重癥急性胰腺炎早期短時間床旁血液凈化治療分析

高洪 馮芙卉 繆惠瓊 劉國鋒 鄧繼延 楊梅

(云南省曲靖市第一人民醫院ICU科 云南曲靖 655000)

重癥急性胰腺炎早期短時間床旁血液凈化治療分析

高洪 馮芙卉 繆惠瓊 劉國鋒 鄧繼延 楊梅

(云南省曲靖市第一人民醫院ICU科 云南曲靖 655000)

目的 探討短時間床旁血液凈化對重癥急性胰腺炎早期的應用療效。方法 選擇2008年12月至2009年12月由我院消化科轉入我ICU重癥急性胰腺炎患者6例,其中男性3例,女性3例,年齡27～62歲,平均年齡44.5歲,在常規治療基礎上,首次加用短時間血液凈化治療,主要采取連續性血液濾過模式(CVVH),每次治療8～10h,持續治療3～7d,置換液以前后稀釋方式輸入,置換量為3500～4500mL/h,血流量200～300mL/min,根據患者情況加入血液灌流模式(HP+CVVH),灌流時間2～2.5h。采用低分子肝素或者普通肝素抗凝。結果 6例患者均好轉后轉回消化科普通病房繼續治療后出院,治療后患者APACHEⅡ評分較治療前降低(P<0.05);血糖水平(6.41±1.41)mmol/L, C-反應蛋白(39.68±59.0)mg/L，較治療前(8.34±3.17)mmol/L、(228.64±59.0)mg/L下降明顯(P<0.05)。結論 短時間床旁血液凈化療法對重癥急性胰腺炎早期患者有改善愈后的作用,是搶救重癥急性胰腺炎的有效手段之一。

短時間血液凈化 血液濾過 血液灌流 重癥急性胰腺炎 早期治療 APACHE Ⅱ評分 血糖水平 C-反應蛋白。

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是急性胰腺炎伴有臟器功能障礙,或出現壞死,膿腫或假性囊腫等局部并發癥者,或者兩者兼有。它是一種伴有典型全身炎癥反應綜合征(systemic inf lammatory response syndrome,SIRS)的嚴重急腹癥,胰腺和胰周組織的繼發感染及多器官功能障礙綜合征(mul t ip le organ dysfunct ion syndrom,MODS)是主要死亡原因。本文就2008年12月至2009年12月我院6例由消化科轉入我ICU首次進行短時間床旁血液凈化治療的重癥急性胰腺炎患者的治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共6例,男3例,女3例。年齡平均44.5歲(27～62歲)。所有患者均具備重癥急性胰腺炎的臨床表現和生物化學改變,均符合重癥急性胰腺炎診治指南中的診斷標準。6例均并發胰腺壞死,4例并發假性囊腫;急性生理學及慢性健康狀況評分II(APACHEⅡ評分)均高于8分,最高者19分,最低者11分;1例患者出現典型腰部皮下瘀斑征(Grey-Turner征);均伴有嚴重代謝功能紊亂,血鈣均低于1.87mmol/L;4例合并雙側胸腔少-中等量積液。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 6例患者在ICU內進行加強監護治療,根據病情給予呼吸,循環等多臟器功能支持,均予以禁食、胃腸減壓、液體復蘇、抑制胰酶分泌、預防感染、胃管注入生大黃、全腹芒硝外敷和前期腸外營養支持對癥治療。

1.2.2 短時間床旁血液凈化治療 采用百特醫療用品公司生產的連續血液凈化設備AQUARIUS,費森尤斯醫療用品公司生產的AV600S血液濾過器,珠海健帆(原“麗珠”)生物科技公司生產的健帆(原“麗珠”)血液灌流器,根據患者情況選用330或者330-II型號,6例患者均經股靜脈留置雙腔血透導管建立臨時血管通路。置換液基本配方為0.9%生理鹽水3000mL,注射用水600～800mL, 5%氯化鈣15～20mL,25%硫酸鎂3～5mL,10%氯化鉀8～10mL,5%碳酸氫鈉液750～1250mL,其中碳酸氫鈉液從另一血管通路輸入患者體內。根據動脈血氣分析及生物化學檢查結果調整置換液中電解質含量和碳酸氫鈉液用量。血液濾過模式,前后稀釋法補充置換液,總置換量3500～4500mL/h,血流量200～300mL/min,每次治療8～10h,連續治療3～7d。2例患者根據病情在床旁連續性血液濾過模式(CVVH)中加入2～2.5h血液灌流治療(即HP+CVVH模式),1例采用330-II型號灌流器,1例采用330型號灌流器。采用低分子肝素或者普通肝素抗凝法,根據患者凝血時間和濾器狀態進行調整,必要時可用無肝素法。

1.3 觀察指標

監測患者經床旁血液凈化治療前后體溫、血壓、心率、呼吸、動脈血氣分析、血液生物化學指標，計算急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ),以及治療前后血糖和C反應蛋白變化情況。(我院生物化學機器型號為OLYMPUS AU2700;血球檢測機器型號為BECKMAN COULTER CD3200)。

表1 床旁血液凈化治療前后APACHEⅡ評分指標,血糖變化(±s)

表1 床旁血液凈化治療前后APACHEⅡ評分指標,血糖變化(±s)

表2 床旁血液凈化治療前后C-反應蛋白指標變化(±s)

表2 床旁血液凈化治療前后C-反應蛋白指標變化(±s)

1.4 統計學方法

全部數據應用SPSS1 6.0軟件進行統計分析,數據以均數±標準差表示。APACHEⅡ評分,血糖治療前后比較用配對t檢驗, C反應蛋白治療前中后比較用雙因素方差分析(即最小差異LSD法),P值均<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床轉歸

6例患者患者腹痛、腹脹明顯減輕,一般情況及精神狀況均明顯改善,均好轉后轉回消化科普通病房繼續治療后出院,其中2例并發胰腺囊腫的患者接受了手術治療。

2.2 APACHEⅡ評分和生化動態變化

6例患者體溫、心率和呼吸頻率降低;血液循環穩定,平均動脈壓和氧合指數均有改善;APACHEⅡ評分,血糖及C反應蛋白均較治療前有顯著差異(P<0.05),見表1,表2。

3 討論

床旁血液凈化治療自應用于治療單純性腎功能衰竭以來,范圍已逐漸擴展到多器官系統支持的治療。尤其在ICU對危重病人的救治,床旁血液凈化成為了ICU內繼“呼吸機治療”和“營養支持治療”的第三大有力治療手段。床旁血液凈化是一種連續漸進的治療方式,緩慢、等滲地清除水和溶質,治療過程中能最大程度地維持血流動力學穩定,糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂并改善氧合功能,而通過特定的半透膜濾過或吸附血液中炎癥介質,阻斷細胞因子連鎖反應,重建促、抗炎細胞因子的動態平衡,所以對于重癥急性胰腺炎病程中全身炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS阻斷和逆轉起重要作用。SIRS是一種公認的危險病理過程,早期診治,早期預防器官功能不全和預防感染是提高重癥急性胰腺炎這個疾病預后的基礎。短時間床旁血液凈化,置換量平均4000ml/h,能帶走部分患者熱能,使體溫迅速下降,隨之而來的是機體代謝率下降,全身耗氧量下降,是患者發熱,心動過速,呼吸急促和神志異常等癥狀明顯減輕改善的重要原因之一,患者的重要生化指標在短時間內得到有效改善(APACHE II評分,血糖,C反應蛋白指標),從而給機體提供一個良好的內環境。重癥急性胰腺炎早期體液大量丟失,有效循環容量下降,而且血液濃縮或入院24h內紅細胞壓積(HCT)不能下降是胰腺發生壞死的高危因素,所以臨床上進行充分的液體復蘇,而間質性肺,腦水腫可在循環血容量尚未補足,或已補足,或過多補足情況下發生,加入床旁血液凈化治療的基礎上,就可以緩和這矛盾,精確調控液體平衡,保持血液動力學穩定,可在不導致體液超負荷的情況下繼續進行臨床的預防感染,腸外營養等常規治療。面前床旁血液凈化治療(CVVH及HP+CVVH等模式)是重癥急性胰腺炎綜合治療過程中的一個重要組成部分,其作用歸功于炎癥細胞因子水平的調節,促抗炎平衡的恢復和免疫功能的改善,其治療作用是否還存在其他機制尚待進一步研究。對于危重疾病的診治,應強調多學科通力合作,打破以往以單器官或系統為中心的傳統專科界限,提倡互相滲透和協作。

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1674-0742(2010)06(c)-0032-02

2010-04-28