紫杉醇致過敏性休克２例體會

鄒　芳

【關鍵詞】 紫杉醇；過敏性休克；治療

紫杉醇(Paclitaxel)是從紅豆杉樹皮中分離出的具有高抗癌活性的紫杉烷二萜類化合物。被用于乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、肺癌等多種腫瘤的治療。隨著紫杉醇在臨床上的廣泛應用，其不良反應如骨髓抑制、胃腸道反應、關節痛、肌痛、周圍神經炎、心臟毒性、過敏反應等亦受到了關注。其中，過敏反應因其發病率高，嚴重者臨床表現兇險，被臨床所重視。本文通過對2例紫杉醇導致過敏性休克的發生及搶救過程進行報道，結合相關文獻，對紫杉醇所致過敏性休克的防治進行總結。

1 病例介紹

例1患者女，42歲，否認藥物過敏史，左乳癌改良根治術后，病理報告：左側乳腺浸潤性導管癌，表皮、乳頭及深部軟組織均未見癌組織，同側腋下淋巴結轉移情況(4/16)，術后第16天紫杉醇+阿霉素方案化療，應用紫杉醇前12 h和6 h分別給地塞米松20 mg口服，用藥前30 min肌內注射苯海拉明50 mg，并靜注西咪替丁300 mg。紫杉醇210 mg加入生理鹽水500 ml靜滴，滴速<30滴/min，同時應用心電監護。血壓120/85 mm Hg，心率84次/min，指脈氧飽和度100%。輸注4 min時，患者突然出現意識喪失，雙眼向上凝視，查體：面色蒼白，口唇發紺，四肢濕冷，血壓56/23 mm Hg，心率125次/min。考慮為紫杉醇過敏反應，立即停用紫杉醇，更換輸液管，予地塞米松10 mg，腎上腺素2 mg，多巴胺40 mg入壺，異丙嗪25 mg肌內注射，羥乙基淀粉(706代血漿)500 ml靜滴，并持續低流量吸氧。第7分鐘，患者呼吸、心率、血壓均為0，予心外按壓，呼二聯、心三聯各1組，地塞米松10 mg，腎上腺素2 mg，多巴胺40 mg壺入。第13分鐘，行氣管插管，人工通氣，并地塞米松5 mg，腎上腺素2 mg壺入。第18分鐘，患者意識恢復，心率164次/min，血壓100/60 mm Hg，30 min后，患者出現自主呼吸，血氧飽和度99%。2 h后，患者癥狀緩解，生命體征平穩。10 h后，患者口唇周圍及頸部出現散在蕁麻疹，予地塞米松5 mg，異丙嗪25 mg肌內注射后，皮疹逐漸消退。

例2患者男，52歲。否認藥物過敏史，診斷食管中上段低分化鱗癌。應用TP方案聯合化療，應用紫杉醇前12 h和6 h分別給地塞米松20 mg口服，用藥前30 min肌內注射苯海拉明50 mg，并靜注西咪替丁300 mg。紫杉醇270 mg加入生理鹽水500 ml靜脈滴注，滴速<30滴/min，同時應用心電監護。血壓120/80 mm Hg，心率84次/min，指脈氧飽和度99%，輸注3 min時患者突然出現胸悶，呼吸困難，煩躁，皮膚潮紅濕冷，周身布滿紅色小丘疹，口唇青紫，心電監護示：心率134次/min，血壓42/18 mm Hg，指脈氧飽和度84%。考慮可能為紫杉醇引起的過敏反應，立即停用，給予吸氧(4 L/min)和更換輸液器后，以0.9%鹽水250 ml建立靜脈通路，靜脈推注地塞米松5 mg，患者出現頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，給予西米替丁400 mg靜脈滴注，10 min后測血壓為90/45 mm Hg，心率111次/min，指脈氧飽和度99%，患者述周身麻木，給予維生素B₆200 mg靜脈滴注。40 min后患者出現寒戰，肌內注射撲爾敏10 mg后逐漸緩解，給以糖鹽水加維生素C及氯化鉀靜脈滴注，60 min后測血壓100/80 mm Hg，心率90次/min，指脈氧飽和度99%，患者病情穩定。次日改用CAF(環磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)方案化療，經過順利。

2 討論

紫杉醇作為一種新型化療藥物，，可用于多種惡性腫瘤的治療。然而，紫杉醇過敏反應發生率較高，國內報道，紫杉醇過敏反應發生率為18.9%~22.6%，其中嚴重的過敏反應發生率為6.6%，甚可導致死亡。國外研究數據顯示紫杉醇引起的過敏反應的發生率為8%~45%。

2.1 紫杉醇導致過敏反應的作用機制 有報道指出，紫杉醇引起的過敏反應可能與稀釋溶劑有關，也可能由于組胺釋放，受體高敏所致。紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基代蓖麻油溶解，而后者是強致敏劑，極易導致過敏。當過敏原聚氧乙基代蓖麻油進入機體后，可刺激機體產生特異性IgE抗體，過敏原與IgE結合，促進肥大細胞中組胺等物質的釋放，組胺為生物活性介質，可導致毛細血管擴張，通透性增強，平滑肌收縮以及腺體分泌，進而出現一系列臨床癥狀。

2.2 紫杉醇引起過敏反應的臨床表現 紫杉醇引起的過敏反應多發生在第1次使用時，且多數為I型變態反應。多表現為支氣管痙攣、呼吸困難、蕁麻疹、低血壓，反應通常發生在用藥最初10 min內，嚴重反應常發生在用藥后2~3 min。當紫杉醇的過敏反應激發引起廣泛的I型變態反應，組胺等物質大量釋放，導致全身性血管擴張和通透性增加，血漿迅速內滲到組織間隙，循環血量急劇下降，即引起休克。國內也有報道首次使用紫杉醇2 min發生過敏性休克，搶救無效導致患者死亡，故應引起高度重視。

2.3 紫杉醇引起過敏性休克的預防及處理措施 由于嚴重過敏反應發生快，癥狀表現危急，因此在行紫杉醇化療時應高度警惕過敏性休克的發生。化療前，應常規給予糖皮質激素和抗組胺藥，以降低過敏反應發生率。治療過程中，及時監控病情變化，實施心電監護，醫護人員多巡視患者，以便及時發現病情變化。如出現過敏性休克，應及早發現，及早處理，以提高搶救成功率。結合搶救過程筆者總結治療體會如下：①用藥前詳細詢問過敏史，對有其他藥物過敏史的患者，在使用紫杉醇時更要加倍小心，有的過敏發生在多次使用紫杉醇之后，因此在每次用藥時，都不可放松警惕；②給予床旁多功能監測，及時發現生命體征的變化；③用藥前給予預處理來防止或減輕過敏反應；④使用廠家提供的專用輸液器；⑤用藥前備好搶救過敏性休克的藥物及器械；⑥開始靜點紫杉醇后，護理人員最好在床旁守護10 min在第一時間發現患者的異常情況并及時救治；⑦因紫杉醇價格昂貴，為了減少一旦發生不良反應造成不必要的藥物浪費，可先將紫杉醇30 mg溶于100 ml生理鹽水中靜脈滴注，如果患者未出現不良反應，則將剩余的藥物溶于500 ml生理鹽水中靜脈滴注；⑧一旦發生過敏反應，應立即停止輸液，但不要立即拔掉輸液針頭，以防過敏性休克后循環血量不足，靜脈萎陷，影響建立新的靜脈通道而延誤搶救，應立即關閉輸液器的調節器，盡快換上新的生理鹽水及輸液器排盡空氣后接原來的針頭(原頭皮針內的藥液要抽吸干凈)，應用地塞米松、腎上腺素等搶救藥物；⑨建議使用PICC方式或靜脈留置針方式化療，既可保護靜脈又可為搶救用藥提供有力保障；⑩關于過敏后剩余藥液如何處理，有文獻報道在嚴密監視下，將剩余藥液輸完，未再發生過敏，亦有文獻報道對本藥曾發生過嚴重過敏反應的患者可采用脫敏試驗，脫敏試驗結束后將剩余藥液全部輸入，時間為3 h。但我們認為，少量的經濟損失與患者的健康相比是微不足道的，沒必要冒險再用，以免給患者造成不可挽回的損傷。

參 考 文 獻

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