電子健康檔案與流動(dòng)女性再生育意愿

摘 要：居民健康檔案是獲取基本公共衛(wèi)生服務(wù)的前提，記錄了一生中的生命健康活動(dòng)，也是實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略的重要信息基石。與此同時(shí)，我國已經(jīng)步入“三孩時(shí)代”，數(shù)量龐大的流動(dòng)人口生育意愿卻普遍較低。為此，利用2018年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用Logit模型分析電子健康檔案是否會(huì)對(duì)流動(dòng)人口再生育意愿產(chǎn)生影響。研究結(jié)果揭示，流動(dòng)人口的生育決策受到健康檔案建立的顯著影響，在經(jīng)過穩(wěn)健性檢驗(yàn)后結(jié)論依然成立，并且通過健康水平發(fā)揮中介作用，在不同城市群中存在異質(zhì)性，同時(shí)流動(dòng)人口存在一定程度的性別偏好。由此提出政策建議，一是以流動(dòng)人口為重點(diǎn)完善電子健康檔案制度，二是完善生育支持政策。

關(guān)鍵詞：電子健康檔案；健康水平；流動(dòng)人口；再生育意愿

中圖分類號(hào)：C923 D669.68 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：１００９ — ２２３４（２０25）11 — ００66 — ０7

一、引言

為應(yīng)對(duì)出生率下降，優(yōu)化人口結(jié)構(gòu)，中共中央國務(wù)院于2021年7月發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》，標(biāo)志著我國進(jìn)入“三孩時(shí)代”。然而，“不想生”“不能生”“不敢生”的現(xiàn)象依然普遍［1］。同時(shí)，城鎮(zhèn)化進(jìn)程和戶口制度改革促使城鄉(xiāng)人口流動(dòng)加劇，2020年流動(dòng)人口達(dá)3.76億，占總?cè)丝诘?6.6%，而數(shù)量龐大的流動(dòng)人口生育意愿普遍較低［2］。在基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施的過程中，健康檔案的建立是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的前提。由于流動(dòng)人口往往難以享受與本地居民同等的公共衛(wèi)生服務(wù)，并且流動(dòng)人口健康意識(shí)相對(duì)較弱［3］，建立健康檔案對(duì)于流動(dòng)人口接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，改善這一群體的健康狀況，促進(jìn)其社會(huì)融入，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。基于此，本文為探究電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性再生育意愿的影響，利用基于2018年中國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)（CMDS），實(shí)證分析電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性再生育意愿的影響，進(jìn)一步分析其作用機(jī)制以及異質(zhì)性分析，最后根據(jù)相關(guān)結(jié)論提出對(duì)策建議。

二、文獻(xiàn)回顧

電子健康檔案（Electronic Health Records， EHRs）是指居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的電子化、科學(xué)化、規(guī)范化記錄。當(dāng)前，我國各地對(duì)居民電子健康檔案的建立有序開展，但面臨著“信息孤島”“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”等問題，導(dǎo)致全面推進(jìn)受到阻礙［4］。居民電子健康檔案的建立不僅能夠?yàn)檫€能為醫(yī)療信息化管理提供數(shù)據(jù)支撐，還能為居民健康生活提供保障，可以讓居民及時(shí)了解自身健康狀況，提升醫(yī)療服務(wù)的可及性，改善流動(dòng)人口的健康水平［5］。這種健康水平的提升不僅直接影響流動(dòng)女性的生育能力，還可能通過改善其個(gè)人特征（如健康狀況、健康素養(yǎng)）間接影響其生育意愿。從個(gè)人特征來看，婦女的生活背景、年齡、教育水平［6］、身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況［7］等因素均對(duì)其生育意愿產(chǎn)生影響；從家庭經(jīng)濟(jì)特征來看，家庭收入［8］、照料資源的可獲得性等生育支持條件［9］同樣對(duì)生育意愿有著顯著影響；當(dāng)前受經(jīng)濟(jì)條件約束較大，如就業(yè)類型、生育保險(xiǎn)等，尤其是住房因素，認(rèn)為當(dāng)前住房壓力過大，對(duì)生育意愿造成的抑制效應(yīng)明顯［10］。從社會(huì)因素來看，性別不平等是導(dǎo)致中國低生育率的重要原因［11］，并且當(dāng)前社會(huì)存在一定的性別偏好。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高［12］、就業(yè)質(zhì)量低等經(jīng)濟(jì)適應(yīng)因素對(duì)流動(dòng)人口生育意愿具有顯著的抑制作用，對(duì)流入地城市生活水平的滿意度、定居意愿［13］等心理適應(yīng)因素，以及居住質(zhì)量、與本地人交往的頻繁等社會(huì)適應(yīng)因素［14］對(duì)流動(dòng)人口生育意愿卻具有顯著的正向作用。

總的來說，女性的生育意愿是一個(gè)受到多種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素影響的復(fù)雜變量。特別是對(duì)于流動(dòng)女性而言，她們?cè)谶w移過程中面臨的一系列挑戰(zhàn)，無疑對(duì)她們的生育意愿產(chǎn)生了顯著的影響。加之她們?cè)诹鲃?dòng)過程中的脆弱性，使得生育決策變得更加復(fù)雜和不確定。因此，本研究從流動(dòng)女性的個(gè)人特征出發(fā)，通過實(shí)證分析揭示建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性生育意愿的具體影響，并據(jù)此提出針對(duì)性的政策建議，以支持流動(dòng)女性根據(jù)個(gè)人情況做出更為自主和適宜的生育決策。

三、研究假設(shè)

電子健康檔案建立的初衷是為居民提供免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化［8］。對(duì)于流動(dòng)人口而言，通過建立電子健康檔案，其在流入地所能獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)越充分，接觸的健康知識(shí)就越豐富，健康保障也越加完善。隨著這些保障措施的逐步落實(shí)，流動(dòng)人口得以享有與本地居民同等的衛(wèi)生服務(wù)待遇，這不僅提升了他們?cè)诹魅氲氐墓礁泻蜌w屬感，也為其創(chuàng)造了更好的健康條件，使他們更有余力考慮生育問題。

生育行為的實(shí)現(xiàn)往往建立在具備必要的健康知識(shí)和接受正規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)之上。當(dāng)前，在低生育率的社會(huì)背景下，有研究表明存在“未滿足的懷孕”現(xiàn)象，即部分人群雖然有生育意愿和進(jìn)行生育行為，但最終未能成功懷孕［1］。這一現(xiàn)象凸顯了健康水平在生育過程中的重要性。一方面，健康是人力資本的基礎(chǔ)內(nèi)容，很大程度上決定了流動(dòng)女性的生育能力和生育決策。良好的健康水平不僅能夠提高女性的生育信心，還能降低生育過程中的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而增強(qiáng)其生育意愿。健康素養(yǎng)（如健康知識(shí)、健康技能）的提升可以幫助流動(dòng)女性更好地理解生育相關(guān)的健康信息［15］，從而做出更理性的生育決策。因此，本研究推測(cè)建立電子健康檔案有助于提升流動(dòng)人口的健康水平及健康知識(shí)，在一定程度上促進(jìn)生育行為的實(shí)現(xiàn)。

鑒于此，本研究提出：

假設(shè)1：電子健康檔案的建立能促進(jìn)流動(dòng)人口的生育意愿，且為正向作用；

假設(shè)2：建立電子健康檔案通過改善健康狀況影響流動(dòng)人口生育意愿。

四、模型設(shè)定、數(shù)據(jù)來源和變量說明

（一）模型設(shè)定

本文被解釋變量再生育意愿0和1的二值變量，參考相關(guān)研究建立二值變量Logit模型進(jìn)行實(shí)證分析，Logit回歸方程模型如下：

Desire=？琢0+？茁0healthrecord+？茁ixi+？滋

其中，被解釋變量：Desire表示流動(dòng)女性再生育意愿，主要解釋變量：healthrecord表示流動(dòng)女性是否建立健康檔案，？琢0為常數(shù)項(xiàng)，xi代表其他影響生育意愿的因素？茁0、？茁i為待估參數(shù)，？滋代表隨機(jī)干擾項(xiàng)。

（二）數(shù)據(jù)來源

文章數(shù)據(jù)來源于2018年中國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫（CMDS）成人問卷。該數(shù)據(jù)采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法。調(diào)查對(duì)象為“在調(diào)查一個(gè)月前來本地居住、非本區(qū)（縣、市）戶口且年齡在15周歲及以上的流動(dòng)人口”，涵蓋基本人口學(xué)信息（年齡、性別、婚姻狀況等）、人口就業(yè)、社會(huì)保障、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生育狀況等多維度流動(dòng)人口數(shù)據(jù)信息。

根據(jù)本文主題，篩選出流動(dòng)時(shí)間在六個(gè)月以上的跨省、省內(nèi)跨市、市內(nèi)跨縣人員作為流動(dòng)人口，去除缺失值、未婚、未育女性的數(shù)據(jù)，參考李勇輝［10］等人對(duì)樣本年齡范圍的選擇，故本文選取女性年齡介于20-49歲的數(shù)據(jù)［14］，本文的總可用樣本為46371。

（三）變量說明

變量的選取均來源于2018年全國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（CMDS）。

核心解釋變量：建立電子健康檔案。本文通過題項(xiàng)“您是否在本地建立健康檔案”來測(cè)度，“是”則賦值為“１”，“否”“不清楚”則賦值為“0”。

被解釋變量：生育意愿，文章根據(jù)數(shù)據(jù)可獲取性，生育意愿以“您是否打算再生育一個(gè)孩子？”的回答界定，并對(duì)此進(jìn)行賦值，是=1，否/不清楚=0。

控制變量：文章控制變量的選取主要參考目前人口學(xué)領(lǐng)域關(guān)于流動(dòng)人口的研究，主要將控制變量分為人口學(xué)特征（年齡、教育程度、是否是黨員、戶口性質(zhì)）、家庭經(jīng)濟(jì)特征（家庭月收入、住房支出）、已育子女特征（一孩性別、一孩年齡、子女?dāng)?shù)量）、流動(dòng)特征（流動(dòng)范圍、居住時(shí)間）四個(gè)方面因素，并將控制變量進(jìn)行了共線性的檢驗(yàn)，結(jié)果VIF的值為1.83（lt;10）不存在多重共線性，控制變量選取合適。此外，為考慮到不同地區(qū)政策的差異，本文以虛擬變量形勢(shì)控制省級(jí)地區(qū)效應(yīng)。變量的處理與賦值如表1。

五、實(shí)證結(jié)果及分析

（一）基準(zhǔn)回歸結(jié)果

表2報(bào)告了基于Logit模型估計(jì)的電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性生育意愿的影響，列（1）未加入控制變量，列（1）-（4）依次加入個(gè)人特征、家庭經(jīng)濟(jì)特征、已育子女特征、流動(dòng)特征四個(gè)方面控制變量，列（5）加入省級(jí)虛擬變量。從表2結(jié)果可知，電子健康檔案的建立對(duì)流動(dòng)女性再生育意愿的影響均在1%的水平顯著。

由表２結(jié)果可知，從個(gè)體特征看，年齡與流動(dòng)女性生育意愿呈負(fù)向相關(guān)且在1%水平上顯著，黨員身份一定程度上提升流動(dòng)女性生育意愿，而受教育程度越高，生育意愿隨之降低，家庭經(jīng)濟(jì)特征來看，家庭月收入正向促進(jìn)流動(dòng)女性生育意愿，且在1%的水平上顯著，住房支出與生育意愿負(fù)相關(guān)。從已育子女特征來看，在流動(dòng)人口中，已有一孩性別為男孩的家庭，相較于已有一孩為女孩的家庭更不傾向于再生育。從流動(dòng)特征來看，跨省相較于跨市流動(dòng)女性，其生育意愿更低，而流動(dòng)年限能正向促進(jìn)流動(dòng)女性生育意愿，且在1%水平顯著。結(jié)果表明建立健康檔案能有效提升流動(dòng)女性的生育意愿，假設(shè)１初步得證。

（二）機(jī)制分析

1.中介效應(yīng)分析

基于前文分析，電子健康檔案能夠提升流動(dòng)人口的健康水平，以提升其生育意愿。為檢驗(yàn)電子健康檔案能否通過提高流動(dòng)女性的健康水平以提高其生育意愿，本文參考祝仲坤［16］的做法，通過“最近一年您本人是否有患病（負(fù)傷）或身體不適的情況？”這一題項(xiàng)來衡量流動(dòng)人口的健康水平。其中，被訪者回答“是”，則賦值為“0”，回答“否”則賦值為“1”。參考Baron和Kenny［17］的中介效應(yīng)模型以及溫忠麟［18］的逐步回歸，建立以下模型：

其中，Me為中介變量——健康水平，系數(shù)？琢１為估計(jì)建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)人口健康的影響，系數(shù)？酌１為在引入中介效應(yīng)后的建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性生育意愿的影響，？酌２為中介變量系數(shù)，？琢0、？琢3為常數(shù)項(xiàng)，？琢2、？酌3為控制變量系數(shù)，？著１、？著２為其他干擾項(xiàng)。

表3報(bào)告了建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性生育意愿的中介效應(yīng)回歸結(jié)果。列（1）為建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性生育意愿的影響系數(shù)；由列（2）可知，建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)人口健康水平具有正向的影響，且1%的水平上顯著；由列（3）可知，在控制中介變量后，建立電子健康檔案對(duì)生育意愿的影響系數(shù)減少，說明健康水平發(fā)揮了部分中介的作用，假設(shè)1初步成立。

2.中介效應(yīng)檢驗(yàn)

在模型中加入中介變量后，觀察解釋變量對(duì)被解釋變量的影響系數(shù)是否減少來判斷中介效應(yīng)存在與否，并使用自舉法來獲得標(biāo)準(zhǔn)誤差和置信區(qū)間［19］，重復(fù)抽樣次數(shù)為800次，檢驗(yàn)結(jié)果如表4，間接效應(yīng)的置信區(qū)間不經(jīng)過“0”，說明解釋變量和被解釋變量之間存在部分中介。說明健康水平在建立電子健康檔案與再生育意愿中發(fā)揮的中介作用的結(jié)論穩(wěn)健。

（三）異質(zhì)性分析

為考慮建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性生育意愿影響的異質(zhì)性，本文將按照區(qū)域以及一孩性別分組，進(jìn)行異質(zhì)性分析。

1.按照經(jīng)濟(jì)地帶劃分

本文將流動(dòng)人口的流入地按照東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)以及東北地區(qū)進(jìn)行劃分。分組回歸結(jié)果如表5列（1）-（4），結(jié)果顯示，不同區(qū)域的發(fā)展?fàn)顩r影響健康檔案的建立。東部地區(qū)的回歸系數(shù)在1%的水平上顯著，相較于中部、西部、東北部地區(qū)，該區(qū)域建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)人口生育意愿的影響更大，可能的解釋是東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)，健康檔案建立之后所能提供的公共衛(wèi)生服務(wù)水平更高，更滿足流動(dòng)女性的需求，進(jìn)而以促進(jìn)生育意愿。

2.按照一孩性別劃分

本文將一孩性別分為“男”和“女”。分組回歸結(jié)果如表5列（5）（6）所示，當(dāng)一孩性別為男性時(shí)，回歸系數(shù)在1%的顯著性水平上顯著，表明建立電子健康檔案對(duì)一孩性別為男的流動(dòng)女性比一孩性別為女的流動(dòng)女性的影響更大。可能的解釋是，流動(dòng)人口仍存在一定程度的對(duì)男孩的性別偏好，這種偏好可能源于傳統(tǒng)文化觀念、經(jīng)濟(jì)考慮或社會(huì)壓力。

（四）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為進(jìn)一步增強(qiáng)結(jié)論可靠性，本文將從以下四方面進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)：

1.匹配傾向得分

流動(dòng)女性是否建立電子健康檔案，不僅取決于流入地供給水平，與自身需求也相關(guān)，為解決樣本選擇性偏差，本文采用傾向得分匹配法（PSM），PSM主要適用于核心解釋變量為二元變量的情形，符合本文變量設(shè)置情況，PSM將樣本劃分為處理組（建立電子健康檔案）和控制組（未建立電子健康檔案），然后使用匹配等方法進(jìn)行傾向得分匹配，再利用匹配后的樣本測(cè)算建立電子健康檔案對(duì)流動(dòng)女性再生育意愿的平均處理效應(yīng)（ATT）。如圖1所示，匹配后兩組樣本的重疊面積增加，即減少了兩組間傾向得分的差異，處理組和控制組得了較好的匹配。

表6中，處理組的平均處理效應(yīng)（ATT）表明，三種匹配方式結(jié)果基本一致且均在1%水平上顯著。這表明，在考慮樣本自選擇偏差之后，建立電子健康檔案提升流動(dòng)人口再生育意愿的結(jié)論仍然穩(wěn)健。

2.更換回歸模型

本文采用Probit模型對(duì)核心解釋變量與被解釋變量進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，結(jié)論依然穩(wěn)健。

3.更換被解釋變量

本文將核心解釋變量更換為流動(dòng)人口的居留意愿后再次進(jìn)行回歸，基于已有題項(xiàng)，“今后一段時(shí)間，您是否打算繼續(xù)留在本地”構(gòu)建居留意愿，若回答“是”則賦值為1，回答“否”或“沒想好”，則賦值為0。結(jié)果顯示，居留意愿回歸系數(shù)大于0且在1%水平上顯著，證明建立電子健康檔案正向促進(jìn)流動(dòng)人口居留意愿，現(xiàn)有結(jié)論依然穩(wěn)健。

4.對(duì)數(shù)據(jù)做縮尾處理

為避免極端值對(duì)分析結(jié)果的影響，本文對(duì)所有連續(xù)變量進(jìn)行1%與99%分位的縮尾處理，并重新進(jìn)行回歸，列（3）結(jié)果顯示，回歸系數(shù)仍在1%的水平顯著，表明結(jié)果依然穩(wěn)健。

六、結(jié)論與政策建議

（一）研究結(jié)論

文章基于中國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，利用Logit模型分析流動(dòng)女性電子健康檔案建立對(duì)再生育意愿的影響，對(duì)流入地區(qū)域、一孩性別進(jìn)行異質(zhì)性分析，并更換probit模型、更換被解釋變量、縮尾處理進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，得出以下結(jié)論：建立電子健康檔案有助于提升流動(dòng)女性的再生育意愿，其中，健康水平發(fā)揮部分中介作用，經(jīng)過一系列穩(wěn)健性檢驗(yàn)后結(jié)論仍然穩(wěn)健；從異質(zhì)性分析看，電子健康檔案對(duì)東部地區(qū)、一孩性別為男性的流動(dòng)女性的再生育意愿促進(jìn)效果更明顯。

（二）政策建議

流動(dòng)人口數(shù)量龐大，是我國重要的一部分，提高其生育意愿對(duì)我國人口均衡發(fā)展有重要作用。基于上述結(jié)論，本文提出如下政策建議：

第一，以流動(dòng)人口為重點(diǎn)完善電子健康檔案制度，通過提升電子健康檔案的建檔率改善其健康水平，以改善生育意愿。首先，提升電子健康檔案建立的可及性與便利性，簡(jiǎn)化建檔程序，支持通過線上、線下等多種途徑建立檔案。其次，加強(qiáng)有關(guān)電子健康檔案的宣傳教育，以社區(qū)為單位積極開展入戶教育、健康講座等，對(duì)流動(dòng)人口進(jìn)行精準(zhǔn)建檔宣傳。最后，優(yōu)化健康服務(wù)內(nèi)容，為流動(dòng)人口提供個(gè)性化健康服務(wù)，根據(jù)流動(dòng)人口自身特點(diǎn)、健康需求的實(shí)際情況，定期推送相關(guān)衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)信息，增強(qiáng)流動(dòng)人口的健康意識(shí)與生育信心。

第二，完善生育支持政策，首先，應(yīng)加大對(duì)流動(dòng)人口家庭的支持力度，例如提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、減免相關(guān)稅費(fèi)，以及降低育兒成本，幫助他們減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次，政府部門應(yīng)強(qiáng)化對(duì)流動(dòng)人口生育政策的宣傳和教育，提高他們對(duì)生育政策的知曉度和理解能力，使他們更好地享受到相關(guān)政策紅利，宣傳性別平等觀念，減弱性別偏好。最后，建立健全生育支持政策體系的系統(tǒng)評(píng)價(jià)機(jī)制［20］。建立涵蓋生育意愿、生育成本、育兒環(huán)境等多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以便全面評(píng)估政策實(shí)施效果。定期收集和分析政策實(shí)施過程中的數(shù)據(jù)和反饋，及時(shí)調(diào)整政策方向和措施。

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〔責(zé)任編輯：孫玉婷〕