基于玄府理論辨治原發性開角型青光眼

[關鍵詞]原發性開角型青光眼；玄府；神水；辨證論治；理論探討 [中圖分類號]R276.7 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.08.014

Pattern identification and treatment of primary open-angle glaucoma based on the theory of mysterious mansion

CHEN Xi， HAO Xiaofeng， XIE Like* EyeHospital，China AcademyofChinese Medical Sciences，Beijing1Ooo4o，China

[Abstract]Primaryopen-angle glaucoma （POAG） is clasifiedwithin thecategoryof \"bluish glaucoma\"in Chinesemedicine （CM）.LIUWansu'stheoryofmysterious mansion Xuanfubrokethroughthelimitationinthe HuangDiNeiJing （Huangdi’sClassic ofMedicine）thatregardedthemysteriousmansionmerelyassweat pores，establishingaCMmicro-levelpathologicalframework. Basedontheteoryofmysteriousmansion，ProfesorXELikeholdsthatthedfunctionofmysteriousmansionisthefuametal causethroughouttheentirecourseofPOAG，andthestagnationofaqueoushumouristhepathologicalbasisofthediseaseonset TheprogresionofPOAGcanbedividedintoreedistinctstages：theinitialstage，theprogressvestage，andtheadvancedstage. Intheinitialstageofthedisease，treatmentfocusesonsothingtheliverandclearingheattodredgethemysterious mansionand the modifiedDanzhi XiaoyaoPowdercanbeused.Intheprogresivestage，thetherapeutic principleistonifyingqiandcirculating bloodtounblockthemysteriousmansion，andthemodifiedBuyangHuanwuDecoctionisapliedIntheadvancedstage，thefocus isonnourishing theliverandkidneyandenriching theessencetosupportthefunctionofthemysteriousmansionandthe modifiedQijuDihuangPillisemployed.Tecoretherapeuticgoalistoensureteunimpededfunctionofthemysteriousmansion and facilitate the normal circulation of aqueous humour，thereby achieving both prevention and management of POAG.

[Keywords] primary open-angle glaucoma; mysterious mansion; aqueous humour; patem identification and treatment; theoretical discussion

原發性開角型青光眼（primaryopen-angleglau-coma，POAG）是因眼壓升高而導致視網膜神經節細胞損害、視野缺損，甚至失明的一種眼病。POAG基于HodappParrishAnderson（HPA）分期系統可分期為早期、中期、晚期，其發病隱匿，進展緩慢，早期癥狀不明顯，大約一半的患者可表現為正常眼壓性青光眼，不易發現[2。POAG早期，可因過度用眼或睡眠不佳導致眼壓升高，出現視物模糊或虹視，還可伴有眼脹、頭痛。伴隨疾病進展，眼脹、頭痛癥狀加重，晚期可見視力降低、視野缺損，甚至失明。現代醫學治療措施包括降眼壓滴眼液（如碳酸酐酶抑制劑）、激光、濾過性手術等，雖然具有一定療效，但效果仍不理想[4。POAG屬于中醫學“青風內障\"范疇，又名“青風”。中醫藥治療POAG具有獨特優勢，能夠有效控制眼壓，改善癥狀，保護視網膜神經節細胞[5-7]。所在團隊謹守整體觀念，通過調節機體氣機以暢通玄府，暢行神水，從而延緩POAG進展。現將謝立科教授經驗總結如下，以期為中醫藥治療POAG提供思路。

1 玄府內涵

玄府一詞首見于《素問·水熱穴論》：“玄府者，汗空也”。劉完素在此基礎上結合古代哲學思想，進一步闡述玄府學說，于《素問玄機原病式·六氣為病》中確定了玄府的相關名稱：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也；一名氣門，謂泄氣之門也；一名滕理者，謂氣液出行之道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者謂玄微府也。\"并提出：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。\"劉完素深化了中醫學對微觀氣機通道的認識，說明玄府存在的物質性，提出玄府廣泛存在于人體各組織的內部滕道和門戶，具有調節氣血津液流通、實現臟腑氣化的功能8。玄府的運動形式為升降出入，是生命運動存在的基本形式。

2從玄府探討POAG病機

保持玄府通利、神水暢通至關重要，神水壅滯是POAG的主要危險因素。如《證治準繩·雜病》所言：“夫神水為目之機要，其病幽微，人不知之，致變出危癥，而救之已遲。\"POAG的病機總屬虛實夾雜，玄府失常為主要病機，神水壅滯為發病的關鍵。根據POAG臨床癥狀和病機變化特點，將其病機分為病起期肝失疏泄、郁火蒸玄，病進期氣滯血瘀、玄府痹阻，病重期肝腎虧虛、玄府失養，其與HPA分期系統的早期、中期、晚期相契合。

2.1 肝失疏泄、郁火蒸玄

玄府是氣血津液的運行通道，與肝之功能有緊密的聯系。《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“司疏泄者，肝也。\"肝主疏泄，具有升發、條達之性，可調暢機體氣機，令氣血運行如常，臟腑陰陽平衡。肝之疏泄功能不僅關系到全身的氣血流動，還對玄府通利有著直接的影響。肝氣通于目，其疏泄功能保證了玄府的神水循環暢通，維持眼內壓穩定。《審視瑤函·內外二障論》曰：“青風內障…良由通光脈道之塞耳。”《外臺秘要·眼疾品類不同候》言：“此疾之源，皆從內肝管缺，眼孔不通所致。”皆說明目玄府與肝之疏泄功能密切相關，并且玄府調節氣血津液流通功能與肝之疏泄功能相仿，若肝失疏泄，目玄府不通，會加重病情進展。《素問玄機原病式·六氣為病》對于肝失疏泄所致玄府不通，產生目病的病機做出進一步論述：“若目無所見…悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、營衛、精神，不能升降出入故也。”POAG病起之初，多由于患者情志不暢，肝失疏泄，郁而化火，郁火熏蒸玄府，玄府損傷，通利失常，神水流通緩慢，壅滯自竅，導致本病急性發作。研究表明，POAG患者常伴隨焦慮、抑郁等情緒問題[，情緒波動后易出現眼脹痛、鼻根酸痛，可伴有虹視、頭脹、視力驟降，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦等。POAG病起期可使用輔助檢查幫助診斷，眼底檢查可見杯盤比增大（0.6～0.7），局限性盤沿變窄，視野檢查存在旁中心暗點。

2.2 氣滯血瘀、玄府痹阻

POAG作為一種慢性進行性眼病，通常隨著病程的延長而逐漸加重。隨著病情發展，臟腑功能紊亂，氣機郁滯、血液瘀阻。“氣為血之帥”，氣能夠推動血液運行。“血為氣之母”，血液能夠載氣。氣機郁滯導致血液運行不暢，逐漸積聚，形成血瘀，而血瘀又進一步加重氣滯。正如《醫林改錯·劉序》所言：“葉氏《指南》有久病入絡之說，徐氏非之，不知人絡即血也。\"久病會導致機體氣滯血瘀，兩者互為因果，形成惡性循環，相兼為病，阻礙全身氣血的正常運行。眼部的氣血津液流通受到嚴重影響，氣血無法正常供給眼睛，進而影響眼部的營養和代謝。而玄府是人體氣血津液運行的主要通道，負責神水的流通與調節。氣滯血瘀，必然痹阻玄府，神水的流動受阻，最終導致神水停滯于自中。神水本是滋養眼睛、維持眼部功能的重要津液，若其流動受阻，不僅導致眼部血液供應不足，還使眼晴的代謝功能受損，進一步影響視神經的健康，致使病情加重。研究表明，青光眼患者眼部血流循環不暢，呈現明顯低灌注狀態[]患者可出現眼脹、酸痛、視物模糊、視物遮擋，以及舌質暗、苔薄白、脈象澀滯等癥狀。POAG病進期可使用輔助檢查幫助診斷，眼底檢查可見杯盤比增大（0.7～0.9），盤沿切跡或彌漫性萎縮，視野檢查存在弓形暗點。

2.3肝腎虧虛、玄府失養

玄府通利、神水暢行，則POAG向愈。若POAG日久不愈，損傷正氣，氣血紊亂，陰陽失衡，肝腎損傷，則玄府失常，目瞻昏渺。正如《銀海精微·序》所云：“肝腎之氣充則精彩光明，肝腎之氣乏則昏蒙眩暈。\"肝主疏泄，調暢一身之氣機；腎為先天之本，藏精、主水。肝腎配合調節目玄府開闔，維持神水暢通。《目為至寶論·七竅門》云：“血養水，水養膏，膏護瞳神。\"臟腑精微物質隨血液上注目竅，化生神水、濡養瞳神。神水來源于腎精，并通過肝血的滋養來流通至眼部。肝血的充盈直接影響到眼部的營養供給，而肝腎同源，肝血又依賴于腎精的滋養。肝腎精氣充足，則玄府功能正常，視瞻精明。玄府長期受損，累及肝腎，臟腑氣化不利，又令玄府失養。因此，POAG病重期，形成肝腎虧虛，玄府失養之勢。《醫林改錯·論小兒抽風不是風》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。\"此時隨著肝腎精氣虧虛，還伴隨著血瘀影響，瘀血痹阻玄府，氣血無以上輸，加重玄府虛損。患者目視物功能嚴重受損，視力、視野損害更甚，癥見瞳孔散大，視物模糊，中心視力減退，眼前固定暗影，視野縮窄，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數等。POAG病重期可使用輔助檢查幫助診斷，眼底檢查可見杯盤比增大 （?0.9） ，視盤蒼白，殘留盤沿呈線狀，視野檢查顳側視島殘留。

3分期辨治POAG

《素問·六微旨大論篇》言：“出人廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。\"玄府為神機運轉之門戶、氣機升降之通道，玄府貴開忌闔，其以通為用。POAG治療關鍵在于調控玄府，病起期宜疏肝清熱、通利玄府，病進期宜益氣活血、開通玄府，病重期宜滋肝補腎、益精養玄。

3.1病起期治宜疏肝清熱、通利玄府

POAG病起之初，肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，致玄府疏通不利，神水流行受阻，影響目視物功能。《丹溪心法·六郁》有云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。\"《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣。\"充分說明肝氣條達對于機體正常運轉，氣血調暢，臟腑平衡的重要作用。《素問·六元正紀大論篇》言：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。\"提出五郁的具體治法，肝喜條達，對于肝郁所致疾病治療原則為條暢氣機、疏理肝氣。POAG疾病初期，應疏肝清熱、通利玄府，促進神水流行。臨證使用丹梔逍遙散加減，組成：牡丹皮 、梔子 9g 、北柴胡 12g 當歸 g_λξ（λ_ξξξ） 白芍 15g 茯苓 24g 炒白術12g 薄荷 6g 桂枝 _9g 炙甘草 9‰ 丹梔逍遙散具有疏肝理氣、清解郁熱之功，主治肝郁化火疾病，廣泛應用于各科[2-15]。使用丹梔逍遙散而非逍遙散，意在清解郁滯之火，避免熏蒸玄府，加重病情。現代藥理學研究表明，丹梔逍遙散能夠調節血管通透因子以及白細胞介素-6（interleukin6，IL-6）的表達，起到降低眼壓的效果。方中同時重用茯苓，增強利水之力，同時配伍桂枝，意在神水得溫而行，促進神水流通。若眼脹明顯，可加車前子、石決明、夏枯草清熱平肝利水；若胸脅脹痛，可加郁金、川楝子疏肝理氣，活血止痛。

3.2病進期治宜益氣活血、開通玄府

POAG病起未得到有效控制，將逐漸進展，氣滯血瘀，玄府痹阻，神水壅滯。此時玄府痹阻，神水難以流行，導致眼內壓居高不下。現代研究顯示，POAG患者眼底血管存在血液流動變緩、血液高凝等改變[17-19]，說明血瘀的確是開角型青光眼重要病理因素，影響其發生發展[2。對于POAG病進期治療，當以活血化瘀為主，佐以補氣之品，促進血液流通，最終方能開通玄府，玄府開闔自如，則神機正常運轉，神水暢行。臨證使用補陽還五湯加減，組成：黃芪 45g 地龍 6g 桃仁 _9g 當歸尾 g_g 川芎 6g 紅花 6g 赤芍 9‰ （20方中重用黃芪，大補元氣，氣旺則血行。當歸尾功擅活血，化瘀而不傷血，配伍地龍、桃仁、川芎、紅花、赤芍增強活血化瘀之力，開通玄府。川芎引諸藥上行與頭目，增強療效。現代藥理學研究顯示，黃芪、當歸、紅花均具有擴張血管，改善血液循環作用[21-23]；桃仁能夠抑制血栓，降低血管阻力，增加血流量2；地龍可以抑制、溶解血栓25；赤芍可改善視網膜血液供應能力，保護視網膜血管內皮細胞2。全方補瀉兼施，活血而不傷正，共奏活血化癖、開通玄府之功。若少氣懶言，加黨參、山藥以健脾益氣；若大便溏，加茯苓、白術以健脾化濕；若胸脅刺痛，加郁金、香附以理氣活血；若手足不溫，加桂枝溫陽通絡。

3.3病重期治宜滋肝補腎、益精養玄

《秘傳眼科龍木論·龍木總論》言：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎最為貴。\"POAG發展至病重期，臟腑失衡，累及腎臟，造成肝腎虧虛、玄府失養，衰竭自閉。病情最重，瞳神散大，氣血津液運行不暢，眼睛視物功能損傷嚴重。現代醫學研究表明，形成缺氧環境可導致青光眼患者的視網膜神經節細胞凋亡，加重患者病情，引起視力下降2。治療當滋肝補腎，益精養玄。臨證使用杞菊地黃丸加減，組成：枸杞子12g 菊花 6g. 熟地黃 24g 山藥 g_λg 山茱萸 12g. （204號牡丹皮 g_g 、茯苓 9g 澤瀉 g_g 葛根 30g 菟絲子g_g 、當歸 9g 赤芍 12g_o 方中熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉為六味地黃丸，可補益肝腎精血。現代藥理學研究顯示，茯苓、澤瀉具有利尿作用，有助于緩解房水的瘀閉狀態，降低眼壓[28-29]。菊花清疏上焦頭目，配伍葛根助于陽氣升發。POAG病重期，恢復神光功能，同時需要重視氣的作用，故加葛根升舉清揚之氣達目竅，現代藥理學研究證明，葛根能改善高眼壓下的視神經軸漿流和視盤微循環30。菟絲子、枸杞子益精明目，固護正氣，現代藥理學研究表明，枸杞子可改善視網膜血液供應能力，保護視網膜血管內皮細胞3。當歸、赤芍活血利水，促進神水流通，降低眼內壓。全方合用，共奏滋肝補腎，益精養玄之功，有效保護POAG患者的視功能。若視野損害嚴重，加石菖蒲以開竅明目；若失眠多夢，加龍骨、牡蠣以重鎮安神；若五心煩熱，加知母、黃柏、地骨皮以滋陰降火；若四肢不溫，加黨參、淫羊藿以益氣溫陽。

4驗案舉隅

患者，女，45歲，初診：2022年4月12日。主訴：雙眼視力逐漸下降3年余，加重1個月。現病史：患者2019年3月因雙眼視物模糊伴脹痛，就診于北京同仁醫院，診斷為“雙眼原發性開角型青光眼”，予降眼壓滴眼液治療（具體用藥不詳），癥狀明顯緩解。2020年8月患者因上述癥狀加重，就診于北京同仁醫院，調整用藥后未見明顯減輕，遂雙眼先后行抗青光眼手術治療，術后眼壓控制尚可。1個月前患者無明顯誘因出現雙眼眼前暗影，遂就診于中國中醫科學院眼科醫院門診。刻下癥：雙眼視物模糊，眼前伴有暗影，偶有頭目脹痛，平素情緒急躁，偶有脅肋刺痛，乏力，納眠可，小便調，大便不成形，舌暗，苔薄白，脈澀。專科檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.6，矯正不提高；非接觸眼壓：右眼 24.1mmHg ，左眼 27.4mmHg 雙眼顳側周邊前房約1/4CT，眼底雙眼視盤界清色淡，杯盤比約0.7，視網膜血管未見明顯異常，黃斑中心凹反光可見。西醫診斷：雙眼原發性開角型青光眼，中醫診斷：雙眼青風內障·氣滯血、玄府痹阻證）;治以益氣活血、開通玄府。予補陽還五湯加減，處方：黃芪 45g ，地龍 6g ，桃仁 g_g ，當歸尾 g_g ，川芎 6g ，紅花 6g ，赤芍 g_g ，郁金 g_g ，香附 g_g ，北柴胡 9g ，炒白術 15_go14 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。西藥予酒石酸溴莫尼定滴眼液（AbbVieLimit-ed， 5mL：10mg ），點雙眼，每次1滴，每日2次。

二診：2022年4月28日。雙眼視物模糊及眼前暗影減輕，頭目脹痛、脅肋刺痛明顯緩解，情緒較前和緩，乏力，大便不成形，舌暗，苔薄白，脈澀。專科檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.6;非接觸眼壓：右眼18.6mmHg ，左眼 19.9mmHg 。囑繼服前方14劑，煎服法同前。西藥治療同前。

三診：2022年5月12日。患者訴雙眼視物較前清晰，眼前暗影基本消失，頭自脹痛、脅肋刺痛近日未出現，情緒可，乏力明顯緩解，大便成形，舌暗，苔薄白，脈澀。專科檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.6；矯正右眼視力0.9，矯正左眼視力0.8；非接觸眼壓：右眼 15.3mmHg ，左眼 16.1mmHg 。予二診方黃芪調整為 30g ，去郁金、香附、北柴胡，14劑，煎服法同前。西藥治療同前。后電話隨訪，患者訴病情平穩未復發，未見不適。

按語：本案患者平素情緒急躁，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，化生癡血。氣滯血瘀，痹阻玄府，發為POAG。患者玄府痹阻，神水流通不利，故見雙眼視物模糊，眼前暗影、眼壓增高、頭自脹痛。就診時患者脅肋刺痛，亦屬氣滯血瘀之象。診斷為雙眼青風內障，辨證為氣滯血瘀，玄府痹阻證。故治宜益氣活血、開通玄府，使氣血暢行，神光得現，方用補陽還五湯加減。方重黃芪，大補元氣，增強正氣，氣旺則血液暢行，瘀去絡通；地龍通經活絡，力專善走；當歸尾活血通絡，活血而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花增強活血祛之力；柴胡、郁金、香附疏肝理氣；炒白術益氣健脾，配伍黃芪補益正氣。諸藥合用且補氣而不壅滯，活血又不傷正。二診時，患者癥狀明顯減輕，效不更方。三診時患者乏力明顯緩解，故降低黃芪用量；

脅肋刺痛消失，故去郁金、香附、柴胡；雖大便好轉，但仍予炒白術益氣健脾，配伍黃芪固護脾胃，扶土疏木，有效控制疾病進展，疾病向愈。

5結語

玄府作為氣血津液升降出入之門戶，其通利與否直接關乎神水運行及目竅功能。謝立科教授基于玄府理論，認為POAG病機關鍵在于玄府失常、神水壅滯，病性虛實夾雜。根據疾病不同階段病機差異和癥狀表現，提出“三期辨治\"策略，通過平衡臟腑、調和氣血，以恢復玄府通利，促進神水暢行。治療體現了“以通為用，以養為固\"的學術思想，可有效控制眼壓，改善視功能，延緩視神經損害。亦彰顯了“整體調攝，微觀治玄\"的獨特優勢。不僅為POAG的中醫藥治療提供了理論依據，未來可進一步結合現代技術，深化玄府微觀機制研究，以優化臨床方案，提升療效。

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（本文編輯蘇維）