化，主水無權

腎的氣化功能涵蓋對水液的重吸收和排泄，通過調節尿液生成和排放以維持水液平衡。《素問·逆調論篇》載：“腎者水臟，主津液。\"津液為水液之精微，人體可用之水皆為津液，廢水則需及時代謝而出，由腎所主。目中瞳神，內應于腎，為水輪。腎主藏精而充水輪。《圣濟總錄·卷第一百一十二·眼目門·目青盲》記載：“青盲之狀，外無異證，瞳子分明而不見物，由肝腎氣虛精血衰弱，不能上榮，故目盲而無所見也。\"因此，腎陰足則自得精資而清明，腎陰虛則目失所養而干澀、模糊、易疲勞。腎與膀胱對水和津液的氣化功能根于腎陽，腎陽不足則致氣化不利而水液代謝失常，輕則蒸騰失司、小便清長，重則水液停聚而郁。腎主水的功能主要歸于腎的氣化，然腎陽如火，固為氣化之主力，但腎陰亦為氣化之基礎，腎中陰陽皆為其功能之基石]。腎居下焦，為陰中之至陰，藏精并寄相火，為水火之臟，陰為之體，陽為之用。《景岳全書·腫脹論治》載：“治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清。\"因此，腎中陰陽平衡對水液代謝至關重要。

腎通黑晴，腎功能失常致水液代謝異常，可使目珠受累。有研究發現，慢性腎病患者由于腎功能下降，導致液體超負荷以及毒性代謝物積累，影響眼內滲透壓，并加速血管壁硬化，引起微血管損害，與腎功能正常者相比，青光眼的發病風險高出 18% ，與中醫學腎主水液代謝具有相通之處[2]。

2.4肝失疏泄，血瘀水停

肝為剛臟，體陰而用陽，藏血之功為陰，疏泄之用為陽，調節氣血運行。因此，調肝也是行氣利水的重要部分。《靈樞·脈度》載“肝氣通于目，肝和則目能辨無色矣”，說明肝氣運行調和是眼睛視物的重要基礎。肝性主升、動、散的生理特點有助于氣機通達，并對血液和津液具有調節作用。清代張志聰在《黃帝內經素問集注·刺瘧篇第三十六》中言“木乃水中之生陽，故肝主疏泄水液”，將肝主疏泄作用擴展至津液輸布。《靈樞·營衛生會》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。\"津液與血液同源，血瘀可致津液代謝障礙，反之則水液停滯亦能阻滯血脈。彭清華教授團隊發現，POAG患者存在明顯血液高凝狀態，眼底熒光血管造影和血液流變學顯示，高、中、低切變率下全血黏度值、紅細胞壓積均升高，且以肝氣郁滯患者最為明顯[13]。根據多年臨證經驗，彭清華教授認為，POAG除神水瘀積外，還有血癖的病理特征，提出\"水血同病\"14-15]。清代唐容川在《血證論·臟腑病機論》云“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”，將肝氣條達論為血液正常運行的重要條件。若肝氣郁滯，則氣機不暢，氣為血之帥，氣行則津行，氣滯則血水停留而郁，引起房水循環障礙而致眼壓升高。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》明確提出“血不利則為水”，血瘀與水停常相互膠結、相互影響、互為因果。因此，肝氣失疏，氣機不暢，既為血癡水停的原因，也是POAG的重要病理基礎。

3水郁的中醫治法

“水郁折之\"出自《素問·六元正紀大論篇》，為水郁的治療大法，指調節和制約水氣郁滯。葉天士在《葉選醫衡·五郁六郁解》記載：“水性喜流，宜防泛濫，折之之法，如養氣可以化水，治在肺也；實土可以制水，治在脾也，壯火可以勝水，治在命門也；自強可以帥水，治在腎也。\"《景岳全書·腫脹論治》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。\"因此，水液代謝的調治主要在于肺、脾、腎。肝氣疏泄，條暢氣機，與血液運行息息相關。現代醫家擴展了“折之\"之法的內涵，認為能使被郁之水恢復正常流動循環者，皆為正法[

3.1 調水在肺，宣肺利水

清代周學海在《讀醫隨筆·卷四·證治類》中提出：“凡治病，總宜使邪有出路。\"感受外邪，突發眼脹自痛，眼球堅硬，伴惡寒發熱或具有其他外感表現者，均屬邪犯肺郁，可致肺氣不宣則玄府閉塞，神水瘀積，治宜宣肺利水，首選“開鬼門，潔凈府\"之法。張曉雷等認為，開鬼門即為打開祛邪的門戶而使邪有出路，包括淚道、鼻、口、耳、前后陰、汗孔等。目中玄府即為細小鬼門，開鬼門與開玄府乃是同義。蘇藩教授治療眼科疾病的水液代謝障礙均以此法為綱，采用麻香苡甘湯或麻黃加術湯，佐以木通、車前子等加強利水之功，對于肝郁化熱者配伍黃芩、黃連，由小便、汗孔祛除水濕熱邪，同時開通玄府竅道以明目[8。王明杰教授認為，開通玄府為治目之綱，治療時善用風藥，以解表藥為主，如麻黃、防風、荊芥、桑葉、菊花等，不僅發汗解肌，更可貫穿全身玄府孔竅8由于寒性收引，故閉塞玄府以風寒束肺證為主，陳達夫教授善用麻黃湯、麻黃附子細辛湯、桂枝加葛根湯等宣肺散寒[]。故外邪侵襲，循目入深，玄府閉塞，引起水郁，擬以發散宣透之藥開啟氣血津液流通的孔竅，使玄府開而邪氣得泄，房水得出，氣血暢和，目中神光發越而清明。臨床應根據寒熱邪郁之不同而選用辛溫或辛涼發散之藥，風寒以麻黃、桂枝、荊芥、羌活等為主，風熱則以桑葉、菊花、金銀花、柴胡等為宜。

POAG的視神經損害主要由眼壓升高導致，可壓迫視神經纖維，阻斷軸漿運輸，從而直接損傷視網膜神經節細胞[，因此，亟須消導房水。目中玄府閉塞引起神水郁滯，水郁則發之20，宣發肺氣，開通玄府，使郁水透發，則水積得消，實邪得祛，眼壓得降，從而減輕視神經節細胞損傷。

3.2 制水在脾，健脾運水

POAG患者除眼珠脹硬、視物不清外，常兼有體虛易感的脾虛狀態，即“低功能體質\"2]，表現為周身困倦、食少便溏、舌苔白膩、脈濡緩，甚者可見腹脹、顏面浮腫，為脾虛水泛之證。因此，健脾運水也是重要環節，維護脾胃氣機的升降，使清者升，濁者降，既能為目供應氣血精微，使神光發越，又可恢復機體運化制水之能，使無水濕內停之害。五苓散出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》，具有溫陽化氣、利水滲濕之能，在健脾的同時，亦合“開鬼門，潔凈府\"之功，為利水經典方。諸多醫家在臨床應用時，發現五苓散并不局限于太陽蓄水證，對于全身包括眼科方面的水液代謝障礙均有良效22]。然水濕黏滯，纏綿難除，常非獨病，與寒結則為寒濕，癥見水腫、便溏、舌苔白膩；與熱合則為濕熱，癥見煩渴、溺赤、舌苔黃膩，故實脾散、豬苓湯、清熱滲濕湯等均可辨證應用，納差者可酌加焦三仙、陳皮、薏苡仁等。嚴西亭在《得配本草·卷二·草部》記載白術的功效：“補脾溫胃，和中燥濕，益氣生血，逐水腫，消痰飲。\"黃元御在《長沙藥解·卷四》記載：“茯苓，利水燥土，瀉飲消痰，氣鼓與水脹皆靈。\"陶弘景《本草經集注·草木上品》記載：“澤瀉，甘、寒，消水，養五臟，益氣力，逐膀胱三焦停水，久服耳目聰明。\"此外，蒼術、山藥、砂仁、白扁豆、草豆蔻等均為常用健脾之品，薏苡仁、豬苓、車前子、滑石、通草為利水要藥。

研究表明[23-24]，具有利水功效的方劑如五苓散、豬苓湯、三仁湯等，中藥單體如茯苓、澤瀉等，均可通過調節水通道蛋白進而調節全身水液代謝，且水通道蛋白參與房水的產生和調節，對治療POAG意義重大。

3.3 主水在腎，固腎培元

腎為主水之臟，系一身陰陽之根本，常需滋腎陰、助腎陽，固腎培元。腎陰為潤澤之氣，可滋潤五臟之陰氣，腎陰充則津液足，周身臟器組織得以濡養，功能發揮具有物質基礎，使機體能正常運行水液代謝。若腎陰虧虛，則下焦陰液不足，發為腰膝酸軟；虛火上炎，煎熬津液，致水液代謝失常，目失精充而干澀、模糊，甚至痰熱上擾，循經攻目，閉塞玄府而引起神水郁滯，眼壓升高，癥見視物不清，或視野縮小、眼睛干澀、五心煩熱、腰膝酸軟、小便少而色黃、大便干硬、舌紅少苔、脈細數，為腎陰虧虛證，應補益腎水，常用地黃丸類方，若陰虛火旺明顯可選用麥味地黃丸或知柏地黃丸。肝腎同源，腎陰不足常與肝陰虛并見，彭清華教授創建青光安Ⅱ號方，由枸杞子、女貞子、牛膝、黃芪、燈盞細辛、川芎組成，滋肝腎之陰而無郁滯，益氣活血而使目明，臨床療效確切[25]。腎陽為蒸騰之氣，可溫煦五臟之陽氣，腎陽足則氣化有力，水液重吸收功能正常。若腎陽不足，蒸騰無力，則水液重吸收減弱，大量水液下注膀胱，引起小便清長、夜尿頻多，還可引起水液潴留，甚至泛溢肌膚而腫，上泛于目而閉塞玄府，致房水過多眼壓升高，癥見視物模糊，眼自隱痛，遇寒痛劇、得溫痛緩，伴腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長、疲倦乏力，舌質淡胖有齒痕，脈沉細，尺部尤甚，為腎陽不足證，應予溫腎助陽，常用方劑為真武湯，附子大熱，溫補腎中之火，合白術、生姜以溫經，茯苓、芍藥則甘酸以利水，共奏溫腎陽、健脾氣、利水濕之功。若腰膝酸甚兼有陽痿早泄或耳鳴，也可選用腎氣丸補腎陽、益精血。

3.4 疏泄在肝，活血利水

肝主疏泄，功能涵蓋疏通氣機、暢達情志、調節血液和津液運行、促進生殖等多方面，與肺、脾、腎關系密切。肝氣左升，肺氣右降，構成龍虎回環，氣機流轉順暢通透，如環無端；肝疏泄氣機，可協調脾胃之氣升降;肝與腎精血同源，榮枯相伴，相互滋生、相互轉化。若肝氣抑郁不疏，不僅與情緒相互影響，還可涉及其他臟腑。POAG的臨床治療均重視調肝，所用之藥常在于行氣機、利水濕、補肝腎、清肝熱[26

青光眼肝氣郁滯證常用逍遙散加減疏肝行氣解郁。肝經郁熱可加味牡丹皮、梔子、黃芩，使肝氣通則不滯，散則不郁，全身氣機能升降出入協調，循環流轉暢通。肝失疏泄致氣機郁滯，見血瘀水停證，則應疏肝行氣、活血利水。彭清華教授根據“水血同治\"理論，以活血利水法治療青光眼血瘀水停證，創建青光安顆粒，療效顯著2。青光安顆粒由黃芪、生地黃、車前子、白術、茯苓、地龍、赤芍、紅花組成，其中生地黃、車前子、地龍、赤芍、紅花均可入肝經，滋肝之體而助肝之用，符合肝體陰而用陽的生理特性；黃芪、白術、茯苓益氣利水并助行血，水血同治，使水積可消，房水可泄，氣機可行，無瘀血之害，保護視功能。王聰等28發現，對眼壓已控制的POAG患者應用疏肝滋腎利水方，可明顯改善患者眼血流動力學和視網膜神經纖維層厚度，從而發揮保護視神經功能的作用，也提示疏肝利水亦為青光眼治療中的重要一環。

4結語

綜上所述，青光眼病程較長，虛實錯雜，而眼壓升高是視神經損傷的主要因素，調節房水代謝控制眼壓仍是重要環節。神水瘀積屬中醫學“水郁\"之邪。若邪犯肺郁，肺氣失宣，宜宣肺利水、開通玄府；若脾失健運，水濕上泛，宜健脾補土、運水化濕；若腎中陰陽虧虛，主水失常，宜滋水助陽、固腎培元；若肝失疏泄，血瘀水停，宜疏肝行氣、活血利水。從中醫調治水郁角度治療POAG，可為臨床改善房水代謝以降低眼壓提供參考。

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