腰椎間盤突出癥二次手術原因分析及其對策

包玉象　包永革　李曉華

【摘要】 目的 提高腰椎間盤突出癥首次手術的療效，避免二次手術。方法 回顧分析1990-2007年間9例腰椎間盤突出癥二次手術治療的原因。結果 定位錯誤、多間隙遺漏、原位處理不當、瘢痕增生壓迫、血腫壓迫等主客觀多因素是造成二次手術的主要原因。結論 術前詳盡的檢查，尤其是必要的輔助檢查；術中準確定位、有限椎板切除，術后充分引流是保證腰椎間盤突出癥首次手術成功的關鍵。 【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；二次手術；原因；對策

隨著醫學、影像學的發展，人們對腰椎間盤突出癥的認識也逐步提高，從而使腰椎間盤突出癥的手術在基層醫院開展也成為可能。本院自1990-2007年間780多例腰椎間盤突出癥手術

中有9例于我院行二次手術治療，回顧分析有主客觀多方面的因素，現將此病例介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共9例，男8例，女1例；年齡26~56歲，平均42.5歲；其中定位失誤有3例，1例因術后癥狀嚴重，住院期間于手術1周后行二次手術，另2例于術后3個月至半年再次手術；多間隙遺漏有2例，因術后癥狀有所多改善，均與半年后再次入院手術；原位處理不當有2例，1例于術后半年再次手術；1例全椎板切除術后近3年因瘢痕增生壓迫再次入院手術；1例因局部血腫形成出現馬尾綜合征表現急行血腫清除手術。

1.2 手術方法和結果 9例二次手術患者，針對不同原因，采用相應措施；①重新準確定位；②遺漏間盤切除；③原位處理不當，1例是由于髓核切除較少，半年后發生原位再突出，1例是由于過分強調“開窗”小切口，神經根管狹窄未能得到擴大減壓，住院期間二次手術；④瘢痕增生壓迫采用瘢痕切除，硬膜外覆蓋脂肪組織防再次粘連壓迫；⑤血腫壓迫者急行血腫清除術。

2 結果

以上9例經二次手術均痊愈出院。

3 討論

腰椎間盤突出癥是目前臨床常見病和多發病，其手術治療逐漸被患者接受。但由于種種原因其并發癥和再次手術多次被報道［1-3］。本研究旨在對臨床工作中所遇到的腰椎間盤突出癥二次手術的原因加以分析并制定對策，以提高首次手術的療效，避免二次手術。

3.1 定位失誤 重新認識定位失誤的原因：1例是由于操作者經驗不足，誤將膨隆的L_4~5間盤當作突出的L₅~S₁而致手術失敗；另2例是由于客觀上脊柱發育異常，發生骶椎腰化，而基層醫院早些年因考慮患者經濟困難，往往僅憑拍攝的CT片作為輔助診斷的唯一依據。針對前者要提高自身素質，提高診斷水平，在有經驗的醫師指導和協助下完成手術，提高手術成功率。對于后者近年來常規拍攝腰椎正、側、雙斜位片，必要時行MRI檢查，術中C臂X線機透視定位，防止由于脊柱發育異常而導致定位失誤。

3.2 多間隙遺漏1例是由于L₅~S₁間盤明顯突出而L_4~5間盤呈極外側型突出于椎間孔內而未能及時發現，對于此類患者要認識極外側腰椎間盤突出癥的影像學表現［4］，工作中仔細閱讀每一張CT片，防止遺漏；另例是由于L_4~5間盤明顯突出，L₅~S₁間盤包繞神經根，CT卻表現為陰性，后因腰腿痛再次入院，行MRI檢查后發現。對此類患者要嚴格仔細查體，對可疑多間隙突出者要分析和排除有可能導致CT表現為陰性的各種原因，必要時行MRI等相關檢查，避免冒然手術，影響療效。

3.3 原位處理不當 1例由于髓核組織切除少，患者系青年人，術后活動多，后原位再突出行二次手術；對此現在行髓核切除時要注意將退變的髓核盡可能切凈，一般要5~10 g左右。另1例是由于一味追求小切口“開窗”，未能將合并的神經根管狹窄實施減壓。

故二次手術行擴大“開窗”，擴大側隱窩和神經求小切口“開窗”，未能將合并的神經根狹窄實施減壓，根管而痊愈。對此在開窗行髓核摘除的同時，要求神經根能移動1 mm為度。

3.4 瘢痕增生壓迫和血腫形成1例因全椎板切除手術后3年瘢痕增生致腰椎管狹窄而入院。采用瘢痕切除減壓、硬膜外覆蓋脂肪組織癥狀緩解后出院。目前對于巨大中央型椎間盤突出和腰椎間盤突出癥合并錐管狹窄者采用保留棘突和后部結構的改良術式［6］，結合有限椎板切除，既能切除髓核、擴大椎管，又能有效防止全椎板切除后瘢痕增生所造成的壓迫，同時對脊柱穩定性破壞亦不大。1例因血腫形成壓迫而急行血腫清除術。對此保持有效的引流非常必要。

總之，通過提高技術，充分認識腰椎間盤突出癥首次手術失敗的原因，制定必要合理的對策，可以有效地提高手術療效，避免二次手術，杜絕醫療活動中因此而引發的醫療糾紛。

參考文獻

［1］ 王昭，黃宏前.腰椎間盤突出癥再次手術治療分析.頸腰痛雜志，2000，21(1)：53-54.

［2］ 黃永輝，沈鐵成，袁勝茂.腰椎間盤推出癥初次手術失敗的原因與對策.中國矯形外科雜志，2000，7(2)：198-199.

［3］ 何銳敏，秦安，張毅.腰椎間盤突出癥再手術原因分析.實用骨科雜志，2001，7(1)：32-34.

［4］ 張鳳山，陳仲強，黨耕町，等.椎間孔及椎間孔外腰間盤突出癥的影像學診斷.中國脊柱脊髓雜志，1999，9(5)：248.

［5］ 斐繼強，閆何新，曹玉海.腰椎間盤突出癥CT表現陰性的原因分析.中國脊柱脊椎雜志，2000，10，(4)：244.

［6］ 褚明德，萊安平，王建林.改良椎板切除治療腰椎管疾病(附107例報告).實用骨科雜志，1995，2，(1):37.