收縮壓晝夜變異率聯合正常RR間期標準差對冠心病診斷價值的臨床研究

冠心病是導致心力衰竭、惡性心律失常等心臟不良事件的主要病因，同時也是導致醫療耗資巨大的常見心血管疾病之一，其發生、發展往往伴隨著血壓和心率的顯著波動，反之血壓和心率的變化也能反映冠心病患者的病情進展[1-2]。現有的冠心病診斷方法主要為冠狀動脈造影及冠狀動脈增強CT檢查，但上述二者由于有創性、費用昂貴等原因難以大范圍應用于冠心病的普查和預測。近期有學者指出血壓變異性及心率變異性可能具有冠心病發病普查以及病情預測的潛在價值，部分學者特別指出晝夜間的收縮壓變化與冠心病診斷之間有相關性[3-4]；但目前獲得血壓變異性及心率變異性的方法主要來源于動態血壓監測和動態心電圖監測，上述方法同樣難以作為普查手段在基層醫療單位大范圍應用。因此，如何應用簡單易得的病房內收縮壓晝夜變異率進行冠心病診斷具有十分重要的臨床意義。本團隊結合既往研究數據發現收縮壓晝夜變異率聯合正常RR間期標準差（SDNN）對于冠心病具有較好的診斷價值，本研究旨在探索收縮壓晝夜變異率聯合SDNN對冠心病的診斷價值，以期為進一步完善冠心病的無創診斷提供參考。

1對象與方法

1.1 研究對象

根據病案首頁的主診斷初步確定冠心病患者群體，繼而根據病案號大小順序每5份隨機抽取1份作為初篩納入病例，其后根據病案完整程度以及數據要求等內容確定最終入組的研究對象。本研究選取2018—2022年就診于九江市第一人民醫院的通過冠狀動脈造影檢查明確診斷為冠心病且在行冠狀動脈造影檢查前具有動態心電圖檢查結果以及病房內血壓監測記錄的246例患者作為研究對象，其中男141例，女105例；平均年齡（ 61.97±1.18 ）歲。

納入標準：（1）符合《穩定性冠心病基層診療指南（2020年）》［5]中對于冠心病診斷的定義；（2）行冠狀動脈造影檢查前已完善動態心電圖檢測；（3）具有完整的住院期間病房內晝夜收縮壓測量記錄。排除標準：（1）惡性腫瘤、嚴重心功能不全、嚴重肝腎功能不全、出血風險分層為高危、血小板明顯減少或增多、隨訪過程中有大血管手術等手術史；（2）急性冠脈綜合征患者；（3）既往合并肺栓塞或靜脈血栓；（4）嚴重的精神障礙；（5）動態心電圖及病房內晝夜收縮壓監測數據缺失。

1.2 研究方法

（1）一般資料收集：通過住院病歷、門診系統、檢驗系統和電話隨訪等方法收集研究對象的年齡、性別、血脂指標［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、心臟彩超指標［左心室舒張末期內徑（LVD），左室射血分數（LVEF），每搏輸出量（SV），左室舒張末期容積（LVEDV），每分輸出量（CO）]、動態心電圖指標（SDNN心率變異性、平均QT、平均QTc）、冠狀動脈造影結果等一般資料和相關實驗室檢查結果[6-7]。根據冠狀動脈造影結果將研究對象分為冠心病組（159例）和非冠心病組（87例），比較兩組對象的一般基線資料和實驗室檢查結果。

（2）收縮壓晝夜變異率計算：收縮壓晝夜變異率的計算方法為日間測量收縮壓與夜間測量收縮壓差值的絕對值與日間收縮壓的比值百分比（收縮壓晝夜變異率Σ=Σ 收縮壓晝夜差值的絕對值／日間收縮壓 ×100% ），其中日間血壓測量時間大約在9：00，夜間血壓測量時間大約在21：00，用于本研究的血壓數據均為行冠狀動脈造影檢查前一天的數據；采用血壓值較高一側的上臂部位測量血壓。

1.3 統計學方法

采用EXCEL 2007、SPSS 22.0、Graphpad Prism8.0.1等統計學軟件對數據進行統計學分析，服從正態分布的計量資料以 ）表示，兩組間比較使用成組t檢驗；計數資料以頻數、相對數、構成比表示，組間比較用χ² 檢驗。相關性分析使用Pearson相關性分析。使用多因素Logistic回歸分析探究冠心病診斷的相關影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估不同指標對冠心病的診斷價值。以 Plt;0.05 表示有統計學意義。

2結果

2.1冠心病患者與非冠心病患者的基線資料比較

冠心病組與非冠心病組之間的性別、TC、LDL-C、HDL-C、TG、LVD、LVEF、SV、EDV、CO、平均QT、平均QTc比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；冠心病組年齡低于非冠心病組，SDNN和血壓晝夜變異率高于非冠心病組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），詳見表1。

2.2冠心病診斷與各項參數的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，年齡（ _r=0.213 ，Plt;0.003 ）、收縮壓晝夜變異率（ r=0.742 ， Plt;0.001 ）與冠心病診斷呈正相關，LVD（ r=-0.141 ， P=0.048 ）、SDNN（ r=-0.520 ， Plt;0.001 ）與冠心病診斷呈負相關。

2.3冠心病診斷影響因素的二元Logistic回歸分析

以年齡（賦值為實測值）、性別（賦值：男性 ⁼¹ ，女性 =0 ）、TC（賦值為實測值）LDL-C（賦值為實測值）、HDL-C（賦值為實測值）、TG（賦值為實測值）、LVD（賦值為實測值）、LVEF（賦值為實測值）、SV（賦值為實測值）、EDV（賦值為實測值）、CO（賦值為實測值）、SDNN（賦值為實測值）、平均QT（賦值為實測值）、平均QTc（賦值為實測值）、收縮壓晝夜變異率（賦值為實測值）為自變量，以是否確診冠心病為因變量（賦值：是 ⁼¹ ，否 =0 ），進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、LVD、EDV、CO、SDNN、收縮壓晝夜變異率是冠心病診斷結果的影響因素（ Plt;0.05 ）（表2）。

2.4血壓晝夜變異率聯合SDNN對冠心病的診斷價值

SDNN診斷冠心病的ROC曲線下面積（AUC）為0.690（ 95%CI=0.620～0.760） ，靈敏度和特異度分別為0.753和0.615，約登指數為0.368，對應的最佳截斷值為128.5。收縮壓晝夜變異率診斷冠心病的AUC為0.908（ 95%CI=0.869～0.948 ），靈敏度和特異度分別為0.847和0.896，約登指數為0.743，對應的最佳截斷值為 14.61% 。收縮壓晝夜變異率聯合SDNN診斷冠心病的AUC為0.914（ 95%CI=0.875～0.953 ），靈敏度和特異度分別為0.827和0.917，約登指數為0.744，對應的最佳截斷值為0.721（圖1）。

表1冠心病患者與非冠心病患者的基線資料比較

注： TC= 總膽固醇，LDL- ?c= 低密度脂蛋白膽固醇，HDL- ?C= 高密度脂蛋白膽固醇， TG= 三酰甘油，LVD=左心室舒張末期內徑， LVEF= 左心室射血分數， SV= 每搏輸出量， EDV= 左心室舒張末期容積， CO= 每分輸出量， SDNN=RR 間期標準差； 為 χ² 值。

表2冠心病診斷影響因素的二元Logistic回歸分析

Table2 BinaryLogisticregression analysisofthe influencingfactorsof coronary heart disease diagnosis

注： SDNN=RR 間期標準差。

圖1收縮壓晝夜變異率聯合SDNN診斷冠心病的ROC曲線 Figure1ROCcurve ofcircadian variability ofsystolicblood pressure combined with SDNN for prediction of coronary heartdisease

3討論

3.1目前冠心病診斷及病情預測的方法

現有確診冠心病的方法主要為冠狀動脈造影或冠狀動脈增強CT檢查，由于二者操作的有創性以及檢查費用昂貴難以大范圍作為普查或篩查手段。既往多項研究提示年齡、血壓變異率、家庭自測血壓、動態血壓監測、心率變異性、腦鈉肽（BNP）、LVD等指標可以參與冠心病診斷的預測[8-1]，本研究的數據顯示年齡、LVD、SDNN與冠心病的診斷存在相關性且是疾病診斷的影響因素，與上述研究結果一致。KIRSCH等「」和HU 等［13］的研究也指出CO、EDV等反映心臟容積的指標與心臟功能存在相關性，但DUDAREV等［14]則指出EDV由于不能反映心臟的平均運作能力，具有瞬時性的誤差，因此不建議作為反映心臟泵血功能的參數。本研究與上述相關研究的部分結論一致，但關于EDV的數據與相關研究存在不同結論，綜合考慮可能與納人的研究對象以及終點觀察時間相關。而關于SDNN和血壓晝夜節律變化的研究內容與BRIDGES等［和ROTKOPF等［的研究結論基本一致，諸多研究顯示SDNN以及血壓晝夜節律變異率與冠心病的診斷即病情預判具有良好的相關性[15-17]。基于動態血壓數據相對較難獲得、大多數基層醫療單位尚未開展該技術、相關檢查費用較高、檢查耗時相對較長等因素，本團隊特提出了簡化版的反應血壓晝夜節律變化的新指標，即“收縮壓晝夜變異率”。該指標計算方法簡便、臨床數據易得、患者群體接受度和認知度相對較高、醫患交流依從性良好且能夠較好地反映疾病病情變化，具有較好的臨床應用價值和前景。SIBLE等［18］和NUGENT等[19］的研究結論指出收縮壓晝夜變異率對于評估血管功能異常以及冠心病的病情發展變化預測價值較之于舒張壓晝夜變異率更好，且考慮如果同時計算收縮壓與舒張壓的晝夜變異率，究竟選用收縮壓還是舒張壓的晝夜變異率作為觀察指標難以抉擇，因此筆者團隊在本研究中僅對收縮壓的晝夜變異率進行了探索，關于舒張壓的晝夜變異率也是后續研究的重要方向之一。

3.2收縮壓晝夜變異率的臨床應用及其與冠心病的關系

目前諸多研究顯示血壓晝夜變異率與冠心病、心房顫動的預后存在相關性，WU等［20和LUCCA等［21則指出收縮壓晝夜變異率對冠心病血管病變程度預測具有一定的指導意義。本研究數據顯示冠心病組的收縮壓晝夜變異率相比于非冠心病組顯著升高，該部分結論與BANIASAD等［22］的研究結論一致。血流動力學方面的研究顯示當晝夜血壓波動較為明顯時，往往意味著血管內壁承受的剪切力和應力的大范圍變化，這種變化會對血管內環境造成短時的、巨大的沖擊性改變，這種長時間的反復應力變化會導致血管內皮細胞的凋亡或死亡，當血管平滑肌細胞長時間處于上述內環境時會引起細胞的瘢痕性增生進而導致血管彈性和順應性的下降，最終導致心臟泵血功能的下降和舒張期血容量的變化[23-25]。當患者的心臟收縮期時限以及SV發生變化時，意味著心臟泵血功能的變化；而心臟舒張期時限常反映出冠狀動脈血容量的改變，這種改變最終會引起冠狀動脈供血不足、心力衰竭等并發癥。綜合考慮收縮壓的變化較舒張壓往往更為明顯，老年患者常表現為單純收縮壓升高和波動，其舒張壓變化不大甚至長時間處于偏低狀態［26]，因此如何運用好收縮壓的晝夜節律變化較之于舒張壓具有更為明顯的實際臨床意義。

3.3關于SDNN與收縮壓晝夜變異率聯合應用的臨床思考

既往部分研究數據結果顯示當SDNN降低時，患者的血壓測量波動陽性事件發生率明顯升高，在心房顫動患者表現尤為明顯，究其原因可能與心臟自主神經系統的調節能力變化相關[17，27]；SANTOS-DE-ARAUJO等[28]指出SDNN下降的冠心病及心力衰竭患者的收縮壓與舒張壓差值較SDNN升高的患者顯著升高。本研究數據顯示冠心病與非冠心病組患者的SDNN在100左右，二者之間無顯著差異；在研究過程中筆者團隊發現納入的對象動態心電圖報告中的SDNN罕有超出300的情況，這一點與LANGGUTH等［29]和JAIN等［30]納入的病例存在明顯不同，究其原因到底是真實情況如此還是不同儀器參考標準范圍不同、報告方式和標準不一造成仍有待明確。本研究顯示SDNN與收縮壓晝夜變異率二者的聯合對于冠心病的診斷較之于單用SDNN或單用收縮壓晝夜變異率均具有更好的預測價值，本研究數據再次驗證了收縮壓晝夜變異率與冠心病的密切關系，同時在收縮壓晝夜變異率的基礎上聯合使用SDNN將進一步提升其對冠心病的診斷價值；該方法有望應用于冠心病的無創診斷模型建立，收縮壓晝夜變異率這一指標用于疾病診斷的臨床價值也值得不斷去挖掘和驗證。本研究的局限性在于未對舒張壓與冠心病的診斷價值進行相關探討，同時納入的觀察指標仍然相對偏少，這也是團隊后續的努力方向。

作者貢獻：周啟保、羅瀟進行文章的構思與設計以及數據的統計和說明；陳玲、曹俊達、李菊香、徐勁松、蘇海進行文獻和資料的收集與整理；羅瀟、李菊香進行文章的修訂；羅瀟負責文章的質量控制和審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：曹新陽）