胰腺損傷的診治體會(附36例報告)

李建東

【摘要】 目的:探討胰腺損傷的診斷方法、手術中應對措施及并發癥防治。方法:回顧性分析 36例胰腺損傷的臨床資料。結果:本組36例中治愈32例,治愈率88.9%;死亡4例,病死率 11.1%。單純胰腺損傷4例(11.1%),合并其他臟器傷32例 (88.9%)。發生損傷性胰腺炎4例,胰瘺5例,假性胰腺囊腫3例,消化道出血4例,小腸梗阻1例。結論:提高對胰腺損傷的警惕性,剖腹探查是最可靠的早期診斷方法,應施行簡單有效的術式,及時、合理的手術治療及術后通暢引流是改善預后的關鍵。

【關鍵詞】 胰腺損傷;診斷;外科手術

【中圖分類號】 R576【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0159-01

隨著交通事故的增多,胰腺損傷有增多趨勢,文獻報道胰腺損傷占腹部外傷的3%~12%[1]。由于胰腺位于上腹深部,損傷后往往有合并傷存在,及時診斷和手術治療有一定難度,誤、漏診和術后嚴重并發癥發生率高[2],病死率在20%左右[3]。2002年至2009年,我院收治36例胰腺損傷患者,現將其臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例,男 29例,女7例;年齡最小12歲,最大75歲,平均年齡36歲。致傷原因:交通事故18例,重物壓傷4例,刀刺傷 3例,暴力打擊傷6例,高處墜落傷5例。傷后就診時間0.5—48 h。單純胰腺損傷4例,合并其他臟器損傷32例(十二指腸損傷4例,肝破裂9例,脾破裂10例,胃破裂1例,小腸破裂6例,血氣胸5例,顱腦損傷2例,四肢骨折6例,胸腰椎傷4例)。

1.2 胰腺損傷分級 參照1990年美國創傷外科協會(AAST)提出的胰腺損傷的分級方法 [4]:I級損傷為胰腺較小挫傷或淺表裂傷10例,Ⅱ級損傷為較大的損傷或較深的裂傷11例,I、Ⅱ級損傷均無主胰管損傷;III級損傷為胰體尾橫斷或胰腺挫裂傷伴有胰管損傷7例;IV級損傷為胰頸橫斷或累及壺腹部的裂傷5例;V級損傷為胰頭毀損傷3例。

1.3 治療方法 除合并傷處理外,I級損傷行胰腺被膜縫合止血,局部引流;Ⅱ級損傷行清創、修補、胰周雙套管沖洗及引流;III級損傷3例行胰體尾部切除加脾切除,4例行保留脾臟的胰體尾切除,近端縫扎,胰床置外引流術;IV級損傷 5例,其中3例行近端胰腺縫合,遠端胰腺與空腸Roux—en—Y吻合術式吻合加行十二指腸修補及造瘺術,2例行胰頭壞死組織清除引流、損傷胰腺近端縫扎、遠端與空腸行Roux—en—Y吻合及幽門暫時縫合阻斷術;V級損傷I例行十二指腸憩室化術,2例行急診胰十二指腸切除術。術后均仔細沖洗腹腔,在胰腺上、下緣及盆腔低位處各放置一根雙腔引流管,肝脾損傷者分別于肝臟創面下緣及十二指腸損傷處、脾窩各置一根引流管,均采用負壓吸引。

2 結果

本組36例中治愈32例,死亡4例。發生損傷性胰腺炎4例,胰瘺5例,假性胰腺囊腫3例,消化道出血4例,小腸梗阻1例。術后死亡4例(11.1%): 1例為多發傷致失血性休克搶救無效;2例為胰瘺導致酸堿失衡和胰腺內、外分泌功能紊亂;1例為嚴重性腹腔感染。

3 討論

3.1 胰腺損傷的特點 胰腺位于上腹部和左季肋部腹膜后間隙中,橫跨第 1～2腰椎的前方,大部分被網膜囊后壁的腹膜所覆蓋,由于胰腺的位置相對固定,且與脊柱緊鄰,易因鈍創而受傷。胰腺損傷的原因多為方向盤、車把、轉輪等物體撞擊上腹部所致,損傷機制是直接暴力作用在上腹部或季肋部并傳至胰腺,使胰腺壓在硬且固定的脊椎上而受傷。

3.2 診斷

3.2.1 術前診斷 胰腺的解剖特點決定其受損時臨床癥狀出現遲緩、模糊,缺乏典型的腹膜炎體征,又因多合并其他臟器損傷,胰腺損傷癥狀常被掩蓋,因此術前不易診斷。凡是上腹部外傷和胸腰段脊椎損傷時均應想到有胰腺損傷的可能性。血淀粉酶檢查特異性與敏感性均不高,B超易受腸管氣體影響診斷率不高。

3.2.2 術中診斷 剖腹探查時應全面、仔細、按序進行,不能滿足于1、2處臟器損傷的發現,在探查中如發現小腸系膜或橫結腸系膜挫傷血腫、網膜及腸系膜皂化斑 (且越靠近胰腺越明顯)、腹膜后十二指腸附近的血腫、腹腔內不明原因的血性液體等情況,均提示有胰腺損傷的可能。發現胰腺損傷后須明確三點,即損傷部位、程度及有無主胰管損傷,從而為合理選擇手術方式提供依據。

3.3 術式選擇 胰腺損傷的外科治療原則是止血處理斷裂的胰管,處理伴有器官損傷和清創及充分引流[9]。

3.4 防治并發癥 胰腺損傷后的并發癥較多,主要有胰瘺、損傷性胰腺炎、出血、胰腺假性囊腫、腹腔感染[10]。胰腺損傷術后各種嚴重并發癥大多與胰液外滲及腹腔繼發感染有關,因此術中應徹底沖洗腹腔,保持腹腔及胰周圍的多管或雙腔負壓引流是預防胰腺分泌液聚積、減少并發癥的重要措施。術后治療主要應注意以下幾點:①盡早使用廣譜抗生素防治感染;②術后常規使用生長抑素,控制胰液分泌,減少胰瘺發生;③保持引流管通暢;④維持水電解質平衡,早期給予合理的腸外營養,并逐漸過渡到腸內營養;⑤監測血糖,必要時應用胰島素控制血糖;⑥創傷嚴重及時應用抗酸藥物,預防應激性潰瘍的發生。

參考文獻

[1] 呂新生.胰腺損傷的手術治療[J].臨床外科雜志,1995,1:6.

[2] Wolf A,Bernhardt J,Patrzyk M,et a1.The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma[J].Surg Endose,2005,19(5):665-669

[3] 黎沾良,盛志勇.胰腺創傷[M]//吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.5版.北京:人民衛生出版社.1994:1027.