法官PK投保陷阱

王　磊　高　翡

2009年2月28日,新《保險法》正式頒布,并于10月1日起正式實施。法官見招拆招,教投保人如何利用新《保險法》保護自身權益。

案件回放:2008年2月,劉先生經不住保險推銷員滔滔不絕的講述和推薦,通過電話投保的方式在某保險公司投保了一份保險,并獲贈“附加提前給付長期重大疾病保險”。此后,劉先生每月通過銀行卡刷卡方式交納保險費。

9月中旬的一天,劉先生突然感覺胸悶、胸痛被送往醫院,被診斷為急性心肌梗塞。9月22日,劉先生以發生合同中約定的保險事故為由,向保險公司提出重大疾病保險金的申請,并按照保險金申請程序提交了所需材料。

但保險公司稱,劉先生在投保前即患有冠心病、不穩定心絞痛,在投保時對投保書中的告知事項“被保險人是否曾治療或被告之患有下列之癥狀或疾病(其中包括中重度心臟病,如冠心病、心絞痛、心肌梗塞)”答案為“否”,故以其未履行如實告知義務為由拒絕賠付。

2008年11月11日,保險公司通知劉先生解除保險合同。后經多次交涉未果,劉先生向法院提起訴訟。

“天有不測風云,人有旦夕禍福”。社會中各種偶然事故頻繁發生,保險作為一種規避危險、分擔損失的有效機制應運而生。它將個體風險進行集中,在社會范圍內重新分配從而將個體損失降至最小。

但是,隨著市場經濟的繁榮發展,各式各樣的保險產品層出不窮,投保花樣翻新不斷,投保時的陷阱也越發增多。在新《保險法》實施之際,北京市東城區人民法院王磊法官見招拆招,教投保人如何規避投保風險,做到最大限度地維護自身權益。

陷阱1:“進錢容易出錢難”

近年來,保險市場上普遍流行“潛規則”——保險公司收取保費時不認真審查投保人告知的事實,出險時則竭盡全力嚴格審查,非查出投保人所告知的事實存在漏洞不可。更有甚者,保險公司明知投保人未如實告知但仍然同意承保,待到發生保險事故時,再以未如實告知為由解除合同拒絕賠償。

這種只贏不輸、穩賺不賠的買賣,在舊《保險法》的庇佑下,頗有些“只許州官放火,不許百姓點燈”的作派,使得投保人的權利長期處于非安定狀態,并導致投保人的心理預期與現實處于嚴重偏離狀態,不符合合同雙方權利義務一致的原則。

見招拆招:不可抗辯顯關懷

新《保險法》新增規定,保險公司因投保人不履行如實告知義務而享有的合同解除權,“自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過兩年的,保險人不得解除合同”。這一規定意味著,在保險合同成立兩年后,無論被保險人是否帶病投保,保險公司一律不得解除保險合同、拒絕賠償。這就是此次《保險法》修改的最大亮點——“不可抗辯條款”。

“不可抗辯”,顧名思義,它是人身保險合同中因投保時存在不如實告知而應用的一個特殊的保單抗辯規則,它為阻卻保險人因投保人在締約保險合同之際違反了如實告知義務而享有的撤銷或解除權而設。

事實上,早在十九世紀上葉,為了度過“誠信危機”,重塑保險公司的誠信形象,歐美國家的保險市場上就已出現了“不可抗辯條款”。此后,其經歷了從個別保險公司的自愿條款到普遍的行業慣例,再到法定條款的漫長發展過程。而今,我國的保險業也適時地引入這一條款,無疑體現了對被保險人之生命價值的特殊關懷,有利于保護被保險人或受益人所享有的保單上的合理期待或信賴利益。同時,這一條款已經成為一把高懸在保險人頭上的“達摩克利斯之劍”,足以督促其在合理期間內盡核保調查義務。

陷阱2:“避重就輕釋合同”

《保險法》為保險公司設定了免責條款的“明確說明”義務,即“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產生效力”。其本來目的在于保障投保人、被保險人的知情權,使其能依據說明理解其所購買的保險商品風險、契約條款涵義及法律效果,得以基于完全的意思作出合理判斷。

然而,實踐中執行效果并不理想。一方面,條款中密密麻麻的小字讓人看得眼花繚亂,而保險公司也常將免責條款一筆帶過,致使客戶疏于閱讀,出險后產生許多糾紛;另一方面,合同條款中有大量的保險專業術語,使得免責條款對于投保人而言,如同“天書”,保險人往往利用免責條款逃避自身的責任,從而損害了交易關系中弱者一方的合法權益。

見招拆招:打破沙鍋問到底

新《保險法》第17條規定:“采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。”

此條款重在細節:

第一,投保單里應附有免責條款。按照一般的投保流程,保險代理人在向投保人推介相關的保險產品、征得其投保意向之后會派發投保單,由投保人填寫,向保險公司提出訂立保險合同的要約。保險公司經審核同意承保后,才簽發正式的保險單,這一行為被稱為承諾。此時,保險合同才真正成立。新《保險法》明確投保單中應當附免責條款,主要是為了讓投保人在投保之前就有一個心理預期,對投保風險與理賠規則做到心中有數,以便作出理性決定。

第二,免責條款應以區別于其他條款的字體進行標識,能夠引起足夠的注意與警醒。這一“視覺外觀”標準的意義在于使投保人一望即知,不至于輕易錯過事關切身利益的條款或像“大海撈針”一樣在合同中尋覓。如此一來,不僅投保人的權益可以明確地得以維護,而且無形中也使眾多保險公司挺直了腰板,頗有些“明人不做暗事”的意味。

第三,對于免責條款,保險人不僅負有采取合理方式提請投保人注意該條款的義務(醒示),在此基礎上,還應當對該條款的內容、術語、目的以及適用等予以全面、完整、客觀、真實、詳細的說明(醒意),并對投保人詢問的事項進行主動說明。投保人在對術語或條款一知半解時,要充分運用新《保險法》賦予的權利,發揚“打破沙鍋問到底”的精神,千萬不要稀里糊涂地簽合同,到時悔之晚矣。

陷阱3:“勸保心切不盡責”

長期以來,大量的保險業務系由保險代理人辦理,為了促成簽單和防止投保人改變主意,伴隨著投保方式的花樣翻新,保險行業普遍流行這樣一種不成文的規定,即投保單由保險代理人代為填寫。但是,保險代理行為缺乏規范、代理人素質參差不齊等因素共同作用,使得一系列糾紛接踵而至。 無論投保人有多少諸如代理人展業活動失職在先等客觀理由,紛爭的矛頭最終都會指向其是否履行了“如實告知”義務。不可否認,保險人為了推諉給付保險金的責任,常把告知義務制度當作“技巧性”乃至惡意抗辯的工具,而惡果往往是由投保人買單。

見招拆招:核實保單嚴把關

保險代理人代為填寫投保單的行為客觀上使投保人失去了仔細閱讀并審慎填寫的機會,以致其對保險代理人代填內容的準確性和重要性缺乏足夠的認識。在這種情況下,投保人應當如何打破“如實告知”的魔咒呢?新《保險法》第16條規定,“訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知”。

第一,為何應當“如實告知”?目前保險宣傳尚停留在保險理念和保險產品方面,而對保險相關法規、理賠基礎知識、投保人權利義務等卻涉足甚少,造成人們偏重于對保險利益的關注而忽視投保時應盡的義務。事實上,保險合同的成立,以保險人能測定危險為條件。雖然危險的估計應為保險人的責任,但因最大誠信原則使然,加之信息不對稱現象的存在和調查成本的昂貴,必然需要告知義務人通過重要事項的告知加以協助。

第二,應當如何“如實告知”?關于告知范圍的確定,立法上有無限告知主義和詢問告知主義之分。前者要求投保人主動、全面地告知與保險標的風險有關的重要情況,而不以保險人的口頭及書面詢問為限,保險人也不給告知內容一個具體的范圍;后者要求投保人只需如實回答保險人對保險標的的風險狀況提出的詢問即可。 目前我國大多數投保人對保險專業知識知之甚少,如果由其主動告知,難免遺漏,而保險人作為專業人員,精通保險業務,知悉估計危險的各種情況,況且,依據最大誠信原則,保險人應當充分履行自己的義務(就重要事項詢問并盡適當的進一步調查義務),而不能從自身義務履行的瑕疵中獲利。因此,新《保險法》明確了我國采取“詢問回答主義”的立法。保險人一般就被保險人的健康狀況、年齡、職業、性別、家族病史等事項提出詢問,要求投保人只需如實回答保險人提出的詢問即可。

第三,如何確保“如實告知”?實際上,這在相當程度上取決于代理人的展業活動。無代理權人代填投保書、代簽名和保險代理人的口頭說明、許諾與投保書的格式內容不符,或者保險代理人對投保人已如實告知的重大事項既未予以記載,也未要求投保人在投保書上予以說明等情況頻頻發生。當然,規范保險代理行為是題中應有之義,而投保人也應本著對自己負責的態度,認真嚴肅地對待投保行為。唯有投保人重視事前防范,親自嚴加把關,及時對投保書及保險單仔細閱讀、審慎填寫并進行核實確認,才能有效減少不必要的糾紛。

(摘自《法律與生活》半月刊2009年11月下半月刊)