后路椎間盤鏡下髓核摘除術全程護理探討

鄒佛蓮 李碧桃 黃秀玉

[摘要] 目的 探討后路椎間盤鏡髓核摘除術的護理。方法 對485例行后路椎間盤鏡下髓核摘除術的腰椎間盤突出患者進行全程護理干預。結果 485例患者均取得令人較為滿意手術效果。結論 作好術前護理,術后嚴密觀察病情、預防并發癥,加強健康宣教和作好出院指導能鞏固后路椎間盤鏡髓核摘除術的療效,避免疾病復發。

[關鍵詞] 后路椎間盤鏡髓核摘除術;腰椎間盤突出癥;護理

腰椎間盤突出癥是因椎間盤退變、破裂、后凸壓迫脊髓或神經而出現的綜合征,是骨科的常見病和多發病。后路椎間盤鏡微創系統治療腰椎間盤突出癥具有切口小、損傷小、安全性高和患者恢復快、住院時間短等優點,故很快在國內得到推廣與應用[1]。我科于2005年6月到2008年5月三年間對485例腰椎間盤突出患者行后路椎間盤鏡下髓核摘除術,并跟蹤隨訪半年以上,取得令人滿意的效果,本院骨科2006年10月至2007年9月,運用該法治療腰椎間盤突出癥29例,取得了滿意的效果,現將護理體會介紹如下。

1 一般資料

本組病例共485例,其中男271例,女214例,年齡21~89歲,病程1個月到20年,所有病例均行腰椎CT或MRI檢查確診。臨床表現:單純一側下肢抽痛麻木49例,腰痛伴下肢抽痛麻木372例,間歇性跛行而無腰痛23例,單純腰痛38例,單純會陰部麻木墜脹3例。

2 術前護理

2.1 患者全身情況的評估 全面細致地收集資料,包括患者的病史、各種生理化驗指標,認真系統的進行體格檢查,進行綜合分析,評估患者對手術的耐受力。術前評估肢體運動及感覺情況,包括雙下肢肌力、肌張力、各種反射,以備術后提供對比。

2.2 心理護理 后路椎間盤鏡下髓核摘除術是近幾年開展的新技術,多數患者對此技術了解不足,故患者及家屬往往擔心該技術的安全性和療效,心理負擔較重,因此,護士術前要與患者及家屬多交流,根據患者及家屬的文化程度耐心介紹手術的方法及注意事項,介紹此類手術的特點及優越性,尤其是術后的治療效果,認真傾聽患者的陳述,了解患者的要求,并有針對性地進行心理疏導 ,幫助患者克服恐懼心理,使患者對手術有積極的信心,密切配合治療和護理。

2.3 戒煙 椎間盤本身無血運組織,吸煙會影響局部營養吸收而加劇椎間盤退變,甚至可能會影響切口愈合,故應鼓勵患者積極戒煙。

2.4 術前訓練 ①俯臥位的訓練:后路鏡術要求患者維持俯臥位2 h,而患者往往難以做到,故術前應盡早指導患者行俯臥位的訓練,維持時間由短到長,直至能持續2 h左右;②術前訓練床上排尿:受椎管麻醉的影響和術后患者不習慣床上排尿而容易導致尿潴留[2],故術前必須訓練患者床上排尿。因后路鏡術前對患者常規行脊髓造影術,造影術后要求患者絕對臥床6 h,故利用這段時間訓練床上排尿是最有效的,但應注意女性患者宜用女性尿壺,忌用便盆,以免腰部活動過多。

2.5 腸道準備 為了防止術后大便困難致腹壓升高,影響切口愈合或療效,故術前應囑患者排空大便或按醫囑予簡易通便劑如開塞露塞肛,必要時予緩瀉劑。

3 手術方法

患者俯臥于C臂型X線手術床上,下腹部墊軟枕使腰部略呈屈曲狀,在X線熒光屏監視下確定病變間隙,做一橫向標記線,沿標記線向患側旁距棘突8~12 cm處為進針點。常規消毒皮膚、鋪巾。進針點用1%利多卡因5 ml局麻,將穿刺導針刺入皮膚,沿橫向標記線方向與背部成40°~45°角經皮下通過腰后部諸肌群達椎間盤纖維環后1/3點處刺入髓核內[3],X線熒光屏監視下確定進針位置正確后, 依次沿導針旋入自動式切吸機工作套管,均使管端觸及纖維環,最后保留最外側套管并固定,拔除其他套管。置入環鋸切割纖維環形成減壓孔,再沿該套管送入髓核鉗,用髓核鉗取出大部分突出的髓核,然后更換自動髓核切吸器,以300次/min的轉速反復切割和抽吸,同時用生理鹽水沖洗,待吸盡后壓迫止血10 min,無菌紗布包扎,送返病房。

4 術后護理

4.1 體位護理 手術完畢,患者回病房應去枕平臥6 h,以壓迫手術切口,減少滲血,減輕麻醉反應及達到止血的目的,囑咐患者盡量避免用力咳嗽、打噴嚏等可致腹壓突然增加的動作。術后3 d內臥床休息,臥床期間應由護理人員協助每2 h行軸位翻身1次, 翻身時護士一手置患者肩部,一手置髂嵴部,兩手同時用力,作軸式翻身,動作應穩而準,注意保持患者肩、胸、腰、臀的一致性,不宜自行強力扭轉翻身,防止發生椎間盤移位,影響手術愈合。

4.2 密切觀察病情變化 術后監測心率、血壓、脈搏、呼吸的變化,術后3 h內測體溫、脈搏、呼吸、血壓,1次/h,平穩后1次/4 h;注意傷口敷料有無滲血、滲液,傷口周圍皮膚顏色是否正常,及時更換濕敷料,防止感染;觀察雙下肢感覺運動功能,術后以鈍形針尖如回形針尖輕觸患者雙下肢及趾尖皮膚,觀察有無知覺或痛覺,如有異常,立即通知醫生并積極配合醫生做好處理。

4.3 飲食護理 注意合理飲食,每日的飲食除保證足夠的熱量外,還應進食優質蛋白、富含鈣的食物,如魚類、蛋類、牛奶、紫菜等,飲食宜清淡,忌食辛辣食物。多進食蔬菜、水果以增加體內維生素,保持大便通暢。

4.4 康復訓練 指導患者早期鍛煉關系到手術效果能否鞏固以及恢復的程度,應根據患者術后耐受能力及恢復的實際情況,為患者制定術后功能鍛煉計劃,按時間、分階段、循序漸進[4]。術后3 d內臥床休息, 手術后第1天在床上可做踝關節跖屈背伸及膝關節屈伸活動,術后第2天練習直腿抬高,防止術后神經根粘連及雙下肢肌肉萎縮。 術后3~5 d指導患者進行腰背肌功能鍛煉,剛開始作五點式鍛煉,待腰肌較有力時,行四點式或三點式,最后行飛燕式鍛煉。每日可進行3～5組,10次/組,鍛煉原則是循序漸進,以患者能耐受為宜。術后3～5日可下床活動,下床活動時給予腰圍制動,教患者保持上身直立,不要扭腰,保持軀體的整體性、協調性,動作要穩、慢,根據病情好轉情況逐漸增加活動量。

4.5 預防并發癥

4.5.1 切口血腫 切口周圍腫脹,出現下肢及會陰部疼痛、麻木、無力、排尿困難,考慮切口血腫的可能,應盡快通知醫生,切開引流、止血等。切口血腫可壓迫馬尾神經根引起癱瘓,造成不可逆的神經損傷。

4.5.2 椎間隙感染 椎間隙感染是椎間盤摘除術后嚴重的并發癥之一,國內文獻報告感染率為0.37%~4.00%[4],術后觀察患者體溫變化,常有不規則發熱,及時詢問患者腰部疼痛情況,腰肌是否緊張,原發癥狀緩解后又出現腰部攣縮性疼痛,輕微震動可加劇疼痛,疼痛特點是白天輕,夜間重,腹部呈板狀,常處于被動體位。應囑患者絕對臥床休息,腰背部制動,按醫囑持續靜脈用抗生素(如妥布、林可霉素等)4~6周。

4.5.3 神經血管繼發損傷 腰椎間盤手術患者神經血管損傷是嚴重的并發癥,現為下肢麻木、肌力下降、大小便失禁等,考慮神經、血管損傷, 患者可引起下肢靜脈栓塞、疼痛、下肢腫脹等,發現上述癥狀應及早救治。

4.5.4 腦脊液外漏 敷料滲血較多,呈黃色,更換敷料并加壓包扎。

5 出院指導

對即將出院的患者應給予詳細的出院指導,教會患者掌握保護腰椎功能及鍛煉方法, 有助于減少復發率,提高生活質量。主要內容包括:①休息:告知患者合理的休息也是一種治療手段,囑患者術后盡量臥床休息1個月,適當活動,3個月內避免重體力勞動;②佩戴腰圍時間:佩戴腰圍的時間應不超過1個月,以免引起腰肌萎縮;③功能鍛煉:患者術后應科學、系統地進行正確的功能鍛煉,主要是對腰背肌進行鍛煉,如逆行、散步、仰臥挺腹,應遵守循序漸進、持之以恒的原則。這對疾病的康復和防止復發十分重要[5];④保健:對患者解釋“坐不如站、站不如躺”的意義,但忌久行久坐,并注意腰部保暖,戒煙,保持心情愉快,多吃蔬菜及清淡食物,保持大便通暢,預防便秘,避免用力大便等致腹壓增高的動作,使患者能主動防護,促進康復。

6 結果

采用Hijikata三級評價標準:①顯效:癥狀和體征完全消失,恢復正常工作;②有效:癥狀和體征基本消失,偶爾有腰背痛;③無效:癥狀和體征改善不明顯甚至加重。 本組485例病例出院后跟蹤隨訪6～9個月,其中顯效384例(79.18%),有效99例(20.41%),無效2例(0.41%),全部病例均無嚴重并發癥發生,亦未發現復發者。

7 討論

后路椎間盤鏡髓核摘除術是將傳統開放手術技術與內窺鏡技術融為一體,既能與直視手術一樣確認椎體附近的組織,又能利用微創技術,以最小的創傷摘除椎間盤,切除增生的骨質和黃韌帶,擴大神經根管及椎管,達到徹底減壓和保持脊柱穩定的目的。具有創傷小、出血少、對脊柱正常結構影響輕微、恢復快、住院時間短、并發癥少等優點,給患者帶來極大的好處,已逐漸被大多數懼怕手術的患者所接受,是新的術式。術前的心理護理、體位適應性訓練、術后對患者生命體征、肌力變化等的密切觀察、并發癥的處理、康復鍛煉及出院后康復指導等護理措施,在整個病程中顯得尤為重要,它能保證手術效果,幫助患者最大限度地恢復功能,得到了患者的認可。

參考文獻

[1] 孫鋼,王晨光.脊柱非血管性介入治療學.山東科學技術出版社,2002:135.

[2] 李少寒,尚少梅.基礎護理學.人民衛生出版社2006:103.

[3] 劉加林.關于皮髓核摘除的三個問題.中華骨科雜志,1993,12(1):11.

[4] 林明俠.腰椎間盤突出術后椎間隙感染的診斷與治療.中國矯形外科雜志,2000,7(4):4042.

[5] 何曉紅,肖增明,余寧先,等.自制視聽教材指導腰椎間盤突出癥患者術后康復鍛煉的效果.中華護理雜志,2006,41(10):881882.